aktuelle therapie des schilddrüsenkarzinoms - anspruch und

Aktuelle Therapie des Schilddrüsenkarzinoms -

Anspruch und Wirklichkeit

Prof. Dr. T.J. Musholt

Endokrine ChirurgieGutenberg-Universität Mainz

Aktuelle Therapie des SD-Ca- Gliederung -

• Epidemiologie, Histologie u. Genetik• neue Leitlinien• klinische Realität• chirurgische Therapie

3,32,4

1,51,1

0,40,1

0-0,6

4,3-1 0 1 2 3 4 5

Schilddrüse

Trends in SEER Cancer Incidence Rates by Primary Cancer SiteAnnual Percent Changes from 1992 to 2002

HodenBrustNHL

ÖsophagusGesamt

NiereMelanom

HCC u. CCC

Aktuelle Therapie des SD-Ca- Inzidenz -

Schilddrüsen-Karzinome

PTCPTC 70%

MTCMTC 10%

FTCFTC <10%

UTCUTC 10%

wenig diff. SD-Ca

- insuläre Ca- andere

Hürthle-Canach WHO abgeschafft

onkozytäre(oxyphile) Varianten

?

PAX/PPARy

RAS

RET/PTC

NTRK

RbP53

1

3

BRAF

typisches PTC

diff. skleros. tall cell

follikulär diff.

undiff. /anaplast.

FTC

RbP53

Aktuelle Therapie des SD-Ca- Genetik -

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

kumu

lative

s Übe

rlebe

n

0 5 15 20 Jahre10

NTRK1 Rearrangementsn = 13

RET / PTC Rearrangementsn = 17

keine Rearrangementsn = 89

p = 0.055

Aktuelle Therapie des SD-Ca- Genetik -

Musholt et al., Surgery 2000, 128 (6)

Aktuelle Therapie des SD-Ca- Thyreoidektomie u. zentrale LA -

II III

IV

Qualitätsanforderungen• komplette (!) SD entfernt• R0 Resektion• >6 LK in Patho-Bericht befundet• TG bzw. Calcitonin unter Stimulation nicht

nachweisbar• Uptake bei RJ-Ablation <6% (besser <2%)


Aktuelle Therapie des SD-Ca- aktuelle Leitlinien DKG -

Dt. Krebsgesellschaft 2006•DTC >1 cm TT mit zentraler LA + RJ•PTC pT1(a) (<1cm, ohne Kapselinvasion, solitär),

ggf. Lobektomie, Rest-T nicht unbedingt •FTC <1 cm keine Daten zur Rest-T•MTC TT mit zentraler LA u. bds. lateraler LA

(spor./hereditär)

European Thyroid Association (ETA)•DTC >1 cm TT oder nTT + RJ,

keine proph. zentrale LA•DTC pT1 (< 2cm) keine Rest-T, ggf. bei Risikofaktoren

(Radiatio, Histo, Kapselinvasion)

Pacini et al., Eur J Endocrinol 2006, 154

Aktuelle Therapie des SD-Ca- aktuelle Leitlinien ETA -

American Thyroid Association (ATA)•Risiko-Stratifizierung nach Lebensalter (45 Jahre)•DTC >1 cm TT oder nTT + RJ

proph. zentrale LA bei PTC u. HTC•DTC pT1a (<1cm) keine Rest-T, ggf. bei Risikofaktoren

(Radiatio, Histo, Kapselinvasion)

Cooper et al., Thyroid 2006, 16

Aktuelle Therapie des SD-Ca- aktuelle Leitlinien ATA -

Vorgeschichte:

• 19-jähr. Patient mit solitärem SD-Knoten links• klinisch palpable Lymphknoten links (Pat)• Sono: 2 cm solitärer Knoten• Szinti: solitärer kalter Knoten• FNP nicht durchgeführt

Aktuelle Therapie des SD-Ca- Fallbericht -

Auswärtige Klinik:• Hemi-T links mit LA links bei vergrößerten LK

und „sehr derbem linken SD-Lappen“• kein Schnellschnitt• Histo post-op.: PTC• „Rest-T“ rechts am 4. Tag post-op• bds. komplette Stimmlippen-Parese• 50% uptake vor geplanter RJ-Therapie• TG 878 ng/ml (bei TSH 80 mU/l)

Uni Mainz:• 4 Wo post-op: Rest-T + LA K I-III (Narbengewebe !)


post-op Resultat:

• komplette T, Resektion des SD Restes• Histo: 11/49 LK positiv (zentral + bds. lateral)• Stimmlippe rechts wieder minimal beweglich• 4 % Uptake• TG 216 ng/ml direkt post-op (bei TSH 125 mU/l)• TG 31 ng/ml 5 d nach RJ (bei TSH 154 mU/l)


• 40-50 % zweizeitige SD-Ca-Resektionen• 50 % Ca nicht nach Leitlinien therapiert• Komplettierungs-OP bei Persistenz- 82 % vermeidbar (Kouvaraki 2004)

• Rezidiv-OP- 25 % vermeidbar (Kouvaraki 2004)

⇒ erhöhte Blutungsneigung im Narbengewebe⇒ 10x Risiko für Recurrens-Parese + Hypopara⇒ Lokalrezidive häufig und Prognose-bestimmend

Aktuelle Therapie des SD-Ca - klinische Realität -

Ursachen inkompletter Operationen• Mikro-Ca• Malignom prä-/intra-op nicht bekannt

- Diagnostik: keine FNP, kein Szinti, kein Sono- Chirurg kennt Befunde nicht- kein intra-op Schnellschnitt

• fehlende Erfahrung des Operateurs- inkomplette Resektion (Zuckerkandl, Nerveneintritt)- Unkenntnis visueller / taktiler Ca Befunde

Aktuelle Therapie des SD-Ca - klinische Realität -

Aktuelle Therapie des SD-Ca- Thyreoidektomie und zentrale LA -

II III

IV

Verletzung des Recurrens

N. laryngeus sup.

N. (laryngeus) recurrens

Nervus vagus

erhöhtes Risiko bei fortgeschrittenem Ca,nicht bei begrenztem Ca

Aktuelle Therapie des SD-Ca- OP-Risiken -

Aktuelle Therapie des SD-Ca- OP-Risiken -

Hypoparathyreoidismus:Auto-Tx von NSD

Autotransplantation der kaudalen NSD

Equipment- Lupenbrille - bipolare Pinzette- ggf. Neuromonitorsubtile Blutstillung- gezielte Koagulation- Gefäßversiegelung- Gefäßclips- GewebeklebungDarstellung des Recurrens !

Aktuelle Therapie des SD-Ca- Minimierung OP-Risiko -

Aktuelle Therapie des SD-Ca- Op-Risiken -

elektr.Stimulation

Muskel-AbleitungRecurrens

Vagus

• totale Thyreoidektomie + zentrale LA• komplettierende Thyr + zLA• kompartment-orientierte LA• multiviszerale Resektionen• Lokalrezidive und Tumorpersistenz

Aktuelle Therapie des SD-Ca- chirurg. Therapie -

Aktuelle Therapie des SD-Ca- Rest- Thyreoidektomie u. zentrale LA -

SD Rest

A. thyroidea sup.

zentralesKompartment

re SD-Lappen

Aktuelle Therapie des SD-Ca- Rest- Thyreoidektomie u. zentrale LA -

Hannover 1972 - 1992: 131 konsekutive kompl. ThyrTumornachweis:• ipsilateraler SD-Rest 73 Pat. (56%)• contralateraler SD-Rest 28 Pat. (21%)• kein Tumornachweis 30 Pat. (23%)• Tumor in Resektionsfläche 2 Pat. (2%)

Aktuelle Therapie des SD-Ca- Rest-Thyreoidektomie -

Scheumann, Musholt et al., Eur J Surg 1996, 162

Aktuelle Therapie des SD-Ca- Lymphadenektomie -

li lat.Kompartm.

(K III)

mediast.Kompartm.

(K IV)

re lat.Kompartm.

(K II)

SD + zentrale Kompartm. (KI)

Aktuelle Therapie des SD-Ca- Lymphadenektomie -

Differenziertes SD-Ca• 10-20%: Infiltration von Trachea u/o Ösophagus

(Lipton 1987, Dralle 1992)

• 30-47%: Todesursache Lokalrezidiv(Lipton 1987, Wu 2000)

– Trachealobstruktion– Arrosionsblutung

Aktuelle Therapie des SD-Ca- Trachea-Resektion -

I Perichondrium II äußere Knorpelschichten

IV intraluminäres WachstumIII SubmukosaNishida 1997,Shin 1993

Aktuelle Therapie des SD-Ca- Trachearesektion -

suprahyoidaleMobilisation:

max. 4 cm

suprahyoidale plusmediastinaleMobilisation:max. 6-7 cm


Aktuelle Therapie des SD-Ca- laryngotracheale Stufenresektion -


Jahre14121086420

kumu

lative

s Üb

erleb

en

100%

80%

60%

40%

20%

5J-Überl.shaving n= 15 57%Fensterung n= 17 59%zirkulär n= 4 25%laryngotrach. n= 6 83%

Hannover 1990-1998



Definition• Persistenz: Tumormarker ↑ < 6 Mo. Primär-OP• Rezidiv: Tumormarker ↑ > 6 Mo. Primär-OP

Aktuelle Therapie des SD-Ca- Rezidiv / Persistenz -

Lokalisationsdiagnostik• bildgebend (US, MRT, CT): Hals u. Thorax• Szinti, FDG-PET

(ggf. nach Stimulation durch rhTSH bzw. Pentagastrin)cave: auch LK <1 cm mit Mikro-Metscave: falsch-positive u. falsch-negative Befunde

• ggf. FNP verdächtiger Herdecave: Erfahrung des Cytologen

Beurteilung der Vor-OP(s)• OP-Berichte und Patho-Befunde (!)

Aktuelle Therapie des SD-Ca- Diagnostik bei Rezidiv / Persistenz -

• V. a. Infiltration von Trachea oder Oesophagus- Bronchoskopie- Oesophagoskopie

• V. a. Fern-Metastasierung- ggf. Knochen-Szinti- CT / Sono Abdomen

Aktuelle Therapie des SD-Ca- Diagnostik bei Rezidiv / Persistenz -

Aktuelle Therapie des SD-Ca- Indikation zur Komplettierungs-OP -

Inkomplette Vor-OP- SD Rest (hoher uptake/Sono)- keine LA- OP-Bericht (Resektionsausmaß, NSD, Recurrens)- Patho-Befund (Tumorgröße, Anzahl LK, NSD)- Histologie (MTC; PTC: tall cell, oxyphil, wenig diff.)- Nachweis von persist. Tumor (CT/Sono/FNP)

Indikation ggf. auch ohne Tumorlokalisation !

Erneut ansteigende Tu-Marker (TG, Calcitonin)• Ausmaß der Vor-LA• OP-Bericht + Patho-Befund• Z.n. Radiatio (intra-op Vorgehen)• Nachweis von Tumorgewebe ?- Ja: OP (palliativ oder kurativ)- Nein: bei inkompletter Vor-LA ggf. syst. LA,

ansonsten engmaschige Verlaufskontrolle

Aktuelle Therapie des SD-Ca- Indikation zur Rezidiv-OP -

PTC LokalrezidivAnamnese:- 1992 auswärts T ohne zentrale LA- 4x RJ-Therapie- 1996 auswärts zentrale u. re. laterale LA- 3x perkutane Radiatio, cervikal 54 Gy- 2002 auswärts LA re. lateral- 2004 RJ-Therapie nach Re-Differenzierungbei Vorstellung: TG 82 ng/ml, steigend auf 122 ng/ml

Aktuelle Therapie des SD-Ca- Fallvorstellung Rezidiv -

18F-FDG PET:isolierte cervikale

Anreicherung

Aktuelle Therapie des SD-Ca- Fallvorstellung Rezidiv -

Octreotid-SzintiDr. Schnabel, Offenbach

V.a. Infiltration des 2. Ringknorpels

Aktuelle Therapie des SD-Ca- Rezidiv-OP -

Oesophagus-Mukosa

Parsmembranacea

2. Ringknorpel

PTCTG prä-op basal 122 ng/ml

stimuliert 899 ng/ml (Thyrogen-Gabe vor FDG-PET)TG post-op < 2 ng/ml

Aktuelle Therapie des SD-Ca- Rezidiv-OP -

• Primär-OP Prognose-entscheidend !• Ca meist erkennbar durch prä-/intra-op Diagnostik• Komplettierungs-OPs entstehen zu oft durch inkorrekte

Strategie bei Primär-OP• Qualitätskriterien für onkologisch korrekte OP zu oft

nicht beachtet• Persistenz- u. Rezidiv-OPs verbessern Prognose !• multiviszerale OPs können R0 Resektion ermöglichen

(Pat-Selektion)

Aktuelle Therapie des SD-Ca- Fazit -

Wirtschaftliche Zwänge gefährden die Qualität der operativen Therapie:• Reduktion der intra-op Schnellschnitte• eingeschränkte LA (OP-Zeit)• „in-house“ Bindung von Patienten, welche in

spezialisierten Zentren behandelt werden sollten• Qualität von OPs wird nur unzureichend beurteilt

und nicht differenziert vergütet

Aktuelle Therapie des SD-Ca- Fazit -

=> Auswahl des Chirurgen durch die Zuweisenden !!!!

Aktuelle Therapie des Schilddrüsenkarzinoms -

Anspruch und Wirklichkeit

Prof. Dr. T.J. Musholt

Endokrine ChirurgieGutenberg-Universität Mainz

aktuelle therapie des schilddrüsenkarzinoms - anspruch und

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