airway pressure release ventilation - sfai.se · aprv som ”single mode” vs ”rescue mode”...
TRANSCRIPT
Airway Pressure Release Ventilation (APRV)
En uppdatering
Sigtuna 2017
Anders SchmidtMD, DEAA, EDIC, Ph.D.
Helsingborg lasarett
Målsättning
Disclosures = 0
• Definition
• Finns någonvetenskap?
• Framtiden
• Terminologi
• “Weaning”
• Indikationer mm
• 2 fall från kliniskvardag
• Sammanfattning
Vad är APRV och hur används det?
Förvirrande nomenklatur…
Företag Benämning
Dräger APRV
Maquet Bi-Vent/APRV
CareFusion BiPhasic
Hamilton APRV (DuoPAP)
Covidien BiLevel
Genomgång av 50 studier
BIPAP och APRV beskrivs i studierna som
- ekvivalenta
- som ett kontinuum
- skiljda åt
Vad är APRV och hur används det?
Förvirrande nomenklatur…
Vad är APRV och hur används det?
Förvirrande nomenklatur…
Rose et al 2008, ICM
60% CPAP, Tlåg 1,2 sek, RR 20/min
60% CPAP, Tlåg och Thög förlängsRR färre
APRV som konventionell ventilation
90% CPAP, kort Tlåg, lång ThögP-APRV
Vad är APRV och hur används det?
Förvirrande nomenklatur…
APRV = BIPAP Helt likvärdiga
APRV som rekryteringsmode 40/20 i ca 1 minut
APRV med invers I:E kvot I:E kvot > 2:1
APRV som ”single mode” vs
”rescue mode”
Vad är APRV och hur används det?
Vilka är de största skillnaderna…
Traditionell ventilation APRV
Oxygenering primärt med
PEEP och FiO2
Oxygenering primärt med
ihållande CPAP på hög nivå
Ventilation primärt med MVVentilation ffa antal ”releaser”
samt additativ spontanandning
Tidalvolym viktigt parameter ”releasevolymer” sekundärt
Lång tid på PEEP (utandning)Lång tid på inandning, den höga
CPAP-nivån
Marini JJ, Ravenscraft SA. Mean airway pressure: physiologic
determinants and clinical importance – Part 2: 1992;20:1604
Mean Paw
Oxyg
en
ati
on
Mean Airway Pressure är den dominerande faktorn
som styr oxygenering vid MV
Vad är APRV och hur används det?
Hur viktigt är medelluftvägstryck?
Mean airway pressure… historiskutveckling…
Volymkontrollerad mode
AC/CMV eller SIMV, 0 PEEP
Volymkontrollerad mode
AC/CMV eller SIMV, 5 PEEP
Tryckkontrollerad mode eller
Volymkontrollerad med
AutoFlow
Tryckkontrollerad med
Inverse I:E kvot
APRV
Sällan använda ventilationssätt
17 svenska IVA november 2014, hur många % av intuberade patienter
behandlas med respektive ventilationssätt vid något tillfälle
< 10 % 10-30 % 30-70 % 70-90 % > 90 %
Tryckkontroll (eller motsv.) 1 4 5 5 2
Volymkontroll 15 2
VKTS 8 4 3 2
APRV (kontinuerlig ventilation) 16 1
APRV (enbart rekrytering) 13 1 2 1
Tryckunderstöd 2 6 3 5
NAVA 12 1 3 1
PAV eller PPS 17
PAV+ (enbart på Puritan-Bennett) 17
SIMV TK+TU 17
SIMV VK+TU eller VKTS+TU 15 1 1
ASV 16 1
Johan Petersson, opublicerat material
Finns det någon bra vetenskaptill stöd för APRV?
0
2
4
6
8
10
12
14
16PUBMED APRV 2017-11
Finns det någon bra vetenskap till stöd för APRV?
Av 141 artiklar i PUBMED
- 27 Review karaktär
- 89 humans
- 36 other animals
15 clinical trials
Putensen et al. AJRCCM 2001
APRV vs TKTraumapatienter , n = 30, RCT72 h studietid sen weaning med APRV
APRV med spontan andning vs PCV utan tillåten
spontanandning
Hur har de använt APRV?
Putensen et al. AJRCCM 2001
APRV PCV
ARDS 3 (20%) 11 (74%)
Ramsay SS 3 5-6
Mdz (mg/24 h) 300 650
Suf. (mg/24 h) 2,5 8
Ventilatortid 15 d 21 d
Tid intuberad 18 d 25 d
IVA tid 23 d 30 d
APRV vs LOVT ARDSnet protokollTraumapatienter , n = 63, RCTEfter 72 h SIMV resp.beh randomisering
Hur har de använt APRV?
Maxwell et al. J Trauma 2010
• APRV
• SIMV platå Phög
• Plåg = 0
• Tlåg 25 - 75% AV
PEFR
• ”Drop-stretch”
• Spontanandning
• LOVT
• Standardiserat
ARDS-net protokoll
Maxwell et al. J Trauma 2010
LTV Vt 6 ml/kgPEEP enligt ARDSnet protokollRR för att nå pH, PplatModifieringar enligt ARDSnetprotokoll
APRVVCV Pplat Phög (< 30
cmH20)Tlåg PEFR ≥ 50 %Plåg 5 T hög För at nå ”release frekvens” 10-14/min
Zhou et al. ICM 2017
APRV (71) LTV (67) P
Vent. dagar 8 (5-14) 15 (7-22) 0.001
Vent. fria dagar 19 (8-22) 2 (0-15) < 0.001
IVA vårdtid (d) 15 (8-21) 20 (10-32) 0.015
IVA mortalitet 14 (19.7%) 23 (34.3%) 0.053
Lyckad X-tub 47 (66%) 26 (39%) 0.001
Trackeostomi 9 (13%) 20 30%) 0.013
NMB, RM, Prone 0.012 -0.042
Zhou et al. ICM 2017
Zhou et al. ICM 2017
Finns det något stöd i riktlinjer/guidelines?
Mars 2017 ATS, ESICM, SCCM
Fan et al. An official ATS/ESICM/SCCM clinical practice guideline: MV in ARDS
Vt 4 - 8 ml/kg Platå tryck < 30 cmH20Driv tryck < 15 = bra prediktorProne > 12 hRek ej HFOVTvekan om PEEP-nivåer (ev högre) och RMOklart om spontanandningens roll
APRV ej nämnt
APRV och HFOV nämns med teoretiska fördelarmen betraktas som oprövade och kontroversiella tekniker
Vad är APRV och hur används det?
Vilka studier är på gång…2017 Nov
TITEL SJUKHUS/LA
ND
ANTAL
PATIENTER
Transpulmonary pressure and APRV Marseille/
Frankrike
20
Phys. dead-space measured by vol
capnomethry in BiPAP and APRV
Kairo/
Egypten
60
(Cross-over)
APRV/BIPAP with spontaneous breathing on
lung protection
Toronto/
Kanada
15
APRV and ICP in severe TBI Baltimore/
USA
50
Effect on PEEP on lung recruitment and
homogeneity in ARDS
London/
England
15
Early spontaneous breathing in ARDS Angers/
Frankrike
700
Vad är APRV och hur används det?
Vilka studier är på gång…
Vad är APRV och hur används det?
Vilka studier är på gång…
Vad är APRV och hur används det?
Indikationer/kontraindikationer
Indikationer Kontraindikationer
ARDS Asthma/KOL
CHF
Pntx, fistlar
ICP
Vad är APRV och hur används det?
Terminologi
• P hög – den övre CPAP nivån. Analog till MAP (mean airway pressure)
och påverkar oxygenering
• P låg - är den lägre trycknivån, sätts oftast till 0
• T hög - är den inspiratoriska tiden IT(s) för den höga CPAP nivån (P
Hög).
• T låg - är release tiden som skapar autoPEEP och styr CO2
elimination
• PEFR (AR) - Maximala utflödeshastigheten
Vad är APRV och hur används det?
Vad är APRV och hur används det?
Phög
• Konvertera från mean/topp/platå//P/F kvot? • Överdistention av lungan bör undvikas• Max Phög 35 cm H2O. (kontroversiellt)• Möjliga undantag för högre inställning är morbid obesitas, mkt låg thorakal eller abdominell compliance (IABP, ascites).
P/F (kPa) MAP
<250 (33) 15-20
<200 (27) 20-25
<150 (20) 25-28
Vad är APRV och hur används det?
Peak expiratorisk flödeshastighet (PEFR)P-APRV vs F-APRV
Peak expiratorisk flödeshastighet (PEFR)Utflödesprofil…
Vad är APRV och hur används det?
Tlåg
Tlåg “Release Volym”
0.5 sek 900 ml
1.0 sek 1020 ml
1.5 sek 1330 ml
Förlängning av Tlåg ger en prgressiv ökning av “Release Volymen”.
“Release Volymen” ökar så minskar slut-expiratoriska lung volymerna vilket kan ge de-
rekrytering och desaturation.
Vad är APRV och hur används det?
Startvärden/inställningar
Habashi Karlstad-15 Helsingborg Maxwell
-10 RCT
Zhou -17
RCT
Phög Pplat PCVPmax
VCVPplat
PCV Ptopp
20-35
SIMV
Pplat
VCVPplat
Plåg 0 0 0 0 5
Thög (s) 4 - 6 5,5 (2,5) 2 - 4 4 - 5,5
Tlåg (s) 0,5 75% PEFR
(AR)
50 - 75%
PEFR (AR)
0.2-1.5 s
25 -75%
PEFR
≥ 50% PEFR
Spontan
andning
30-50 % 30-50 % 30-50 % + ≈ 30%
Vad är APRV och hur används det?
Weaning…även här många olika sätt!
1. “Drop-and-strech”: Sänk Phög I steg om 1-2 cmH20 och förlängThög med 0,5 sek. När man är uppe på 10-15 sek kan man bytatill CPAP eller TU.
2. “Drag-to-drop”: Förlängning innan man sänker Phög.
3. Vara vaksamm på Pmeanaw sänkning desaturering
Vad är APRV och hur används det?
Sedering/luftvägstryck/hemodynamik
Sedering Motsägelsefulla data
Zhou, Putensen et al
Guldner et al
Maxwell et al
Luftvägstryck Topptryck
Medelluftvägstryck
Hemodynamik Påverkas av intrathorakala tryck,
spontanandning
Respiratorstrategi Hbg
• Allmän IVA• 8 platser, 1705 budget för 9?• Ca 750 vtf/år• 40 % invasiv respiratorbehandling• 12 Dräger V500, 6 Oxylog 3000, 1 Hamilton MR
Vad är APRV och hur används det?Fall 1, Man -53
• Patient övertages från annat sjukhus pga resursbrist
• Akut gallstenspancreatit
• Kumulativ vätskebalans + 11 L
• Intuberad efter 2 dygn med NIV 3 dygn resp
överflyttning
• BiPAP 46/20, 100% FiO2
100
40
Phög
6.0
5.0
4.0
TID (dygn)
6
TK 46/20 APRV
21
60
80
FiO2 Thög
40
3.0
2.0
30
20
10
75
CRRT
8
AM
BU
LA
NS
TR
AN
SP
OR
T VA
C/T
RA
CK
Vad är APRV och hur används det?Fall 1
T = 0 hBiPAP 46/20FiO2 = 1,0
T = 30 hAPRV FiO2 = 0,3
Vad är APRV och hur används det?
Fall 2, kvinna -75
• Samhällsförvärvad pneumoni - mycoplasma
• Obesitas, BMI 55
• NIV-trial BiPAP APRV
• 7 resp. dygn
• Bukläge 1 behandlingsomgång
• Inga komplikationer
100
40
CPhög
6.0
5.0
4.0
50
40
30
TID (dygn)
4
BIP
AP
34
/14
APRV
21
60
80
FiO2 Thög40
20
10
3.0
2.0
30
20
10
53
BUK
6 7
X-
NIV
Vad är APRV och hur används det?
Fall 2, kvinna -75
T = -1 hFiO2 = 1,0
DAG 6FiO2 = 0,25, Thög= 15PEFR 60%, Phög 12
Vad är APRV och hur används det?
Sammanfattning…
• APRV ger oftast bättre oxygenering• APRV ger lägre Ppeak• APRV ger högre Pmean med dess effekter• APRV verkar inte ha fler komplikationer eller bieffekter• Ingen APRV studie har ännu visat på sämre resultat
• Avsaknad av korrekt, enhetlig definition • Avsaknad av beprövade protokoll, inkl weaning• Avsaknad av robusta humandata, mortalitetsdata
Tid för...
Tack för uppmärksamheten!