adenoamigdalitis y complicaciones
TRANSCRIPT
Adenoamigdalitis y complicaciones
Dra Nadia B. Villanueva Ramos R1 ORL Y CCC
Historia • Celsus: “ Las amígdalas se aflojan raspando
alrededor de ellas y luego jalándolas hacia afuera”– Hemostasia era con lavados con vinagre y “pintando” el
lecho amigdalino con medicamento para reducir el sangrado.
• Aetius de Amida: describió una técnica quirúrgica para extraer las amígdalas usando un gancho para sujetar la amígdala y un cuchillo para amputarla, describiendo las severas complicaciones del sangrado posquirúrgico si el corte era muy profundo
Anatomía
Amígdala palatina
Adenoides
Flora normal
• La orofaringe y el anillo de Waldeyer están normalmente colonizados por organismos, entre ellas:– Staphylococcos– Streptococcos no hemolíticos– Lactobacilos – Bacteroides– Actinomyces – Fusobacterium – Candida
Etiología Virus
• Entre los patógenos involucrados están:– Rhinovirus – Influenzavirus – Parainfluenza – Adenovirus– Echovirus – Reovirus – Virus sincitial
respiratorio
• Pacientes que se presentan con amigdalitis viral simultáneamente presentan faringitis viral
• Cuadro clínico: leves manifestaciones, disfagia, odinofagia, algunos fiebre con eritema faríngeo
• Herpangina: causada por Coxsackievirus
• Común en menores de 16a• CC: vesículas pequeñas
con base eritematosa que se vuelven ulcerosas y se expanden por pilares anteriores, paladar y faringe posterior, fiebre alta, cefalea, anorexia, odinofagia
• Virus Epstein-Barr: induce el sd de mononucleosis
• CC: fiebre alta, malestar general, amígdalas grandes, inflamadas y grisáceas, disfagia, odinofagia, petequias en paladar, hepatoesplenomegalia
• Dx: a)Conteo diferencial con 50% linfocitosis 10% atipicos b)aglutinación cuerpos heterófilos c) Análisis serológico específico EBV
• Dx: sintomático y de soporte
Cándida
• Se presenta en pacientes inmunocomprometidos o en pacientes con tratamientos prolongados con antibióticos
• Puede presentarse una faringitis severa
• CC: placas blanquecinas que sangran si se manipulan
• Tx: nistatina o fluconazol
Angina de Vincent
• Spirochaeta denticulata y Borrelia vincentii
• CC: fiebre alta, cefalea, inflamación, dolor unilateral al tragar y linfadenopatia ipsilateral, se observa una úlcera profunda unilateral en el polo superior de la amígdala cubierta por una membrana exudativa blanca.
• Se cura en 7- 10 días• Tx: penicilina
Bacterias
Amigdalo-Faringitis estreptocócica• Streptococcus β hemolítico del grupo A es la
causa bacteriana más común de faringitis aguda
• Pico de incidencia: 5-6 años edad• CC amigdalitis aguda: garganta seca, malestar
general, odinofagia, disfagia, otalgia, cefalea, dolor de piernas y espalda, adenopatia cervical y escalosfríos
• EF: lengua seca o muy roja, amígdalas eritematosas e inflamadas cubiertas por exudado purulento (casos severos)
• Dx: clínico– Se pide verificar o descartar
infección con Strepto β hemolítico con cultivo faríngeo.
– Anticuerpos antiestreptolisina aparecen 3-4 semanas después de infección inicial y luego persisten
• Tx: penicilina, si después de 48 hrs no mejora, amoxicilina con ácido clavulánico, por 10 días.
Complicaciones adenoamigdalitis
Complicaciones NO SUPURATIVAS
• Escarlatina
– Etiología: Streptococcus pyogenes, toxina eritrogénica.
– CC: rash eritematoso, linfadenopatia severa con dolor faríngeo, vómito, cefalea, fiebre súbita, amígdalas y faringe eritematosas, taquicardia, lengua roja, con descamación de las papilas (“fresa”), exantema en mejillas, petequias en pliegues
– Tx: penicilina – Complicaciones: otitis media necrosante
NO SUPURATIVAS • Fiebre reumática aguda– Ocurre 2-3 semanas después de una infección por
Streptococcus β hemolítico grupo A cuando el cultivo faríngeo ya no es positivo.
– Se daña tejido cardiaco; una vez dañado, poco se puede hacer para revertir proceso
– Pacientes tienen que estar en profilaxis con penicilina y si no responden, amigdalotomía para eliminar reserva de infección.
– Se utilizan los criterios de Jones para su diagnóstico
NO SUPURATIVAS
• Glomerulonefritis postestreptocócica– Ocurre aproximadamente 10 días después de la
faringoamigdalitis causada por S. pyogenes– Hay daño en el glomérulo por depósito de
complejos autoinmunes– CC: hematuria, oliguria, edema, hipertensión y
malestar general – Tx: no hay evidencia de que terapia antibiótica
afecte la historia natural de la glomerulonefritis
NO SUPURATIVAS
• Otras entidades relacionadas con las faringoamigdalitis estreptocócicas:
– Desórdenes pediátricos neuropsiquiatricos autoinmunes relacionadas con infecciones estreptocócicas (PANDAS)
– Corea de Sydenham
Complicaciones SUPURATIVAS• Absceso peritonsilar: Acumulación
de pus entre el lecho amígdalino y la cápsula.
• Unilateral• CC: dolor severo con otalgia referida
ipsilateral, babeo por odinofagia y disfagia, trismus
• Tx: Se aspira para diagnosticar e identificar el sitio del absceso, luego incisión y drenaje
• Amigdalectomia de Quinsy
Complicaciones SUPURATIVAS• Infecciones profundas de cuello
Abscesos espacio parafaríngeo-El absceso se localiza entre el músculo constrictor superior y la fascia cervical profunda. -Si se involucra el músculo pterigoideo y paraespinal, se presenta trismus y cuello rígido. -CC: fiebre, leucocitosis y dolor-Se puede extender a mediastino-Se pide tomografía para diferenciarde absceso peritonsilar -TX: terapia antibiótica agresiva, reemplazo de fluidos y observación-Abordaje quirúrgico externo
Abscesos espacio retrofaríngeo-La fuente del absceso son las cadenas linfaticas del espacio retrofaringeo que reciben drenaje de la nariz, faringe y trompa de Eustaquio. -Más comunes en niños menores de 2 añosCC: irritabilidad, fiebre, disfagia, voz pastosa, respiración ruidosa, rigidez en el cuello, linfadenopatia cervical-Se pide tomografía para ver hasta donde se extiende, si es más alla del hueso hiodes, el abordaje es externo, sino transoral
Hipertrofia crónica adenoamigdalina
• Ocurre en respuesta a la colonización con flora normal así como como a microorganismos patógenos
• Asociado a tabaquismo pasivo
ADENOIDES•Obstrucción nasal •Rinorrea •Voz nasal
AMIGDALAS PALATINAS•Ronquido •Disfagia •Voz nasal o pastosa
• La causa más común de alteración de la respiración durante el sueño con síntomas desde obstrucción de vía aérea superior hasta síndrome de apnea obstructiva del sueño.
• Se hacen anormalidades de crecimiento craneofacial
Hipertrofia crónica adenoamigdalina
Diagnóstico
• Historia clínica• Exploración física• Radiografía lateral• Endoscopía flexible
Cirugía • Indicaciones para amigdalectomía
INFECCIÓN•Amigdalitis aguda recurrente (6 episodios/año, 3 episodios/año/2años
•Amigdalitis aguda recurrente asociada a otras condiciones (crisis febriles, enfermedad cardiaca valvular)
•Amigdalitis crónica que no responde a tx + halitosis, dolor faringeo persistente , adenomegalias dolorosas
•Absceso peritonsilar
•Amigdalitis asociada a nódulos cervicales abscedados
•Mononucleosis con amígdalas severamente obstructivas
OBSTRUCCIÓN• Ronquido excesivo y
respiracion bucal
• Apnea obstructiva del sueño
• Hipertrofia amigdalina asociada a disfagia,
anomalías del habla, anormalidades craneofaciales,
anormalidades oclusivas
OTROS•Hipertrofia amigdalina unilateral sospechosa de neoplasia
• Indicaciones para adenoidectomía
INFECCION •Adenoiditis purulenta
•Hipertrofia adenoidea asociado a: • OMC con efusión• OMA recurrente• OMC con perforación • Otorrea crónica
OBSTRUCCION •Hipertrofia adenoidea asociada a ronquido excesivo y respirador bucal crónico.
•Apnea del sueño
•Hipertrofia adenoidea asociada a: disfagia, anomalías del habla, anormalidades craneofaciales, anormalidades oclusivas
OTRAS•Sospecha de neoplasia
•Hipertrofia adenoidea asociada a sinusitis crónica
Amigdalectomía
Cauterización monopolar-bipolar
• Utilizando un cauterio para seccionar y se diseca la amígdala con su cápsula
• Superior-inferior• Hemostasia con gasas
compresivas, suturas• Puede utilizarse un
coagulador bipolar en pinza
“Bisturí frío”
Bisturí armónico
• Tiene un cuchillo que vibra 55, 000 ciclos por segundo mediante el uso de energía ultrasónica.
• Vibración transfiere energía al tejido posibilitando tanto corte como coagulación
Ablación bipolar por radiofrecuencia o coblation
• El equipo incluye un generador de radiofrecuencia, un pedal de control, un regulador de irrigación salina y el lápiz de coblation .
• Se irriga solución salina eléctricamente conductiva la que es convertida en una capa de plasma ionizado, disociando moléculas con un mínimo de transferencia energética.
Adenoidectomía
Legrado adenoideo
• Método más convencional• Adenotómo
Sacabocados adenoideo
• Es un instrumento curvo con una cavidad que es situada sobre los adenoides. Al cerrarse la cavidad, un cuchillo secciona y retira los adenoides, en forma análoga a los amigdalótomos tipo guillotina.
Forceps de Magill
• El fórceps de Magill es un instrumento curvo diseñado para remover el tejido adenoideo residual, habitualmente en la profundidad de la coana y asomado a la fosa nasal posterior
Electrocauterización con aspirador coagulador
Complicaciones posquirúrgicas
• Hemorragia posquirúgica• Obstrucción posquirúrgica de vía aérea• Estenosis nasofaringea• Insuficiencia velopalatina• Subluxación atlantoaxial en columna cervical
Gracias
Referencia para evaluar al paciente con faringitis recurrente
•Más de 6 episodios de amigdalitis o faringitis por estreptococo tratados con antibiótico •Más de 3 episodios/año por 2 o más años
•Faringitis viral recurrente•Amigdalitis bacteriana menos severa o faringitis estreptococica
Observación continua +- profilaxis con antibióticos
La frecuencia de amigdalitis o faringitis empeora
Falla Resolución
Amigdalectomia y/o adenoidectomia
Manejo para hemorragia postamigdalectomía
Hemorragia inmediata posquirurgica
Hemorragia posquirurgica tardía
Sangrado se detiene espontáneamente
Sangrado activo
• Se controla en quirófano
• Se obtiene hematocrito y perfil
de coagulación
• Observación postoperatoria en hospital por 1 noche
•Alta si no presenta sangrado en primeras 24 hrs
• Se obtiene hematocrito y perfil de coagulación
Coágulo en lecho amigdalino
Sangrado activo
Sangrado no activo
• Se controla en quirófano•Se obtiene hematocrito y
perfil de coagulación
Sangrado recurrente
Considerar angiograma
Sangrado incontrolable
Considerar cx a cuello abierto con exploración y ligadura de carótida
externaAngiograma preope si px estable