16 Biomarcatori e scompenso cardiaco acuto

7 La degenerazione maculare senile

11 Modello organizzativo di controllo remoto di dispositivi impiantabili

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© 2011 ACSA OnlusTutti i diritti di proprietà letteraria e artistica sono riservati, compresi quelli di traduzione.I manoscritti e le fotografie, anche se non pubblicati, non saranno restituiti.È vietata la riproduzione anche parziale senza speciale autorizzazione dell’Editore.Autorizzazione Tribunale di Torino n. 5987 del 20/09/2006.Spedizione in abbonamento postale.

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ACSA‑MAGAZINE

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sommarioEDITORIALE

La laicità del medico e la neutralità della scienzaC. Macchione

OCULISTICA

La degenerazione maculare senileM. Fagiano

CARDIOLOGIA

Modello organizzativo di controllo remoto di dispositivi impiantabiliC. Amellone, S. Manganiello, M. Giuggia, G. Trapani, B. Giordano e G. Senatore

FOCUS ON

BIOMARCATORI E SCOMPENSO CARDIACO ACUTO • Il ruolo emergente dei Biomarcatori e della Analisi di Bioimpedenza Vettoriale nel management del sovraccarico di liquidi nello scompenso cardiaco acutoS. Di Somma e L. Magrini

ACSA NEWS

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La laicità del medico e la neutralità della scienzaCarmine MacchioneDirettore Scientifico ACSA‑Magazine, già Professore di Geriatria e Gerontologia dell’Università di Torino.

“A volte vince davvero la verità: qualche errore ha lottato per lei”Friedrich Nietzsche

Il medico, più frequentemente di quanto non si creda, si trova a prendere decisioni che mettono in crisi, da una parte il suo giu‑ramento d’Ippocrate e dall’altra la sua coscienza di credente e di libera scelta. La storia del XX secolo, a proposito del progresso medico‑scientifico, presenta fasi, episodi, atteggiamenti e com‑

portamenti da parte di alcuni medici che contrastano nettamente con il concetto di laicità. Pensiamo ad alcuni medici militari nelle due guerre mondiali, o agli uomini cavia utilizzati in varie sperimentazio‑ni da medici nazisti, complice anche l’industria farmaceutica che le aveva sponsorizzate o anche ad analoghi studi effettuati nei gulag sovietici. Ricordiamo che il Codice di Norimberga (1946 a seguito del processo ai medici nazisti) si apre con le parole “il consenso volonta‑rio del soggetto umano è assolutamente necessario”. Purtroppo, la mancanza di laicità e l’asservimento ai poteri forti hanno determinato queste orrende e nefande anomalie.

Eppure, in Europa la laicità ha origini lontane che prendono forza dalla Magna Charta Libertatum, che nel 15 giugno del 1215 John Lackland (Giovanni Senza Terra), fratello minore di Riccardo Cuor di Leone, fu costretto dai baroni a concedere e firmare. Essa prevede‑va tra i suoi articoli l’habeas corpus col quale il re prometteva a ogni uomo libero: “non metteremo né faremo mettere le mani su di lui, se non in virtù di un giudizio legale dei suoi pari e secondo la legge del paese”. In tal modo, il diritto dell’habeas corpus fu un importante strumento per la salvaguardia della libertà individuale contro l’azione arbitraria dello stato.

Stefano Rodotà in una sua lezione su “Laicità e governo di vita”, scrive che la Costituzione Italiana, nel 1947, aveva riproposto una sorta di habeas corpus, attraverso un trasferimento di potere alla persona come unico responsabile nel decidere sulla sua salute e sulla propria vita, con l’Articolo 32 che “…tutela la salute come fondamentale diritto dell’in‑

EDITORIALE 5

dividuo… Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizioni di legge. La legge non può in nessun caso violare il limite imposto dal rispetto della persona umana”.

Negli ultimi decenni sono diventate sempre più importanti le scoperte scientifiche con ricaduta sulla loro possibile applicazione, specie nella genetica e nelle biotecnologie. Spesso l’utilizzo di queste nuove applicazio‑ni scientifiche ha innescato conflitti talora anche molto aspri nella stessa classe medi‑ca. In Italia alcune leggi, quali la n. 194 del 22 maggio 1978 sull’interruzione volontaria di gravidanza, la n. 40 del 19 febbraio 2004 sulla procreazione medicalmente assistita o il disegno di legge n. 773 presentato da espo‑nenti della Lega Nord sull’assistenza sanitaria agli extracomunitari in condizione di irrego‑larità e inoltre le disposizioni ancora non le‑galmente normate sul testamento biologico o sulla pillola del giorno dopo, hanno posto al medico problemi di coscienza sulle moda‑lità del suo agire.

I comportamenti dei sanitari sono stati osser‑vati, criticati e valutati positivamente o negati‑vamente secondo la cultura o l’orientamento politico dei censori. I media poi, anche sup‑portati dagli stessi sanitari, di opposta fazio‑ne, fanno lievitare i problemi togliendo loro il senso di un giudizio sereno. Il medico, si dice, deve essere neutrale, avendo giurato di “esercitare la medicina in libertà e indipen‑denza di giudizio e di comportamento”, ma questa neutralità deve esprimersi in ogni si‑tuazione, specie anche quando altri colleghi hanno opinioni diverse e/o contrarie. La laicità porta in sé il principio della tolleranza e della differenza ed esalta il riconoscimento del va‑lore dell’altro e delle tesi dell’altro, a prescin‑

dere dall’accordo o meno con esse. Popper scriveva “non credo all’opinione diffusa che, allo scopo di rendere feconda una discussio‑ne, coloro che vi partecipano debbano avere molto in comune. Al contrario, credo che più diverso è il loro retroterra, più feconda sarà la discussione”.

Prendiamo ad esempio il caso dell’interruzio‑ne volontaria di gravidanza o quello sulla pro‑creazione medicalmente assistita. Abbiamo visto, e vediamo ancora, la flagellazione dei medici cattolici da parte di alcuni colleghi che si ritengono “laici”. L’Art. 19 del Codice di Deontologia Medica recita “il medico al quale vengono richieste prestazioni che contrastino con la sua coscienza o con il suo convinci‑mento clinico, può rifiutare la propria opera, a meno che questo comportamento non sia di grave e immediato nocumento per la sa‑lute della propria assistita”. Nello specifico, l’Art. 9 della legge n. 194 recita “il personale sanitario ed esercente le attività ausiliarie non è tenuto a prendere parte agli interventi per l’interruzione di gravidanza quando sollevi obiezione di coscienza con preventiva dichia‑razione. Gli enti ospedalieri e le case di cura autorizzate sono tenuti in ogni caso ad assicu‑rare l’espletamento delle procedure previste dagli articoli 5, 7, 8. La Regione ne controlla e garantisce l’attuazione anche attraverso la mobilità del personale”.

I medici “interventisti”, posto che si riten‑gano rappresentanti del pensiero laico, non dovrebbero sparare a zero sui colleghi “obiet‑tori”, in quanto, se coerenti al loro pensiero, dovrebbero rispettarne le posizioni, anche non condividendole. Ricordiamo che l’aborto prima della 194 era considerato un reato, ne segue che, attualmente, la questione dell’o‑biezione di coscienza si può affrontare rile‑vando lo scontro tra due diritti (l’interruzione

EDITORIALE6

volontaria di gravidanza e l’obiezione di co‑scienza dei medici) relativi a due soggetti, entrambi titolari di diritti soggettivi ricono‑sciuti dalla legge. Da questa considerazio‑ne discende che il medico cattolico si può appellare alla propria coscienza e rifiutare di praticare un’interruzione pur volontaria di gravidanza, anche se l’esercizio di un dirit‑to esige una prestazione tecnica da parte di uno specialista. Tuttavia, sempre per restare nell’ambito della legalità, la domanda che si potrebbe porre uno degli aventi diritto sanci‑to dalla legge, sarebbe: “Se io ho bisogno di un intervento specialistico, che mi è rifiutato per motivo di coscienza, questo specialista mi impedisce o no di esercitare il mio diritto?”. A questo punto, per onestà intellettuale, è necessario fare alcune considerazioni. La lai‑cità, purtroppo, è attuata, almeno in Italia, in modo poco serio o, quantomeno, in maniera arbitraria e personale. Dopo la Revisione del Concordato del 1984 la religione cattolica non è più considerata religione di Stato per cui, sempre restando nell’ambito dell’obie‑zione di coscienza, se si vuole essere laici e rispettare la libertà e la coscienza di tutti, o questa viene abolita, in quanto in contrasto con una legge dello Stato o, per contro, deve essere estesa a tutti, anche, per esempio, a un medico Testimone di Geova, che non ef‑fettua una trasfusione di sangue in quanto in contrasto con la propria coscienza.

Come appare chiaro, risolvere la questione in modo sereno è veramente drammatico. Si entra in un terreno minato, pericoloso e infi‑do, dove ognuno rimane ancorato alle proprie idee: equiparazione embrione‑persona, orro‑re a “uccidere vite” e via dicendo. Quale via di uscita? Non certo l’esercitare un buonismo di maniera, ma sforzarsi di essere laici tout court, nel senso che il medico deve essere tollerante, critico, antidogmatico, antirazzista, “moder‑no”, “curioso di cultura”; deve avere consa‑pevolezza di far parte, volente o nolente, del “villaggio globale”, secondo l’espressione di Marshall McLuhan, dove esistono concezioni etiche diverse, religioni diverse, usi e costumi differenti, con cui è gioco forza convivere e confrontarsi, avendo certezza di non poter essere massimalista, ma di dover esercitare un sano e “non dogmatico” relativismo.

La globalizzazione impone a pensare che le cose si fanno “insieme” e per farle c’è la necessità dell’apporto di tutti. Popper ci ha insegnato che affinché nasca una cultura, Robinson Crusoe non può restare da solo ma ha bisogno di un Venerdì. John Stuart Mill scriveva nel 1859: “Le nostre convinzioni non riposano su altra salvaguardia che un invito permanente a tutto il mondo a dimostrar‑le infondate”. John Locke rafforzava questo concetto asserendo che “siamo costretti a scegliere non nel chiaro meriggio della cer‑tezza, ma nel crepuscolo delle probabilità”. w

OCULISTICA

M. Fagiano

La degenerazione maculare senileLa degenerazione maculare senile (DSM, AMD) è una patologia che col‑pisce la parte centrale della retina (macula) causando danni alla visione centrale.

Nei Paesi occidentali la degenerazione maculare senile è la principale causa di perdita irreversibile della vista nelle persone sopra i cinquant’anni. È una condizione lenta, progressiva e indolore, che colpisce la macula, la piccola parte centrale della retina che permette di vedere distintamente i dettagli fini delle immagini.

Anche se nessuno sa per certo quanti sono i pazienti con degenera‑zione maculare senile, alcune fonti hanno stimato che in Italia gli ultra cinquantenni colpiti potrebbero essere oltre 3,5 milioni. Poiché il numero di anziani è in continuo aumento, in futuro la degenerazione maculare senile diventerà un problema di salute pubblica sempre maggiore.

Applicando le misure di prevenzione e ri‑conoscendo i sintomi premonitori della de‑generazione maculare senile, si potrebbe riuscire a preservare relativamente intatta la propria capacità visiva per tutta la vita.

La degenerazione maculare senile accade quan‑do lo strato della retina responsabile di nutrire coni e bastoncelli (le cellule della macula sensibili alla luce) e di trasportare via i prodotti di rifiuto derivanti dal metabolismo, comincia a svolge‑re queste funzioni con minore efficacia a causa dell’invecchiamento. Di conseguenza le cellule della macula si deteriorano, causando la perdita della visione nella parte centrale del campo visivo,

ma lasciando intatta la visione periferica.Nella maggior parte dei casi, è una malattia lenta, progressiva e in‑

dolore che spesso colpisce entrambi gli occhi, generalmente uno dopo l’altro. Una volta fatta la diagnosi di degenerazione maculare senile, pos‑sono trascorrere anche dieci anni prima che si abbia una perdita della vi‑sione considerevole. Anche se il danneggiamento delle cellule della

La degenerazione maculare senileMario FagianoMedico Chirurgo, Specialista in Oculistica, Convenzionato ASL, Libero Professionista.

r Disegno schematico dell’occhio.Per gentile conces‑sione di Umberto Benelli, La clinica oculistica virtuale. http://www.oculistica.info

Degenerazione maculare

8 APPROCCIO CLINICO MULTIDISCIPLINARE • VOL. 5 N. 4 2011

macula può non avere luogo fino all’età di 60‑70 anni, le misure preventive dovrebbero iniziare molto tempo prima.

Fattori di rischioLa degenerazione maculare senile è una patologia multifattoriale:• Ipercolesterolemia•Fumo di sigaretta•Luce solare• Ipertensione arteriosa•Predisposizione genetica•Età (cioè invecchiamento del tessuto retinico).

Esistono due forme di degenerazione maculare senile:•forma atrofica o secca: più frequente, 90% dei casi, ma più lenta‑

mente progressiva, caratterizzata dall’accumulo negli strati retinici di de‑positi di materiali di scarto non completamente metabolizzati chiamati drusen, ancora compatibili con una buona conservazione della visione.

•forma essudativa o umida: 10% dei casi, più grave e rapidamente progressiva. Il peggioramento della visione è dovuto alla formazione di neovasi sottoretinici dalla parete molto fragile e permeabile che lascia trasudare liquido negli strati retinici e hanno una marcata tendenza al sanguinamento.

SintomiSono proporzionali all’estensione e all’entità del danno maculare. Uno dei primi sintomi è la comparsa di una “distorsione” dell’immagine con “visione ondulata”, successivamente può comparire una macchia nera centrale e il paziente lamenterà di non distinguere più i visi delle persone e di non riuscire più a leggere.

DiagnosiÈ importante sottoporsi a esami periodici del fundus, soprattutto in presenza di fattori di rischio. È possibile effettuare un autocontrollo dei sintomi utilizzando il reticolo di Amsler. L’OCT (Tomografia a Coerenza Ottica) offre una stratigrafia della retina che consente di evidenziare la presenza di liquido sottoretinico (edema) e di differenziare le varie forme di maculopatia essudativa.

Approfonditi studi di screening hanno permesso di identificare un numero limitato di polimorfismi correlati con la DMLE (i più importanti sono: ARMS2, CFH, C3) e anche dei geni “protettori” (CFB, C2) che si oppongono ai primi (Tabella 1).

Esiste oggi un semplice test che con un prelievo non invasivo di cellule dalla mucosa della bocca verifica su sei geni il rischio di DMLE.

9LA DEGENERAZIONE MACULARE SENILE

TerapiaObiettivo del trattamento non è la guarigione, ma un rallentamento nell’evoluzione della malattia:•forme atrofiche: l’orientamento internazionale è rivolto all’impiego di

integratori alimentari (complessi vitaminici, antiossidanti, zinco, selenio).•forme essudative: in presenza di neovasi è indicato il trattamento

con laser selettivi (fotodinamica PDT), iniezioni intravitreali di sostanze antiangiogeniche (AVASTIN, MACUGEN, LUCENTIS), ozonoterapia. w

Tabella 1. Screening di DMLE.

SI NO

ARMS2CFHC3

Fattori ambientali

RISCHIO DI DMLE

CFBC2

AntiossidantiStile di vita

Mezinat® è un’associazione registrata di Melatonina, Magnesio e Zinco.I componenti di Mezinat® sono utili per mantenere il fisiologico tono dell’umore e per favorire sia uno stato di rilassamento sia il riposo notturno.

Gli integratori non vanno intesi come sostituti di una dieta variata,equilibrata e di uno stile di vita sano.

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rubricaCARDIOLOGIA

Il controllo ambulatoriale dei pazienti portatori di defibrillatori impianta‑bili e pace‑maker richiede un crescente sforzo organizzativo e un elevato impiego di risorse umane per far fronte alle richieste sempre più elevate.1 Inoltre il controllo ambulatoriale fornisce un resoconto del funzionamen‑to attuale del dispositivo ma eventuali problematiche possono insorgere molto prima del controllo programmato e, se non implicano chiari sin‑tomi per il paziente, rimanere non diagnosticate per lungo tempo. In particolare il controllo ambulatoriale tradizionale presenta le seguenti problematiche, come evidenziato dalla letteratura:2‑4

•Diagnosi ritardata di malfunzioni del sistema generatore – elet‑trodi:6‑7 la rottura o lo sposizionamento di un elettrocatetere sono spesso eventi non avvertiti dal paziente, che può restare asintomatico o lamentare solo minimi disturbi; tuttavia per esempio, un basso valore di sensing ventricolare in un defibrillatore può determinare il mancato riconoscimento e trattamento di un’aritmia pericolosa per la vita. Un altro esempio riguarda la scarica precoce e inattesa della batteria del dispositivo, che ne inficia il corretto funzionamento.

•Acquisizione differita delle informazioni diagnostiche memo‑rizzate dal dispositivo relative ad aritmie,5 trend di frequenza, comportamento del ritmo spontaneo, interventi degli ICD: per esempio il paziente può sviluppare un episodio di fibrillazione atria‑le il giorno successivo al controllo ambulatoriale e il medico può non accorgersene fino al controllo successivo, programmato dopo alcuni mesi; in tal modo il paziente può essere a rischio di eventi cardioem‑bolici in quanto la mancata diagnosi comporta ritardo nell’instaurare la corretta terapia.

•Reazione differita a cambiamenti dello stato clinico.9

•Ritardo nella valutazione degli effetti delle modifiche terapeu‑tiche introdotte.

•Spreco di tempo e risorse per il controllo periodico di pazienti per cui non sussistono problemi tecnici o clinici.1‑10

La recente introduzione di sistemi di monitoraggio remoto dei devices potrebbe fornire un aiuto determinante nella gestione di molti pazienti.

Modello organizzativo di controllo remoto di dispositivi impiantabiliClaudia Amellone, Sabrina Manganiello, Marco Giuggia, Giuseppe Trapani, Benedetta Giordano e Gaetano SenatoreDivisione di Cardiologia, Ospedale Civile, Ciriè (TO).

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12 APPROCCIO CLINICO MULTIDISCIPLINARE • VOL. 5 N. 4 2011

Le principali aziende produttrici di PM e ICD hanno sviluppato negli ultimi anni dispositivi di controllo remoto per permettere il monitoraggio costante del paziente e garantirne la miglior gestione.

In linea generale il dispositivo impiantato si collega wireless o tramite testina telemetrica, con un comunicatore consegnato in dotazione al pa‑ziente. Il comunicatore deve essere collegato a una presa elettrica e, secon‑do i dispositivi, a una linea telefonica fissa o a rete cellulare. Il dispositivo trasmette quotidianamente i propri dati essenziali al comunicatore e, a in‑tervalli prestabiliti dal medico, viene effettuata in automatico un’interroga‑zione completa, del tutto sovrapponibile a quella eseguibile in ambulatorio.

Inoltre in molti casi il paziente può effettuare una interrogazione ma‑nuale, utile per esempio in caso di sintomi, per permettere al medico di ottenere un’immediata analisi del ritmo e dello stato del dispositivo, senza necessità per il paziente di recarsi in Ospedale.

I dati così raccolti vengono inviati a un sito Internet dedicato, specifi‑co per ogni Ditta e il medico referente può quindi avere a disposizione tutto il controllo del dispositivo con una semplice connessione a Internet.

Condizioni d’allarmeIn generale ogni dispositivo ICD è impostato per riconoscere condizioni d’allarme di diversa gravità:•allarmi rossi: riguardano difetti di funzionamento degli elettrocateteri

o della batteria (es. rottura di elettrodo, batteria scarica) che possono impedire il corretto funzionamento dell’apparecchio;

•allarmi gialli: riguardano difetti del dispositivo di minor gravità e altre condizioni circa lo stato di salute del paziente, per es. insorgenza di fi‑brillazione atriale, intervento dell’ICD su aritmie, bassa percentuale di stimolazione biventricolare.

Ogni condizione d’allarme è notificata al medico referente via fax o tele‑fono, secondo le preferenze personali e può essere verificata immedia‑tamente tramite Internet nel sito dedicato.

Funzionamento del controllo remotoLe varie ditte produttrici presentano alcune differenze nel funzionamento del controllo remoto, come riportato nella Tabella 1 riassuntiva.

Nel nostro Centro sono seguiti con controllo remoto oltre 400 pazienti:•140 pazienti con Loop recorder Medtronic Reveal XT, di cui 121, sotto‑

posti ad ablazione transcatetere di fibrillazione atriale, hanno impiantato il dispositivo per il monitoraggio delle recidive asintomatiche e i restanti 19 hanno invece il dispositivo per la diagnostica di sincopi inspiega‑te. Tutti i pazienti effettuano trasmissioni manuali a cadenza mensile.

13MODELLO ORGANIZZATIVO DI CONTROLLO REMOTO DI DISPOSITIVI IMPIANTABILI

Tabella 1.

ParametroBiotronik: Home Monitoring™

Medtronic: CareLink Network®

Boston Scientific Latitude®

St. Jude M.: HouseCall Plus™, Merlin™.net

Sorin Group

Approvazione del FDA

2001 2005 206 2007 N.d.

Nome dispositivo paziente

CardioMessenger CareLinkLatitude Communicator

HouseCall Plus Merlin@homeRF

Monitor paziente di casa

N.d.

Caratteristiche Portatile, semplice Fisso, semplice Fisso, interattivo Fisso, interattività vocale

Fisso

Telemetria domiciliare

Negli USA MICS MICS, testina telemetrica

Trasmissione senza fili, testina telemetrica

MICS Trasmissione senza fili

In Europa MICS MICS, testina telemetrica

Trasmissione senza fili

Testina telemetrica Trasmissione senza fili

Prodotti dotati di sistemi senza fili (wireless)

Tutti ICD, CRT‑D ICD, CRT‑D ICD, CRT‑D RF ICD RT

Promemoria al paz. per trasmis‑sione manuale

Trasmissione solo automatica

Nessuno Sì Nessuno per HC Automatico, sì

Richiesta al paziente di intraprendere un’azione

Accensione spia CardioMessenger per richiesta di contattare centro

Audio Audio Vibrazione N.d.

Telemetria a distanza

4 linee GSM, GPRS mobile, linea terrestre

Linea terrestre Linea terrestre Linea terrestre Linea terrestre

•80 pazienti con PM Medtronic EnRhythm e Adapta DR e VDD, effet‑tuano trasmissione manuale a cadenza semestrale o in caso di sintomi.

•215 pazienti con ICD (20 Biotronik, 31 Boston, 87 St. Jude, 80 Medtronic) per i quali i dispositivi effettuano controlli giornalieri dello stato del de‑vice e in caso di allarmi inviano i dati al server; inoltre vengono pro‑grammate trasmissioni automatiche ogni tre mesi e sono possibili trasmissioni manuali in caso di sintomi.

14 APPROCCIO CLINICO MULTIDISCIPLINARE • VOL. 5 N. 4 2011

Modello organizzativoAl momento dell’impianto ogni paziente eleggibile riceve il sistema di trasmissione remoto ed è istruito sul corretto utilizzo dall’infermiere re‑sponsabile del progetto. L’infermiere si occupa quindi della programma‑zione delle trasmissioni da effettuare nel sito dedicato (ogni mese per Reveal, ogni tre mesi per gli AICD e ogni sei mesi per i PM) e gestisce la comunicazione con il paziente riguardo alle stesse. Quotidianamente l’infermiere verifica l’arrivo di nuove trasmissioni nel sito e le sottopone all’attenzione del medico referente.

In caso di trasmissione esauriente, con controllo completo di tutti i dati necessari riguardanti il funzionamento di batteria ed elettrocateteri e in assenza di eventi aritmici di rilievo, il referto viene inviato al paziente via posta tradizionale o via mail. Nei casi di trasmissioni con problematiche il paziente è contattato e sottoposto a controllo ambulatoriale.

Risultati•Loop recorder: i pazienti sono stati seguiti mensilmente con un fol‑

low‑up medio di 17 mesi (1‑45 mesi). Sono state diagnosticate recidive di fibrillazione atriale di lunga durata (oltre 24 ore) in 21 pazienti, di cui il 35% completamente asintomatici. Tali recidive, che presentano un rilievo clinico, essendo di lunga durata, non sarebbero state diagnosti‑cate con un sistema tradizionale di monitoraggio. Con il controllo re‑moto il paziente ha potuto invece ricevere tempestivamente l’adeguata terapia. Inoltre dieci pazienti hanno presentato pause patologiche con successiva diagnosi di malattia del nodo del seno e hanno potuto es‑sere correttamente trattati con impianto di PM definitivo.

•PM: 80 pazienti con PM sono stati seguiti ogni sei mesi con follow‑up medio di 18 mesi (40‑1). Sono stati individuati 10 pazienti con episodi di fibrillazione atriale di lunga durata asintomatici; tali pazienti sono stati prontamente contattati e hanno ricevuto adeguata terapia anti‑coagulante e antiaritmica. Due pazienti hanno mostrato malfunzio‑namento dell’elettrocatetere atriale e sono stati sottoposti a revisione dell’impianto.

•ICD: 215 pazienti con ICD hanno un follow‑up medio di 18 mesi (42‑1). In questo periodo sono stati prontamente diagnosticati 5 malfunziona‑menti degli elettrocateteri (2 atriali, 2 ventricolari destri, 1 ventricolare sinistro), 2 esaurimenti precoci della batteria e i pazienti sono stati im‑mediatamente trattati. Sono stati diagnosticati 11 casi di fibrillazione atriale di lunga durata asintomatici, in pazienti che hanno richiesto l’avvio di adeguata terapia farmacologica. È stato possibile verificare 45 interventi del defibrillatore, valutando con precisione l’esattezza della diagnosi e della terapia effettuata.

15MODELLO ORGANIZZATIVO DI CONTROLLO REMOTO DI DISPOSITIVI IMPIANTABILI

ConclusioniIl controllo remoto è una nuova possibilità di monitoraggio dei pazienti, che si dimostra essere molto efficace e sicura. Nella nostra esperienza i pazienti hanno mostrato disponibilità e soddisfazione per questo sistema di controllo che ha permesso la verifica del funzionamento del dispositivo senza necessità di visite frequenti in ospedale.

Con il controllo remoto il periodo tra insorgenza di una problematica strutturale o clinica e la sua risoluzione, viene notevolmente ridotto, con beneficio per la salute del paziente.

L’attenzione continua e la ricerca in questo settore tende oggi a valuta‑re segni strumentali precoci di un iniziale deterioramento emodinamico, a livello preclinico, con l’ambizione di arrivare in tal modo ad anticipare la terapia appropriata, riducendo gli eventi clinici più significativi, quali episodi di scompenso e necessità di ricoveri ospedalieri.

I vantaggi di questa tecnologica sono quindi molti e di grande rilievo, sia per il medico sia per il paziente e sono in continuo sviluppo. w

Bibliografia1. Wilkoff BL, Auricchio A, Brugada J, et al. HRS/EHRA expert consensus on monitoring of

Cardiovascular Implantabre Electronic Devices (CIEDs), Europace 2008;10:707‑25.2. Ricci RP, Morichelli L, Santini M. Home monitoring remote control of pacemaker and ICD

patients in clinical practice. Impact on medical management and health care resource uti‑lization. Europace 2008;10:164‑70.

3. Camm J, Kirchhof P, Schotten U, et al. The tack force for the Management of atrial fibrilla‑tion of the europeani society of cardiology ESC. Eur heart J 2010;31:2369‑429.

4. Moya A, Sutton R, Ammirati F, Blanc JJ, et al. Guidelines for the diagnosis and manage‑ment of syncope ESC. Eur Heart J 2009;30:2631‑71.

5. Botto GL, Snatini M, Padeletti L, Capucci, et al. Presence and duration of atrial fibrillation detected by continuous monitoring crucial implication for the risk of thromboembolic events. J Cardiovasc Electrophysiol 2009;20:241‑8.

6. Spencker S, Coban N, Koch L, et al. Potential role of home monitoring to reduce inappro‑priate shocks in impliantable cardioverter‑defibrillator patients due to lead failure. Europace 2009;11:483‑8.

7. Varma N, Michalski J, Epstein AE. Automatic remote monitoring of ICD lead and generator performance:the TRUST trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010;3:428‑36.

8. Varma N, Wilkoff BL. Device features for heart failure. Heart Fail Clin North Am 2011;7:215‑25.9. Klersy C, De Silvestri A, Gabutti G, Auricchio A. A meta‑analysis of remote monitoring of

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toring of Cardiovascular Implantabre Electronic Devices (CIEDs), Europace 2012;14, 278‑93.

FOCUS ON16 FOCUS ON16

IntroduzioneNella popolazione sana la quantità totale di acqua corporea consiste nel 60% circa del peso, ma nel corso della vita subisce delle mo‑dificazioni determinate dall’età, dalla quantità di tessuto adiposo e dai cambiamenti ormo‑nali. La quantità totale di acqua corporea è continuamente controllata da un fine mec‑canismo omeostatico che ne regola l’introito e l’escrezione, principalmente attraverso la minzione, la respirazione e la sudorazione.1

Nonostante l’acqua si sposti continua‑mente tra le cellule, per una semplificazione tecnica, si considera suddivisa in due com‑partimenti principali: il compartimento in‑tracellulare, che comprende i 2/3 dell’acqua totale ed è contenuto all’interno delle mem‑brane cellulari, e quello extracellulare, che può essere ulteriormente suddiviso in fluidi interstiziali e intravascolari.2

La valutazione quantitativa dell’acqua corporea ha un’importante implicazione prognostica, soprattutto in pazienti con patologie acute, quali lo scompenso car‑diaco e l’insufficienza renale,3 al punto che in futuro potrebbe essere considerato un para‑metro vitale aggiuntivo. Tuttavia, per i medici è sempre stato difficile effettuare una misura‑zione rapida e oggettiva della quantità totale

di acqua corporea, soprattutto in un ambiente critico, quale il Pronto Soccorso. Fino a oggi, infatti, sono stati utilizzati diversi approcci, che vanno dalla raccolta dettagliata dell’anamnesi, dell’esame obiettivo, degli esami di laboratorio e di imaging fino al gold standard, la diluizione isotopica,4 che però è molto laboriosa e non trova una facile applicazione nella pratica clini‑ca dell’emergenza. D’altra parte, il cateterismo invasivo del cuore o dei grandi vasi permette di misurare il volume circolante e non la quantità totale di acqua corporea. In questo scenario, il ruolo dei biomarcatori associati all’analisi di bioimpedenza vettoriale (BIVA) diventa sempre più interessante e promettente, per esempio nel trattamento di pazienti con scompenso cardiaco che possono essere considerati il prototipo dello stato di ipe‑ridratazione.

L’obiettivo di questa review è descrivere i metodi non invasivi attualmente in uso per la valutazione dello stato di idratazione nei pazienti con scompenso cardiaco acuto, sot‑tolineando il ruolo innovativo del BIVA e di alcuni biomarcatori.

Metodi classiciIn questa sezione ci proponiamo di descrivere le classiche metodiche non invasive e i prin‑

Il ruolo emergente dei Biomarcatori e della Analisi di Bioimpedenza Vettoriale nel management del sovraccarico di liquidi nello scompenso cardiaco acutoSalvatore Di Somma e Laura MagriniDipartimento di Scienze Medico‑Chirurgiche e Medicina Traslazionale, UOC Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso, Azienda Ospedaliera Sant’Andrea, Roma. Università La Sapienza, Roma.

BIOMARCATORI E SCOMPENSO CARDIACO ACUTO

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cipali bio‑marcatori utilizzati per la definizio‑ne dello stato di idratazione in pazienti con scompenso cardiaco acuto.

AnamnesiL’anamnesi raccolta all’arrivo del paziente in ospedale ha già dimostrato la sua utilità per la valutazione dello stato di idratazione in di‑verse condizioni cliniche. L’ortopnea e la di‑spnea parossistica notturna sono considerati due sintomi cardine per l’individuazione del sovraccarico di volume associato a scompen‑so cardiaco acuto. Tuttavia, in uno studio su 52 pazienti con disfunzione ventricolare sini‑stra, Butman et al.5 dimostrarono che solo il 50% di essi si presentava con ortopnea e solo il 35% con dispnea parossistica notturna. Allo stesso modo, in una meta‑analisi condotta da Wang et al.6 si dimostrò che sia la sensibilità sia la specificità dei più comuni sintomi dello scompenso cardiaco, hanno uno scarso valore diagnostico. Questi dati suggeriscono, quindi, l’inefficacia diagnostica di questi due sintomi, seppur tipicamente presenti nell’anamnesi di pazienti con scompenso cardiaco.

Esame obiettivoL’esame obiettivo fornisce informazioni im‑portanti sulle condizioni cliniche del paziente. Diversi studi hanno valutato l’efficacia dell’e‑same obiettivo nella diagnosi del sovraccari‑co di volume. La presenza del reflusso epa‑togiugulare e dei rantoli a livello polmonare si sono dimostrati privi di utilità diagnostica, poiché la sensibilità è, rispettivamente, solo del 37‑70% e del 24‑66%, ma comunque importanti per la stadiazione della gravità dello scompenso.5‑8 Tra i pazienti con scom‑penso cardiaco congestizio esaminati nel “RESOLVD trial” gli edemi periferici erano presenti nel 21% dei soggetti con scompen‑so acuto, ma anche nel 10% di quelli senza

episodio acuto.9 Questi risultati suggeriscono che gli edemi periferici sono presenti solo in una minoranza di pazienti scompensati e che quindi non riflettono adeguatamente lo stato di idratazione del paziente. Altri studi hanno esaminato il significato diagnostico della rile‑vazione del terzo tono, tuttavia, anche questo reperto si è dimostrato poco utile, perché la sua prevalenza nei pazienti scompensati è solo del 36‑55%.6‑9

Complessivamente, si può affermare che la rilevanza dell’esame obiettivo nell’identifica‑re il sovraccarico di volume è piuttosto dub‑bia.6,10 Stevenson et al.11 hanno affermato che l’esame obiettivo positivo per il sovrac‑carico di volume (presenza di reflusso epato‑giugulare, rantoli polmonari e/o edemi declivi) ha una sensibilità piuttosto ridotta (58%) nei pazienti con scompenso cardiaco e sovracca‑rico di volume (PCWP > 22 mmHg).

Radiografia tradizionaleLa radiografia del torace è abitualmente uti‑lizzata per valutare la presenza di sovraccari‑co di volume in pazienti con patologie acute. Gao et al.12 recentemente hanno dimostrato l’utilità della radiografia del torace nell’iden‑tificare l’aumento dei volumi intravascolari in pazienti sottoposti a trattamento dialitico peritoneale, considerando come reperti si‑gnificativi l’ingrandimento dell’aia cardiaca e del peduncolo vascolare. Tuttavia, l’accu‑ratezza diagnostica della radiografia del to‑race nello scompenso cardiaco è piuttosto limitata. Ciò è stato sottolineato anche nello studio ADHERE (Acute Decompensated Heart Failure Registry), che analizza la frequenza di re‑ospedalizzazione in 86.376 pazienti con diagnosi di scompenso cardiaco. Si è così potuto evincere che solo il 13% dei pazienti presentava all’ammissione una radiografia del torace positiva, mentre il 23% aveva una

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radiografia del torace negativa.13 Nonostante la radiografia del torace continui a essere ef‑fettuata comunemente nel Pronto Soccorso per supportare la diagnosi di scompenso car‑diaco, ancora non ne è stato confermato, con chiarezza, l’eventuale vantaggio diagnostico. Tuttavia, un parametro importante della ra‑diografia del torace è la larghezza del pe‑duncolo vascolare, che ha mostrato di avere una differenza statisticamente significativa (p < 0,0004) tra pazienti con scompenso car‑diaco e controlli sani.14

EcocardiografiaLe Linee Guida emanate sia dalla European Society of Cardiology (ESC),15 che dall’Ame‑rican College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA)16 riconoscono l’eco‑cardiografia come l’unico strumento dia‑gnostico efficace nello scompenso cardiaco. L’ecocardiografia è un metodo non invasivo, in grado di fornire dati in tempo reale sull’e‑modinamica cardiaca. La misurazione della pressione arteriosa polmonare, associata a insufficienza tricuspidalica, è considerata una stima della pressione atriale destra e quindi del volume circolatorio. L’ecocardiografia va‑luta anche la funzione diastolica e permette una classificazione della disfunzione diastolica in base alla gravità. Una disfunzione diastolica lieve è caratterizzata da una riduzione della velocità del flusso proto‑diastolico (onda E) e da un maggior contributo della contrazione atriale (onda A) nel riempimento del ventrico‑lo sinistro (E/A < 1). Una disfunzione diastoli‑ca moderata presenta invece un incremento della pressione atriale sinistra all’inizio della diastole e una velocità di flusso proto diasto‑lico con valori quasi normali (E/A = 1‑1,5). Si parla di disfunzione diastolica grave quando la pressione atriale sinistra è così elevata che il flusso proto‑diastolico è molto rapido e le

pressioni nell’atrio e nel ventricolo sinistro si normalizzano rapidamente durante le fasi precoci della diastole (E/A > 2). In accordo con le Linee Guida della Società Americana di Ecocardiografia (ASE), la frazione d’eiezio‑ne (FE) misurata con il metodo bimodale è considerata patologica se < 55%.16 Un altro importante parametro ecocardiografico è la misurazione del diametro della vena cava inferiore (VCI), considerata una stima del vo‑lume circolatorio. Tale misurazione è sempre più diffusa nella pratica clinica, soprattutto grazie alla recente introduzione dei disposi‑tivi ecocardiografici portatili. Essa si basa sul calcolo della differenza del diametro della VCI durante l’inspirazione e l’espirazione, fase in cui l’aumento della pressione toracica per‑mette di valutare il diametro massimo. In uno studio su 35 pazienti con insufficienza renale cronica in terapia emodialitica si è osservata una riduzione del diametro della VCI propor‑zionale alla riduzione del volume circolato‑rio, indotto dall’emodialisi.17 Un simile studio condotto su donatori di sangue ha conferma‑to che dopo la rimozione di 450 mL di san‑gue si ha un’evidente riduzione del diametro della VCI, da 17,4 a 11,9 mm in espirazione (p < 0,0001) e da 13,3 a 8,13 mm in inspira‑zione (p < 0,0001).18 Questi risultati hanno confermato l’efficacia dell’ecografia della VCI nell’identificare cambiamenti anche lievi del volume circolatorio. Tuttavia, è importante sottolineare che la misurazione del diametro della VCI fornisce informazioni sul volume circolatorio, ma non sulla quantità totale di acqua corporea.

Ecografia ToracicaL’ecografia toracica è una tecnica di imaging relativamente nuova, utilizzata per valutare la presenza di edema interstiziale e/o alveo‑lare polmonare in pazienti con sovraccarico

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di volume principalmente associato a scom‑penso cardiaco. Si basa sul riconoscimento di particolari artefatti ecocardiografici, chiamati linee B o comet tail, decritti per la prima volta nel 1997 da Lichtenstein et al.19

Liteplo et al.20 giunse alle stesse conclusio‑ni mediante uno studio su 100 pazienti, chia‑mato Emergency Thoracic Ultrasound in the Differentiation of the Etiology of Shortness of Breath Study (ETUDES). I risultati di questo studio dimostrarono che un’ecografia tora‑cica positiva ha un LR (likelihood ratio) del 3,88 (99% CI 1,55‑9,73) per la diagnosi di scompenso cardiaco mentre l’assenza del re‑perto ha un LR 0,5 (99% CI of 0,30‑0,82) per l’esclusione della diagnosi, riconoscendo così l’efficacia dell’ecografia toracica nell’identifi‑care una condizione di sovraccarico di volume associata a scompenso cardiaco.

Diluizione isotopicaGold Standard per la misurazione della quantità totale di acqua corporeaLa diluizione isotopica costituisce ancora il gold standard per la misurazione della quanti‑tà totale di acqua corporea.21,22 Gli strumenti radio isotopici basano la loro valutazione sulla somiglianza strutturale tra gli isotopi (D2O, 3H2O, H2

18O) e l’acqua. In breve, vengono immessi nel corpo un dato volume e concen‑trazione di isotopo, poi, dopo opportuno in‑tervallo di tempo necessario per il raggiungi‑mento dell’equilibrio, viene calcolata la nuova concentrazione in un campione di liquido (sangue, saliva, ecc.). La stima della quantità totale di acqua corporea si basa quindi sulla percentuale atomica di radioisotopo nel cam‑pione, considerata proporzionale all’acqua.23 Sebbene il test risulti accurato per la valu‑tazione della quantità totale di liquidi, esso è raramente utilizzato a causa della lunga attesa (talvolta superiore alle 6 ore) necessa‑

ria per il raggiungimento dell’equilibrio.24,25 Pertanto, risulta ancora necessario trovare uno strumento di misurazione accurato ma anche pratico e realizzabile in tempi brevi.

Biomarcatori ed esami di laboratorioIl gruppo di lavoro del National Institute of Health (NIH) ha correttamente definito il mar‑catore biologico come “una caratteristica, misurabile oggettivamente e utilizzabile come indicatore di processi sia fisiologici, che pa‑tologici e come indicatore della risposta alla terapia”.26

In accordo con questa definizione i bio‑marcatori sono oggi correntemente uti‑lizzati nei Dipartimenti di Emergenza per il loro riconosciuto valore sia diagnosti‑co,27 che prognostico28 in diverse con‑dizioni cliniche, quali l’infarto acuto del miocardio, l’insufficienza renale acuta,29 la pancreatite acuta,30 la pre‑eclampsia,31 l’ictus,32 e lo scompenso cardiaco cronico e acuto33 (Tabella 1).

Attualmente sono diversi gli indici sieri‑ci utilizzati per valutare le alterazioni dello stato d’idratazione. Tra di essi, uno dei più importanti parametri è la concentrazione di sodio, che risulta ridotta nello scompenso cardiaco secondariamente a un’attivazione del sistema renina‑angiotensina‑aldostero‑ne.34 Uno studio su 66 pazienti con scom‑penso cardiaco cronico e iponatremia ha mo‑strato che l’iperattivazione neuro‑ormonale si associa a una necessità di dosi maggiori di diuretico per ottenere uno stato di compen‑so.35 L’iponatremia grave è inoltre associata a una peggiore prognosi nei pazienti con scom‑penso cardiaco ed è considerata nelle Linee Guida dello scompenso cardiaco un fattore prognostico negativo.36

Anche le variazioni dell’ematocrito pos‑sono riflettere i cambiamenti dello stato d’i‑

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dratazione, soprattutto in casi in cui l’ema‑tocrito è aumentato e il volume plasmatico è ridotto. Nonostante sia stato dimostrato che l’ematocrito correla con l’introito e con l’escrezione di acqua,37 lievi o moderate ridu‑zioni della quantità totale di acqua corporea non possono essere rilevate mediante il solo ematocrito.38

Livelli di acido urico > 9,8 mg/dL influen‑zano la prognosi dei pazienti con scompenso cardiaco. L’iperuricemia riflette un aumento dell’attività della xantina‑ossidasi, che induce stress ossidativo con conseguente peggiora‑mento delle condizioni cliniche.39

Per quanto riguarda i biomarcatori, l’ac‑curatezza del Peptide Natriuretico Atriale

Tabella 1.

Biomarcatori Diagnosi e Fisiopatologia Valori prognostici

Sodio sierico (n.v.: 136‑145 mmol/L)AHF – Attivazione RAA

< 120 mmol/L

Creatinina sierica (n.v.: 0,5‑1,5 mg/dL)Sindrome Cardiorenale

> 150 µmol/L> 1,5 mg/dL

Uricemia (v.n.: m 3,2‑8,1 mg/100 mL; 2,2‑7,1 mg/100 mL)

AHF – Stress ossidativo

> 9,8 mg/dL

NPs (sangue):• BNP• NT‑proBNP• MR‑proANP

v.n.: HF cut‑off:> 1000 pg/mL> 5000 pg/mL

–

< 100 pg/mL;  < 400 pg/mL; < 120 pmol/L

> 400 pg/mL > 2000 pg/mL ; > 120 pmol/L

AHF – Sovraccarico di volume e di pressione ventricolare

ST2 (siero) (n.v.: 1,75‑34,3 U/mL)AHF

> 10 ng/mL

PCT (siero) (cut‑off: 0,05 ng/mL)Infezione in AHF

0,05‑0,5 ng/mL Infezione Locale0,5‑2 ng/mL Infezione Sistemica

2‑10 ng/mL SIRS – Sepsi> 10 ng/mL Sepsi

NGAL (siero e urine) (cut‑off: 150 ng/mL siero*; 130 ng/mL urine*)Sindrome Cardiorenale

> 100 ng/mL*

Copeptina (siero) (mediana 3,7 pmol/L*)AHF – Vasculopatie

> 54,2 pmol/L*

MR‑proADM (siero) AHF – Vasculopatie >  2,15 nmol/L*

ADMA (siero) AHF – Stress Ossidativo *

* Differenti studi utilizzano differenti cut‑off.Abbreviazioni: Peptidi Natriuretici/Natriuretic Peptides (NPs); Brain Natriuretic Peptide (BNP); N‑Terminal pro‑brain Natriuretic Peptide (NT‑proBNP); Mid‑region pro‑Atrial Natriuretic Peptide (MR‑proANP); Procalcitonina (PCT); Neutrophil Gelatinase‑Associated Lipocalin (NGAL); Mid‑region pro‑Adrenomedulin (MR‑proADM); Asymetric Dimethylarginine (ADMA); Scompenso Cardiaco Acuto/Acute Heart Failure (AHF); sistema Renina‑Angiotensina‑Aldosterone (RAA).

FOCUS ON 21

(BNP) nella diagnosi, nel monitoraggio e nella prognosi dello scompenso cardiaco acuto è ormai stata ufficialmente confermata da di‑versi studi internazionali. Il BNP è l’ormone attivo, costituito da 32 aminoacidi, mentre il N‑Terminal pro‑brain natriuretic peptide (NT‑Pro BNP) è la forma inattiva, composta da 76 aminoacidi. Sono entrambi prodot‑ti dal cuore in risposta a un sovraccarico di pressione e/o di volume e il loro aumento è proporzionale alla disfunzione sistolica e diastolica. In pazienti con dispnea acuta i va‑lori di cut‑off tradizionalmente stabiliti sono < 100 pg/mL (NT‑Pro BNP < 400 pg/mL) per escludere la diagnosi di scompenso cardiaco e > 400 pg/mL (NT‑Pro BNP > 2000 pg/mL) per confermarla, mentre i valori compresi tra 100 e 400 pg/mL (tra 400 e 2000 pg/mL per NT‑Pro BNP) sono considerati nella cosiddetta “zona grigia” e richiedono ulteriori approfon‑dimenti diagnostici.40

Limitazioni nell’impiego di questi peptidi natriuretici emergono in alcune condizioni cliniche, come l’insufficienza renale, l’obe‑sità e la fibrillazione atriale. Recentemente è stato studiato anche il pro‑BNP, il precursore di 108 aminoacidi che è anch’esso conside‑rato un biomarcatore sensibile e specifico per l’identificazione della disfunzione sistoli‑ca.41,42 L’applicazione dei peptidi natriu‑retici, tramite il test point‑of‑care, nella pratica clinica di tutti i giorni consente un indiscutibile miglioramento della gestio‑ne del paziente, consentendo una strati‑ficazione del rischio già nel Dipartimento d’Emergenza, una predizione della mor‑talità e della re‑ospedalizzazione e, inol‑tre, permette un monitoraggio continuo della terapia.43,44

È stato studiato anche il ruolo di un altro bio‑marcatore, chiamato Mid‑Region pro‑Atrial Natriuretic Peptide (MR‑proANP) (cut‑off

di 120 pmol/L) che, non solo ha un’accura‑tezza nella diagnosi dello scompenso cardiaco acuto paragonabile al BNP, ma è anche par‑ticolarmente utile in caso di pazienti obesi e con alterata funzionalità renale o nei quali il valore del BNP si trovi nella sopraccitata zona grigia e quindi non sempre dirimente dal punto di vista diagnostico.45,46

Recentemente, nella gestione del paziente con scompenso cardiaco acuto è stata pro‑vata l’utilità di altri nuovi e promettenti bio‑marcatori ed è stato proposto da diversi au‑tori un approccio con un multimarkers panel, un pannello di biomarcatori, per riconoscere rapidamente ed efficacemente le differenti cause di dispnea acuta.47

Gli ultimi risultati derivati dal Biomarkers in Acute Heart Failure (BACH) trial hanno sotto‑lineato il ruolo di nuovi biomarcatori, come la Procalcitonina (PCT), che è stata studiata in particolare per la sua utilità nella diagnosi di polmonite in pazienti con scompenso cardiaco acuto. Livelli elevati di PCT (> 0,21 ng/mL) sono correlati a una prognosi negativa nei pazienti non in terapia antibiotica (p = 0,046), mentre bassi livelli di PCT (< 0,05 ng/mL) sono cor‑relati a una prognosi migliore (p = 0,049).48

Un altro risultato interessante del BACH trial, eseguito in 15 centri, ha identificato nel Mid‑Region pro‑Adrenomedullin (MR‑proADM), precursore dell’adrenome‑dullina, un predittore di mortalità a 14 gior‑ni più affidabile, con un’area sotto la curva (AUC) di 0,742, rispetto ad altri biomarcatori, come BNP (0,484) e NT‑proBNP (0,586).49

Un altro promettente biomarcatore è la Copeptina, la porzione C‑terminale del pro‑ormone della vasopressina. Essa è consi‑derata un predittore indipendente di mortalità a breve termine (30 giorni) nei pazienti con scompenso cardiaco acuto (p < 0,0001). Il valo‑re prognostico della Copeptina (> 54,2 pmol/L)

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è stato valutato, sia da solo, che in associazio‑ne al BNP e al NT‑proBNP mostrando una AUC rispettivamente di 0,83, 0,76 e 0,63.50 Infine, una sub‑analisi del BACH trial ha evidenzia‑to che la combinazione di MR‑proADM e Copeptina rappresenta il migliore predittore di mortalità a 14 giorni (AUC = 0,818), rispet‑to a tutti gli altri biomarcatori.49

Il fattore solubile ST2, un membro della famiglia del recettore della interleuchina‑1, è un nuovo biomarcatore associato al rimo‑dellamento cardiaco e al sovraccarico ventri‑colare.51 Si è osservato che valori > 10 ng/mL costituiscono un fattore prognostico negati‑vo in pazienti con scompenso cardiaco acuto (p < 0,0001).52

A causa della nota e complessa intera‑zione tra cuore e reni, in pazienti critici lo scompenso cardiaco acuto è spesso compli‑cato dall’insufficienza renale, caratterizzan‑do una condizione clinica a elevata morta‑lità, chiamata Sindrome Cardiorenale.53 Classicamente, un aumento della creatini‑na sierica (> 150 µmol/L) viene utilizzato per identificare il danno renale acuto, ma è solo debolmente associato alla prognosi del pa‑ziente (AUC = 0,57).54

Il Neutrophil Gelatinase‑Associated Lipocalin (NGAL) è un nuovo biomarcatore che potrebbe essere di aiuto nella stratifica‑zione del rischio in pazienti con scompen‑so cardiaco acuto. Sebbene non sia assolu‑tamente specifico per l’insufficienza renale acuta (IRA) (è infatti prodotto e rilasciato anche dai neutrofili),55 è comunque consi‑derato un marcatore precoce di IRA. Livelli di NGAL alla dimissione > 100 ng/mL, associati o meno al dosaggio del BNP, hanno dimostrato di avere un potente valore prognostico nega‑tivo a 30 giorni.54

Infine, uno studio preliminare ha mostrato che aumentati livelli plasmatici dell’Asymme‑

tric Dimethylarginine (ADMA) sono forti e indipendenti predittori di mortalità a breve e a lungo termine in pazienti con scompenso cardiaco acuto (NYHA III/IV) con ridotta fra‑zione d’eiezione.56

Analisi di Bioimpedenza Vettoriale (BIVA)La BIVA57,58 è una tecnica non invasiva che consente di stimare la composizione corporea attraverso le misure bioimpedenzometriche rappresentate da:•Resistenza (Rz)•Reattanza (Xc)• Impedenza (Z).

Ogni struttura biologica ha una propria Resistenza, definita come la forza che un tessuto oppone al passaggio di una corrente elettrica.59 I tessuti magri e i fluidi sono ottimi conduttori poiché offrono una bassa resisten‑za al passaggio di corrente elettrica, mentre i tessuti grassi e l’osso sono cattivi conduttori in quanto elettricamente resistenti. Inoltre, la Resistenza è inversamente proporzionale alla quantità totale di acqua corporea, rappresen‑tando quindi una misura indiretta di questa. La Reattanza invece dipende dalla presenza di induttori e di capacitori elettrolitici.

Poiché tutte le membrane cellulari agisco‑no come piccoli capacitori, la Reattanza può essere considerata come una misura indiretta dell’integrità e dell’attività delle membrane cellulari ed è proporzionale alla massa cor‑porea.60,61

Questa tecnica è stata sviluppata diversi anni fa inizialmente all’Università di Padova.57

La BIVA è misurata con un dispositivo molto maneggevole, che può essere usato al letto del paziente.60 Per eseguire la misu‑razione sono necessari quattro elettrodi cu‑tanei, due posti al polso e due sulla caviglia ipsilaterale. La misurazione avviene in pochi

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secondi ed è totalmente innocua per il pa‑ziente. Il liquido libero in torace e addome (congestione polmonare, versamento pleu‑rico e ascitico, urine e cibo) non influenzano i valori dell’impedenza misurati con questa tecnica.62

I risultati della misurazione possono esse‑re visualizzati in due modi, ossia, come un vettore o come percentuale di idratazione derivata dai valori dei parametri misurati dal BIVA. Il primo metodo consiste in una rap‑presentazione diretta dell’impedenza in un grafico (Normogram) nel quale viene riportato un vettore le cui coordinate sono rispettivamente la Resistenza e la Reattanza.63 Valori di riferimento aggiustati per età, indice di massa corporea e sesso, sono rappresentati nelle ellissi di tolleranza nello stesso sistema di coordinate. Le ellissi sono tre e corrispon‑dono al 50°, 75° e 95° percentile del vetto‑re nella popolazione sana di riferimento.57 L’asse maggiore dell’ellisse indica lo stato di idratazione mentre l’asse minore riflette la massa tissutale.

Il secondo metodo coinvolge una scala chiamata Hydrograph che esprime lo stato di idratazione come un numero percentuale. Questo valore è calcolato da un’equazione che utilizza i valori di Rz e Xc. Una percentua‑le di idratazione del 73,3% è considerata un valore normale con una tolleranza tra 72,7% e 74,3%, corrispondenti al 50° percentile.59

Riguardo l’interpretazione di questi valo‑ri, la lunghezza del vettore Z è inversamente proporzionale al contenuto totale di acqua corporea, mentre l’angolo di fase offre in‑formazioni riguardo la distribuzione relativa dei fluidi. Un risultato fondamentale di di‑versi studi su questa tecnica è la delineazio‑ne dell’ellissi del 75% come un indicatore di stato di idratazione al limite della norma: vettori al di sopra del polo superiore di que‑

sto ellisse indicano disidratazione, mentre quelli al di sotto del polo inferiore indicano un sovraccarico di fluidi. Perciò vettori corti con un angolo di fase piccolo sono associati a edema, mentre quelli più lunghi con un an‑golo di fase più grande indicano disidratazio‑ne.57,64,65 Inoltre vettori sopra o sotto l’asse minore (cioè in alto a sinistra o in basso a de‑stra) sono associati con una diversa (maggio‑re o minore) massa cellulare. Come descritto precedentemente, i valori normali dell’idra‑tazione sono compresi tra 72,7% e 74,3%, valori sopra o sotto questo intervallo indica‑no, rispettivamente, stati di iperidratazione e disidratazione.66 Queste due classi di idrata‑zione possono essere ulteriormente suddivise in lieve, moderata o severa.67

Nonostante sia una tecnica relativa‑mente nuova, la BIVA sta diventando un metodo riconosciuto per la valutazione del contenuto corporeo totale d’acqua.68 Molti studi sono stati finora effettuati su pa‑zienti nefropatici cronici per valutare la validità della BIVA nel determinare l’acqua corporea totale. In uno di questi studi, i pazienti uremici paragonati a controlli sani mostravano vetto‑ri significativamente più corti e con angoli di fase più piccoli segnalando quindi uno stato di sovraccarico di fluidi. Questi vettori, inoltre, si allungavano dopo la dialisi, dimostrando quindi l’efficacia della BIVA nel riconoscere cambiamenti rapidi nell’assetto dei fluidi dopo la dialisi. Cambi nel volume di fluido rimosso correlano significativamente con i cambia‑menti delle componenti del vettore (P < 0,001 nei maschi, P = 0,03 nelle donne). I vettori dei pazienti emodializzati instabili dal punto di vista emodinamico comparati con pazienti stabili sono significativamente differenti, ri‑sultano infatti più lunghi e con un angolo di fase più piccolo e questa differenza persiste dopo la dialisi.64 Risultati analoghi sono stati

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riscontrati in pazienti trattati con dialisi perito‑neale prima e dopo la rimozione di liquido.57

Nuovi campi di applicazione della BIVA stanno nascendo nelle discipline di area critica. Nei pazienti ricoverati in terapia in‑tensiva, la pressione venosa centrale (PVC) è stata correlata con l’impedenza misurata con la BIVA. I valori di PVC sono significa‑tivamente e inversamente correlati con le componenti del vettore impedenziometrico individuale (r2 = 0,28 e 0,27), con Resistenza e Reattanza, rispettivamente, e con entram‑bi le componenti (r2 = 0,31). Nello specifico, la PVC > 12 mmHg è associata con vettori più corti (sotto il polo inferiore dell’ellisse del 75%) nel 93% dei pazienti, indicando così un sovraccarico di fluido. Diversamente, i valori di PVC < 3 mmHg sono associati con vettori lunghi (sopra il polo superiore dell’ellisse del 75%) nel 10% dei pazienti indicando, così uno stato di disidratazione. L’aumento pro‑gressivo dei valori della PVC era associato con vettori più corti.69

Il ruolo della BIVA unito all’ecografia toracica ha dimostrato la sua efficacia nel discriminare la dispnea acuta cardiogena da quella non cardiogena nei pazienti afferenti ai Dipartimenti d’Emergenza (sensibilità 69%, specificità 79%).70

Prospettive future nella gestione dei pazienti con scompenso cardiaco acuto usando Biomarcatori e BIVA in associazioneLa BIVA non poteva non destare interesse nei pazienti con scompenso cardiaco acuto afferenti nei Dipartimenti di Emergenza. Uno studio del nostro gruppo62 dimostra che le impedenze misurate con la BIVA nei pazienti con scompenso cardiaco acuto all’ingresso nel Pronto Soccorso sono sta‑tisticamente differenti paragonate ai con‑

trolli (p < 0,0007). Questi pazienti hanno un valore di stato di idratazione significativa‑mente più alto (77 ± 4%) rispetto ai control‑li (73 ± 2%). Misurazioni sequenziali dello stato di idratazione, tramite BIVA, mostrano una diminuzione della congestione in seguito a terapia diuretica. È stata osservata inoltre una correlazione significativa con gli eventi (morte o re‑ospedalizzazione) a tre mesi nei pazienti con un valore di idratazione mag‑giore dell’80%. È stato anche dimostrato che l’uso combinato di BIVA e BNP può migliorare la gestione dei pazienti con scompenso cardiaco nel Dipartimento di Emergenza se paragonato al BNP da solo, permettendo così un approccio diagno‑stico e terapeutico più veloce e accurato.

La BIVA aiuta a distinguere la dispnea car‑diogena da quella non cardiogena e, in com‑binazione col BNP è anche molto utile al me‑dico dell’emergenza nel pianificare i dosaggi della terapia diuretica.

Anche un altro studio sembra confermare questi dati affermando che la combinazione di BNP e BIVA può evitare la somministrazio‑ne di una terapia diuretica troppo aggressiva e non necessaria diminuendo le conseguen‑ti complicanze renali. Inoltre la gestione dei pazienti con scompenso cardiaco acuto se‑guendo l’andamento dei valori di BIVA e BNP durante il ricovero è associata a minori eventi dopo la dimissione, indipendentemente da altre variabili prognostiche.66

La valutazione del contenuto totale di acqua ha grande utilità anche nei pazien‑ti con Sindrome Cardiorenale, e il suo uso in combinazione con altri parametri è stato proposto come nuovo modello di valutazione diagnostica di tale sindrome nel Dipartimento d’Emergenza.71

Come testimonia la letteratura scientifica attuale, il ruolo della BIVA nella valutazio‑

FOCUS ON 25

ne dello stato di idratazione sta diventando sempre più importante. Le sue caratteristiche, come la rapidità e la semplicità dell’utilizzo, la non invasività e il basso costo rendono questa tecnica interessante e potenzialmente utile in moltissime branche della medicina. Ulteriori studi con gruppi di pazienti più numerosi sono ovviamente necessari per poter formu‑lare un consenso standardizzato e generale sull’impatto clinico della BIVA, così come per identificare quei settings clinici dove può es‑sere più utile utilizzare tale tecnica.

L’uso della BIVA nel guidare il trattamen‑to in diverse patologie non è stato adegua‑tamente studiato. A tale proposito sarebbe interessante standardizzare l’impiego della BIVA nei pazienti con scompenso cardiaco acuto, in combinazione con biomarcatori, per definire la terapia diuretica al dosaggio più appropriato. Dati preliminari incoraggia‑no la ricerca in questo senso, però sono sicu‑ramente necessarie più evidenze per creare

una sorta di Linea Guida sulla BIVA correlata alla terapia diuretica. Un’altra promettente applicazione della BIVA è correlata al ruolo emergente dell’ultrafiltrazione per eliminare fluidi in eccesso nei pazienti con scompen‑so cardiaco acuto che non beneficiano di terapia diuretica a un dosaggio massimale. Proprio per le sue caratteristiche di veloci‑tà e semplicità nell’utilizzo, la BIVA dovreb‑be essere eseguita anche negli ambulatori di Medicina Interna e di Cardiologia come mezzo di monitoraggio per i pazienti con scompenso cardiaco cronico, aiutando così la gestione di questi pazienti nel riconoscere precocemente le riesacerbazioni dello scom‑penso ed evitando, ove possibile, il ricovero. La BIVA da sola non è probabilmente la ri‑sposta definitiva a tutte le domande circa lo stato di idratazione, ma sembra essere una utile e promettente tecnica di uso quotidia‑no, specialmente quando affiancata alla mi‑surazione dei biomarcatori. w

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www.acsa‑onlus.it

Caro Collega, Cara Collega,in questo numero di ACSA Magazine troverai il programma preliminare del V Congresso Nazionale Multidisciplinare ACSA Onlus.In attesa di incontrarti di persona, ti invito a rinnovare subito la quota associativa, il cui importo simbo‑lico di 30 euro resta tutt’ora invariato e ti permetterà l’iscrizione agli eventi organizzati dall’Associazione a titolo gratuito, o con importo ridotto, secondo i casi.Puoi effettuare subito il bonifico bancario intestato ad ACSA‑onlus su Banca Sella, codice IBAN IT59L0326801010001847497090.

La Presidenza

Chiediamo cortesemente a tutti i soci, di comunicare l’indirizzo di posta elettronica ed eventuali variazioni di indirizzo o numero di telefono.Questo ci permetterà di inviare in tempo reale le informazioni di vostro interesse.email: voci@acsa‑onlus.it

ACSA NEWS 29

Le Giornate Silane dell’Emergenza

EMERGENCY MEDICINE: le urgenze metaboliche

e gastroenterologiche, il modello spoke‑hub

San Giovanni in Fiore 7 Giugno 2012

CON L’ALTO PATROCINIO DELLA PRESIDENZA DEL CONSIGLIO DEI MINISTRI

Con il Patrocinio di:

Regione Calabria

Azienda Sanitaria Provinciale Vibo Valentia

Provincia di Vibo Valentia

Comune di Vibo Valentia

Università degli Studi di Catanzaro, Messina, Napoli e Verona

Ordine del Medici Chirurghi ed Odontoiatri di Vibo Valentia e Provincia

Società Italiana di Medicina d’Emergenza‑Urgenza SIMEU

Federazione Italiana Medicina Emergenza Urgenza Catastrofi FIMEUC

Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti FADOI

Associazione Italiana Medicina delle Catastrofi

Società Italiana di Medicina Interna SIMI

Associazione Interregionale Cardiologi e Specialisti medici Ambulatoriale ACSA

Associazione Medici Cattolici Italiani AMCI

Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri ANMCO

Segreteria organizzativa: ASSOCIAZIONE CULTURALE “SANITARIA E SERVIZI”Segreteria Scientifica: SIMEU (Società Italiana di Medicina d’Emergenza‑Urgenza)

Consiglio Direttivo Regionale e NazionalePresidente del Convegno: Dott. Vincenzo Natale

EVENTO ACCREDITATO ECM

SIMEU

SIMEU CALABRIA ACSA Nazionale

ACSA NEWS30

7 Giugno

INAUGURAZIONE

Ore 09.00 Indirizzo di saluti autorità

Ore 10.00 Campagna di prevenzione delle stragi sulla strada UN MESSAGGIO PER NON MORIRE M. Balzanelli, F. Clemente, P. Lentini, V. Natale, D. Paternosto, D.T. Voci Leaders Project Campagna “Un messaggio per non morire”

Ore 10.30 Workshop Giornata promozionale per la cultura della vita Quale ruolo nel terzo millennio per le Società Scientifiche nella promozione della cultura della vita Presentazione Diego Tommaso Voci

Stragi sulla strada: dal non detto al non fatto in ambito sanitario Società Scientifica SIS 118 Fedele Clemente

Ore 11.00 Il Politrauma come Sindrome Società Scientifica SICUT Antonio Martino

Ore 11.30 La risposta del DEA Società Scientifica SIMEU Vincenzo Natale

Ore 12.00 Il ruolo della medina d’urgenza Società Scientifica ACSA Pietro Lentini

Ore 12.30 La rete HUB and SPOKE Società Scientifica SICUT Diego Paternosto

Ore 13.00 Partecipazione attiva – Questionario di valutazione dell’apprendimento (OBBLIGATORIO PER IL CONSEGUIMENTO DEI CREDITI)

Ore 15.30 Focus‑on Una nuova alleanza scientifica SIMEU Calabria – ACSA Nazionale Charmain Diego Tommaso Voci

L’Osservazione Breve Intensiva‑OBI: la strategica risposta assistenziale Pietro Lentini

Chetoacidosi diabetica … ed altri scompensi Vincenzo Natale

Ore 16.30 URGENZE ‑ EMERGENZE METABOLICHE E GASTROENTEROLOGICHE Presidente L. Orlando Settembrini

Il Sistema 118 nel coma metabolico Fedele Clemente

ACSA NEWS 31

Ingestione di caustici Diego Paternosto

Encefalopatia porto‑sistemica acuta Mario Balzanelli

Ore 18.00 Questionario di valutazione dell’apprendimento (OBBLIGATORIO PER IL CONSEGUIMENTO DEI CREDITI)

PRESIDENTE:

Dott. V. Natale

COMITATO DI PRESIDENZA:Il Gruppo di San Giovanni in Fiore

RELATORI E MODERATORIProf. M. Balzanelli Università BariProf. P. Lentini Presidente ACSAProf. A. Martino Università NapoliProf. D. Paternostro Università CasertaProf. D. Voci Past Presidente Nazionale ACSADott. V. Natale Vibo Valentia Presidente SIMEU CalabriaDott.ssa L. Orlando Catanzaro Componente Consiglio Direttivo Nazionale SIMEU

ACSA NEWS32

Cari partecipanti,

in un momento storico della Sanità calabrese e vibonese in particola‑re, assurta negativamente, quest’ultima, alle cronache dei mass‑media di tutta Italia come degradata e pericolosa per la salute dei cittadini, si colloca il Progetto VIBO Emergency Medicine che si sviluppa in eventi formativi ECM organizzati due volte l’anno a Vibo Valentia presso la Scuola Allievi Agenti della Polizia di Stato.

Il progetto Vibo Emergency Medicine rappresenta un appuntamen‑to di rilevanza nazionale ormai da dieci anni e vede la partecipazione, per ogni edizione, di oltre 900 iscritti, fra medici e infermieri. Esso costituisce un momento irrinunciabile di aggiornamento e qualificazione professionale del personale operante nei Dipartimenti di Emergenza di tutto il Meridione. Partecipano personalità di assoluto rilievo del panorama dell’Emer genza‑Urgenza nazionale ed europea, quali ad esempio i Presidenti Nazionali della SIMEU (da Ubaldo Mengozzi a Federico Miglio, da Vito Giustolisi ad Annamaria Ferrari) il D.G. della Protezione Civile Nazionale, il Coordinatore dell’EUSEM (Società Europea di Medicina d’Emergenza).

È particolarmente importante che tali presenze, indicative di testimonianza e vicinanza ai Sistemi di Emergenza calabrese e vi‑bonese, avvengano nonostante il tentativo, quanto mai evidente, di discredito che quotidianamente viene perpetrato nei confronti della sanità calabrese e, senza alcuna preliminare, doverosa, cir‑costanziata, valutazione interpretativa di fatti ed eventi, degli operatori sanitari tutti.

I recenti e molteplici casi di errori medici, infezioni o altre malpractice riportano l’attenzione sulle Metodologie e i Modelli da seguire per garan‑tire l’appropriatezza e l’efficacia dei Percorsi clinico‑assistenziali: la Clinical Governance è unanimemente riconosciuta come lo strumento essenzia‑le per mantenere e assicurare la qualità assistenziale e la Sicurezza del Paziente.

VIBO 2011 EMERGENCY MEDICINEIn questo contesto il Direttivo della SIMEU organizza, con l’alto Patrocinio del Ministero dell’Interno e della Direzione Centrale di Sanità, il SIMPOSIO

VIBO EMERGENCYAi partecipanti a VIBO Emergency Medicine

ACSA NEWS 33

NAZIONALE SIMEU su “LA MEDICINA D’URGENZA DALL’EXTRA AL‑L’INTRAMOENIA, IL MODELLO SPOKE‑HUB” nell’ambito della undicesima edizione di VIBO 2012 Emergency Medicine; stimolato dal successo di pubblico e di opinione ottenuto dalla edizione dello scorso anno, che ha visto la partecipazione di oltre 900 iscritti al convegno e ai corsi satelliti.

Nelle due giornate di lavoro sarà possibile confrontarsi con esperti del settore e ascoltare l’esperienza concreta di Strutture Sanitarie operanti in varie parti d’Italia per capire come implementare nella pratica tutti gli Strumenti della Clinical Governance e i percorsi clinico‑assistenziali e per condividere esperienze, metodologie e modalità organizzative.

L’errore in Pronto Soccorso è frequente: uno studio recente ha identi‑ficato diciotto errori commessi ogni 100 pazienti.

Il pomeriggio dell’8 Giugno sarà inaugurata la Campagna Nazionale di prevenzione delle stragi sulla strada UN MESSAGGIO PER NON MORIRE, giornata promozionale per la cultura della vita, per il non uso dell’alcol e droghe alla guida.

Il pomeriggio del 9 Giugno saranno presentate due interessanti ini‑ziative di collaborazione culturale della SIMEU Calabria con la Società Scientifica Nazionale ACSA e la Commissione Odontoiatri di Vibo Valentia: tali sinergie sicuramente determineranno delle iniziative di cre‑scita e miglioramento professionale per gli associati.

Ritengo che l’iniziativa culturale di Vibo Emergency rappresenti un fiore all’occhiello, reale e non immaginario, validato da terzi autorevolissimi, in ambito nazionale, e non autoreferenziale, in ambito loco – regionale, che merita, oggi più che mai, di essere promossa e sviluppata.

Siamo tutti in cammino, gentili amici, nella direzione della piena ripre‑sa dell’attività sanitaria che, vi confermo, marcia spedita verso l’impegno professionale e di servizio al paziente, a tutti i suoi livelli di competenza e di responsabilità.

Enzo NatalePresidente regionale SIMEU

ACSA NEWS34

VIBO 2012

EMERGENCY MEDICINELa Medicina d’Urgenza dall’extra all’intramoenia, il modello spoke‑hub

Vibo Valentia, Auditorium Scuola Allievi Agenti Polizia di Stato 8‑9 Giugno 2012

Con l’alto patrocinio della Presidenza del Consiglio dei Ministri e con il Patrocinio di:Regione CalabriaAzienda Sanitaria Provinciale Vibo ValentiaProvincia di Vibo ValentiaComune di Vibo ValentiaUniversità degli Studi di Catanzaro, Messina, Napoli e VeronaOrdine del Medici Chirurghi ed Odontoiatri di Vibo Valentia e ProvinciaSocietà Italiana di Medicina d’Emergenza‑Urgenza‑SIMEUFederazione Italiana Medicina Emergenza Urgenza Catastrofi FIMEUCFederazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti FADOIAssociazione Italiana Medicina delle CatastrofiSocietà Italiana di Medicina Interna‑SIMIAssociazione Interregionale Cardiologi e Specialisti medici Ambulatoriale ACSAAssociazione Medici Cattolici Italiani‑AMCIAssociazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri‑ANMCO

Presidente del Convegno: Vincenzo NataleSegreteria Scientifica: SIMEU (Società Italiana di Medicina d’Emergenza‑Urgenza)

Consiglio Direttivo Regionale e NazionaleSegreteria Organizzativa: ASSOCIAZIONE CULTURALE “SANITARIA E SERVIZI”

EVENTO ACCREDITATO ECM

ACSA NEWS 35

SIMEU

SIMEU CALABRIA ACSA Nazionale

POLIZIA DI STATO Direzione Centrale di Sanità

VIBO 2012 EMERGENCY MEDICINESOCIETÀ ITALIANA MEDICINA D’EMERGENZA URGENZA

SEZIONE CALABRIAPresidente Dr. V. Natale

I SIMPOSIO NAZIONALE SIMEUVIBO 2012

Percorsi assistenziali e Risk managementCON L’ALTO PATROCINIO DELLA PRESIDENZA DEL CONSIGLIO DEI MINISTRI

Vibo Valentia 8‑9 giugno 2012

8 Giugno

PERCORSI E DECISIONI IN MEDICINA D’URGENZA

AUDITORIUMMedicina legale: processo all’emergenza

Ore 09.30 Principi di responsabilità medica Charmain Salvatore Pisani, Maurizio Geraci

ACSA NEWS36

Interventi tecnico‑giuridici

Ore 10.40 La responsabilità professionale del personale sanitario e della struttura Piercarlo Rizzi

Ore 11.00 Alcol e stupefacenti: tossicologia analitica d’urgenza Federico Bonacci

Ore 11.20 LETTURA MAGISTRALE Presentazione Francesco Dell’Apa La gestione della scena del crimine Roberta Bruzzone

Ore 11.40 PERCORSI ASSISTENZIALI NELL’EMERGENZA

LETTURA MAGISTRALE Presentazione Michele Comito Diabete mellito e rivascolarizzazione coronarica Ciro Indolfi

Ore 12.30 Partecipazione attiva – Questionario di valutazione dell’apprendimento (OBBLIGATORIO PER IL CONSEGUIMENTO DEI CREDITI)

AUDITORIUM INAUGURAZIONE

Ore 15.10 Indirizzo di saluti Salvatore Barilaro, Direttore Scuola Allievi Agenti Polizia di Stato Vibo V. On. Piero Aiello, Assessore Regione Calabria Apertura dei lavori Giovanni Cuomo, Direttore della Direzione Centrale di Sanità

Ore 16.00 LETTURA MAGISTRALE Presentazione Giuseppe Crispino Arteriopatia periferica. Effetti emodinamici ed emoreologici

delle alterazioni lipidiche Agostino Gnasso, Professore Associato di Medicina Interna UMG e Direttore dell’U.O. Malattie del Metabolismo

Ore 16.20 Campagna di prevenzione delle stragi sulla strada UN MESSAGGIO PER NON MORIRE Charmain Giuseppe Sarlo M. Balzanelli, F. Clemente, V. Natale, D. Paternosto, Leaders Project Campagna Un messaggio per non morire

Ore 16.50 Workshop Giornata promozionale per la cultura della vita Quale ruolo nel terzo millennio per le Società Scientifiche nella promozione della cultura della vita Presentazione Giorgio Ferrara, Lucia Orlando Settembrini

ACSA NEWS 37

Stragi sulla strada: dal non detto al non fatto in ambito sanitario Società Scientifica SIS 118 Fedele Clemente

Il Politrauma come Sindrome Società Scientifica SICUT Antonio Martino

Il Medico Cattolico Società Scientifica AMCI Francesco Talarico

L’Azienda Sanitaria Mario Tarabbo, Direttore Sanitario ASP Vibo Valentia

Ore 17.40 Quale ruolo nel terzo millennio per le Forze Sociali nella promozione della cultura della vita Presentazione Salvatore Barilaro, Pasquale Mungari

Il potere decisionale On. Piero Aiello, Assessore Regione Calabria Il Volontariato Dott. Roberto Garzulli Direttore CSV Vibo Valentia La Chiesa Sua Ecc. Mons Luigi Renzo Vescovo Diocesi Mileto‑Nicotera‑Tropea

Discussant: Dott. Luigi Anastasio, Dott. Luigi Giugno Partecipazione attiva – Questionario di valutazione dell’apprendimento (OBBLIGATORIO PER IL CONSEGUIMENTO DEI CREDITI)

9 Giugno

COMUNICAZIONI SOCIETà SCIENTIFICHE

Moderatori S. Asaro, Giancarlo Costanzo

Ore 09.00

Ore 09.10

Ore 09.20

Ore 09.30

Ore 09.40

Ore 09.50

Ore 10.00

Ore 10.15 URGENZE ED EMERGENZE METABOLICHE Moderatori Claudio Asta, F. Crocco

Ore 10.20 Il 118 nel coma metabolico Antonio Talesa

Ore 10.40 Emergenze endocrinologiche Antonio Brunetti

ACSA NEWS38

Ore 11.20 IpoNatremia Disordini dell’equilibrio idro‑elettrolitico Elio Stellitano, Fedele Clemente

Ore 11.40 Disionie ed aritmie Leonardo Calò

Ore 12.00 LETTURA MAGISTRALE Presentazione Gaudenzio Stagno Chetoacidosi diabetica … ed altri scompensi Domenico Cucinotta

Questionario di valutazione dell’apprendimento (OBBLIGATORIO PER IL CONSEGUIMENTO DEI CREDITI)

AUDITORIUM

Ore 15.30 Focus‑on Una nuova alleanza scientifica SIMEU Calabria – ACSA Nazionale Charmain Diego Tommaso Voci, Giuseppe Battaglia

L’Osservazione Breve Intensiva‑OBI: la strategica risposta assistenziale Pietro Lentini

La gestione ottimale della dispnea in Emergenza. Tra nuovi biomarcatori e nuove tecnologie Salvatore Di Somma

Ore 16.30 URGENZE ED EMERGENZE GASTROENTEROLOGICHE ModeratoriBernardo Giroldini, Giuseppe Zampogna

Emorragie digestive Antonio Chirico

Ingestione di caustici Diego Paternosto

Epatite alcolica Ludovico Abenavoli

Encefalopatia porto‑sistemica acuta Mario Balzanelli

I farmaci attivi a livello gastrointestinale, quale sicurezza nei bambini e nei pazienti in comorbilità? Luca Gallelli, Francesca Scicchitano

Ore 18.00 Up‑date Una nuova alleanza scientifica SIMEU Calabria – Commissione Odontoiatria Vibo Valentia

ACSA NEWS 39

Ore 18.30 Coordinatore Giovanni Rubino La traumatologia maxillo facciale Mario Giudice, Maria Giulia Cristofaro

Questionario di valutazione dell’apprendimento (OBBLIGATORIO PER IL CONSEGUIMENTO DEI CREDITI)

10 Giugno

CORSI SATELLITE:CORSO ACLSCoordinatori: Mario Balzanelli, Fedele Clemente

CORSO BLSD Coordinatore: Vincenzo Natale

CORSO TRIAGE: l’evoluzione Coordinatrice: Lucia Orlando Settembrini

CORSO ECG Coordinatore: Claudio Asta

CORSO TRAUMA

Coordinatori: Maria Megali, Antonino Mazzuca, Carlo Putortì

CORSO ECOGRAFIA NELLE URGENZE EMERGENZE Coordinatori: Salvatore Asaro, Bernardo Giroldini

CORSO DI GESTIONE DELLE FERITE IN PRONTO SOCCORSO Coordinatori: Lucia Orlando Settembrini, Giuseppe Zampogna

CORSO BLSD per laici Coordinatori: Marianna Rodolico, Nicola Crupi

CORSO PRIMO INTERVENTO SULLA SCENA DEL CRIMINE Coordinatrice: Roberta Bruzzone

PRESIDENTE:Dott. V. Natale

COMITATO DI PRESIDENZA:Direttivo SIMEU Calabria

RELATORI E MODERATORIS.E. Mons. L. Renzo Vescovo Diocesi Mileto‑Nicotera‑TropeaOn. Dott. P. Aiello Assessore Regione CalabriaDott. M. Tarabbo Direttore Sanitario Aziendale ASP Vibo ValentiaCommissione Straordinaria ASP Vibo Valentia

ACSA NEWS40

Prof. L. Abenavoli UMG CatanzaroProf. M. Balzanelli Università BariProf. A. Brunetti UMG CatanzaroProf. L. Calò Università RomaProf. G. Cuomo Il Dirigente Generale della Polizia di Stato‑ Direttore della Direzione Centrale di SanitàProf. F. Clemente Università MoliseProf. D. Cucinotta Università MessinaProf. S. Di Somma Università La Sapienza RomaProf. L. Gallelli UMG CatanzaroProf. A. Gnasso UMG CatanzaroProf. M. Giudice UMG CatanzaroProf. C. Indolfi UMG CatanzaroProf. P. Lentini Presidente ACSAProf. G. Marceca Dirigente Superiore della Polizia di Stato RomaProf. A. Martino Università NapoliProf. D. Paternostro Università CasertaProf. S. Pisani Università SienaProf. P.C. Rizzi Università CatanzaroProf. D. Voci Past Presidente Nazionale ACSADott. L. Anastasio Vibo Valentia Presidente Regionale FADOIDott. S. Asaro Melito Porto SalvoDott. C. Asta CatanzaroDott. S. Barilaro Vibo ValentiaDott. G. Battaglia Vibo ValentiaDott. F. Bonacci CatanzaroDott. G. Bruno Medico Capo della Polizia di Stato RomaDott.ssa M. Cavallari Reggio CalabriaDott. M. Comito Vibo ValentiaDott. G.C. Costanzo CatanzaroDott.ssa M.G. Cristofaro UMG CatanzaroDott. F. Crocco CosenzaDott. F. Dell’Apa NoveratoDott. G. Ferrara TrebisacceDott. D.S. Firringa Medico Principale della Polizia di Stato RomaDott.ssa P. Formilli Primo Dirigente Medico della Polizia di Stato RomaDott. R. Garzulli Vibo ValentiaDott. M. Geraci Direttore Direzione Centrale di Sanità della Polizia di StatoDott. B. Giroldini Reggio CalabriaDott. L. Giugno LocriInf. S. Yacoubi CatanzaroDott.ssa B. Lanzetta Primo Dirigente Medico della Polizia di Stato Roma

ACSA NEWS 41

Dott. P. Mungari CrotoneDott. V. Natale Vibo Valentia Presidente SIMEU CalabriaDott.ssa L. Orlando Catanzaro Componente Consiglio Direttivo Nazionale SIMEUDott. M. Puglisi Primo Dirigente Medico della Polizia di Stato RomaDott. A. Raynal CatanzaroDott.ssa F. Scicchitano UMG CatanzaroDott. E. Stellitano Reggio Calabria Presidente Regionale SIMIDott. F. Talarico CatanzaroDott. A. Talesa Vibo ValentiaDott. D. Tancredi TrebisacceDott. G. Zampogna Locri

ACSA NEWS42

MEDICINAD’URGENZA

CONTINUUM CARDIO-

VASCOLARE

CUORE EPOLMONE

L’ANZIANOPLURIPATOLOGICO

L’APPROCCIO CARDIOMETABOLICO

• supporto vitale alla funzione di base

• supporto vitale avanzato

• primo intervento nel trauma

CorsiTeorico Pratici(a numero chiuso)

• trattamento avanzato nel paziente diabetico

• gestione avanzata delle aritmie cardiache

• monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa

Roma, 25-27 ottobre 2012Crowne Plaza Rome - St. Peter’s Hotel - Via Aurelia Antica, 415

A.C.S.A.ONLUS

ASSOCIAZIONE INTERREGIONALECARDIOLOGI E SPECIALISTIMEDICI AMBULATORIALI

V CONGRESSONAZIONALE MULTIDISCIPLINARE

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ACSA NEWS 43

PROGRAMMA PRELIMINARE

GIOVEDI 25 OTTOBRE

08.00/13.00 Supporto vitale alla funzione di base

15.00/18.00 Inaugurazione e apertura lavori

Medicina d’UrgenzaPercorsi diagnostici in Emergenza Urgenza•ECO FAST: caratteristiche, significato e diversità rispetto all’ecografia

internistica.•Le nuove troponine Hs in Pronto Soccorso nel dolore toracico: tra van‑

taggi e svantaggi.•Ruolo dei marcatori in corso di shock settico.

Temi emergenti in Medicina d’Urgenza•Analisi del sovraffollamento In PS e criticità di gestione.•Trombosi venosa profonda in OBI: il supporto delle nuove terapie.•Turbe dell’Equilibrio Acido Base in emergenza urgenza.

Reti Hub e Spoke: Modelli organizzativi•Stroke.•Trauma.•SCA e IMA.

I lavori della giornata sono parte integrante dei corsi di:•Supporto vitale avanzato – 1ª parte•Primo intervento nel trauma – 1ª parte•Supporto vitale alla funzione di base

VENERDI 26 OTTOBRE

09.00/13.00 Approccio Cardiometabolico•Esiste un continuum cardiometabolico?•L’alba di una nuova era nel trattamento del diabete tipo II.•Statine fibrati e diabete: quando e perché.• Il ruolo della terapia di associazione nel trattamento della pressione

arteriosa nel paziente diabetico.•Dieta mediterranea patrimonio dell’umanità.

ACSA NEWS44

Focus on: Modalità naturali di lotta a stress ossidativo, insulinoresistenza e dislipidemia.

The Lower the Better•La complessità del profilo lipidico: tra linee guida e mondo reale.•Luci e ombre della terapia con statine nel paziente ad alto rischio

cardiovascolare.•Ruolo riconosciuto dell’Ezetimibe negli “iperassorbitori”: la nuova

nota 13.

I lavori della giornata sono parte integrante dei corsi di:•Trattamento avanzato nel paziente diabetico.

Sessione teorica dei corsi:•Supporto vitale avanzato – 1ª parte•Primo intervento nel trauma – 1ª parte

14.00/18.00 L’anziano pluripatologico

Problematiche emergenti nella gestione del paziente con declino cognitivo e Malattia di Alzheimer.•Problemi Medico legali nel paziente anziano con declino cognitivo: dal

consenso informato all’amministratore di sostegno.•Brain reserve, declino cognitivo e demenza.•Nuovi criteri di diagnosi della Malattia di Alzheimer: Linee Guida 2011.•Novità in tema di insufficienza venosa cronica nel paziente anziano.

Cuore e polmone•BPCO riacutizzata e asma nel paziente pluripatologico: nuovi approcci

terapeutici.•L’insufficienza respiratoria acuta nel paziente anziano: dalla diagnosi

differenziale alla appropriatezza delle cure.•La cardiochirurgia e l’anziano: nuove strategie per un problema emergente.

14.00/18.00 Sessione pratica dei corsi•Supporto vitale avanzato – 1ª parte•Primo intervento nel trauma – 1ª parte

SABATO 27 OTTOBRE

09.00/13.00 Continuum Cardiovascolare•Dall’ipertensione arteriosa alla coronaropatia. A long or short way?•Nuove strategie terapeutiche nell’ambito della cardiopatia ischemica

sintomatica.

ACSA NEWS 45

•Alle “sorgenti” del RAS per il controllo della pressione arteriosa: l’ini‑bizione diretta della renina.

• Inibizione dell’aldosterone: quando e perché?•La correzione dell’anemia nel paziente con scompenso cardiaco e in‑

sufficienza renale: un nuovo approccio terapeutico.

I ritmi della vita•Ritmi circadiani della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca.•Stratificazione del rischio di morte improvvisa.•Nuovi anticoagulanti orali nella fibrillazione atriale: rivaroxaban.•Doppio circuito frenante per un cuore scompensato: lo studio Shift.

Le sessioni della mattina costituiscono parte integrante del corso:•Gestione avanzata delle aritmie cardiache.• Il monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa.

Sessione pratica dei corsi:•Supporto vitale avanzato – 2a parte•Trattamento avanzato nel paziente diabetico

14.00/18.00 La tiroide nelle varie età della vita•Fisiopatologia dell’iper e ipotiroidismo, approccio clinico diagnostico e

terapeutico: dall’EBM alla TEBM.•Chirurgia mini‑invasiva o tradizionale? Criteri decisionali.

Un messaggio per non morire•Un messaggio per la vita: la prevenzione dell’infortunistica della strada.• Il supporto delle funzioni vitali in una nuova cultura dell’emergenza.•Ancora morti improvvise nella pratica sportiva: considerazioni ed espe‑

rienza di intervento.•Approccio educazionale sulla popolazione per sviluppare la capacità di

corretta reazione nelle catastrofi naturali.•Supporto psicologico post‑trauma.

Un messaggio per non morire costituisce parte integrante dei corsi:•Supporto vitale avanzato.•Primo intervento nel trauma.•Supporto vitale alla funzione di base.

14.00/18.00 Sessione pratica dei corsi:•Gestione avanzata delle aritmie cardiache.• Il monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa.

19,30 Assemblea Plenaria ACSA Onlus. Segreteria Scientifica

ACSA NEWS46

Presidente onorario del corso Claudio Rugarli

Presidenti del corso Pietro Lentini lentini@acsa‑onlus.it Tommaso Diego Voci voci@acsa‑onlus.it

Direttivo Nazionale ACSA‑onlus Pietro Lentini, Michele Luciano Cocozzello, Felice Strollo, Tommaso Diego Voci, Pasquale Micò, leonardo Calò, Antonio Granatelli, Cinzia Sighieri.

Segreteria OrganizzativaDelphi LineViale Campania 31/C – 20133 MilanoTel. +39 02 70006051 – Fax + 39 02 71090028info@delphiline.comwww.delphiline.com

Provider ECMMediacom di Giancarla BacchiVia Brescia 5 – Casinalbo (MO)Tel. 059 551863 – Fax 059 5160097mediabac@tin.it

ACSA NEWS 47

Delegazioni regionali

CALABRIACoordinatore regionale: Vincenzo Natale

vincenzonatale@virgilio.it

Referente Scientifico: Prof. Carmine ZoccaliDirettore Divisione di Nefrologia e del Centro di Fisiologia Clinica – Ospedali Riuniti di Reggio Calabria – Professore della Scuola di Nefrologia – Università di Palermo e Messina

CAMPANIACoordinatore regionale: Francesco Nappi – dottnappi@libero.it

Referente Scientifico: Prof. Francesco RengoOrdinario di Medicina Interna e Geriatria – Università Federico II di Napoli – Direttore della Scuola di Specializzazione

EMILIA ROMAGNACoordinatore regionale: Roberto Manopulo – manopulo@alice.it

Referente Scientifico: Prof. Antonio GaddiDirettore Centro Aterosclerosi “Giancarlo Descovich” – Ospedale Sant’Orsola di Bologna

LAZIOCoordinatore regionale: Pietro Lentini – lentini@mclink.it

Referente Scientifico: Prof. Massimo FiniDirettore scientifico IRCCS San Raffaele Pisana, Roma

LOMBARDIACoordinatore regionale: Gian Paolo Leoncini

gianpaolo.leoncini@virgilio.it

Referente Scientifico: Prof. Livio Dei CasDirettore Cattedra e Divisione di Cardiologia – Università degli Studi di Brescia

MARCHECoordinatore regionale: Tommaso Ursini – ursini@asl13.marche.it

Referente Scientifico: Dott. Domenico SabatiniPrimario di Geriatria Ospedale Civile – San Benedetto del Tronto (AP)

PIEMONTE(Consiglio Direttivo Nazionale)

PUGLIACoordinatore regionale: Michele Luciano Cocozzello

lucianococozzello@virgilio.it

Referente Scientifico: Prof. Matteo Di BiaseDirettore UO di Cardiologia – Azienda Ospedaliera e Universitaria di Foggia

SARDEGNACoordinatore regionale: Davide Piano – dvdpn@yahoo.it

Referente Scientifico: Prof. Giuseppe MercuroDirettore del Dipartimento di Scienze Cardiovascolari e Neurologiche dell’Università di Cagliari

SICILIA

Sicilia Orientale

Coordinatore regionale: Giacomo Spallina – g.spallina@tiscali.it

Referente Scientifico: Dott. Sante BrancaDirettore Struttura Complessa di Geriatria e Lungodegenza – Presidio Ospedaliero di Acireale – ASL 3 Catania

Sicilia Occidentale

Coordinatore regionale: Domenico Di Vincenzo domenico.divincenzo@aliceposta.it

Referente Scientifico: Prof. Salvatore Di RosaDirettore UO Complessa Medicina Interna – Ospedale Villa Sofia di Palermo

TOSCANACoordinatore regionale: Silvia Maffei – silvmaff@ifc.cnr.it

Referente Scientifico: Rita MariottiProfessore Associato Dipartimento Cardiotoracico – Università di Pisa

UMBRIACoordinatore regionale: Giovanni Ciuffetti – gciuffe@unipg.it

Referente Scientifico: Prof. Elmo MannarinoProfessore Ordinario di Medicina Interna – Università di Perugia

VALLE D’AOSTACoordinatore regionale: Hadri Abdulsattar – suheil@libero.it

Referente Scientifico: Prof. Sergio CrottaDirettore Struttura Complessa di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva – Ospedale Umberto I di Aosta

VENETOCoordinatore regionale: Marino Benvenuto

Benvenuto1@libero.it

Referente Scientifico: Prof. Corrado VassanelliDirettore Clinica Cardiologica – Ospedale Civile Maggiore di Verona

Norme per gli Autori

Approccio Clinico Multidisciplinare, rivista dell’Associazione Interregionale Cardiologi e Specialisti Medici Ambulatoriali (ACSA), pubblica in lingua italiana articoli di vario orientamento specialistico, rassegne, editoriali, test di autovalutazione.Gli articoli vengono pubblicati su invito del Comitato di Redazione o su richiesta dell’Autore. La pubblicazione degli articoli è comunque sempre a discrezione del Comitato di Redazione.Gli articoli privilegiano argomenti relativi a diagnosi e terapia. Nell’articolo, l’Autore o gli Autori, risponderanno ad alcuni quesiti che saranno formulati in un Syllabus come messaggi chiave per offrire al lettore una sintesi del lavoro.

PREPARAZIONE DELL’ARTICOLOL’articolo deve essere presentato nella seguente forma:Lunghezza massima 3 pagine di 25 righe ciascuna, interlinea doppia e numerazione pagine a partire dalla prima. Per il formato elettronico la lunghezza massima consentita è di 4800 caratteri (spazi inclusi), font “Courier New” corpo 11.Oltre al testo il file deve contenere:– titolo– nome e cognome degli Autori nell’ordine desiderato– specificazione, per ogni Autore, dell’Istituto o Ente presso il quale svolge l’attività professionale– recapito telefonico ed e‑mail di almeno uno degli Autori– evidenziazione dei punti chiave dell’articolo– bibliografia numerata progressivamente secondo l’ordine di citazione nel testo. Deve essere limitata a un

massimo di cinque voci circa con il seguente formato (per articoli o riviste):Voci T.D.Terapia dello scompenso cardiaco cronico nell’anziano.Approccio Clinico Multidisciplinare 2006; 2: 55‑70

– eventuali grafici, tabelle o immagini in b/n o a colori, devono essere forniti in file separati, formato TIFF, JPEG o GIF, risoluzione 300 dpi, dimensione 100×150 mm., essere citati in ordine progressivo nel testo e corredati di didascalia

– due foto tessera degli Autori in formato digitale.

Gli articoli devono essere realizzati con MS‑Word e inviati via email al seguente indirizzo:

acsamagazine@acsa‑onlus.it

oppure memorizzati su CD‑ROM e inviati tramite posta al seguente indirizzo:

ACSA onlus Comitato di Redazione Via Madama Cristina 9 10125 Torino

Gli articoli devono essere corredati infine da una lettera di manleva da parte degli Autori dove viene indicata l’esclusività del lavoro e delle immagini fornite e la responsabilità delle affermazioni contenute nell’articolo stesso. A questo proposito la Segreteria di Redazione potrà fornire agli Autori un facsimile di tale dichiarazione.

La medicina è una scienza sempre più complessa, soggetta a continue innovazioni. Qualsiasi rivista medico‑scientifica ha come primo obiettivo l’informazione aggiornata. Tuttavia, tutti gli articoli e le rubriche rispec‑chiano le opinioni dei rispettivi autori che sono chiamati a controllare quanto affermato. Inoltre, il lettore è pregato di verificare con altre fonti se le indicazioni cliniche fornite siano corrette e aggiornate. Gli autori e l’editore e chiunque abbia partecipato alla realizzazione della rivista non possono essere ritenuti responsabili di imprecisioni nell’esporre il loro pensiero. Eventuali errori materiali di stampa non dovrebbero ingannare un bravo medico o qualsiasi operatore sanitario competente, capace di confrontare ciò che legge con la propria esperienza clinica e con il sostegno di più fonti qualificate. Ovviamente tutti i collaboratori di “Approccio Clinico Multidisciplinare” si impegnano a fornire una informazione medico‑scientifica puntuale e precisa.