aggiornamento italia 2009 - sunhope.it · flora intestinale esposizione atopia il-10 th2 mast cell...

AGGIORNAMENTO ITALIA 2009A cura di:Giovanni Passalacqua (coordinatore),

Riccardo AseroIlaria Baiardini,M.Beatrice Bilò,Floriano Bonifazi,Sergio Bonini, Antonio Caviglia

Giorgio Marenco,Manlio Milanese,Gianna Moscato,Augusto PaganiGiovanni PajnoGianni Pala

Modena, 1Modena, 1Modena, 1Modena, 1----4 Marzo 20094 Marzo 20094 Marzo 20094 Marzo 2009

Antonio CavigliaG.Walter Canonica, Enrico Compalati,Mariangiola Crivellaro,Alessandro Fiocchi,Luigi Fontana,Matteo Gelardi,Claudia Gramiccioni,Cristoforo Incorvaia,Giovanni Invernizzi,Massimo Landi,Gualtiero Leo, Carlo Lombardi,

Gianni PalaAngelo Passaleva,Erminia Ridolo,Giovanni Rolla,Giovanni A. Rossi,Oliviero RossiGianenrico Senna,Andrea Siracusa,Michele Tondo, Massimo Triggiani,Costantino TroiseMarzio Uberti,M.Teresa Zedda.

scaricato da www.sunhope.it

Le ragioni per creare linee guida per la

gestione della rinite allergica

● La rinite allergica è un problema sanitario globale che colpisce dal 5 al 35 % della popolazione

● La sua prevalenza è in aumento.

● Pur non essendo una malattia grave, la rinite influisce sulla vita sociale ed altera le prestazioni scolastiche e lavorative .

● I costi socio sanitari sono rilevanti.

● E’ stato dimostrato che la divulgazione e l’applicazione delle linee guida sono in grado di migliorare la gestione dei pazienti.


ARGOMENTO

- Farmacoterapia

- Controllo ambientale

- Medicine alternative

ARIA: I documenti di aggiornamento pubblicati

RESPONSABILE

J.Bousquet

A.Custovic

G. Passalacqua

PUBBLICAZIONE

Allergy, 2006; 61: 1086

Allergy 2005; 60: 524

JACI 2006; 117: 1054

- Ruolo delle IgE

- ARIA in athletes

- Immunoterapia

- Asma e rinite

- Documento ARIA 08

J. Bousquet

S. Bonini

G. PassalacquaS. Durham

A. Cruz

J Bousquet

Allergy 2006; 61

Allergy 2006; 61: 681

JACI 2007; 119: 881

Allergy, 2007

Allergy 2008; 63 (suppl 83)


DEFINIZIONEEPIDEMIOLOGIACLASSIFICAZIONECLINICA E DIAGNOSTICACLINICA E DIAGNOSTICAIMPATTO SULLA QoLTRATTAMENTOIMPATTO SULL’ASMA


RINITE ALLERGICA: Patologia della mucosa nasale indotta da unainfiammazione IgE mediata conseguente all’esposizione allergenica. E’ caratterizzata clinicamente da: rinorrea, starnuti, prurito e ostruzione, reversibili spontaneamente o in seguito a terapia

CLASSIFICAZIONE DELLA RINITE- Allergica

DIAGNOSI DIFFERENZIALECondizioni che possono dare sintomi di rinite- Allergica

(intermittente/persistente)

- Infettiva(batterica/virale/altri)

- Occupazionale(allergica e non allergica)

- Da farmaci- Ormonale- Idiopatica- Altre(NARES, NARESMA, atrofica, da cibi, da irritanti, vasomotoria)

sintomi di rinite- Poliposi- Alterazioni meccaniche(deviazione setto, ipertrofia turbinati,corpi estranei)

- Tumori (Benigni/maligni)

- Granulomatosi(Wegener, sarcoidosi, infettive)

-Discinesie ciliari- Fibrosi cistica- Rinoliquorrea


Legame allergene

MastocitaB

IgE

LA REAZIONE IgE:FASE IMMEDIATA

istamina

Contrazione m. liscioPermeabilitàVasodilatazioneStimolazione term.nervose

Recettore H1

Starnuti, lacrimazione,

tosse, prurito, pomfi

anafilassi…


LTC4

PGD2

PAF/AAGPC

MCP/CCL2

αααα

I-309/CCL1

Histamine

Cathepsin G

Tryptase

Chymase

Carboxypeptidase A

Marone et al. Adv. Immunol. , 2005

Mediatori del mastocitaMediatori del mastocitaMediatori del mastocitaMediatori del mastocita

IL-13

MIP-1αααα/CCL3

IL-8/CXCL8

IL-16IL-25

TNF-αααα

GM-CSF

TGF-ββββ

IL-6

IL-5

SCF

IL-3

VEGF-A

IL-18


PATTERNGENETICO

Fattori materniAllattamentoInfezioniFlora intestinaleEsposizione

ATOPIA

IL-10

TH2

Mast cell

Treg

IL-4IL-5IL-3IL-13

Th1

IL-10TGFb

eos

NORMALE DIFESACONTRO PATOGENI


APC

ALLERGENETh2

IL-5

BIL-4

Y

Y Y Y

Y Y

IgE

MAST

IL-13

CD4

ALLERGENE

Y

Treg

-

APCEos

ECPEDXMBP

FASE IMMEDIATA

Istamina, Triptasi, PG, PAFLTs

MOLECOLEDI ADESIONE

iNOSTNFaNK

Neu

RECLUTAMENTOCELLULARE

FASE TARDIVA

INFIAMMAZIONE


Attuale situazione epidemiologica delle malattie allergicheAttuale situazione epidemiologica delle malattie allergicheAttuale situazione epidemiologica delle malattie allergicheAttuale situazione epidemiologica delle malattie allergichein Italia, secondo lo studio SIDRIA.in Italia, secondo lo studio SIDRIA.in Italia, secondo lo studio SIDRIA.in Italia, secondo lo studio SIDRIA.

Galassi, GIAIC 2008


25

30

35

40

1994-95

2002

Epidemiologia della rinite allergica: la situazione Epidemiologia della rinite allergica: la situazione Epidemiologia della rinite allergica: la situazione Epidemiologia della rinite allergica: la situazione italiana in bambini e adolescentiitaliana in bambini e adolescentiitaliana in bambini e adolescentiitaliana in bambini e adolescenti

%

Galassi. Pediatrics. 2006; 117:34

Rinite nell’anno precedente

Bambini (6-7 anni)

Rinite allergicanella vita

Bambini (6-7 anni)

Rinite nell’anno precedente

Adolescenti (13-14 anni)

Rinite allergicanella vita

Adolescenti (13-14 anni)

0

5

10

15

20

25


15.873 con prescrizionedi anti-H173% dei pazienti conrinite allergica

Prevalenza di rinite allergica e terapia con antistaminicinel database HealthSearch dei MMG.Verosimile sottostima (4.54%)

Diagnosi diRinite Allergica25.5714.54%Mantovani G, Bettoncelli G, Cricelli C, Sessa A, Canonica GW,

Passalacqua G, Allergy 2007

479.217 pazienti


Mi sono rivolto allo specialista per:consiglio del medicomediaconsiglio di amici/parentirinite non più tollerabilealtro

La maggioranza La maggioranza La maggioranza La maggioranza dei pazienti si dei pazienti si dei pazienti si dei pazienti si rivolge allo rivolge allo rivolge allo rivolge allo

Maurer et al, Allergy 2007

rivolge allo rivolge allo rivolge allo rivolge allo specialista solo specialista solo specialista solo specialista solo quando i sintomi quando i sintomi quando i sintomi quando i sintomi diventano diventano diventano diventano intollerabiliintollerabiliintollerabiliintollerabili


Moderata-grave

Persistente . > 4 giorni/settimana. e > 4 settimane

Lieve

Intermittente. < 4 giorni/settimana. o < 4 settimane

Classificazione ARIA

Moderata-graveuno o più dei seguenti

. Alterazioni del sonno

. Limitazioni delle attività quotidiane

. Riduzione prestazioni lavorative/scolastiche

. Sintomi gravi

LieveTutte le seguenti

• sonno conservato• nessuna limitazione

nelle attività quotidiane• normale attività

lavorativa o scolastica• non sintomi fastidiosi

Nei pazienti non trattati


sintomi

Se lo stimolo allergenico è protratto nel tempo (come nell’esposizione naturale), l’infiammazione allergica diventa cronica. L’infiammazione mucosale è in larga parte responsabile dell’ostruzione

INFIAMMAZIONE

Stimoli persistentiSingolo stimolo

sintomi


Rinitestagionale

Riniteperenne

intermittentepersistente

Le definizioni di persistente e intermittenteNON sono sovrapponibili con quelle tradizionali di stagionale e perenne

Demoly et al, Allergy 2003

La rinite “stagionale” o “perenne” può essere siaintermittente sia persistente


SINTOMI TIPICI DI RINITE

ALLERGICA

- rinorrea acquosa

- starnuti a salve

- ostruzione nasale

- prurito nasale

- (congiuntivite)

SINTOMI NON TIPICI

- sintomi unilaterali

- ostruzione nasale isolata

- rinorrea purulenta

- rinorrea posteriore isolata

- dolore , anosmia

- epistassi ricorrenti

SUGGESTIVI PER

CONGIUNTIVITE ALLERGICA

- sintomi di rinite concomitante

- sintomi oculari bilaterali

- lacrimazione

- prurito oculare

- arrossamento oculare

NON TIPICI DI

CONGIUNTIVITE ALLERGICA

- completa assenza di rinite

- sintomi unilaterali

- fotofobia

- bruciore oculare o dolore

- secchezza della congiuntiva


60606060

80808080

%%%%

Ryan D. Allergy 2008

STARNUTI/STARNUTI/STARNUTI/STARNUTI/PRURITOPRURITOPRURITOPRURITO

RINORREA.RINORREA.RINORREA.RINORREA.ACQUOSAACQUOSAACQUOSAACQUOSA

PRURITOPRURITOPRURITOPRURITOOCULAREOCULAREOCULAREOCULARE

20202020

OSTRUOSTRUOSTRUOSTRUZIONEZIONEZIONEZIONE

IRRITAZ.IRRITAZ.IRRITAZ.IRRITAZ.FARINGEAFARINGEAFARINGEAFARINGEA

TOSSETOSSETOSSETOSSE

40404040

Frequenza di presentazione dei sintomi di rinite allergicaFrequenza di presentazione dei sintomi di rinite allergicaFrequenza di presentazione dei sintomi di rinite allergicaFrequenza di presentazione dei sintomi di rinite allergicaal medico di medicina generaleal medico di medicina generaleal medico di medicina generaleal medico di medicina generale


1. E’presente qualcuno dei seguenti sintomi?

Sintomi solo in una narice SI NO

Secrezioni dense, di colore giallo o verdastro SI NO

Secrezioni che scendono in gola, specialmente con muco denso SI NO

Dolore al volto SI NO

Sanguinamenti dal naso SI NO

Perdita dell’olfatto SI NO

2 E’ presente qualcuno di seguenti sintomi almeno un ora al giorno, in molti giorni consecutivi (o durante una particolare stagione dell’anno)?

La presenza di uno o più sintomi della domanda 1 suggerisce una natura non allergica dei sintomi e richiede valutazione

specialistica

Dolore facciale, rinorrea purulenta e iposmia sono spesso associati a rinosinusite, ma non escludono la concomitanza di RA

LA rinorrea acquosa con uno o più dei sintomi della domanda 2 suggerisce fortemente la rinite allergica

(o durante una particolare stagione dell’anno)?

Rinorrea acquosa SI NO

Starnuti, anche a salve SI NO

Naso chiuso SI NO

Prurito nasale SI NO

Congiuntivite (occhi rossi o che prudono) SI NO

AR Reference Guide. Bousquet, Allergy 2008


SINTOMO RAFFREDDORE COMUNE RINITE ALLERGICA

Rinorrea Comune Comune

Ostruzione Comune e spesso grave Comune e variabile

Starnuti Comuni Comuni

Prurito nasale Infrequente Comune

Alcuni aspetti di diagnostica differenziale traAlcuni aspetti di diagnostica differenziale traAlcuni aspetti di diagnostica differenziale traAlcuni aspetti di diagnostica differenziale traRinite allergica e raffreddore comuneRinite allergica e raffreddore comuneRinite allergica e raffreddore comuneRinite allergica e raffreddore comune

Prurito oculare Infrequente Comune

Tosse comune Talvolta

Febbre Rara Mai

Algie diffuse Talvolta Mai

Astenia Talvolta Mai

Faringodinia Comune Mai

Prurito palato e gola Mai Comune

Durata 3-14 giorni Settimane o mesi

Ryan D et al, Allergy 2008


Rinorrea acquosa/

starnuti/prurito

SI NOPuò trattarsi di

rinite allergica

Allergia poco

probabile

+

OstruzioneStagionalitàSint.oculari

Rinite allergica

verosimile

+

Rinorrea

Conferma con Endoscopia o TCPRICK TESTPRICK TESTPRICK TESTPRICK TEST -

Considera

rinosinusite

+

Rinorreaposteriore/

Dolore/ostruzione

+IgE specificheIgE specificheIgE specificheIgE specifiche

Test diTest diTest diTest diprovocazioneprovocazioneprovocazioneprovocazione

-

+

Diagnosi diRinite

allergica

NO Riniteallergica


Principi diagnostici delle malattie IgEPrincipi diagnostici delle malattie IgEPrincipi diagnostici delle malattie IgEPrincipi diagnostici delle malattie IgE----mediatemediatemediatemediate

Skin test Skin test Skin test Skin test

Dosaggio delleDosaggio delleDosaggio delleDosaggio delleIgE specifiche nel siero IgE specifiche nel siero IgE specifiche nel siero IgE specifiche nel siero

Cute Cute Cute Cute

Sangue Sangue Sangue Sangue IgE specifiche nel siero IgE specifiche nel siero IgE specifiche nel siero IgE specifiche nel siero Rilascio istamina Rilascio istamina Rilascio istamina Rilascio istamina

Attivazione Attivazione Attivazione Attivazione basofili basofili basofili basofili

Challenge specificoChallenge specificoChallenge specificoChallenge specificonasale, bronchialenasale, bronchialenasale, bronchialenasale, bronchialecongiuntivalecongiuntivalecongiuntivalecongiuntivale

Sangue Sangue Sangue Sangue

Mucosa Mucosa Mucosa Mucosa


INDAGINI ESSENZIALI- Anamnesi- Rinoscopia anteriore- Skin prick test (prima scelta)- Eventuale dosaggio IgE specifiche

INDAGINI SPECIALISTICHE

INDAGINI AGGIUNTIVE- Citologia nasale da scraping o brushing o lavaggio

- Endoscopia (flessibile o rigida)- Test di provocazione nasale/congiuntivale- Spirometria- Microbiologia- Picco di flusso nasale

INDAGINI SPECIALISTICHE- Rinometria acustica- Rinomanometria- Olfattometria


1. Challenge con allergeni:1. Challenge con allergeni:1. Challenge con allergeni:1. Challenge con allergeni:- quando esistono discrepanze tra la storia clinica e i risultati dei test diagnostici- per la diagnosi di rinite professionale

Indicazioni al test di provocazione nasaleIndicazioni al test di provocazione nasaleIndicazioni al test di provocazione nasaleIndicazioni al test di provocazione nasale

- per la diagnosi di rinite professionale- nei casi dubbi, per la scelta dell’allergene per l’ITS2. Aspirina2. Aspirina2. Aspirina2. Aspirina----Lisina: Lisina: Lisina: Lisina: la provocazione nasale è suggerita come sostituto del challenge orale. Tuttavia se il test nasale è negativo, la provocazione orale è comunque necessaria3. Reattività aspecifica. 3. Reattività aspecifica. 3. Reattività aspecifica. 3. Reattività aspecifica. I test aspecifici (istamina, metacolina, capsaicina, aria fredda) non sono necessari nella pratica di routine, ma possono essere utili a scopi di ricerca.


Skin testSkin testSkin testSkin testIgE siericheIgE siericheIgE siericheIgE siericheTest attivazione basofiliTest attivazione basofiliTest attivazione basofiliTest attivazione basofili

Endoscopia nasaleEndoscopia nasaleEndoscopia nasaleEndoscopia nasaleFunzione mucociliareFunzione mucociliareFunzione mucociliareFunzione mucociliareFunzione olfattoriaFunzione olfattoriaFunzione olfattoriaFunzione olfattoria

PER LA DIAGNOSI DIPER LA DIAGNOSI DIPER LA DIAGNOSI DIPER LA DIAGNOSI DIREAZIONE IgEREAZIONE IgEREAZIONE IgEREAZIONE IgE----MEDIATAMEDIATAMEDIATAMEDIATA

TEST AGGIUNTIVI E/O PER LATEST AGGIUNTIVI E/O PER LATEST AGGIUNTIVI E/O PER LATEST AGGIUNTIVI E/O PER LADIAGNOSTICA DIFFERENZIALEDIAGNOSTICA DIFFERENZIALEDIAGNOSTICA DIFFERENZIALEDIAGNOSTICA DIFFERENZIALE

LE PROCEDURE DIAGNOSTICHE DISPONIBILILE PROCEDURE DIAGNOSTICHE DISPONIBILILE PROCEDURE DIAGNOSTICHE DISPONIBILILE PROCEDURE DIAGNOSTICHE DISPONIBILI

Test attivazione basofiliTest attivazione basofiliTest attivazione basofiliTest attivazione basofiliChallenge nasale specificoChallenge nasale specificoChallenge nasale specificoChallenge nasale specificoRicerca IgE nasaliRicerca IgE nasaliRicerca IgE nasaliRicerca IgE nasali

Funzione olfattoriaFunzione olfattoriaFunzione olfattoriaFunzione olfattoriaTomografia computerizzataTomografia computerizzataTomografia computerizzataTomografia computerizzataRinometria acusticaRinometria acusticaRinometria acusticaRinometria acusticaRinomanometriaRinomanometriaRinomanometriaRinomanometriaChallenge aspecificiChallenge aspecificiChallenge aspecificiChallenge aspecificiOssido nitrico nasaleOssido nitrico nasaleOssido nitrico nasaleOssido nitrico nasaleDosaggio mediatori (lavaggio nasale,Dosaggio mediatori (lavaggio nasale,Dosaggio mediatori (lavaggio nasale,Dosaggio mediatori (lavaggio nasale,condensato esalato, siero, escreato)condensato esalato, siero, escreato)condensato esalato, siero, escreato)condensato esalato, siero, escreato)Citologia (nasale, congiuntivale, Citologia (nasale, congiuntivale, Citologia (nasale, congiuntivale, Citologia (nasale, congiuntivale, escreato)escreato)escreato)escreato)Picco di flusso nasalePicco di flusso nasalePicco di flusso nasalePicco di flusso nasale


I PAZIENTI CON RINITE PERSISTENTEDEVONO SEMPRE ESSERE INDAGATIPER L’EVENTUALE PRESENZA DI ASMA

AnamnesiEsame obiettivo

Se positivi o suggestivi

Hai mai avuto attacchi di respiro sibilante?Hai mai avuto attacchi di respiro sibilante?Hai mai avuto attacchi di respiro sibilante?Hai mai avuto attacchi di respiro sibilante?Hai tosse secca, specialmente notturna?Hai tosse secca, specialmente notturna?Hai tosse secca, specialmente notturna?Hai tosse secca, specialmente notturna?Hai tosse o sibili dopo esercizio fisico?Hai tosse o sibili dopo esercizio fisico?Hai tosse o sibili dopo esercizio fisico?Hai tosse o sibili dopo esercizio fisico?Hai senso di oppressione al petto?Hai senso di oppressione al petto?Hai senso di oppressione al petto?Hai senso di oppressione al petto?

Spirometria

Se positivi o suggestivi

ostruzione normale

TEST DIREVERSIBILITA’

TEST DIPROVOCAZIONE

ASPECIFICA


Oltre il 50% dei pazienti con diagnosi di rinite persistente non Oltre il 50% dei pazienti con diagnosi di rinite persistente non Oltre il 50% dei pazienti con diagnosi di rinite persistente non Oltre il 50% dei pazienti con diagnosi di rinite persistente non allergica (skin test e CAPallergica (skin test e CAPallergica (skin test e CAPallergica (skin test e CAP----RAST negativi), risponde al challenge RAST negativi), risponde al challenge RAST negativi), risponde al challenge RAST negativi), risponde al challenge nasale specifico. Si ipotizza la produzione locale di IgE che non nasale specifico. Si ipotizza la produzione locale di IgE che non nasale specifico. Si ipotizza la produzione locale di IgE che non nasale specifico. Si ipotizza la produzione locale di IgE che non sono dosabili a livello sistemicosono dosabili a livello sistemicosono dosabili a livello sistemicosono dosabili a livello sistemico

Local IgE production and positive nasal provocation test in patients with persistent nonallergic rhinitis. Rondon et al, JACI 2007


Infettiva: virale, batterica, micotica Infettiva: virale, batterica, micotica Infettiva: virale, batterica, micotica Infettiva: virale, batterica, micotica (inclusa rinosinusite acuta). (inclusa rinosinusite acuta). (inclusa rinosinusite acuta). (inclusa rinosinusite acuta).

Meccanica: deviazione settale, polipi, Meccanica: deviazione settale, polipi, Meccanica: deviazione settale, polipi, Meccanica: deviazione settale, polipi, ipertrofia turbinatiipertrofia turbinatiipertrofia turbinatiipertrofia turbinati

Farmaci: aspirina e altri FANS, Farmaci: aspirina e altri FANS, Farmaci: aspirina e altri FANS, Farmaci: aspirina e altri FANS, clonidina, alfaclonidina, alfaclonidina, alfaclonidina, alfa----bloccanti, ACE inibitori, bloccanti, ACE inibitori, bloccanti, ACE inibitori, bloccanti, ACE inibitori, neurolettici, antiepilettici, neurolettici, antiepilettici, neurolettici, antiepilettici, neurolettici, antiepilettici,

AlcoolAlcoolAlcoolAlcoolAdditivi alimentariAdditivi alimentariAdditivi alimentariAdditivi alimentari

CocainaCocainaCocainaCocaina

Irritanti (fumo, ozono, polveri fini)Irritanti (fumo, ozono, polveri fini)Irritanti (fumo, ozono, polveri fini)Irritanti (fumo, ozono, polveri fini)

Ormonale (gravidica, Ormonale (gravidica, Ormonale (gravidica, Ormonale (gravidica, da ipotiroidismo, premestruale)da ipotiroidismo, premestruale)da ipotiroidismo, premestruale)da ipotiroidismo, premestruale)

Possibili cause di rinite non allergicaPossibili cause di rinite non allergicaPossibili cause di rinite non allergicaPossibili cause di rinite non allergica

neurolettici, antiepilettici, neurolettici, antiepilettici, neurolettici, antiepilettici, neurolettici, antiepilettici, calcioantagonisti.calcioantagonisti.calcioantagonisti.calcioantagonisti.

Vasocostrittori nasaliVasocostrittori nasaliVasocostrittori nasaliVasocostrittori nasali

Gustatoria (spezie).Gustatoria (spezie).Gustatoria (spezie).Gustatoria (spezie).

EmozionaleEmozionaleEmozionaleEmozionaleEsercizio fisico, aria freddaEsercizio fisico, aria freddaEsercizio fisico, aria freddaEsercizio fisico, aria freddaEccitazione sessualeEccitazione sessualeEccitazione sessualeEccitazione sessuale

da ipotiroidismo, premestruale)da ipotiroidismo, premestruale)da ipotiroidismo, premestruale)da ipotiroidismo, premestruale)


PRINCIPALI COMORBILITA’

RINITE

ASMA

CONGIUNTIVITE

RINITEALLERGICA

RINOSINUSITE

OTITEDISTURBI DELSONNO IpertrofiaIpertrofiaIpertrofiaIpertrofia

adenoideaadenoideaadenoideaadenoidea


CONGIUNTIVITECONGIUNTIVITECONGIUNTIVITECONGIUNTIVITE

Allergica acuta (AAC)Allergica acuta (AAC)Allergica acuta (AAC)Allergica acuta (AAC)Stagionale (SAC)Stagionale (SAC)Stagionale (SAC)Stagionale (SAC)Perenne (PAC)Perenne (PAC)Perenne (PAC)Perenne (PAC)

KeratocongiuntiviteKeratocongiuntiviteKeratocongiuntiviteKeratocongiuntiviteprimaverile o vernal (VKC)primaverile o vernal (VKC)primaverile o vernal (VKC)primaverile o vernal (VKC)primaverile o vernal (VKC)primaverile o vernal (VKC)primaverile o vernal (VKC)primaverile o vernal (VKC)

KeratocongiuntiviteKeratocongiuntiviteKeratocongiuntiviteKeratocongiuntiviteatopica (AKC)atopica (AKC)atopica (AKC)atopica (AKC)

CongiuntiviteCongiuntiviteCongiuntiviteCongiuntivitegigantopapillare (GPC)gigantopapillare (GPC)gigantopapillare (GPC)gigantopapillare (GPC)


Keratocongiuntivite atopica e primaverile (AKC e VKC) Keratocongiuntivite atopica e primaverile (AKC e VKC) Keratocongiuntivite atopica e primaverile (AKC e VKC) Keratocongiuntivite atopica e primaverile (AKC e VKC) vsvsvsvs congiuntivite allergica stagionale e perennecongiuntivite allergica stagionale e perennecongiuntivite allergica stagionale e perennecongiuntivite allergica stagionale e perenne (SAC e PAC) (SAC e PAC) (SAC e PAC) (SAC e PAC)

SintomiSintomiSintomiSintomi ++++ ++++++++++++

AKC, VKCAKC, VKCAKC, VKCAKC, VKCSAC, PACSAC, PACSAC, PACSAC, PAC

SintomiSintomiSintomiSintomi ++++ ++++++++++++SegniSegniSegniSegni ++++ ++++++++++++

(vasodilatazione/edema)(vasodilatazione/edema)(vasodilatazione/edema)(vasodilatazione/edema) (proliferazione)(proliferazione)(proliferazione)(proliferazione)InteressInteressInteressInteress....cornealecornealecornealecorneale ---- ++++MalattiaMalattiaMalattiaMalattia preferenzpreferenzpreferenzpreferenz....associataassociataassociataassociata RiniteRiniteRiniteRinite Eczema,Eczema,Eczema,Eczema, AsmaAsmaAsmaAsmaIgEIgEIgEIgE totalitotalitotalitotali ++++ ++/+++++/+++++/+++++/+++IgEIgEIgEIgE specifichespecifichespecifichespecifiche ++++++++ +/+/+/+/----EosinofiliEosinofiliEosinofiliEosinofili ----/+/+/+/+ ++/+++++/+++++/+++++/+++ReattivitàReattivitàReattivitàReattività congiuntcongiuntcongiuntcongiunt.... nonnonnonnon----specificaspecificaspecificaspecifica +/+/+/+/---- +/+++/+++/+++/++RispostaRispostaRispostaRisposta aaaa terapiaterapiaterapiaterapia antiallergicaantiallergicaantiallergicaantiallergica ++/+++++/+++++/+++++/+++ ----/+/+/+/+


RINOSINUSITE (E POLIPOSI): Patologia infiammatoria del naso e seni paranasali.

ALMENO DUE DI:Ostruzione nasale orinorrea ant. o post.+/- Ipo-anosmia EVIDENZA ENDOSCOPICA DI:

E

+/- Ipo-anosmia+/- Dolore facciale

EVIDENZA ENDOSCOPICA DI:- poliposi- scolo purulento dal meato medio- edema mucosale nel meato medioE/O EVIDENZA TC di - poliposi, - interessamento sinusale od ostio-meatale

Fokkens et al, Allergy 2007


Imaging MNR delle adenoidi (A) e tonsille palatine (P) emovimenti delle vie aeree superiori

NO

RM

ALE

OSA

S

Donnelly LF. AJR 2002;179:503–508


25

30

35

40

45

% s

ubje

cts

• 591 pazienti con

rinite allergica

• 83% trattati

• 502 controlli

•Insonnia secondo

Disturbi del sonno: studio DREAMS

%

0

5

10

15

20%

subje

cts

insonniagrave

sleep apneainsonniasyndrome

•Insonnia secondo Leger et al (2000)

Grave persist.

Lieve persist.

Grave interm.

Lieve interm.

controlli

Leger et al, JACI 2003


• Circa il 40% dei rinitici persistenti hanno anche asma e la rinite è quasi sempre presente nell’asma allergica.•La congiuntivite allergica è una comorbilità frequente nella rinite allergica. La congiuntivite primaverile (vernal conjunctivitis) e la kerato-congiuntivite atopica non sono

ComorbilitàComorbilitàComorbilitàComorbilità

conjunctivitis) e la kerato-congiuntivite atopica non sono associate a reazione IgE mediata.• I seni paranasali possono essere coinvolti nel corso di reazione allergica, ma il ruolo dell’allergia come causa della rinosinusite non è accertato.•La rinite allergica e l’asma, insieme alla rinosinusite rientrano tra le cause di tosse cronica.


UA in controlled patients

6,17

29,2

0

5

10

15

20

25

30

p < 0,001

LA in controlled patients

13,11

20,45

0

5

10

15

20

25

30

p = 0,066

Nei pazienti con

asma controllato, la

presenza di sintomi

rinitici peggiora la

QoL (valutata con il

RHINASTHMA) non

solo nel fattore

relativo alle alte vie

Braido et al, Allergy 2009

Grafico

T5SS < 3,5 T5SS > 3,5 T5SS < 3,5 T5SS > 3,5

RAI in controlled patients

15,63

21,95

0

5

10

15

20

25

30

T5SS < 3,5 T5SS > 3,5

p = 0,026

GS in controlled patients

11,7

23,48

0

5

10

15

20

25

30

T5SS < 3,5 T5SS > 3,5

p = 0,001

relativo alle alte vie

aeree (UA), ma

anche nel fattore che

misura l’impatto

dell’allergopatia

respiratoria sulla vita

del paziente (RAI) e

nel punteggio globale

(GS)


La rinite allergica:

- Aumenta il rischio di sviluppare asma

- E’ causa di sensibili costi sociosanitari diretti ed indiretti

- Altera significativamente la qualità della vita (QoL) dei

soggetti che ne soffrono.soggetti che ne soffrono.

- Riduce la performance scolastica e lavorativa

- Condiziona l’apprendimento

- Peggiora la qualità/quantità del sonno

La valutazione della Qualità della Vita è un importante parametro

complementare alla clinica e alle misure funzionali per la valutazione della

gravità e dell’eventuale effetto delle terapie


.031.71 (1.06 -2.75)Sedating

.011.36 (1.08 -1.73)AR medication

.0021.43 (1.13 -1.81)Allergic rhinitis

P adj OR

La rinite allergica riduce la performance scolasticaLa rinite allergica riduce la performance scolasticaLa rinite allergica riduce la performance scolasticaLa rinite allergica riduce la performance scolastica

Studenti che hanno Studenti che hanno Studenti che hanno Studenti che hanno avuto uno o più punti in avuto uno o più punti in avuto uno o più punti in avuto uno o più punti in meno nelle materie meno nelle materie meno nelle materie meno nelle materie Inglese, Scienze e Inglese, Scienze e Inglese, Scienze e Inglese, Scienze e .031.71 (1.06 -2.75)Sedating

antihistamine

.021.31 (1.04 -1.66)Diagnosed

asthma

Inglese, Scienze e Inglese, Scienze e Inglese, Scienze e Inglese, Scienze e Matematica VS quelli Matematica VS quelli Matematica VS quelli Matematica VS quelli invariati o con voto invariati o con voto invariati o con voto invariati o con voto migliorato.migliorato.migliorato.migliorato.

Walker, JACI 2007


EFFETTO DELLA RINITE SULL’ATTIVITÀ LAVORATIVA

•Effetto relativamente modesto sull’assenteismolavorativo (perdita di produttività 1-4%)•Impatto notevole sulla performance lavorativa•Impatto notevole sulla performance lavorativa(perdita di produttività 11-40%)•Effetti correlati alla gravità dei sintomi e all’entità diesposizione ad allergeni•Gli antistaminici di seconda generazione attenuanol’impatto della rinite sulla performance lavorativa

Vandenplas O, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008


Rinite e produttività lavorativa

Analisi post hoc Bonferonni-Dunn

Lieve intermittente

(LI)

Moderata-Grave

intermittente (GI)

Lieve persistente

(LP)

Moderata- Grave

persistente (GP) LI/GI LI/LP LI/GP GI/GP

N° pazienti

84 894 66 1107

Diminuzione della

produttività lavorativa (%) (N= 1397)

20 (10-30) 40 (20-70) 20 (0-40) 40 (20-62) <0.01 NS <0.01 <0.01 (%) (N= 1397)

Diminuzione della produttività scolastica

(%) (N= 379)

10 (0-30) 40 (20-72) 20 (0-30) 40 (20-70) <0.01 NS NS NS

Diminuzione delle

attivita’ giornaliere (%) (N= 2217)

20 (10-40) 50 (30-70) 30 (15-40) 50 (30-70) <0.01 NS <0.01 NS

La produttività risulta diminuita in maniera significativa.La produttività risulta diminuita in maniera significativa.La produttività risulta diminuita in maniera significativa.La produttività risulta diminuita in maniera significativa.Il livello di gravità della rinite, più che la sua durata, influiscono sulla produttività lavorativa Il livello di gravità della rinite, più che la sua durata, influiscono sulla produttività lavorativa Il livello di gravità della rinite, più che la sua durata, influiscono sulla produttività lavorativa Il livello di gravità della rinite, più che la sua durata, influiscono sulla produttività lavorativa e scolastica, e sulle attività quotidiane.e scolastica, e sulle attività quotidiane.e scolastica, e sulle attività quotidiane.e scolastica, e sulle attività quotidiane.

Bousquet et al. JACI 2006


QoL: Questionari per la rinite

Questionario Ref N di items

Età

Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (RQLQ)

JuniperJACI, 1999

28 Adulti

Mini Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (Mini-RQLQ)

JuniperClin Exp Allergy

2000

14 Adulti

2000

Pediatric Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (PRQLQ)

JuniperJACI, 1998

23 Bambini (6-12)

Adolescent Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire

JuniperJACI, 1994

25 Adolescenti (12-17)

Multiattribute rhinitis utility index RevickiQual Life Res, 1998

10 Adulti

Nocturnal Rhinoconjunctivitis QoL questionnaire (NRQLQ)

JuniperJACI, 2003

16 Adulti

Rhinasthma BaiardiniAllergy, 2003

30 Adulti


Farmacoterapia Immunoterapia

Allontanamentodell’allergene

indicatoquando possibile

Farmacoterapia• sicurezza• efficacia• facilità di somministrazione

Immunoterapia• efficacia• prescrizione specialistica• può modificare la storia naturale

Educazione delpaziente

Sempre indicata

costi


Ia risultati da meta-analisi o da più studi randomizzati e controllati

Ib risultati da almeno uno studio controllato e randomizzato

II risultati da almeno uno studio

Categorie di prova sperimentale

A basata su dati di categoria I

B basata direttamente su dati

Forza della raccomandazione

II risultati da almeno uno studio controllato ma non randomizzato

III risultati da studi descrittivi, studi di confronto e studi caso-controllo

IV pareri ed opinioni di gruppi di esperti, o esperienze cliniche o case reports

B basata direttamente su dati di categoria II o estrapolata da dati di categoria I

C basata direttamente su dati di categoria III o estrapolata da dati di categoria II

D basata direttamente su dati di categoria IV

Shekelle et al, BMJ 1999


• Le misure intese a ridurre la concentrazione ambientale di allergene indoor (acari e animali domestici) andrebbero sempre applicate, nonostante le evidenze sperimentali attualmente disponibili rimangano controverse (C).

• Sebbene molte delle misure igieniche siano in grado di ridurre la concentrazione ambientale di allergeni, da sole hanno uno

PREVENZIONE AMBIENTALE

• Sebbene molte delle misure igieniche siano in grado di ridurre la concentrazione ambientale di allergeni, da sole hanno uno scarso effetto clinico sui sintomi.

• Al momento, la misura più efficace dal punto di vista clinico è l’utilizzo di fodere impermeabili (A). I filtri HEPA possono ridurre i sintomi da esposizione ad allergeni animali indoor (B)

• L’utilizzo di materassi in lattice non costituisce un vantaggio rispetto ai materiali tradizionali.

Custovic & Gerth van Wijck, Allergy 2005


Misura Effetto sui livelli Di allergene

Effetto clinico

ACARI

Coprimaterassi/cuscini Ia Ib

Lavaggio lenzuola a caldo (55-60oC) IIb IV

Rimozione tappeti Ib IV

LIVELLI DI EVIDENZA DELL’EFFICACIA DI ALCUNEMISURE DI PREVENZIONE

Rimozione tappeti Ib IV

Acaricidi III IV

Pulizia con aspirapolvere a filtri HEPA IIb IV

EPITELI ANIMALI

Allontanamento animale da casa IIb IV

Allontanamento dalla stanza da letto IIb IV

Filtri aria HEPA Ib Ib

Lavaggio dell’animale IIb IV

Rimozione tappeti IV IV

Pulizia con aspirapolvere a filtri HEPA IV IV

Custovic, Allergy 2005


RINITE STAGIONALE RINITE PERENNE**

FARMACO ADULTI BAMBINI ADULTI BAMBINI

Antistaminico orale A A A A

Antistaminico nasale A A A A

Antistaminico oculare A A B B

Steroide nasale A A A A

Steroide orale A B B B

FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI PER FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI PER FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI PER FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI PER ALCUNI FARMACIALCUNI FARMACIALCUNI FARMACIALCUNI FARMACI

Steroide i.m. A B B B

Cromone nasale A A A B

Cromone oculare A A B B

NAAGA oculare B C C C

Decongestionante nasale C C* C C*

Decongestionante orale A

Decongestionante orale +

antiH1A B* B* B*

Anticolinergico A A

* > 12 ANNI

** Generalmente studi < 4 settimane

ARIA update 2008; Allergy 2008


La maggior parte dei trials clinici, fino a pochi anni fa La maggior parte dei trials clinici, fino a pochi anni fa La maggior parte dei trials clinici, fino a pochi anni fa La maggior parte dei trials clinici, fino a pochi anni fa ha utilizzato la vecchia classificazione ha utilizzato la vecchia classificazione ha utilizzato la vecchia classificazione ha utilizzato la vecchia classificazione (stagionale/perenne).(stagionale/perenne).(stagionale/perenne).(stagionale/perenne).

Le autorità regolatorie (EMEA, AIFA) richiedono che Le autorità regolatorie (EMEA, AIFA) richiedono che Le autorità regolatorie (EMEA, AIFA) richiedono che Le autorità regolatorie (EMEA, AIFA) richiedono che gli studi futuri vengano effettuati utilizzando la gli studi futuri vengano effettuati utilizzando la gli studi futuri vengano effettuati utilizzando la gli studi futuri vengano effettuati utilizzando la classificazione ARIA (intermittente/persistente).classificazione ARIA (intermittente/persistente).classificazione ARIA (intermittente/persistente).classificazione ARIA (intermittente/persistente).

Per alcune molecole sono già disponibili studi con la Per alcune molecole sono già disponibili studi con la Per alcune molecole sono già disponibili studi con la Per alcune molecole sono già disponibili studi con la classificazione ARIAclassificazione ARIAclassificazione ARIAclassificazione ARIA


• Nel trattamento della rinite allergica occorre tenere conto Nel trattamento della rinite allergica occorre tenere conto Nel trattamento della rinite allergica occorre tenere conto Nel trattamento della rinite allergica occorre tenere conto della severità e durata dei sintomi, delle preferenze del della severità e durata dei sintomi, delle preferenze del della severità e durata dei sintomi, delle preferenze del della severità e durata dei sintomi, delle preferenze del paziente, dell’efficacia e dei costi dei trattamenti disponibili.paziente, dell’efficacia e dei costi dei trattamenti disponibili.paziente, dell’efficacia e dei costi dei trattamenti disponibili.paziente, dell’efficacia e dei costi dei trattamenti disponibili.• Si consiglia sempre una strategia di trattamento “a gradini”, Si consiglia sempre una strategia di trattamento “a gradini”, Si consiglia sempre una strategia di trattamento “a gradini”, Si consiglia sempre una strategia di trattamento “a gradini”, basata sulla severità e durata del disturbo.basata sulla severità e durata del disturbo.basata sulla severità e durata del disturbo.basata sulla severità e durata del disturbo.

Terapia farmacologicaTerapia farmacologicaTerapia farmacologicaTerapia farmacologicaRACCOMANDAZIONI GENERALIRACCOMANDAZIONI GENERALIRACCOMANDAZIONI GENERALIRACCOMANDAZIONI GENERALI

basata sulla severità e durata del disturbo.basata sulla severità e durata del disturbo.basata sulla severità e durata del disturbo.basata sulla severità e durata del disturbo.• Il trattamento deve essere personalizzato per ogni singolo Il trattamento deve essere personalizzato per ogni singolo Il trattamento deve essere personalizzato per ogni singolo Il trattamento deve essere personalizzato per ogni singolo paziente.paziente.paziente.paziente.• Non tutti i pazienti con rinite moderata/severa raggiungono il Non tutti i pazienti con rinite moderata/severa raggiungono il Non tutti i pazienti con rinite moderata/severa raggiungono il Non tutti i pazienti con rinite moderata/severa raggiungono il controllo dei sintomi, nonostante la terapia ottimale.controllo dei sintomi, nonostante la terapia ottimale.controllo dei sintomi, nonostante la terapia ottimale.controllo dei sintomi, nonostante la terapia ottimale.• La rinite allergica non completamente controllabile dalla La rinite allergica non completamente controllabile dalla La rinite allergica non completamente controllabile dalla La rinite allergica non completamente controllabile dalla terapia rientra nelle Severe Chronic Upper Airways Disease terapia rientra nelle Severe Chronic Upper Airways Disease terapia rientra nelle Severe Chronic Upper Airways Disease terapia rientra nelle Severe Chronic Upper Airways Disease (SCUAD)(SCUAD)(SCUAD)(SCUAD)

ARIA, Allergy 2008


• Gli antistaminici orali o topici di seconda generazione sono Gli antistaminici orali o topici di seconda generazione sono Gli antistaminici orali o topici di seconda generazione sono Gli antistaminici orali o topici di seconda generazione sono raccomandati per il trattamento della rinite e della raccomandati per il trattamento della rinite e della raccomandati per il trattamento della rinite e della raccomandati per il trattamento della rinite e della congiuntivite in adulti e bambinicongiuntivite in adulti e bambinicongiuntivite in adulti e bambinicongiuntivite in adulti e bambini• Gli antistaminici di prima generazione non sono Gli antistaminici di prima generazione non sono Gli antistaminici di prima generazione non sono Gli antistaminici di prima generazione non sono raccomandati.raccomandati.raccomandati.raccomandati.


raccomandati.raccomandati.raccomandati.raccomandati.• Gli antistaminici topici sono raccomandati per il trattamento Gli antistaminici topici sono raccomandati per il trattamento Gli antistaminici topici sono raccomandati per il trattamento Gli antistaminici topici sono raccomandati per il trattamento della congiuntivite allergica della congiuntivite allergica della congiuntivite allergica della congiuntivite allergica • Gli steroidi nasali sono raccomandati per il trattamento della Gli steroidi nasali sono raccomandati per il trattamento della Gli steroidi nasali sono raccomandati per il trattamento della Gli steroidi nasali sono raccomandati per il trattamento della rinite allergica in adulti e bambini. Sono i farmaci più efficaci rinite allergica in adulti e bambini. Sono i farmaci più efficaci rinite allergica in adulti e bambini. Sono i farmaci più efficaci rinite allergica in adulti e bambini. Sono i farmaci più efficaci nella rinite allergica.nella rinite allergica.nella rinite allergica.nella rinite allergica.

ARIA, Allergy 2008


•Gli steroidi depot non sono raccomandati. Gli steroidi depot non sono raccomandati. Gli steroidi depot non sono raccomandati. Gli steroidi depot non sono raccomandati. • Gli steroidi sistemici non devono essere utilizzati per periodi lunghi Gli steroidi sistemici non devono essere utilizzati per periodi lunghi Gli steroidi sistemici non devono essere utilizzati per periodi lunghi Gli steroidi sistemici non devono essere utilizzati per periodi lunghi per motivi di sicurezza.per motivi di sicurezza.per motivi di sicurezza.per motivi di sicurezza.• I cromoni possono essere usati per il trattamento della rinite e della I cromoni possono essere usati per il trattamento della rinite e della I cromoni possono essere usati per il trattamento della rinite e della I cromoni possono essere usati per il trattamento della rinite e della congiuntivite allergica, ma la loro efficacia è modesta.congiuntivite allergica, ma la loro efficacia è modesta.congiuntivite allergica, ma la loro efficacia è modesta.congiuntivite allergica, ma la loro efficacia è modesta.• Gli antileucotrienici sono efficaci nella rinite allergica associata Gli antileucotrienici sono efficaci nella rinite allergica associata Gli antileucotrienici sono efficaci nella rinite allergica associata Gli antileucotrienici sono efficaci nella rinite allergica associata


• Gli antileucotrienici sono efficaci nella rinite allergica associata Gli antileucotrienici sono efficaci nella rinite allergica associata Gli antileucotrienici sono efficaci nella rinite allergica associata Gli antileucotrienici sono efficaci nella rinite allergica associata all’asma.all’asma.all’asma.all’asma.• L’ipratropio può essere utilizzato per trattare la rinorrea, se questa è L’ipratropio può essere utilizzato per trattare la rinorrea, se questa è L’ipratropio può essere utilizzato per trattare la rinorrea, se questa è L’ipratropio può essere utilizzato per trattare la rinorrea, se questa è importante.importante.importante.importante.• I decongestionanti topici possono essere usati, solo per brevi I decongestionanti topici possono essere usati, solo per brevi I decongestionanti topici possono essere usati, solo per brevi I decongestionanti topici possono essere usati, solo per brevi periodi, se l’ostruzione nasale è molto severa.periodi, se l’ostruzione nasale è molto severa.periodi, se l’ostruzione nasale è molto severa.periodi, se l’ostruzione nasale è molto severa.• I decongestionanti orali (anche in associazione con antistaminici) I decongestionanti orali (anche in associazione con antistaminici) I decongestionanti orali (anche in associazione con antistaminici) I decongestionanti orali (anche in associazione con antistaminici) possono essere usati nell’adulto, ma gli effetti collaterali sono possono essere usati nell’adulto, ma gli effetti collaterali sono possono essere usati nell’adulto, ma gli effetti collaterali sono possono essere usati nell’adulto, ma gli effetti collaterali sono frequenti.frequenti.frequenti.frequenti.

ARIA, Allergy 2008


Gli antistaminici di II generazione sono efficaci su rinorrea, starnuti e prurito. Alcuni di essi possiedono attività antinfiammatorie ed agiscono in parte anche sull’ostruzione.

I corticosteroidi nasali sono efficaci sull’ ostruzione. Il massimo effetto

TRATTAMENTI FARMACOLOGICI

Nayak, Allergy 2001; Wilson, Allergy 2002; Simons, JACI 2003; Potter, Allergy 2003; Hore, Clin

Exp Allergy 2005

I corticosteroidi nasali sono efficaci sull’ ostruzione. Il massimo effetto richiede 24-48 ore, ma possono agire sui sintomi già a partire dalle 12

ore circa.Jen, Ann Allergy Asthma Immunol 2000; Denkewicz, JACI 2003

I più recenti corticosteroidi nasali (mometasone furoato e fluticasone furoato) hanno mostrato di poter migliorare anche gli eventuali sintomi oculari concomitanti.

Kaiser et al. J ACI. 2007;119. Bielory Ann Allergy 2008;

.


Sicurezza degli antistaminici in gravidanza.Sicurezza degli antistaminici in gravidanza.Sicurezza degli antistaminici in gravidanza.Sicurezza degli antistaminici in gravidanza.

*

Rhinitis Practice Parameters, JACI, 2008

* Categoria di rischio FDAB: assenza di teratogenicità nell’animale ma non studi nelle donne gravide O rischio teratogeno nell’animale ma accertata assenza di rischio nella donna gravida.C. Rischio teratogeno nell’animale e assenza di studi nella donna gravida (con beneficio/rischio comunque favorevole O assenza di studi umani e animali


Steroidi intranasali: Biodisponibilità sistemica

< 0.1%

1,8%Fluticasone propionato

Mometasone furoato

Fluticasone furoato 0.5%

Modificato da Szefler S.J. Pharmacokinetics of intranasal corticosteroids J All Clin Imm 108, S26-S31, 2001

>80%

1,8%

49%

Budesonide

Fluticasone propionato

Flunisolide

Biodisponibilità (%)

0 20 40 60 80 100

66666666


Varia

zion

e m

edia

risp

etto

al b

asal

eVa

riazi

one

med

ia ri

spet

to a

l bas

ale

Varia

zion

e m

edia

risp

etto

al b

asal

eVa

riazi

one

med

ia ri

spet

to a

l bas

ale

Bielory,

Ann Allergy Asthma Immunol 2008

I corticosteroidi nasali più recenti (mometasone furoato e fluticasone furoato) hanno mostrato di poter migliorare anche gli eventuali sintomi oculari concomitanti.

Varia

zion

e m

edia

risp

etto

al b

asal

eVa

riazi

one

med

ia ri

spet

to a

l bas

ale

Varia

zion

e m

edia

risp

etto

al b

asal

eVa

riazi

one

med

ia ri

spet

to a

l bas

ale

Scadding,

Curr Opin Pharmacother 2008 Varia

zion

e m

edia

risp

etto

al b

asal

eVa

riazi

one

med

ia ri

spet

to a

l bas

ale

Varia

zion

e m

edia

risp

etto

al b

asal

eVa

riazi

one

med

ia ri

spet

to a

l bas

ale


Lo steroide nasale può accelerare la risoluzione della Lo steroide nasale può accelerare la risoluzione della Lo steroide nasale può accelerare la risoluzione della Lo steroide nasale può accelerare la risoluzione della Rinosinusite acutaRinosinusite acutaRinosinusite acutaRinosinusite acuta

Meltzer, JACI 2008


Sicurezza degli steroidi nasali in gravidanza.Sicurezza degli steroidi nasali in gravidanza.Sicurezza degli steroidi nasali in gravidanza.Sicurezza degli steroidi nasali in gravidanza.

Recenti metaRecenti metaRecenti metaRecenti meta----analisi hanno concluso che gli steroidi inalatori analisi hanno concluso che gli steroidi inalatori analisi hanno concluso che gli steroidi inalatori analisi hanno concluso che gli steroidi inalatori non aumentano il rischio di parto pretermine, malformazioni, non aumentano il rischio di parto pretermine, malformazioni, non aumentano il rischio di parto pretermine, malformazioni, non aumentano il rischio di parto pretermine, malformazioni, basso peso o ipertensione gravidica .basso peso o ipertensione gravidica .basso peso o ipertensione gravidica .basso peso o ipertensione gravidica .Per beclometasone, budesonide e fluticasone propionato Per beclometasone, budesonide e fluticasone propionato Per beclometasone, budesonide e fluticasone propionato Per beclometasone, budesonide e fluticasone propionato l’assenza di rischio teratogeno è convincente. I dati per l’assenza di rischio teratogeno è convincente. I dati per l’assenza di rischio teratogeno è convincente. I dati per l’assenza di rischio teratogeno è convincente. I dati per

Rhinitis Practice Parameters, JACI, 2008

Per beclometasone, budesonide e fluticasone propionato Per beclometasone, budesonide e fluticasone propionato Per beclometasone, budesonide e fluticasone propionato Per beclometasone, budesonide e fluticasone propionato l’assenza di rischio teratogeno è convincente. I dati per l’assenza di rischio teratogeno è convincente. I dati per l’assenza di rischio teratogeno è convincente. I dati per l’assenza di rischio teratogeno è convincente. I dati per triamcinolone, flunisolide e mometasone sono più limitati. triamcinolone, flunisolide e mometasone sono più limitati. triamcinolone, flunisolide e mometasone sono più limitati. triamcinolone, flunisolide e mometasone sono più limitati. E’ ragionevole continuare in gravidanza lo steroide nasale E’ ragionevole continuare in gravidanza lo steroide nasale E’ ragionevole continuare in gravidanza lo steroide nasale E’ ragionevole continuare in gravidanza lo steroide nasale che ha controllato i sintomi precedentemente.che ha controllato i sintomi precedentemente.che ha controllato i sintomi precedentemente.che ha controllato i sintomi precedentemente.Se si inizia lo steroide nasale durante la gravidanza, Se si inizia lo steroide nasale durante la gravidanza, Se si inizia lo steroide nasale durante la gravidanza, Se si inizia lo steroide nasale durante la gravidanza, dovrebbe essere preferita budesonide (categoria di rischio B) dovrebbe essere preferita budesonide (categoria di rischio B) dovrebbe essere preferita budesonide (categoria di rischio B) dovrebbe essere preferita budesonide (categoria di rischio B)


Possono essere utilizzati nel trattamento della rinite

quando coesistono i sintomi di asma bronchiale (A).

Nella rinite gli antileucotrienici hanno efficacia inferiore agli

steroidi topici (A).

ANTILEUCOTRIENICI

steroidi topici ( ).

Come farmaci aggiuntivi possono incrementare il beneficio

ottenuto con la terapia standard (antistaminici e/o steroidi

topici) (B).

Il profilo di sicurezza è ottimale. Il rapporto costo/beneficio

deve essere considerato caso per caso. Gli antileucotrienici

sono sicuri in gravidanza (categoria di rischio B)


ANTICORPO MONOCLONALE ANTI-IGE

L’AB anti-IgE (Omalizumab) è clinicamente efficace nella rinite

e nell’asma allergica (anche concomitanti).

INDICAZIONE AIFA: Fascia H, sopra 12 anni per asma

allergica grave, da allergeni perenni, che non è controllata allergica grave, da allergeni perenni, che non è controllata

nonostante la massima terapia farmacologica.

E’ stato proposto (studi sperimentali) il possibile utilizzo dell’anti-IgE in

associazione all’immunoterapia, ove si ottiene un effetto additivo

Bousquet, Chest 2004; Vignola, Allergy 2005

Holgate, CEA 2005; Casale, JACI 2006;

Leung, NEJM 2004


•L’immunoterapia allergene specifica (ITS) può essere somministrata per via sottocutanea (SCIT) o sublinguale (SLIT).•La prescrizione dell’ITS richiede una precisa diagnosi di malattia IgE-mediata.•L’ITS sottocutanea è efficace nella rinite e nell’asma dell’adulto e del bambino, ma comporta il rischio di effetti collaterali (talvolta gravi o

IMMUNOTERAPIA SPECIFICA:

bambino, ma comporta il rischio di effetti collaterali (talvolta gravi o pericolosi per la vita).•La SLIT è efficace nella rinite e nell’asma dell’adulto e del bambino. Il profilo di sicurezza è molto buono.•L’ITS è l’unica terapia in grado di modificare la storia naturale della malattia . Essa può ridurre il rischio di insorgenza successiva di asma (prevenzione secondaria) e la comparsa di nuove sensibilizzazioni•L’ITS sottocutanea ha dimostrato di mantenere l’efficacia clinica per alcuni anni dopo la sospensione.


Efficacy and safety of 5-grass-pollen sublingual immunotherapy tablets in pediatric allergic rhinoconjunctivitis

VS PLACEBOSintomi -28% (-39%); Farmaci - 24% (-48%) Wahn, JACI 2009


Safety and efficacy in children of an SQ standardized grass allergen tablet for sublingual immunotherapy

VS PLACEBO: Sintomi -24%; Farmaci - 34%

Bufe, Allergy 2009


Efficacia clinica (rinite)Efficacia clinica (asma)Efficacia clinica bambini (rinite)

IaIaIb

IaIaIa

SCIT SLIT

GRADO DI EVIDENZA SPERIMENTALE PER IMMUNOTERAPIA SOTTOCUTANEA (SCIT) E SUBLINGUALE (SLIT)

Efficacia clinica bambini (rinite)Efficacia clinica bambini (asma)Prevenzione sensibilizzazioniPrevenzione asmaEffetto a lungo termine

IbIbIbIb*Ib

IaIaIIaIb*IIa

* Un solo studio randomizzato in aperto.

Passalacqua e Durham, JACI 2007, modificata


Abramson Abramson Abramson Abramson 2003200320032003

AsthmaAsthmaAsthmaAsthma AAAA----CCCC p< 0.01p< 0.01p< 0.01p< 0.01

Calamita 2006Calamita 2006Calamita 2006Calamita 2006 AsthmaAsthmaAsthmaAsthma AAAA----CCCC P= 0.07P= 0.07P= 0.07P= 0.07

Penagos 2008Penagos 2008Penagos 2008Penagos 2008 AsthmaAsthmaAsthmaAsthma CCCC P= 0.02P= 0.02P= 0.02P= 0.02

Olaguibel Olaguibel Olaguibel Olaguibel 2005200520052005

AsthmaAsthmaAsthmaAsthma/Rhinitis/Rhinitis/Rhinitis/Rhinitis

CCCC P= 0.01P= 0.01P= 0.01P= 0.01

SCIT

SLIT

SLIT

SLIT

Meta analisi: sintomiMeta analisi: sintomiMeta analisi: sintomiMeta analisi: sintomi

2005200520052005 /Rhinitis/Rhinitis/Rhinitis/Rhinitis

Calderon 2007Calderon 2007Calderon 2007Calderon 2007 RhinitisRhinitisRhinitisRhinitis AAAA p< 0.01p< 0.01p< 0.01p< 0.01

Penagos 2006Penagos 2006Penagos 2006Penagos 2006 RhinitisRhinitisRhinitisRhinitis CCCC p= 0.02p= 0.02p= 0.02p= 0.02

Wilson 2005Wilson 2005Wilson 2005Wilson 2005 RhinitisRhinitisRhinitisRhinitis AAAA----CCCC p= 0.002p= 0.002p= 0.002p= 0.002

A = adults C = childrenA = adults C = childrenA = adults C = childrenA = adults C = children

SCIT

SLIT

SLIT

Specific immunotherapy for respiratory allergy: state of the art according to current Specific immunotherapy for respiratory allergy: state of the art according to current Specific immunotherapy for respiratory allergy: state of the art according to current Specific immunotherapy for respiratory allergy: state of the art according to current metametametameta----analyses. analyses. analyses. analyses. Compalati E et al, Ann Allergy Asthma Immunol 2009


Medicine complementari/alternative:

- Dal punto di vista scientifico non vi è alcuna prova definitiva oconvincente di efficacia per questi trattamenti in rinite e asma.

- Non vi sono prove di efficacia dell’agopuntura.

- Sono stati riportati alcuni risultati positivi nella rinite con l’omeopatia,

ma esiste numero equivalente di studi negativi e pertanto nessunama esiste numero equivalente di studi negativi e pertanto nessuna

raccomandazione può essere fatta.

- Alcuni studi riportano l’efficacia di certi rimedi fitoterapici, ma i

dati sono pochi ed esistono problemi di sicurezza, interazioni

farmacologiche e standardizzazione

- Le tecniche di rilassamento e gli esercizi respiratori possono

essere di beneficio nell’asma, ma non raccomandabili come

trattamento standard.

ARIA Update on Complementary Medicine.

Passalacqua G et al. JACI 2006


Lieveintermittente

Lievepersistente

Moderata-grave

intermittente

Moderata-grave

persistente

Trattamento della rinite allergica

intermittente

Allontanamento di allergeni e irritanti

Decongestionante nasale (<10 giorni e sopra i 12 anni) (o decongestionante orale)

Steroide nasale

Antistaminico di II generazione orale o locale

Immunoterapia

Cromoni

Antileucotrienico (se coesiste asma)


INTERMITTENTE PERSISTENTE

LIEVE MOD/GRAVE LIEVE MOD/GRAVE

Antistaminico oraleo nasalee/o decongest.nasale

Antistaminico oraleo nasalee/o decongest.nasaleo steroide nasale(o cromone)

RIVEDERE DOPO2-4 SETTIMANE

Steroide nasale

RIVEDERE DOPO2-4 SETTIMANE

Migliora: continua 1 mese

Non migliora: Rivedere diagnosi

Compliance?Altre cause?

Migliora: continua 1 meseNon migliora:

aumentare terapia

AumentaSteroidetopico

Aggiungeantistaminico

Rinorreaaggiungeipratropio

aggiungedecongest

steroide orale.

Se congiuntivite aggiungere: antistaminico orale o topico o cromone topico

CONSIDERARE IMMUNOTERAPIA

Non migliora: CONSIDERARE CHIRURGIA

Misure di prevenzione/allontanamento dell’allergene


La rinite e l’asma sono aspetti clinici differenti di un unico

disordine immuno-mediato dell’apparato respiratorio.

- Dati epidemiologici- Immunologia- Aspetti funzionali

La rinite rappresenta un fattore certo di rischio per asma, anche

indipendentemente dall’atopia. La forma allergica è quella associata al indipendentemente dall’atopia. La forma allergica è quella associata al

rischio maggiore. La sensibilizzazione ad allergeni perenni comporta un

rischio maggiore di asma rispetto a quella ad allergeni stagionali.

La rinite allergica si può associare ad iperreattività bronchiale

aspecifica

Leynaert B et al, JACI 1999Peroni D et al, Clin Exp Allergy 2003

Guerra S t al, JACI 2002Ciprandi G, Int Arch Allergy Immunol 2004


20

25

30

35

% p

azie

nti

Prevalenza di asma (diagnosticatadal medico) nella rinite

Bousquet, CEA 2005

- 591 pazienti con rinite- 502 controlli-Visti da specialisti (allergologi, ORL, pneumologi)- allergia a

- pollini, acari, epiteli 0

5

10

15

20

% s

ubje

cts

contr lieve grave lieve grave

intermittente persistente

% p

azie

nti


Shaaban,

Lancet 2008

Incidenza di asma in pazienti con/senza atopia e con/senza riniteIncidenza di asma in pazienti con/senza atopia e con/senza riniteIncidenza di asma in pazienti con/senza atopia e con/senza riniteIncidenza di asma in pazienti con/senza atopia e con/senza rinite


Evidenza sperimentale dei rapporti tra Asma e RiniteEvidenza sperimentale dei rapporti tra Asma e RiniteEvidenza sperimentale dei rapporti tra Asma e RiniteEvidenza sperimentale dei rapporti tra Asma e Rinite

Per i seguenti fatti, esiste evidenza di categoria IPer i seguenti fatti, esiste evidenza di categoria IPer i seguenti fatti, esiste evidenza di categoria IPer i seguenti fatti, esiste evidenza di categoria I

• La maggior parte degli asmatici ha riniteLa maggior parte degli asmatici ha riniteLa maggior parte degli asmatici ha riniteLa maggior parte degli asmatici ha rinite• Molti rinitici sono anche asmaticiMolti rinitici sono anche asmaticiMolti rinitici sono anche asmaticiMolti rinitici sono anche asmatici• L’allergia si associa a rinite e asmaL’allergia si associa a rinite e asmaL’allergia si associa a rinite e asmaL’allergia si associa a rinite e asma• Anche la rinite non allergica si associa ad asmaAnche la rinite non allergica si associa ad asmaAnche la rinite non allergica si associa ad asmaAnche la rinite non allergica si associa ad asma

Cruz et al, Allergy 2007

• L’allergia si associa a rinite e asmaL’allergia si associa a rinite e asmaL’allergia si associa a rinite e asmaL’allergia si associa a rinite e asma• Anche la rinite non allergica si associa ad asmaAnche la rinite non allergica si associa ad asmaAnche la rinite non allergica si associa ad asmaAnche la rinite non allergica si associa ad asma• La rinite allergica e non allergica è fattore di rischio La rinite allergica e non allergica è fattore di rischio La rinite allergica e non allergica è fattore di rischio La rinite allergica e non allergica è fattore di rischio per lo sviluppo di asma.per lo sviluppo di asma.per lo sviluppo di asma.per lo sviluppo di asma.• Agenti occupazionali possono causare rinite e asmaAgenti occupazionali possono causare rinite e asmaAgenti occupazionali possono causare rinite e asmaAgenti occupazionali possono causare rinite e asma• La rinite si associa frequentemente a reattività La rinite si associa frequentemente a reattività La rinite si associa frequentemente a reattività La rinite si associa frequentemente a reattività bronchiale aspecifica.bronchiale aspecifica.bronchiale aspecifica.bronchiale aspecifica.


La rinite allergica fa aumentare nel tempo l’iperreattività bronchialeLa rinite allergica fa aumentare nel tempo l’iperreattività bronchialeLa rinite allergica fa aumentare nel tempo l’iperreattività bronchialeLa rinite allergica fa aumentare nel tempo l’iperreattività bronchiale

Variazione annuale media della iperreattività bronchiale in pazienti rinitici (n=372), su un periodo di 9 anni

Shaaban, AJRCCM 2007

No atopiaNo atopiaNo atopiaNo atopiaNo rinite allergicaNo rinite allergicaNo rinite allergicaNo rinite allergica

Atopia, senzaAtopia, senzaAtopia, senzaAtopia, senzarinite allergicarinite allergicarinite allergicarinite allergica

Rinite allergicaRinite allergicaRinite allergicaRinite allergica


ASMATICO

RINITICO

Biopsie bronchiali dopotest di provocazione specificoin soggetti allergici con asmao con sola rinite

Crimi et al.J Appl Physiol 2001

RINITICO

Identica infiammazionebronchiale, indipendentedai sintomi


Riflessonaso-bronchiale?

allergene

NASO Alterazione funzione filtrante

Molecole adesione

INFIAMMAZIONE

citochine Midollo osseobronchi

Iperreattivitàbronchiale

Infezioni virali

Possibili interazioni naso-bronchi


***

***

ASMA PERSISTENTE

30

40

50

60

70

% P

ATIE

NTS

MONOSENSIBILI

***

***

30

40

50

60

70

% P

ATIE

NTS

CONTROLLI

NS

baseline 3rd year

10

20

30

% P

ATIE

NTS

SLIT

baseline 3rd year

10

20

30

% P

ATIE

NTS

La SLIT, dopo 3 anni previene l’insorgenza di asma persistente e La SLIT, dopo 3 anni previene l’insorgenza di asma persistente e La SLIT, dopo 3 anni previene l’insorgenza di asma persistente e La SLIT, dopo 3 anni previene l’insorgenza di asma persistente e di nuove sensibilizzazioni nei bambinidi nuove sensibilizzazioni nei bambinidi nuove sensibilizzazioni nei bambinidi nuove sensibilizzazioni nei bambini Marogna et al. AAAI 2008


Cruz, Allergy 2008


asma

Asma + rinite

La rinite non trattata aumenta il rischio di attacchi asmatici eLa rinite non trattata aumenta il rischio di attacchi asmatici eLa rinite non trattata aumenta il rischio di attacchi asmatici eLa rinite non trattata aumenta il rischio di attacchi asmatici ericoveri per asma. ricoveri per asma. ricoveri per asma. ricoveri per asma. Bousquet, Clin Exp Allergy 2005Bousquet, Clin Exp Allergy 2005Bousquet, Clin Exp Allergy 2005Bousquet, Clin Exp Allergy 2005


Se la rinite è trattata in maniera efficace, specialmente per

quanto riguarda l’ostruzione nasale, si possono osservare

effetti clinici positivi anche sull’asma concomitante.

Baena-Cagnani et al, Int Arch Allergy Immunol 2003

Nelson HS, JACI 2003

Il corretto trattamento della rinite riduce le visite extra,

ricoveri in pronto soccorso ed i costi di gestione dell’asma.

Tale effetto è altamente significativo con gli steroidi nasali

e, in misura minore, con gli antistaminici.

Crystal-Peters, JACI 2002

Fuhlbrigge, Curr Opin Allergy Immunol 2003


Rinite professionale

• La rinite professionale (RP) è una malattia infiammatoria del nasocaratterizzata da sintomi intermittenti o persistenti e/o da riduzionevariabile del flusso aereo nasale e/o da ipersecrezione. E’ dovuta acause e a situazioni attribuibili ad un particolare ambiente di lavoroe non a stimoli presenti al di fuori di esso.

• La prevalenza stimata è 2-4 volte superiore all’asma professionale(AP).

• Può essere allergica e non allergica.

• RP e AP sono frequentemente associate (fino al 70-80% dei casi)

• I sintomi di rinite precedono di circa 6-24 mesi l’insorgenza di quellidi asma in particolare nell’AP indotta da agenti ad alto p.m. La riniteè considerata un marker precoce di AP

Moscato G et al., Allergy 2008


Rinite professionale

• Dati recenti sembrano indicare che anche in AP e RP possaesistere una “United Airway Disease” (Castano,Thorax 2009).

• I soggetti con sospetta AP dovrebbero essere indagati anche perRP (Castano,Thorax 2009)

• Prevenzione di RP:• Prevenzione di RP:– Primaria: lo sviluppo di RP può essere prevenuto con misure

sull’ambiente (sostituzione delle sostanze ad alto poteresensibilizzante o riduzione dell’esposizione)

– Secondaria: il rischio di sviluppare RP è maggiore durante il primoanno di esposizione. In questo periodo si raccomanda una strettasorveglianza sanitaria dei soggetti esposti (Riu, ERJ 2007).

– Terziaria:� allontanamento dall’agente sensibilizzante o riduzione

dell’esposizione.� ottimizzazione del trattamento

Moscato G et al., Allergy 2008


• Negli atleti di èlite la prevalenza di rinite e asma è elevata

(fino ad oltre il 50%), superiore a quella della popolazione

generale ed in costante incremento.

• La sintomatologia rinitica e asmatica è influenzata per

prevalenza, caratteristiche e gravità dal tipo di sport

praticato e dalle condizioni ambientali (maggiore nel nuoto

RINITE E ASMA NEGLI ATLETI

praticato e dalle condizioni ambientali (maggiore nel nuoto

e negli sport invernali)

• Gli atleti trattati, secondo le Linee Guida Internazionali,

hanno mostrato un significativo miglioramento dei sintomi,

della QoL e del livello di performance. Tuttavia, alcuni

farmaci antiallergici e/o antiasmatici possono incidere sulla

performance ed il loro uso è pertanto regolato da specifiche

norme della World Anti-Doping Agency (WADA)

Bonini S et al., Allergy 2006: 61: 681-92


FARMACI CONSENTITI E PROIBITI AGLI ATLETI (Lista WADA 2009)

TrattamentoTrattamentoTrattamentoTrattamento RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento NOTENOTENOTENOTEAntistaminici Permessi Da preferire quelli di II generazione

Antileucotrienici Permessi

Steroidi orali, i.m. e e.v. Proibiti in competizione; esenzione per uso terapeutico (TUE)

Steroidi topici per via inalatoria Dichiarazione di uso da completarsi da parte

dell’atleta

Consentiti preparati per uso topico dermatologico, auricolare, nasale, buccale, oftalmico e perianale senza esenzione per uso terapeutico né dichiarazione d’uso da

I β2 agonisti inalatori (eccetto il salbutamolo), l’efedrina e la meil-efedrina e tutti i glicocorticoidi sono sostanze comuni in numerose preparazioni

farmacologiche; per esse sono quindi più frequenti violazioni non intenzionali del regolamento anti-doping, per le quali è possibile una sanzione di entità minore

dell’atleta esenzione per uso terapeutico né dichiarazione d’uso da parte dell’atleta

β2 agonisti orali Proibiti Documentato effetto anabolico del clenbuterolo

Salbutamolo, terbutalina, formoterolo, salmeterolo per

via inalatoria

esenzione per uso terapeutico abbreviato

Anche in presenza di TUE, una concentrazione di salbutamolo >1000 ng/ml nelle urine è considerata rilievo analitico anomalo se non provato l’uso terapeutico per via inalatoria attraverso uno studio farmacocinetico controllato

Efedrina, metil-efedrina Proibiti in competizione Una concentrazione urinaria > 10 μg/ml è consideratarilievo anomalo - Permessa la pseudoefedrina

Immunoterapia Permessa Non eseguire prima o dopo esercizio fisico


Numero di dosi giornaliere Numero di dosi giornaliere Numero di dosi giornaliere Numero di dosi giornaliere

Un report dell’OMS segnala che nei paesi sviluppati, in media il 50%Un report dell’OMS segnala che nei paesi sviluppati, in media il 50%Un report dell’OMS segnala che nei paesi sviluppati, in media il 50%Un report dell’OMS segnala che nei paesi sviluppati, in media il 50%dei pazienti non assume le medicine come prescritto.dei pazienti non assume le medicine come prescritto.dei pazienti non assume le medicine come prescritto.dei pazienti non assume le medicine come prescritto.

Diversi fattori possono influenzare negativamente l’aderenza Diversi fattori possono influenzare negativamente l’aderenza Diversi fattori possono influenzare negativamente l’aderenza Diversi fattori possono influenzare negativamente l’aderenza al trattamento nei pazienti con riniteal trattamento nei pazienti con riniteal trattamento nei pazienti con riniteal trattamento nei pazienti con rinite

World Health Organization.. Adherence to longWorld Health Organization.. Adherence to longWorld Health Organization.. Adherence to longWorld Health Organization.. Adherence to long----term therapies: evidence for action. 2003 term therapies: evidence for action. 2003 term therapies: evidence for action. 2003 term therapies: evidence for action. 2003 World Health Organization. Geneva, SwitzerlandWorld Health Organization. Geneva, SwitzerlandWorld Health Organization. Geneva, SwitzerlandWorld Health Organization. Geneva, Switzerland

Numero di dosi giornaliere Numero di dosi giornaliere Numero di dosi giornaliere Numero di dosi giornaliere Difficoltà di assunzioneDifficoltà di assunzioneDifficoltà di assunzioneDifficoltà di assunzioneEffetti collateraliEffetti collateraliEffetti collateraliEffetti collateraliRegimi terapeutici complessiRegimi terapeutici complessiRegimi terapeutici complessiRegimi terapeutici complessiCostiCostiCostiCosti

Brixner DI, et al. Brixner DI, et al. Brixner DI, et al. Brixner DI, et al. Am J Manag CareAm J Manag CareAm J Manag CareAm J Manag Care....2007200720072007

Marple BF, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 Marple BF, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 Marple BF, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 Marple BF, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007

Il trattamento dovrebbe essere il più semplice possibile, il paziente Il trattamento dovrebbe essere il più semplice possibile, il paziente Il trattamento dovrebbe essere il più semplice possibile, il paziente Il trattamento dovrebbe essere il più semplice possibile, il paziente dovrebbe essere informato ed educato a proposito della patologia e dei dovrebbe essere informato ed educato a proposito della patologia e dei dovrebbe essere informato ed educato a proposito della patologia e dei dovrebbe essere informato ed educato a proposito della patologia e dei farmaci e l’aderenza dovrebbe essere periodicamente verificatafarmaci e l’aderenza dovrebbe essere periodicamente verificatafarmaci e l’aderenza dovrebbe essere periodicamente verificatafarmaci e l’aderenza dovrebbe essere periodicamente verificata


GRADE: GRADE: GRADE: GRADE: Grading ofGrading ofGrading ofGrading ofRecommendation Recommendation Recommendation Recommendation Assessment, Developing Assessment, Developing Assessment, Developing Assessment, Developing and Evaluationand Evaluationand Evaluationand Evaluation

Riducono la qualità della prova:- Disegno sperimentale inadeguato- Non riproducibilità dei risultati- Deduzioni indirette- Stima imprecisa- Reporting biasAumentano la qualità della pova:-Associazioni forti

•Elevata:Elevata:Elevata:Elevata: ulterori studi non cambierebbero la stima dell’effettoulterori studi non cambierebbero la stima dell’effettoulterori studi non cambierebbero la stima dell’effettoulterori studi non cambierebbero la stima dell’effetto•Moderata:Moderata:Moderata:Moderata: ulteriori studi potrebbero cambiare la stima dell’effetto, ma non ulteriori studi potrebbero cambiare la stima dell’effetto, ma non ulteriori studi potrebbero cambiare la stima dell’effetto, ma non ulteriori studi potrebbero cambiare la stima dell’effetto, ma non confutare la sua presenza.confutare la sua presenza.confutare la sua presenza.confutare la sua presenza.•Bassa:Bassa:Bassa:Bassa: ulteriori studi verosimilmente cambierebbero la stima dell’effetto e ulteriori studi verosimilmente cambierebbero la stima dell’effetto e ulteriori studi verosimilmente cambierebbero la stima dell’effetto e ulteriori studi verosimilmente cambierebbero la stima dell’effetto e potrebbero confutarlo.potrebbero confutarlo.potrebbero confutarlo.potrebbero confutarlo.• Molto bassaMolto bassaMolto bassaMolto bassa: assoluta incertezza dell’effetto osservato: assoluta incertezza dell’effetto osservato: assoluta incertezza dell’effetto osservato: assoluta incertezza dell’effetto osservato

-Associazioni forti- Effetto dose-risposta- Eliminazione dei fattori confondenti

85858585


GRADE: GRADE: GRADE: GRADE: Grading ofGrading ofGrading ofGrading ofRecommendation Recommendation Recommendation Recommendation Assessment, Assessment, Assessment, Assessment, Developing and Developing and Developing and Developing and EvaluationEvaluationEvaluationEvaluation

Quesito clinico(es. efficacia trattamento)

ESAME LETTERATURA

Valutazione della qualitàdella prova sperimentaledella prova sperimentale

SicurezzaPreferenze del pazienteCosto

RACCOMANDAZIONEFORTE

RACCOMANDAZIONEDEBOLE


Raccomandazioni

1- I pazienti con rinite persistente dovrebbero essere sempre studiati per eventuale asma concomitanteconcomitante

2- Nei pazienti con asma dovrebbe essere sempre valutata la eventuale rinite concomitante

3- La strategia ideale dovrebbe associare il trattamento delle vie aeree superiori e inferiori cercando di ottimizzare efficacia, sicurezza e costi.


aggiornamento italia 2009 - sunhope.it · flora intestinale esposizione atopia il-10 th2 mast cell...

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