även problem vid odontogena infektioner -...

Svår Luftvägäven problem vid

odontogena infektioner

föreläsning i samband med ST-dagar ”Det händer med tänder“

Dr. Matthias SchienÖL Intensivvårdsavdelning UmeåCentrum för anestesi operation intensivvård Västerbotten

Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg

Conflicts of Interest

▪ Inga konflikter


The Facts

Är svår, men viktig att förstå

Om dåligt, så dåligt och letal resultat

Existerar inte

Plan A! Plan B! Plan C! för hela teamet

23% allvarliga händelser vid extubation

Mask, larynxmask, laryngoskopi, intubation, FONA

Scalpel, Bougie, Tube

▪ Anatomin

▪ luftvägsbedöming

▪ Perfect airway tool

▪ Svår luftvägplan

▪ Extubation

▪ Svår luftväg kategori

▪ FONA


Luftväg - Anatomi


Luftväg – inte så lätt

▪ Finns olika fascior och laminae och compartments i halsens mjukdelar



A. Fascia cervicalissuperficialis

B. Fascia cervialisprofunda

1. Lamina superfic.

2. Lamina pretrachealisLamina visceralisVagina carotica

3. Lamina prevertebralis

Investing layer

Middle/visceral layer

Deep layer



Submental spaceSubmandibular space

ParotidPeritonsillar

ParapharyngealRetropharyngealPretracheal space

Prevertrebral space



Submandibular space


Vid Inflammation


Viktig för att kartlägga infektion och därmed möjliga risker och svårhet


Severity of deep fascialinfections

▪ klassificeras enligt deras sannolikhet för att hota luftvägarna eller andra vitala strukturer

Low severity infections: Infektioner som inte sannolikt hotar luftvägarna eller vitala strukturer

- Vestibular

- Buccal

- Subperiosteal

- Bone

- Infraorbital

Jagadish Chandra H, SripathiRao BH, Muhammed ManzoorAP, Arun AB. Characterizationand Antibiotic SensitivityProfile of Bacteria in OrofacialAbscesses of OdontogenicOrigin. J Maxillofac Oral Surg. 2016;16(4):445-452.




Moderate severity infections: hindrar åtkomst till luftvägarna genom att orsaka trismus eller höjning av tungan, vilket kan försvåra endotrakeal intubationen

- Perimandibular, Submandibular

- Sublingual, Submental

- Masticator, submasseteric

- Pterygomandibular

- Superficial och deep temporalSugiura T, Yamamoto K, Sato M, KiritaT. Tetanus: A Report of Two Cases and Review of Literature - A Continuing Threat to the Elderly in Japan. ContempClin Dent. 2017;8(4):642-644.




High severity infections: kan direkt komprimera eller förskjuta luftvägarna eller skada vitala organ som hjärnan, hjärtat, lungorna eller huden

- Deep neck spaces, danger space

- Lateral- och Retropharyngeal

- Pretracheal, nekrotiserande fasciit

- Mediastinum

- intrakraniell, Sinus cavernosus


Luftväg – svår eller hotad

Wei LX, Deng XM, Sui JH, Wang L. Inductionof Anesthesia with Dexmedetomidine and Sevoflurane for a Pediatric Difficult Airway. Chin Med J (Engl). 2017;130(16):1997-1998.

rhabdomyosarcoma of the upper lip

Upadhya KR, Ramavakoda CY, RavindraM, Ganigara A. Management ofpredicted difficult airway withconventional techniques in an infantwith rhabdomyosarcoma of the upperlip. Indian J Anaesth. 2017;61(6):508-510.

Massiv ärrbildning efterbrännskada



Chopra V, Mehta N, Dar MR. Securing a Difficult Airway: Tracheal Intubation Achieved after Deliberate Placement of an Endotracheal Tube in Esophagus: A New Approach. Anesth Essays Res. 2017;11(4):1084-1087.

Ozkan AS, Akbas S, Yalin MR, Ozdemir E, Koylu Z. Successful difficult airway management of a child with Coffin-siris syndrome. Clin Case Rep. 2017;5(8):1312-1314. Published 2017 Jun 29. doi:10.1002/ccr3.1045



George J, Kader JA, Arumugam S, Murphy A. Successful intubation of a difficult airway due to a large obstructivevocal cord polyp augmented by thedelivery of a transtracheal injection oflocal anaesthetic. BMJ Case Rep. 2015;2015:bcr2015210905. Published2015 Dec 1. doi:10.1136/bcr-2015-210905

Gaszynski T, Gaszynska E, Szewczyk T. Dexmedetomidine for awakeintubation and an opioid-free generalanesthesia in a superobese patientwith suspected difficult intubation. Drug Des Devel Ther. 2014;8:909-12. Published 2014 Jul 7. doi:10.2147/DDDT.S64587

Demir A, Gazel E, Açıkgöz O, Karadeniz Ü. Difficult Laryngeal Mask Airway Placement. Turk J Anaesthesiol Reanim. 2014;42(3):158-9. His Mallampati score was 3 and he had a large tongue



Moon E, Jeong H, Chung J, Yi J. Central venous cathetermalposition in the azygos veinand difficult endotracheal intubation in severeankylosing spondylitis: a casereport. Int J Clin Exp Med. 2015;8(11):21755-9. Published2015 Nov 15.



Agrawal P, Gupta B, D'souza N, Bhatnagar N. Fiberoptic bronchoscopeassisted difficult airway management in maxillofacial trauma. Ann MaxillofacSurg. 2011;1(1):95-6.

Kulkarni AH, Pai SD, Bhattarai B, Rao ST, Ambareesha M. Ludwig'sangina and airway considerations: a case report. Cases J. 2008;1(1):19. Published 2008 Jun 20. doi:10.1186/1757-1626-1-19



da Silva Junior AF, de Magalhaes Rocha GS, da Silva Neves de Araujo CF, Franco A, Silva RF. Deep neck infection after third molar extraction: A case report. J Dent Res Dent Clin Dent Prospects. 2017;11(3):166-169.


Luftväg – hotas av …?

▪ Infektioner– Akut epiglottid

– Laryngo-tracheo-bronkitis

– Abscesser lokalt

– Peritonsillar abscess (Quinsy)

– Retropharyngeal abscess

– Ludwig’s angina

– Tbc, syphilis (av larynx)



▪ Infektioner– Akut epiglottid

– Laryngo-tracheo-bronkitis

– Abscesser lokalt

– Peritonsillar abscess (Quinsy)

– Retropharyngeal abscess

– Ludwig’s angina

– Tbc, syphilis (av larynx)

Mix

ed

ae

rob

ico

ch a

na

ero

bic



▪ Infektioner

▪ Allergier– Angioneurotic oedema

– Anaphylaxis



▪ Infektioner

▪ Allergier

▪ Trauma– Facial smash, Larynxfraktur, Maxillofacial trauma

– Cervical spine trauma

– Trismus

– Temporomandibular joint injury

– Skada av tungan

– Främmande kropp

– Termisk or kemisk skada, inhalationstrauma

– Intubation, endoskopi



▪ Infektioner

▪ Allergier

▪ Trauma

▪ Tumor/Neoplasma– Supraglottic and glottic tumors

– Tumorer av tungbasen

– Cancer av munhållan

– Tidigare operationer (av huvudet och halsen)

– Tidigare strålning mot huvud- och halsregionen



▪ Infektioner

▪ Allergier

▪ Trauma

▪ Tumor/Neoplasma

▪ Anatomi– Liten mun, kort hals, ”tjurnacke”– Stora eller lösa tänder– Anatomiska anomalier i munhålan eller svalget– Missbildningar (Kromosomavvikelser mm)– Adipositas (BMI > 26), Ålder (>55år), – Extern fixation (Halo), cervikal fusion mm



▪ Infektioner

▪ Allergier

▪ Trauma

▪ Tumor/Neoplasma

▪ Anatomi

▪ Systemic diseases– Nefritis, hjärtfel, myxödema,



▪ Infektioner

▪ Allergier

▪ Trauma

▪ Tumor/Neoplasma

▪ Anatomi

▪ Systemic diseases

▪ Andra orsaker– Skäggväxt, Sömnapnésyndrom, kön, Stridor, Psyket,

tidigare intubationsproblem (anestesiproblemkort)



▪ Infektioner

▪ Allergier

▪ Trauma

▪ Tumor/Neoplasma

▪ Anatomi

▪ Systemic diseases

▪ Andra orsaker


Svår luftväg - kategorisering

▪ Svår maskventilation (cirka 5%)

Pga Luftläckage eller obstruktion på olika nivåer.

Finns olika prediktorer:tex hög BMI, ålder, Skägg, Mallampati III-IV mm.




▪ Svår ventilation med larynxmask– Pga försvårad införande

– Kräver högt inspiratorisk tryck för adekvat ventilation

– Obstruktioner som hindrar adekvat läge

– Obs: Mallampati grad 1-2

Även här finns prediktorer.




▪ Svår ventilation med larynxmask

▪ Svår laryngoskopi– begränsad gapförmåga (<4cm)

– Begränsad subluxationsförmåga av mandibeln (ULBT 2-3)

– Kort thyromentalt (<6-7cm) och sternomentalt avstånd (<12cm)

– Begränsad extensionförmåga huvudet och övre halsryggen

– Ökad omkrets av halsen = högt kragmått (>45cm)





▪ Svår laryngoskopi

▪ Svår intubation





▪ Svår laryngoskopi

▪ Svår intubation

▪ Svår kirurgisk luftväg– svårigheter att identifiera membrana krikothyroidea

– Lokal patologi (inflammation, tumör)


Luftväg – Bedömning

▪ Känna Riskfaktorer!

▪ Mallampati

▪ Thyromentalt avstånd (<6 cm, 6-7 cm & >7 cm) (TMD)

▪ Sternomentalt avstånd (<11 cm, 11-12,5 cm >12,5 cm)(SM)

▪ Neck Circumference/Thyromentalt avstånd (NC/TMD)värden > 5 →hög sensitivitet till förutse svår luftväg

▪ Wilson summa test

▪ LEMON-law

▪ ”Upper lip bite” -test (ULBT)

▪ Gapförmåga (<2 cm, 2-4 cm >4 cm)



enligt riktlinjer av SFAI för luftvägshantering

Lathund för samlad luftvägsbedömning (ASK)

Anamnes: tidigare svår luftväg, anestesiproblemkort

Sunt förnuft: (BOSS BIT)– BMI, OSAS, Strålning, Syndrom, Blödning, Infektion, Tumör

Klinisk undersökning:– Gapförmåga (antal cm eller utan anmärkning)

– Tyreomentalt avstånd (antal cm eller utan anmärkning)

– Halskragemått (antal cm)


Svår luftväg - handläggning

Skilja!

Förväntad Oförväntad

Akut


Svår luftväg - förväntad

▪ Ytterligare utredning och analys



Överväga:

▪ Ingreppet utförs i lokal- eller regionalanestesi och spontanandning



Överväga:


▪ Vakenintubation (med fiberskop eller videolaryngoskop) i lokalanestesi


Varför vaken?

▪ Väldigt säker teknik

▪ Spontananding (fördel!)

▪ Protektiv reflexer bevarad

▪ Fiberoptiskt intubation lättare hos vaken patienter

▪ Neurologiskt och respiratoriskt monitoring

Alla luftvägshanterande läkare skulle kunna vaken intubera.



Överväga:





Överväga:



▪ Trakeotomi/koniotomi i lokalanestesi



Överväga:



▪ Trakeotomi/koniotomi i lokalanestesi

▪ Generell anestesi med intubation via direktlaryngoskopi, videolaryngoskopi eller fiberskopi


Svår luftväg – Plan?!



▪ platsen för koniotomi-incision markerad (Ultraljud?)



▪ platsen för koniotomi-incision markerad (Ultraljud?)

▪ utrustning framplockad, evtl. ÖNH-läkare

▪ plan vad gäller farmaka, maskventilation, laryngoskopi och intubation

▪ Plan ska vara känd av hela vårdteamet

▪ iordningsställa utrustning för alternativer inklusive kir. Luftväg

▪ plan för syrgastillförsel ska finnas (tex Högflödes Nasal Oxygen, HFNO)

Även i akuta situationer är en noggrann analys och en väl kommuniceradplan essentiell.


Stridor, dyspné

▪ Laryngoskopval, bladkonfiguration, anestesiologens kompetens och erfarenhet. – vilken nivå är patientens patologi belägen? Genes?– Hur förväntas patologin påverkas av induktion och/eller muskelrelaxation?

▪ Dyspné = luftpassage är reducerad. Stridor= trånga stenoser vanligtvis i stämbandsplan eller subglottiskt. Trismus vid Patologi i munhålanpatologi på tungan övre del påverkar insynen vid direktlaryngoskopi→ end. nasalt lätthypofarynx i regel grötig röst med liten resonansvolym, sällan stridor/heshet.

▪ supraglottiska delen av larynx kan vara besvärlig (ventileffekt vidövertrycksventilation) → intubation vaket i spontanandning. Stämbandscancer i regel en väggfast stabil.

▪ Subglottiska förändringar är i regel stabila. Övertrycksventilation ger i regelbättre luftpassage.

▪ Problem vid mediastinalt kompartmentsyndrom


Svår luftväg – oförväntad


Den svåra

luftvägen

kan snabbt

förvärras


Kirurgiskluftväg


Kirurgisk luftväg

https://youtu.be/7iCK9gachlM

https://youtu.be/7iCK9gachlM


Andra intubationshjälpmedel

▪ olika laryngoskopblad:




▪ Videolaryngoskoper


Videolaryngoskoper




▪ Videolaryngoskoper

▪ Katetrar


Katetrar


Extubation

▪ Extubationen är alltid elektiv (om ej accidentell).

▪ 23 % allvarliga luftvägsrelaterade händelser vid extubation

▪ komplikationerna : hypertension, takykardi, höjt intrakraniellt och intraokulärt tryck etc.

▪ Vanliga problem: Inadekvat oxygenering och ventilation. Oförmåga att skydda luftvägarna och få upp slem ur luftvägarna.

▪ Vid extubation måste man planera för att extubationenkan misslyckas och bedöma om reintubation kan vara lätt eller svår.

▪ Reintubation under optimala förhållanden skiljer sig mycket från akut reintubation med hypoxisk patient.


Extubation - frågor

▪ Kända svårigheter att oxygenera/intubera?

▪ Kirurgi som påverkat luftvägen (svullnad, hematom, blödning)?

▪ Begränsad åtkomlighet av luftvägen (t ex steloperation eller immobilisering av nacke, intermaxillärfixering)?

▪ Aspirationsrisk?

▪ Risk för reintubation? (IVA upp till 25%)

▪ luftvägskomplikationer (obesitas, OSAS)?


Extubation – hur?

▪ Optimera patientens tillstånd– reversering av muskelrelaxantia

– rensugning av sekret och blod från luftvägen,

– höjd huvudända och adminstrering av 100% syrgas.

– Adekvat spontanandning, vaken patient

▪ Vid osäkerhet utförs direkt layngoskopi införextubation för att kontrollera att en eventuell reintubation är genomförbar

▪ Senarelagd extubation kan vara ett alternativ (överväga kirurgisk luftväg)


Extubation - metoder

▪ Larynxmask (mindre luftvägspåverkan, reintuberingshjälp)

▪ Smärtstillning, reflexdämpning

▪ Överväga AEC - airway exchange-kateter

▪ säkrast på en operationssal (bäst access till luftvägen, optimal utrustning, kunnig personal).

▪ Postextubationem adekvat monitorering


The Facts

Är svår, men viktig att förstå

Om dåligt, så dåligt och letal resultat

Existerar inte

Plan A! Plan B! Plan C! för hela teamet

23% allvarliga händelser vid extubation

Mask, larynxmask, laryngoskopi, intubation, FONA

Scalpel, Bougie, Tube

▪ Anatomin

▪ luftvägsbedöming

▪ Perfect airway tool

▪ Svår luftvägplan

▪ Extubation

▪ Svår luftväg kategori

▪ FONA


För ännu mer informationer

https://das.uk.com/

http://www.eamshq.net/

https://das.uk.com/

http://www.eamshq.net/


Tack för tålamodet-frågor

även problem vid odontogena infektioner -...

Documents