allergie e intolleranze alimentari antonino romano [email protected] roma, 11 aprile 2010
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Ipersensibilità alimentare
Allergia alimentare Ipersensibilità non allergica
CLASSIFICAZIONE EAACI DELLE REAZIONI AVVERSE AGLI ALIMENTI
Ortolani C et al, Allergy 2001
ALLERGIE ALIMENTARI
Le allergie agli alimenti sono dovute a molecole (allergeni) che vengono riconosciute come “estranee” dal sistema immunitario
Gli allergeni possono essere molecole intrinseche all’alimento (componenti) o estranee a esso (additivi e contaminanti)
ALLERGIA ALIMENTARE:EPIDEMIOLOGIA
• 3-5% della popolazione pediatrica fino a 8 anni
• 6-8% dei lattanti
• prima causa di anafilassi nel bambino
• a giudizio dei genitori, il 35% dei bambini di 2 anni di età presenta una possibile allergia alimentare
• 2-4% della popolazione generale
• Il 30% degli adulti di uno studio epidemiologico riteneva di avere un’allergia alimentare, confermata dal test di provocazione solo nel 2% dei soggetti
ADULTI
BAMBINI
ALLERGENI
Sono in numero limitato:
I Tipo• latte vaccino, uovo, soia, grano, merluzzo,
arachide, frutta con guscio, pesca
II Tipo• pesca, mela, sedano, banana, kiwi, carota, pera
Host A et al, Allergy 1990Sampson HA et al, Hospital Practice 2000
ALLERGENI
Prevalenza nella popolazione pediatrica:
> Allergia al latte vaccino
bambini allattati con formula adattata: 2,2-2,8% a 3 anni
bambini allattati al seno: 0,4-0,5%
> Allergia all’uovo: 1,7-2%
> Allergia all’arachide: 0,6% (popolazione USA)
> Allergia a noci e nocciole: 0,6% (popolazione USA)
Host A et al, Allergy 1990Sampson HA et al, Hospital Practice 2000
• ALLERGENI GASTROLABILI
sindrome orale allergica (SOA)
• ALLERGENI TERMOLABILI
sintomi solamente se consumati crudi
• ALLERGENI GASTRO/TERMORESISTENTI
reazioni sistemiche
ALLERGIA ALIMENTARE:ORGANI BERSAGLIO
CuteApparato gastrointestinale Apparato respiratorio
Manifestazioni MONO ORGANO
Manifestazioni SISTEMICHE
- Orticaria/angioedema- Sindrome orale allergica- Dermatite atopica- Gastroenteropatie- Rinite- Asma
- Shock anafilattico
SINDROME ORALE ALLERGICA (SOA)
Si manifesta pochi minuti dopo il contatto con alcuni alimenti di origine vegetale
SINTOMI:prurito del cavo oraleedema della mucosa orale
CAUSA:ipersensibilità IgE-mediata a proteine di frutta e
verdura (in soggetti allergici ai pollini)
REAZIONE CROCIATA FRA POLLINI E ALIMENTI
SHOCK ANAFILATTICO
• Incidenza dell’anafilassi indotta da alimenti: 7,6 casi su
100.000 abitanti all’anno (USA)
• 150-200 morti l’anno
• Nei bambini l’allergia alimentare è responsabile di circa la
metà degli episodi di anafilassi
Bock SA et al, JACI 2007
Pumphrey RS, NFS 2004
QUADRO CLINICO
Orofaringe - Prurito labbra, lingua, palato
- Edema delle labbra
Cute - Prurito
- Orticaria locale e/o generalizzata
- Eritema
App. gastrointestinale - Nausea
- Dolore addominale
- Vomito, diarrea
App. respiratorio - Rinorrea e starnuti
- Prurito e senso di chiusura laringea
- Disfonia - Tosse secca, dispnea, respiro sibilante
App. cardiovascolare - Ipotensione, sincope, dolore toracico
ALLERGIE GASTROINTESTINALI
IgE-mediate Non IgE-mediate
Sindrome orale allergicaAnafilassi gastrointestinale
Esofagite eosinofilaGastroenterite eosinofila
Enterocolite ProctocoliteEnteropatie
DIAGNOSI
ANAMNESI
dieta di eliminazione
Test allergometrici:• Prick test• Prick by prick test• Dosaggio delle IgE specifiche• Test di attivazione dei basofili
Test di provocazione orale:ApertoSingolo ciecoDoppio cieco contro placebo
Eliminazione mirata dell’alimento responsabile:
– alimento in quanto tale– derivati– alimenti che lo contengono – fonti nascoste dell’alimento
DIETA DI ELIMINAZIONE
ALLERGENI NASCOSTI
• Alimenti confezionati
– Ingredienti “inaspettati” ma chiaramente indicati
– Ingredienti “inaspettati” e dichiarati in etichetta con termini ambigui
– Ingredienti non dichiarati in etichetta– Presenti in bassa percentuale– Etichettatura mendace– Contaminazione a livello industriale
• Alimenti non confezionati
– Contaminazione a livello domestico
– Contaminazione nelle mense
– Contaminazione nei bar, ristoranti e fast-food
PRICK TEST
PRICK TEST
Vantaggi• Semplicità di esecuzione• Elevato numero di allergeni testabili • Stabilità del materiale allergenico• Scarso pericolo di reazioni generali • Elevata specificità
Svantaggi• Bassa sensibilità
CCD (Cross-reactive carbohydrate
determinants)• Diffusi a tutti gli organismi viventi.• In grado di provocare positività dei
test in-vitro• Monovalenti (legano 1 sola IgE; non
sono in grado di causare cross-linking)• CLINICAMENTE IRRILEVANTI, come
dimostrato mediante SPT e DBPCFC (van Ree)
PRICK BY PRICK TEST
Rosen JP et al, JACI 1994
Norgaard A et al, CEA 1992
PRICK BY PRICK TEST
Vantaggi
• Semplicità di esecuzione
• Elevata sensibilità per frutta e verdura
• Possibile impiego per alimenti non presenti nelle collezioni in commercio
Svantaggi
• Limitata standardizzazione
• Necessità di disporre di alimenti freschi
• Rischio di reazioni generali
DOSAGGIO DELLE IGE SPECIFICHE SIERICHE
Vantaggi• Eseguibile anche quando i test cutanei non
sono indicati• Assenza di rischio di reazioni sistemiche
Svantaggi• Tempi di risposta lunghi• Costi elevati
RAST
Phadebas RAST
ELISA (96-wells)
Immuno-CAP
Microarray
1 ml
50-150 ml
nanolitri
50 ml
Test per le IgE specifiche:45 anni di standardizzazioneminiaturizzazione e automazione
Estratti non standardizzati
Estratti standardizzati
Prime molecole da DNA ricombinante
Component ResolvedDiagnosis
Anno 2005: 20 μl = >100 test
Anni ’60: 1 ml = 1 test
50-150 ml
ALLERGEN MICROARRAY: IMMUNOCAP ISAC (VBC-PHADIA)
TEST DI ATTIVAZIONE DEI BASOFILI
TEST ALLERGOMETRICI
• Possono essere eseguiti a tutte le età
• Possono risultare negativi per un alimento anche se il soggetto è clinicamente allergico
• Possono risultare positivi per un alimento anche se il soggetto lo tollera
La diagnosi di allergia alimentare non si basa mai esclusivamente sul risultato dei
test allergometrici
• APERTO: paziente e medico sono a conoscenza dell’alimento testato
• SINGOLO CIECO [vs PLACEBO]: solo il paziente non è a conoscenza dell’alimento testato
• DOPPIO CIECO [vs PLACEBO]: paziente e medico non sono a conoscenza dell’alimento testato
TEST DI PROVOCAZIONE
• Completamento dell’iter diagnostico
• Identificazione della dose minima scatenante
• Valutazione dell’eventuale acquisizione di tolleranza clinica
INDICAZIONI DEL TEST DI PROVOCAZIONE
Una buona conoscenza delle caratteristiche chimico/fisiche dei principali allergeni e delle potenziali cross-reazioni è fondamentale per una corretta diagnosi e per la prevenzione
• ALLERGENI GASTROLABILI
sindrome orale allergica (SOA)
• ALLERGENI TERMOLABILI
sintomi solamente se consumati crudi
• ALLERGENI GASTRO/TERMORESISTENTI
reazioni sistemiche
ALLERGEN MICROARRAY: IMMUNOCAP ISAC (VBC-PHADIA)
LE CROSS-REATTIVITÀ NELLE ALLERGIE ALIMENTARI
Le cross-reattività sono il risultato del co-riconoscimento, da parte di IgE specifiche, di epitopi omologhi presenti su proteine di fonti allergeniche DIVERSE
PERCHÉ SI VERIFICANO?
• Perché diverse proteine allergeniche sono altamente conservate dal punto di vista filogenetico
• “Cross-reactivity is a function of Ab-accessible epitopes + conserved proteins.”
Breiteneder H et al, Biotechnol Adv 2005
LTP TLP
Profillina Mal d 1
TERMO-RESISTENZA
+
PEPSINO-RESISTENZA
+
-
-
MELAMELA
Lievi sintomi locali (SOA)
Sintomi sistemici ?
Mal d 2Mal d 2Pru av 3Pru av 3
Pru p 3Pru p 3
Lipid Transfer Protein(LTP)
Omologhi del Bet v 1PR-10
Mal d 1Mal d 1 Pru p 1Pru p 1Pru av 1Pru av 1
Mal d 4Mal d 4 Pru p 4Pru p 4Pru av 4Pru av 4
Profilline
Potenzialità di causare reazioni gravi
PROFILLINA
Clinica: • Spesso silente• SOA da alimenti crudi e freschi• Rari sintomi sistemici• Tolleranza succhi di frutta
• Alimenti implicati: • Panallergene di tutti i vegetali • Marker: pomodoro, agrumi, melone, anguria, ananas,
banana, cachi
• RAST: IgE specifiche per rBet v 2 +++ (DIAGNOSTICO)
Asero R et al, JACI 2003Reindl J et al, IAAI 2002
PR-10: allergeni omologhi di Bet v 1
• Clinica: • SOA da alimenti crudi e freschi • Rari sintomi sistemici• Tolleranza succhi di frutta
• Alimenti implicati: • Mela (marker) e rosaceae• Nocciola/noce• Kiwi• Ombrellifere (sedano, carota, finocchio)
LIPID TRANSFER PROTEIN
• Clinica: • SOA, orticaria, FDEIAn, anafilassi da alimenti
crudi/cotti, freschi/conservati (succhi di frutta)• Tolleranza frutta sbucciata, carota, sedano, patata,
melone
• Alimenti implicati: • Pesca (marker), rosaceae, noce/nocciola, arachide,
mais, birra, uva ecc. • Cross-reattività variabile dipendente dal livello di
IgE
Da qualche tempo circolano alcuni stampati (spesso gadget per medici offerti da ditte farmaceutiche, ma talora documenti prodotti da centri di allergologia) che riportano lunghi elenchi di alimenti vegetali “potenzialmente pericolosi” da evitare, che vengono distribuiti ai pazienti affetti da POLLINOSI VARIE
• BETULLA mela, nocciola ecc.• GRAMINACEE pomodoro, cereali ecc.• AMBROSIA melone, anguria• ARTEMISIA sedano, spezie
TALI INFORMAZIONI SONO SCORRETTE perché:
• l’allergia a un polline NON IMPLICA l’automatica sensibilizzazione a epitopi alimentari cross-reagenti
• la sensibilizzazione a una proteina allergenica alimentare può essere CLINICAMENTE SILENTE
• gli allergeni responsabili di reattività crociata pollini/alimenti sono in genere LABILI poco pericolosi (SOA)
INTOLLERANZE ALIMENTARI
• ENZIMATICHE
• FARMACOLOGICHE
• INDEFINITE (tra cui gli additivi)
Cardi E, Linee Guida Ministero della Salute 2001
Tipo di test Descrizione
Test DRIA Si basa sullo studio delle variazioni del tono muscolare del quadricipite femorale in rapporto all'assunzione di cibi non tollerati
Test kinesiologico Gli esperti di osteopatia, chiropratica e posturologia affermano che è possibile una valutazione diretta e manuale del tono muscolare, senza l'impiego di strumenti di rivelazione
Test EAV: Vega test, Sarm test, Bio Strengt Test
Sviluppatosi a partire dalle osservazioni dell'elettroagopuntura secondo Voll, si basa sulle variazioni del potenziale elettrico cutaneo in relazione al contatto con alimenti non tollerati
TEST DIAGNOSTICI NON CONVENZIONALI
Cardi E, Linee Guida Ministero della Salute 2001
TEST DIAGNOSTICI NON CONVENZIONALI
Tipo di test Descrizione
York Foodscan Test che determina, attraverso un semplice prelievo di sangue, la presenza di IgG, prodotte nei confronti di più di 100 alimenti
Analisi dei capelli Attraverso lo studio del capello consente di valutare intossicazioni da metalli e la valutazione dello stato nutrizionale
Iridologia Non basi scientifiche. Valuta attraverso lo studio dell’iride la presenza di intolleranze
Cardi E, Linee Guida Ministero della Salute 2001
TERAPIA DELLO SHOCK ANAFILATTICO
Diagnosi
Postura (empty ventricle syndrome?)
Adrenalina
0.01 mg/kg fino a 0,5 mg im
Mantenimento pervietà vie aeree