ROSSIT, MELINAHEEP-2015

El Staphylococccus aureus meticilino-resistente (SAMR) es una causa importante de infecciones de la comunidad, así como de infecciones asociadas al cuidado de la salud.

El objetivo principal de ésta guía es proporcionar recomendaciones para el manejo de los principales síndromes clínicos encontrados por los médicos que atienden a pacientes con infecciones por SAMR.

Cada sección de la guía comienza con una pregunta clínica y es seguida por las recomendaciones sugeridas y un resumen de la evidencia mas relevante en apoyo a dichas recomendaciones.

1-¿Cómo es el manejo de las infecciones de piel y partes blandas en la era del SAMR de la comunidad?

Pacientes ambulatorios: Para los abscesos cutáneos, el tratamiento primario es la incisión y

drenaje (A-II). Para abscesos simples o forúnculos, la incisión y drenaje solo probablemente sea adecuado, pero se necesitan más datos para definir mejor el papel de los antibióticos en este contexto. Se recomienda la terapia con antibióticos para los abscesos en los sig. casos: enfermedad grave o extensa, progresión rápida en presencia de celulitis asociada, compromiso sistémico, comorbilidades asociadas o inmunosupresión, los extremos de edad, absceso en una zona difícil de drenar (cara, manos y los genitales), flebitis séptica asociada, y la falta de respuesta a la drenaje solo (A-III) .

Para las celulitis purulentas (sin absceso drenable), se recomienda tratamiento empírico para SAMR , pero probablemente sea innecesario para los EBH (A-II) . Duración: 5-10 días, individualizándose según el paciente.

Para las celulitis no purulentas se recomienda tratamiento para EBH, y como el papel del SAMR es desconocido, se recomienda tratamiento para el mismo en pacientes que no responden a beta lactámicos o que tengan toxicidad sistémica. Duración: 5-10 días, individualizándose según el paciente.

ESQUEMAS ANTIBIOTICOS

• Para SAMR: Clindamicina//TMS//Doxiclina o minociclina//Linezolid (AII)

• Para SAMR Y EBH: Clindamicina//TMS+beta lactámico//Tetraciclina+beta lactámico//Linezolid (AII)

No se recomienda el uso de rifampicina solo ni como adyuvante. (AIII).

Pacientes hospitalizados: Para los pacientes hospitalizados con infecciones de piel y partes

blandas complicadas, además del desbridamiento quirúrgico y antibióticos de amplio espectro, se recomienda el tratamiento empírico para SAMR. Las opciones son las sig.: vancomicina IV (AI) , linezolid VO o IV (AI) , daptomicina IV (AI) , telavancina IV (AI), y clindamicina IV o VO (A-III) . Un antibiótico β-lactámicos (por ejemplo, cefazolina) puede considerarse en pacientes hospitalizados con celulitis no purulenta con la modificación a la terapia para SAMR si no hay respuesta clínica (A-II).  Duración: 7-14 días, individualizándose según el paciente.

Los cultivos de abscesos y otras IPPB purulentas se recomiendan en pacientes tratados con antibióticos, pacientes con infección local grave o signos de enfermedad sistémica, pacientes que no han respondido adecuadamente al tratamiento inicial, y si hay preocupación por un brote ( A-III).

2-¿Cómo es el manejo de las infecciones de piel y partes blandas recurrentes por SAMR?

Se define como infección recurrente como 2 o más episodios de IPPB en sitios diferentes durante 6 meses.

En primera instancia, en todos los pacientes con IPPB deben recomendarse medidas de prevención en materia de higiene personal, cuidados de heridas y medidas de higiene del medio ambiente en el entorno familiar.

La desconolonización está indicado, junto a las medidas anteriores, en los sig. casos:

• Desarrollo recurrente de IPPB a pesar de las medidas de higiene (CIII).• Transmisión en curso entre los miembros de una familia o contactos

cercanos a pesar de las medidas de higiene (CIII).

• Descolonización nasal con mupirocina dos veces al día durante 5-10 días (C-III) .

• Descolonización nasal con mupirocina dos veces al día durante 5-10 días y la descolonización del cuerpo entero con regímenes tópicos con solución antiséptica (por ejemplo, clorhexidina) durante 5-14 días  (C-III) .

• No se recomienda de forma rutinaria para la descolonización ATB orales (A-III) . Un agente oral en combinación con rifampicina, si la cepa es susceptible, puede ser considerado para la descolonización si las infecciones son recurrentes a pesar de las medidas anteriores (CIII) .

En los casos en que se sospeche transmisión familiar o interpersonal, se recomiendan medidas de higiene personal y ambiental en el paciente y los contactos (A-III), y evaluación de la infección por SA en los contactos, considerándose descolonización nasal y tópica en pacientes sintomáticos (despues del tratamiento de la infección activa) y asintomáticos (C-III) 

No se recomienda realizar cultivos de rutina anteriores a la descolonización si al menos en una de las infecciones previas se documentó un SAMR (B-III). Los cultivos de control después de un régimen de descolonización no se recomiendan de forma rutinaria en la ausencia de una infección activa (B-III) .

3-¿Como es el manejo de la bacteriemia y la endocarditis por SAMR?

BACTERIEMIA

NO COMPLICADA COMPLICADA

Hemocultivos positivos y lo sig.:• Exclusión de endocarditis.

• Ausencia de material protésico.• Hemocultivos negativos a los 2-4

días.• Desaparición de la fiebre a las 72

hs de iniciado el tto.• Sin evidencia de sitios metastásicos de infección.

Hemocultivos positivos y que no cumplen los criterios de bacteriemia

no complicada.

Vancomicina o daptomicina durante al

menos 2 semanas.

Vancomicina o daptomicina durante al

menos 4-6 semanas.

ENDOCARDITIS

VALVULA NATIVA VALVULA PROTESICA

Vancomicina o daptomicina durante 6

semanas.

Vancomicina + Rifampicina durante 6 semanas +

Gentamicina durante 2 semanas.

Se recomienda evaluar cirugía de recambio valvular en los sig. casos: • Vegetación >10 mm.

• Aparición de 1 o más eventos embólicos durante las 2 primeras semanas de

tratamiento.• Severa insuficiencia valvular.

• Perforación valvular o dehiscencia.• ICC descompensada.

• Abscesos perovavvulares o miocárdicos.• Nuevo bloqueo cardíaco.

• Fiebre o bacteriemia persistente.

Se recomienda evaluación temprana de cirugía de

reemplazo valvular.

Debe llevarse a cabo una evaluación clínica para identificar la fuente y la extensión de la infección con la eliminación y/o desbridamiento de otros sitios de infección. (A-II).

Se recomiendan hemocultivos adicionales 2-4 días después de cultivos positivos iniciales y, según sea necesario a partir de entonces, para documentar la desaparición de la bacteriemia (A-II).

La ecocardiografía es recomendada para todos los pacientes adultos con bacteriemia. Se prefiere la ecocardiografía transesofágica (ETE) sobre la ecocardiografía transtorácica (ETT) (A-II) .

4-¿Cuál es el tratamiento de las neumonías por SAMR?

Para los pacientes hospitalizados con NAC grave (requerimiento de UTI, infiltrados necrotizantes o cavitarios, empiema), se recomienda el tratamiento empírico para SAMR hasta el resultado de los cultivos (A-III) .

Para las neumonías por SAMR de la comunidad o intrahospitalarias se recomienda vancomocina (A-II), linezolid (A-II) o clindamicina (B-III). Si la cepa es sensible se recomienda de 7 a 21 días dependiendo de la extensión de la enfermedad.

En los pacientes con neumonía por SAMR con empiema, el tratamiento ATB debe usarse junto a los procedimientos de drenaje (A-III) .

5-¿Cómo es el manejo de las infecciones de hueso y articulaciones por SAMR?

Infecciones de huesos y articulaciones sin material protésico: El desbridamiento quirúrgico y drenaje articular y de abscesos de tejidos blandos

asociados, es la base del tratamiento y deben realizarse siempre que sea posible (A-II) .

Puede ser usada la antibioticoterapia parenteral, o la terapia parenteral inicial seguido de tratamiento oral, dependiendo de las circunstancias individuales del paciente (A-III).

Los antibióticos disponibles para la administración parenteral incluyen vancomicina IV (B-II) y daptomicina (B-II) . Algunas opciones de antibióticos por vía parenteral y oral de administración incluyen los siguientes: TMP-SMX en combinación con rifampicina  (B-II) , linezolid (B -II)  o clindamicina (B-III). Algunos recomiendan la adición de rifampicina además del antibiótico elegido  (B-III) . Para los pacientes con bacteremia concurrente, rifampicina debe añadirse después de la liquidación de la bacteriemia.

Se recomienda un minimo de 8 semanas de tratamiento para las osteomielitis y 3-4 semanas para las artritis sépticas.

Infecciones de huesos y articulaciones con material protésico:

Para las infecciones tempranas (< 2 meses después de la cirugía) o infecciones articulares agudas protésicas que impliquen un implante estable con duración corta de los síntomas (≤3 semanas, se recomienda desbridamiento sin remoción del dispositivo e iniciar la terapia antibiótica parenteral indicada para osteomielitis más rifampicina durante 2 semanas, seguido de rifampicina más una fluoroquinolona, TMP-SMX, una tetraciclina o clindamicina durante 3 o 6 meses para las caderas y las rodillas, respectivamente (A-II) . Se recomienda el desbridamiento rápido con la remoción del dispositivo siempre que sea posible para los implantes inestables, infecciones de aparición tardía, o en aquellos con larga duración de los síntomas (> 3 semanas) (A-II) .

Para las infecciones de implantes de la columna vertebral de inicio temprano (≤30 días después de la cirugía) o implantes en un sitio de infección activa, se recomienda la terapia parenteral inicial más rifampicina seguido de tratamiento oral prolongado (B-II) . La duración óptima de la terapia parenteral y oral es clara; este último se debe continuar hasta que se produzca la fusión espinal (B-II). Para las infecciones de aparición tardía (> 30 días después de la colocación del implante), se recomienda la eliminación del dispositivo siempre que sea posible (B-II) .

Puede considerarse, en casos seleccionados, la terapia antibiótica supresora oral a largo plazo, sobre todo si la remoción del dispositivo no es posible.

6-¿Cuál es el tratamiento de las infecciones del SNC por SAMR?

Se recomienda vancomicina IV durante 2 semanas para meningitis y 4-6 semanas para abscesos , empiemas y trombosis de senos venosos (B-II). Algunos recomiendan agregar rifampicina (B-III).

Las alternativas incluyen: linezolid (B-II) o TMS (C-III).

Es importante tener en cuenta: • Para infecciones de derivaciones del SNC, se recomienda la

eliminación de derivación y no debe sustituirse hasta que los cultivos de LCR son repetidamente negativos ( A-II )

• En caso de abscesos y empiemas se recomienda la evaluación por neurocirugía para incisión y drenaje.

• En trombosis de senos venosos se recomienda la incisión y drenaje, siendo controvertido el papel de la anticoagulación.

7-¿Cuál es el papel de las terapias complementarias en el tratamiento de las

infecciones por SAMR?

No se recomiendan rutinariamente los inhibidores de la síntesis de proteínas (por ejemplo, clindamicina y linezolid) y IVIG como terapia adyuvante para el tratamiento de la enfermedad invasiva  por SAMR (A-III) . Algunos expertos pueden considerar estos agentes en escenarios seleccionados (por ejemplo, neumonía necrotizante o sepsis severa) (C-III) .

8-¿Cuáles son las recomendaciones para la dosificación y monitoreo de la vancomicina?

Dosificación:

En pacientes con función renal normal, se recomienda vancomicina IV en dosis de 15-20 mg /kg c/ 8-12 hs, sin superar los 2g por dosis. En caso de falla renal ajustar según ClCr (B-III).

En pacientes graves con sospecha de infección por SAMR, puede ser considerada una dosis de carga de 25 a 30 mg/kg  (C-III) .

No se recomiendan regímenes de infusión continua (A-II).

Monitoreo: El monitoreo de la vancomicina (vancocinemia) se recomienda para

las infecciones graves y los pacientes que sufren de obesidad mórbida, tiene disfunción renal, o tiene fluctuantes volúmenes de distribución (A-II) . Para la mayoría de los pacientes con IPPB que tienen una función renal normal y que no son obesos, las dosis tradicionales de 1 g cada 12 h son adecuadas y no se requiere monitoreo (B-II).

Las concentraciones mínimas de vancomicina plasmática son el método más preciso y práctico como guía de dosificación de la vancomicina (B-II). Las concentraciones mínimas de suero deben obtenerse en condiciones de estado estacionario, antes de la cuarta o quinta dosis.

Para las infecciones graves, como bacteriemia, endocarditis infecciosa, osteomielitis, meningitis, neumonía e IPPB grave por SARM , se recomiendan las concentraciones mínimas de vancomicina de 15 a 20 mg/ml (B-II) .

SAMR

CIM<2 CIM>2

Continuar vancomicina

Utilizar una alternativa a la vancomicina.

Buena respuesta clínica y

microbiológica

9-¿Cómo se pueden utilizar los resultados de las pruebas de sensibilidad a la vancomicina

para guiar la terapia?

Mala respuesta clínica y

microbiológica

10-¿Cómo es el manejo de la bacteriemia persistente por SAMR y el fracaso del tratamiento

con vancomicina?

La modificación de la terapia generalmente se debe considerar si el paciente está persistentemente bacteriémico después de 1 semana de tratamiento con vancomicina, pero puede ser antes si la situación clínica del paciente está empeorando a pesar de desbridamiento y la eliminación de otros focos de infección o si la CIM> 2 mg/ml, en particular en sépticos o pacientes en estado crítico.

Hasta el momento, ningún agente ha demostrado ser superior a la vancomicina en el logro de la curación clínica o la esterilización de los hemocultivos, lo que plantea un desafío para la gestión de este tipo de infecciones.

Deben considerarse altas dosis de daptomicina , si el microorganismo aislado es susceptible, en combinación con otro agente (por ejemplo, gentamicina, rifampicina, linezolid, TMS o un beta-lactámico) ( B-III ).

Si existe sensibilidad disminuida a la vancomicina y a la daptomicina, las opciones pueden incluir los siguientes: quinupristina-dalfopristina , TMS, linezolid, o telavancina (C-III) . Estas opciones se pueden administrar como un solo agente o en combinación con otros antibióticos.

MEDIDAS DE RENDIMIENTO

• El manejo de todas las infecciones por SAMR debe incluir la identificación, eliminación y/o desbridamiento de la fuente primaria y otros sitios de infección cuando sea posible.

• En los pacientes con bacteriemia por SAMR, se recomiendan los hemocultivos de seguimiento 2-4 días después de los cultivos positivos iniciales y, según sea necesario a partir de entonces, para documentar la desaparición de la bacteriemia.

• Para optimizar las concentraciones valle séricas en pacientes adultos, la vancomicina debe dosificarse de acuerdo con el peso corporal real (15-20 mg / kg / dosis cada 8 a 12 h), sin exceder de 2 g por dosis. Se recomienda la monitorización para lograr concentraciones objetivo de 15 a 20 mg / ml en pacientes con infecciones graves por SARM, en aquellos que son obesos mórbidos, tienen falla renal, o tienen fluctuantes volúmenes de distribución. 

• Cuando se considera una alternativa a la vancomicina, la sensibilidad in vitro debe ser confirmada y documentada en la historia clínica.

• Para las infecciones de SAMS, un β-lactámico es el fármaco de elección en ausencia de alergia.