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Aktuelle Herausforderungen der Infektionsprävention
PD Dr. med. Christian BrandtInstitut für Med. Mikrobiologie und Krankenhaushygiene, Goethe-Uni
Beratender Krankenhaushygieniker des Landeskrankenhauses (AöR)
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Neue Probleme
• Steigende MRE
• Importierte Infektionen (?)
• Ärzte-/Pflegekräfte-Mangel bei steigendem Durchlauf immer kränkerer Patienten �weniger zeitliche/personelle Ressourcen
• Stagnation bei der Umsetzung der Basishygiene / Standardhygiene (?)
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Flüchtlinge: Herkunftsländer
~50 % aus Syrien und Afghanistan
Hochprävalenzländer
(high-prevalence countries, HPC)
für MRGN und MRSA!
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EARS-Net report, ecdc.europa.eu
Deutsche Daten basieren auf 199 Blutkultur-Isolaten:davon 12 (6%) 4MRGN
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Eigene Erfahrung
• „Medizintouristen“ bzw. im Ausland schwer erkrankte und nach Deutschland zurückgeholte Patienten� im Ausland stationär behandelt
• Prävalenz MRGN bis zu 80%, davon bis zu 50% 4MRGN Acinetobacter baumannii
• (unpublished data, Ch.Brandt 2011-2015,Manuscript in preparation, Reinheimer 2016)
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MRE bei Flüchtlingen
Daten aus Eingangsscreening in Kliniken im
Rhein-Main-Gebiet
Untersucht bei KlinikaufnahmeKlinik 1 Klinik 2 Klinik 3 Klinik 4 Klinik 5 summe
Untersucht auf MRSA; n 143 97 74 19 13 346
MRSA positiv; n 8 10 9 0 0 27
MRSA positiv; % 5,6 10,3 12,2 0,0 0,0 7,8
Untersucht auf MRGN 143 73 74 14 10 314
3MRGN positiv; n 44 12 5 3 1 65
3MRGN positiv; % 30,8 16,4 6,8 21,4 10,0 20,7
4MRGN positiv; n 3 1 0 0 4
4MRGN positiv; % 2,1 1,4 0,0 0,0 0,0 1,3
Folie von Prof. Dr. U. Heudorf, Mai 2016
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Vorgehen Uniklinik
• Patienten mit Kontakt zum ausländ. Gesundheitswesen: – Screening (MRSA, MRGN)
– Bei Hochrisiko-Ländern: Isolierung für gesamten Aufenthalt
• Flüchtlinge (bis 1 Jahr nach Auszug aus „Massenunterkunft“)– Screening auf MRSA (Nase/Rachen, ggf Wunden)
– Screening auf MRGN/ESBL (Rektal)
– � Isolierung bis einmal negativ
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FAZIT
• Flüchtlinge tragen wesentlich häufiger 3MRGN als einheimische Bevölkerung (primär keine Hygienerelevanz)
• 4MRGN bei Flüchtlingen kaum erhöht, deutlich weniger als bei „Medizintouristen“
• Vorsorgliche Isolierung von stationär aufzunehmenden Flüchtlingen wegen relativ hoher MRSA-Prävalenz
• „ Wir schaffen das ! “
� medizinisch angemessene, auch stationäre Behandlung von geflüchteten Menschen, ohne MRE- Gefährdung für die einheimische Bevölkerung
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G7-Gipfel
Schloss Elmau
• Merkel „Gesundheit global denken“: Kampf gegen Tropenkrankheiten und Multiresistenz auf internationale Agenda bringen
• TAZ: „Das ist ein Novum. Bislang spielten Gesundheitsthemen auf internationalen Wirtschaftsgipfeln eher eine Nebenrolle. Inzwischen aber hat nicht nur die deutsche Regierung erkannt: Gesundheit ist die zentrale Voraussetzung für Ausbildung, Arbeitsfähigkeit – und damit den ökonomischen Wohlstand von Gesellschaften schlechthin.“
• Ergebnis (ntv.de): „G7 stellen aber kein neues Geld bereit, sondern wollen lediglich ihre Forschung besser koordinieren.
• Verschreibungspflichten sollen durchgesetzt werden.
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Kreis der Antibiotika-Resistenz
Selektion
höhere MRE-Last
Übertragung
neue MRE-Fälle
mehr Breitspektrum Antibiotika-Anwendung
ABS-Team
Hygiene-Team
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Nosokomiale Infektionen
• Problematisch: primär die Infektion, weniger die (asymptomatische) Kolonisation
• Die meisten Infektionen sind weiterhin nicht mit multiresistenten sondern mit „normalen“ Erregern“
• Wo stehen wir aktuell ?
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Gastmeier, Fäkenheuer, April 2015, Deutsches Ärzteblatt
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Prävalenz nosokomialer Infektionen in deutschen Krankenhäusern, insgesamt 5%
zweite nationale Prävalenzstudie in DeutschlandBehnke et. al., Deutsches Ärzteblatt 2013
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•
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Mikrobiologische
Befunde
Infektion
Plausibler, relevanter Erreger nachgewiesen
� Therapie gemäß Resistogramm
Klinische Symptome
Erregernachweis ohne klinische Symptome:
- Kontamination?- Kolonisation?
� Nur ausnahmsweise behandeln (z.B. Bakterieurie bei Schwangeren)
Wenn hinweisend auf (schwere) Infektion
� Empirische Therapie� wenn irgend möglich vorher relevantes Material zur mikrobio-logischen Untersuchung gewinnen.
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Antibiotika bei ambulanten Patienten
wo stehen wir ?
• Bätzing-Feigenbaum, Jörg; Schulz, Maike; Schulz, Mandy; Hering, Ramona; Kern, Winfried V.
• Antibiotikaverordnung in der ambulanten Versorgung
• Dtsch Arztebl Int 2016; 113(26): 454-9; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0454
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Lösungen
Alt - und bewährt
- Desinfektion von Händen, Med. Geräten
- Korrekter Umgang bei Arbeit am Patienten, insbesondere Zugänge, Katheter etc.
• Neu & innovativ– Gezielte Antibiotika-Anwendung (Antibiotic
Stewardship)
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Prävention von Harnwegsinfekionen
• Multicenter-Studie Saint, S. et al.
• 603 Krankenhäuser, USA
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Aktuelle Studie: Saint S et al., NEJM 2016
• Intervention: nichts „Neues“, aber bewährte Maßnahmen konsequent umsetzen– Harnweg(Dauer)-Katheter
vermeiden, tägliche Indikation überprüfen
– Aseptische Technik beim Legen und Umgang
N Engl J Med 2016; 374:2111-2119; June 2, 2016
Normalpflegestation
ITS: Reduktion der HWI nur um 1%
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Tägliche Indikationsprüfung von
Harnwegkathetern Dauerkatheter (DK), suprapubische
Katheter(SPK)
Gemäß Hygieneplan gelten folgende Indikationen für Harnwegkatheter (DK bzw. SPK):• Urologische Indikationen: drohender Harnverhalt, Schonung der
Harnröhre nach Interventionen• Exakter Sammelurin erforderlich (Bilanzierung oder
Untersuchung)• Im Rahmen des postoperativen Managements für 3 Tage• Ausnahmsweise in palliativer Situation auf Patientenwunsch• Ausnahmsweise bei Dekubitus (nach Rücksprache mit dem
Wundmanagement)Das Fortbestehen der Indikation ist täglich ärztlich zu überprüfen und das Ergebnis dieser Prüfung ist zu dokumentieren.
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Basishygiene
Standardhygiene
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•• Exogen
• Menschen (andere Patienten / Personal)
• unbelebte Umwelt (Nasszellen, Geräte, ….)
• Lebensmittel (insbes. bei Immunsupprimierten)
• Endogen
• Flora des Respirationstrakts (S.aureus, Streptokokken, Candida)
• Darmflora (Enterokokken, Enterobacterien wie z.B. E.coli)
• Hautflora (Koagulase-negative Staphylokokken, Propionibakterien)
Reservoire nosokomialer Erreger
���� theoretisch „vollständig“ vermeidbar
���� theoretisch nur (sehr) eingeschränkt vermeidbar!
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Infektionsprävention
BASIS (Standard) -HygieneBei allen Patienten, durch alle Mitarbeiter, im gesamten
Gesundheitswesen�Händehygiene, persönliche Hygiene, Geräte-/ Flächenhygiene
Isolierungsmaßnahmen(Übertragungsweg abhängig)• Pers. Schutzausrüst.
(Überkittel, Handschuhe, etc.I
• räumlich
Infektionsprävention bei risikoträchtigen Maßnahmen(z.B. Umgang mit parenteraler Therapie, Beatmung)
Maßnahmen in besonderen Bereichen (z.B. OP, Trans-
plantationsstation)
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Händedesinfektion ist nicht alles….
aber ohne HD ist alles nichts
• In vielen Kliniken:trotz jahrelanger Schulung kaum Anstieg des HDM-Verbrauchs�(+) Gezielte auf notwendige Situationen
fokussierte HD
�(-) hohe Personalfluktuation
• Kennen Ihre Mitarbeiter die 5 Indikationen zur Händedesinfektion auswendig?
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WHO: 5 Indikationen der Händedesinfektion
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Vorbildlich „bare below the elbows“ - Das UV-Licht zeigt jedoch Verbesserungsbedarf bei der Einreibetechnik: Handrücken (und Daumen) müssen mehr Händedesinfektionsmittel abbekommen! (Nur wo bei diesem Test das spezielle fluoreszierende Händedesinfektionsmittel eingerieben wurde, leuchtet die Haut hellblau)
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Hygienisch korrektes Arbeiten�Trennung von REIN und UNREIN� sinnvolle Planung von Arbeitsabläufen
� Lernen und Anwenden (wollen / können)�Arbeitsschritte konsequent durchführen
(Störungen!)
�Hygieneschulungen sind gut und wichtig, ohne ausreichend zur Umsetzung des Geschulten motiviertes med. Personal gibt es keinen Erfolg!
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Aufbereitung von „Medizinprodukten“
• Unkritisch (Stethoskop, RR-Manschette): durch Nutzer bei Bedarf (bei Kontamination, nach isolierten Patienten)���� reinigen, desinfizieren
• Semikritisch (z.B. Endoskope, best.Schallköpfe): nur nach Reinigungs+Desinfektions-Plan !���� reinigen, desinfizieren
• Kritisch: ���� reinigen, desinfizieren, sterilisieren
(Qualitätssicherung: in Deutschland Zertifizierung nach DIN ISO 13485)
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„unkritische“ Medizinprodukte: heute für absolut höhere Zahl von
Übertragungen verantwortlich!
• Z.B: fahrbares Sonographiegerät, EKG
���� Aufbereitung (Wischdesinfektion) „vergessen“, unklare Verantwortlichkeit (Schnittstelle Berufsgruppen)
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Unterbrechung von Infusionen („Abstöpseln“) –
Grauzone ??
Gute klinische Praxis:
• HD vor jeder Manipulation am Gefäßkatheter/Infusionssystem
• Desinfektion der Konnektionsstellen
• Frische sterile Verschlussstopfen
• Haltbarkeit der Medikamente beachten
• Gesamtinfusionsdauer (ab Anhängen) beachten, verlängert sich nicht
• Kurzinfusionen möglichst nicht unterbrechen