akuttnevrologi del 2 · •kontroll mr angio –rest-aneurisme pga coil compaction •prognose: 1/3...
TRANSCRIPT
![Page 1: Akuttnevrologi del 2 · •Kontroll MR angio –rest-aneurisme pga coil compaction •Prognose: 1/3 dør akutt, 1/3 overlever med sekvele, 1/3 med lite sekvele. Aneurisme - Årsaker](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022041801/5e519809cebc2c69884121a3/html5/thumbnails/1.jpg)
Akuttnevrologi del 2
![Page 2: Akuttnevrologi del 2 · •Kontroll MR angio –rest-aneurisme pga coil compaction •Prognose: 1/3 dør akutt, 1/3 overlever med sekvele, 1/3 med lite sekvele. Aneurisme - Årsaker](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022041801/5e519809cebc2c69884121a3/html5/thumbnails/2.jpg)
Status epilepticus
• Nest vanligste akuttnevrologiske tilstand
• Def: epileptisk anfall med varighet over 30 minutter
– Eller sammenhengende anfall eller serier uten oppvåkning
– Egentlig: lenge eller ofte nok til å nå en fiksert tilstand
– I praksis: Over 5 minutter
• Vanligst (og farligst): Generalisert tonisk-klonisk SE
– Mortalitet 10-20%
• Non-konvulsiv status
• Fokal status
![Page 3: Akuttnevrologi del 2 · •Kontroll MR angio –rest-aneurisme pga coil compaction •Prognose: 1/3 dør akutt, 1/3 overlever med sekvele, 1/3 med lite sekvele. Aneurisme - Årsaker](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022041801/5e519809cebc2c69884121a3/html5/thumbnails/3.jpg)
Synkope Epileptisk anfall
Triggere Ofte (stående stilling, varmt, blod mm) Sjelden
Forutgående symptomer
Kvalme, tåkesyn, ubehag i epigastriet, varmefølelse, hodepine, øresus
Sensoriske, psykiske "aura" eller motoriske fenomener
Kroppstilling Ofte stående eller sittende, sjelden liggende Alle stillinger
Fall Ofte seint, siger sammen Raskt, tonisk
Hudfarge Blek Noen ganger akrocyanose
Kramper Varer evt få sekunder, arytmisk, multifokalt eller generalisert
Rytmisk, generalisert, kan vare i minutter
Inkontinens Vanlig Vanlig
Tungebitt Uvanlig men forekommer, da oftest på tungetuppen
Vanlig, lokaliseres på siden av tungen
Varighet Kort: 3-30 sek Opptil 5 min for GTK
Postiktal fase Somnolens, hodepine (ikke lenger enn 2 timer)
Konfusjon, somnolens, hodepine
Epileptisk anfall vs synkope
![Page 4: Akuttnevrologi del 2 · •Kontroll MR angio –rest-aneurisme pga coil compaction •Prognose: 1/3 dør akutt, 1/3 overlever med sekvele, 1/3 med lite sekvele. Aneurisme - Årsaker](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022041801/5e519809cebc2c69884121a3/html5/thumbnails/4.jpg)
Status epilepticus - patofysiologi
• Flere mekanismer involvert (glutamat / GABA)
• Anfallsbrytende mekanismer svikter
– Celleforandringer under anfall
– Temporallappen: postitiv feedback-sløyfe
– GABA-reseptorer nedreguleres
• gir resistens mot antiepileptika
• økt sensitivitet for glutamat-
blokkere (ketamin)
• Rask og aggressiv behandling viktig
![Page 5: Akuttnevrologi del 2 · •Kontroll MR angio –rest-aneurisme pga coil compaction •Prognose: 1/3 dør akutt, 1/3 overlever med sekvele, 1/3 med lite sekvele. Aneurisme - Årsaker](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022041801/5e519809cebc2c69884121a3/html5/thumbnails/5.jpg)
Status epilepticus
• Forekomst: 10-40 pr 100.000
• Starter oftest fokalt, overgang til generalisert tonisk-
klonisk
• Kjent epilepsi hos de fleste
• Mange årsaker: Hjerneslag (særlig hos eldre), hypoksi
(hjertestans), metabolske, CNS-infeksjoner, tumor,
abstinens, hodeskade, uregelmessig medikamentinntak
– Barn: febertilstander
• Refraktær: Ikke kupert av to antiepileptika
![Page 6: Akuttnevrologi del 2 · •Kontroll MR angio –rest-aneurisme pga coil compaction •Prognose: 1/3 dør akutt, 1/3 overlever med sekvele, 1/3 med lite sekvele. Aneurisme - Årsaker](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022041801/5e519809cebc2c69884121a3/html5/thumbnails/6.jpg)
Komplikasjoner
• hypoksi
• hypoglykemi
• hypertermi
• hypotensjon
• elektrolyttforstyrrelser
• acidose
• rhabdomyolyse, nyresvikt
• hjerneødem
![Page 7: Akuttnevrologi del 2 · •Kontroll MR angio –rest-aneurisme pga coil compaction •Prognose: 1/3 dør akutt, 1/3 overlever med sekvele, 1/3 med lite sekvele. Aneurisme - Årsaker](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022041801/5e519809cebc2c69884121a3/html5/thumbnails/7.jpg)
Behandling - prehospitalt
Lite evidensbasert
• ABC: Frie luftveier
• Stabilt sideleie
• O2
• iv tilgang
• Stesolid iv / rektalt 10-20 mg
– IKKE stikkpiller
– noen pasienter har Buccolam (midazolam) bukkalløsning
• ØH innleggelse. Overvåke respirasjon/sirkulasjon
• Evt gjenta etter 10-20 minutter
![Page 8: Akuttnevrologi del 2 · •Kontroll MR angio –rest-aneurisme pga coil compaction •Prognose: 1/3 dør akutt, 1/3 overlever med sekvele, 1/3 med lite sekvele. Aneurisme - Årsaker](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022041801/5e519809cebc2c69884121a3/html5/thumbnails/8.jpg)
Behandling - sykehus
• Førstelinje: Benzodiazepin iv støt
– diazepam, lorazepam (ikke markedsført)
• Andrelinje: Antiepileptika
– Fenytoin (Pro-Epanutin). Kan gi hypotensjon/arytmi
– Valproat (Orfiril). Eldre, unngås ved
leversykdom/antikoagulasjon
– Levetiracetam (Keppra). Mindre dokumentasjon, antakelig
mindre risikofylt
Støt fulgt av vedlikeholdsinfusjon
• Tredjelinje: Anestesi
– Vanligvis minst ett døgn, helst EEG-kontroll
![Page 9: Akuttnevrologi del 2 · •Kontroll MR angio –rest-aneurisme pga coil compaction •Prognose: 1/3 dør akutt, 1/3 overlever med sekvele, 1/3 med lite sekvele. Aneurisme - Årsaker](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022041801/5e519809cebc2c69884121a3/html5/thumbnails/9.jpg)
Oppfølging / prognose
• Vanligvis langsom nedtrapping av akuttmedikasjon
• Prognose tett forbundet med underliggende patologi
• Refraktær status: 20-50% mortalitet, 30 % tilbake til
habitualtilstand
• Ikke tatt antiepileptika: god prognose, sjelden kognitiv
sekvele
• Status ep. som førstegangs anfall: Tre ganger større sjanse
for epilepsi
![Page 10: Akuttnevrologi del 2 · •Kontroll MR angio –rest-aneurisme pga coil compaction •Prognose: 1/3 dør akutt, 1/3 overlever med sekvele, 1/3 med lite sekvele. Aneurisme - Årsaker](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022041801/5e519809cebc2c69884121a3/html5/thumbnails/10.jpg)
Differensialdiagnoser
• Bevegelsesforstyrrelser (dystonier) hos konfuse pasienter
• Spastisitet
• Skjelving hos sedert pasisent
• Psykogene ikke-epilepsiske anfall (PNES)
![Page 11: Akuttnevrologi del 2 · •Kontroll MR angio –rest-aneurisme pga coil compaction •Prognose: 1/3 dør akutt, 1/3 overlever med sekvele, 1/3 med lite sekvele. Aneurisme - Årsaker](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022041801/5e519809cebc2c69884121a3/html5/thumbnails/11.jpg)
Guillain-Barré-syndrom
• Akutt inflammatorisk demyeliniserende
polyradikulonevropati
• Sjelden: insidens 2 pr. 100.000/år.
– SUS: 7 pasienter 2011
• Inflammatorisk sykdom som hovedsakelig rammer myelin
• Kan utvikle store lammelser og bli respiratorkrevende i
løpet av et døgn
• Kan gi livstruende arytmier / ustabil sirkulasjon
![Page 12: Akuttnevrologi del 2 · •Kontroll MR angio –rest-aneurisme pga coil compaction •Prognose: 1/3 dør akutt, 1/3 overlever med sekvele, 1/3 med lite sekvele. Aneurisme - Årsaker](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022041801/5e519809cebc2c69884121a3/html5/thumbnails/12.jpg)
Guillain-Barre-syndrom
• Flere undergrupper
– Miller-Fisher: Oftalmoplegi, ataksi. Antistoff mot GQ1b
– motorisk aksonal variant: Utvikles og kulminerer raskere,
dårligere tilheling
– Sjeldnere: sensorisk variant, pan-dysautonomi
![Page 13: Akuttnevrologi del 2 · •Kontroll MR angio –rest-aneurisme pga coil compaction •Prognose: 1/3 dør akutt, 1/3 overlever med sekvele, 1/3 med lite sekvele. Aneurisme - Årsaker](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022041801/5e519809cebc2c69884121a3/html5/thumbnails/13.jpg)
Patogenese
• Segmental demyelinisering – senere aksonal skade
• Flere mulige immunologiske mekanismer
• Ledningsblokk og aksontap gir de kliniske syptom
• Kan være postinfeksiøs
– flere agens; virus, CMV
– campylobacter jejuni: særlig aksonal variant
– etter influensavaksine (USA, 1976)
![Page 14: Akuttnevrologi del 2 · •Kontroll MR angio –rest-aneurisme pga coil compaction •Prognose: 1/3 dør akutt, 1/3 overlever med sekvele, 1/3 med lite sekvele. Aneurisme - Årsaker](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022041801/5e519809cebc2c69884121a3/html5/thumbnails/14.jpg)
Symptomer og utvikling
• Debuterer ofte med parestesier
• Oppadstigende sensibilitetstap og krafttap, arefleksi
• Utvikles vanligvis over dager og kulminerer etter 2-4 uker
• Fra lette gangvansker til total paralyse
• Autonom dysfuksjon
– arytmi, svette, ortostatisme, fluktuerende BT
• Restituering over uker/måneder
![Page 15: Akuttnevrologi del 2 · •Kontroll MR angio –rest-aneurisme pga coil compaction •Prognose: 1/3 dør akutt, 1/3 overlever med sekvele, 1/3 med lite sekvele. Aneurisme - Årsaker](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022041801/5e519809cebc2c69884121a3/html5/thumbnails/15.jpg)
Differensialdiagnoser
• Akutt myelopati
– transvers myelitt/MS, prolaps/tumor
– tverrsnittsgrense og blæredysfuksjon
• Myasteni
– trøttbarhet, svingende (øye-)symptomer
• Nevroborreliose
– særlig ved facialisparese (kan være bilateral)
• Critical illness-nevropati (intensivpasienter)
![Page 16: Akuttnevrologi del 2 · •Kontroll MR angio –rest-aneurisme pga coil compaction •Prognose: 1/3 dør akutt, 1/3 overlever med sekvele, 1/3 med lite sekvele. Aneurisme - Årsaker](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022041801/5e519809cebc2c69884121a3/html5/thumbnails/16.jpg)
Diagnose
• Klinikk – funn og utvikling
• Nevrofysiologisk undersøkelse
– multifokalt ledningsblokk, langsom nerveledning,
denervering
– kan være normal tidlig
• Spinalvæske
– Høyt albumin/protein, normalt celletall (karakteristisk)
– kan være normal tidlig
• Bildediagnostikk (diff.diagnoser)
![Page 17: Akuttnevrologi del 2 · •Kontroll MR angio –rest-aneurisme pga coil compaction •Prognose: 1/3 dør akutt, 1/3 overlever med sekvele, 1/3 med lite sekvele. Aneurisme - Årsaker](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022041801/5e519809cebc2c69884121a3/html5/thumbnails/17.jpg)
Behandling
• På semiintensiv/intensivpost til platåfase
• Retter seg mot sirkulerende antistoffer
• Iv immunoglobulin (Kiovig, før Octagam)
– daglige infusjoner i 5 dager
• Plasmaferese
– like effektivt, mindre praktisk og tolereres dårlig
• Forebygge komplikasjoner (respirasjon, sirkulasjon,
infeksjon, trykksår mfl)
• Kan kreve langvarig behandling
![Page 18: Akuttnevrologi del 2 · •Kontroll MR angio –rest-aneurisme pga coil compaction •Prognose: 1/3 dør akutt, 1/3 overlever med sekvele, 1/3 med lite sekvele. Aneurisme - Årsaker](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022041801/5e519809cebc2c69884121a3/html5/thumbnails/18.jpg)
Prognose
• Avhenger av omfanget av særlig aksonal skade
• Mortalitet 3-8%
• Nevrologisk handicapgivende sekvele hos 5-10%
• Lette nevropatiske tegn hos 50%
• Smerte og fatigue
– Rudolph T, PhD 2009 UiB
• Dårligst prognose i høy alder, langtrukket forløp,
utslukkete nevrofysiologifunn ved kontroll
![Page 19: Akuttnevrologi del 2 · •Kontroll MR angio –rest-aneurisme pga coil compaction •Prognose: 1/3 dør akutt, 1/3 overlever med sekvele, 1/3 med lite sekvele. Aneurisme - Årsaker](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022041801/5e519809cebc2c69884121a3/html5/thumbnails/19.jpg)
Hyperakutt hodepine
• Sterk?
• I løpet av minutter/sekunder?
• (Kortvarig) bevissthetstap?
• Nakkestiv?
• Nevrologiske utfall
• Må utelukke subaraknoidalblødning, meningitt eller
hjerneblødning
– Bårepasient
– smertelindring, men unngå sedasjon
![Page 20: Akuttnevrologi del 2 · •Kontroll MR angio –rest-aneurisme pga coil compaction •Prognose: 1/3 dør akutt, 1/3 overlever med sekvele, 1/3 med lite sekvele. Aneurisme - Årsaker](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022041801/5e519809cebc2c69884121a3/html5/thumbnails/20.jpg)
Mulige årsaker Kliniske trekk
Subaraknoidal blødning Hyperakutt hodepine, kortvarig bevissthetstap, nakkestivhet, påvirket bevissthet, nevrologiske utfall
"Warning leak" (lekkasje fra aneurisme) Hyperakutt hodepine, kan vare fra timer til dager. Vanligvis ikke andre nevrologiske symptomer
Sinusvenetrombose Forverres ved liggende stilling, nysing og hoste. Synsforstyrrelser. Kan ha nevrologiske utfall pga hjerneinfarkt eller – blødning.
Arteriedisseksjon Oftest hals-/nakkesmerter. Horner’s syndrom. TIA/slag
Spontan intrakranial hypotensjon Forverres i oppreist stilling. Evt nakkestivhet, hørsels-fenomener, svimmelhet, diplopi.
Hypofyse apopleksi Samtidig kvalme, redusert syn, Addison, redusert bevissthet
Posterior reversibelt encefalopati syndrom Høyt BT. Svimmelhet, forvirring, kramper, kvalme, synsforstyrrelser
Kolloid cyste i 3. ventrikkel Hyperakutt, forbigående hodepine. Kan gi rask hydrocefalusutvikling
Infeksjon Oftest subakutt hodepine, men kan være hyperakutt. Nakkestivhet,
Reversibel cerebral vasokonstriksjonssyndrom Sjelden. Akutt hodepine og nevrologiske utfall. Ergotamin, SSRI, pseudoefedrin, kokain, amfetamin, ecstacy, bromokriptin
Primær hyperakutt hodepine Eksklusjonsdiagnose
![Page 21: Akuttnevrologi del 2 · •Kontroll MR angio –rest-aneurisme pga coil compaction •Prognose: 1/3 dør akutt, 1/3 overlever med sekvele, 1/3 med lite sekvele. Aneurisme - Årsaker](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022041801/5e519809cebc2c69884121a3/html5/thumbnails/21.jpg)
Subaraknoidalblødning
• Diagnostikk (alle suspekte pasienter)
– Klinikk: lett hodepine/nakkestiv – dypt koma (Hunt&Hess)• hyperakutt hodepine (sekunder-få minutter)
• nakkestivhet
• kvalme/oppkast
• bevisshetspåvirkning/kortvarig bevissthetstap
• andre nevrologiske utfall
– CT cerebri • 90-98% sensitivitet. (En uke etter symptomstart: 50%)
– Spinalpunksjon• Ved normal CT. Helst vente 12 timer.
• Påviser blødning i minst 2 uker – xantokromi
![Page 22: Akuttnevrologi del 2 · •Kontroll MR angio –rest-aneurisme pga coil compaction •Prognose: 1/3 dør akutt, 1/3 overlever med sekvele, 1/3 med lite sekvele. Aneurisme - Årsaker](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022041801/5e519809cebc2c69884121a3/html5/thumbnails/22.jpg)
Subaraknoidalblødning
• Skjerme, strengt sengeleie, kvalmestillende,
væskebehandling, profylakse mot obstipasjon
• Senke BT<200/100
• Cyclocapron iv (<48 t)
• Transport til nevrokir.avd Haukeland
• Coiling (hvis mulig) eller klipsligatur
Kontrollbilder etter 1-2 år med tanke på
restaneurisme (oppstår ved pakking av coil)
![Page 23: Akuttnevrologi del 2 · •Kontroll MR angio –rest-aneurisme pga coil compaction •Prognose: 1/3 dør akutt, 1/3 overlever med sekvele, 1/3 med lite sekvele. Aneurisme - Årsaker](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022041801/5e519809cebc2c69884121a3/html5/thumbnails/23.jpg)
Etter nevrokirurgisk behandling
• Nimotop tbl hver 4.time i 10-14 dager
• Tromboseprofylakse, laksantia
• Komplikasjoner:
– vasospasme: Transkraniell Doppler. Væske / Nimotop
– hydrocephalus: CT. Lumbalt dren evt shunt
– hyponatremi: Salttilførsel, vasopressinhemmer (?)
• Kontroll MR angio – rest-aneurisme pga coil compaction
• Prognose: 1/3 dør akutt, 1/3 overlever med sekvele, 1/3
med lite sekvele
![Page 24: Akuttnevrologi del 2 · •Kontroll MR angio –rest-aneurisme pga coil compaction •Prognose: 1/3 dør akutt, 1/3 overlever med sekvele, 1/3 med lite sekvele. Aneurisme - Årsaker](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022041801/5e519809cebc2c69884121a3/html5/thumbnails/24.jpg)
Aneurisme - Årsaker
• Nøyaktig patogenese for aneurismedannelse ikke klarlagt
– Sakkulære (hyppigst)
– Arteriosklerose (hypertensjon) og atherosklerose
– Hemodynamisk stress i bifurkasjoner og genetisk disposisjon
– Røyking, alkohol, hypertensjon
– Polycystisk nyresykdom, bindevevssykdom (Ehler-Danlos, Marfan)
• 10-20% hvor en ikke påviser aneurisme
– perimesencephal blødning
– mer benignt forløp og god prognose
![Page 25: Akuttnevrologi del 2 · •Kontroll MR angio –rest-aneurisme pga coil compaction •Prognose: 1/3 dør akutt, 1/3 overlever med sekvele, 1/3 med lite sekvele. Aneurisme - Årsaker](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022041801/5e519809cebc2c69884121a3/html5/thumbnails/25.jpg)
Urupturert aneurisme
• Ofte tilfeldig funn
• SAH relativt sjelden (insidens 2-25 pr 100.000)
• 5% av normalbefolkningen har urupturert aneurisme
• Risiko for ruptur øker med størrelse, alder og bakre
lokalisasjon
• Små aneurismer kontrolleres og behandles ved vekst
– aneurismer under 5 mm behandles sjelden
• Flere tilfeller i nær slekt eller samtidig polycystisk
nyresykdom: aktuelt å utrede slektninger
![Page 26: Akuttnevrologi del 2 · •Kontroll MR angio –rest-aneurisme pga coil compaction •Prognose: 1/3 dør akutt, 1/3 overlever med sekvele, 1/3 med lite sekvele. Aneurisme - Årsaker](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022041801/5e519809cebc2c69884121a3/html5/thumbnails/26.jpg)
Urupturert aneurisme
• Førerkortforskriften kap 7 §17.13:
• Intrakranielle aneurismer – tilfeldig påvist
• Førerkortgruppe 2 og 3: Helsekrav ikke oppfylt
• Konsekvens: Potensielt yrkesforbud ved tilfeldig bifunn
![Page 27: Akuttnevrologi del 2 · •Kontroll MR angio –rest-aneurisme pga coil compaction •Prognose: 1/3 dør akutt, 1/3 overlever med sekvele, 1/3 med lite sekvele. Aneurisme - Årsaker](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022041801/5e519809cebc2c69884121a3/html5/thumbnails/27.jpg)
Doppler halskar
• Gode indikasjoner:
– TIA/slag (akutt; 2 uker: innlegges ØH)
– Bilyd på halsen
– Pulserende tumor på halsen
– Pulssynkron øresus (vi gjør evt CT/MR angio)
– Horners syndrom
• Svake indikasjoner
– Ortostatisk svimmelhet hos karsyk pasient
• Svake indikasjoner
– Uspesifikk svimmelhet hos eldre