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Gastroenterologie

Achalasie -

Endoskopische Therapieoptionen

Patrick Aepli Gastroenterologie / Hepatologie

Astra Fokus

Gastroenterologie

Achalasie – Übersicht Therapieoptionen

  MEDIKAMENTÖS1,2,3

-  Nitrate -  Calciumantagonisten -  Phosphodiesterase-Inhibitoren (zB Viagra)

  ENDOSKOPISCH -  Botoxinjektion -  Pneumatische Ballondilatation -  in klinischer Erprobung: Stents & POEM

  CHIRURGISCH -  Myotomie -  Ösophagektomie

1)  Gelfond M et al. Isosorbide dinitrate and nifedipine treatment of achalasia: a clinical, manometric and radionuclide evaluation. Gastroenterology 1982;83:963-969. 2)  Coccia G et al. Return of esophageal peristalsis after nifedipine therapy in patients with idiopathic esophageal achalasia. Am J Gastroenterol 1992;87:1705-1708. 3)  Bortolotti M et al. Effects of sildenafil on esophageal motility of patients with idiopathic achalasia. Gastroenterology 2000;118:253-257.

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Endoskopische Botoxinjektion (EBTI)1,2

  Allgemein

-  Botox = Acetylcholinesterasehemmer -  total 80-100 U, verteilt in alle LES-Quadranten -  sicher, leicht zu applizieren, nicht teuer und (zumindest

kurzzeitig) effektiv

  Indikation -  dort, wo andere Therapie-Optionen „relativ“ kontraindiziert

sind, zB -  alte, morbide Patienten

1)  Pasricha PJ et al. Treatment of achalasia with intrasphincteric injection of botulinum toxin. A pilot trial. Ann Intern Med 1994;121:590-591. 2)  Pasricha PJ et al. Intrasphincteric botulinum toxin for the treatment of achalasia. N Engl J Med 1995;332:774-778.

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EBTI – good to know

  Therapie-Erfolg1,2,3

-  nach max. 2 Injektionen (in 3 Mt) sind nach 1y 40-60% klinisch beschwerdefrei

-  Rezidive entsprechend häufig -  besseres Ansprechen: ältere Patienten & spastischer Ac-Typ

  Problem der Kostenübernahme -  100 U = CHF 418

  Einfluss auf andere Therapie-Optionen4

-  vormalig mit Botox behandelte Patienten haben schlechteres Outcome bei nachfolgender Myotomie

1)  Dughera L et al. Botulinum toxin treatment of oesophageal achalasia in the old old and oldest old: a 1-year follow-up study. Drugs Aging 2005;22(9):779-783. 2)  D‘Onofrio V et al. Long-term follow-up of achalasic patients treated with botulinum toxin. Dis Esophagus 2000;13(2):96-101. 3)  Campos GM et al. Endoscopic and surgical treatments for achalasia: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg 2009;249:45-57. 4)  Smith CD et al. Endoscopic therapy for achalasia before Heller myotomy results in worse outcomes than Heller myotomy alone. Ann Surg 2006;243:579-584.

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Pneumatische Ballondilatation - Vorbereitung / Intervention

  Informed consent   PPI 1 Wo vor Dilatation   am Tag vor Intervention flüssige Kost, nüchtern 6 h vor

Intervention   Intubation Ösophagus in Linksseitenlage (Aspirationsrisiko minim)   allfällige, ösophageale Speisereste absaugen   Führungsdraht ins Magenantrum   Einführen Ballon über Führungsdraht (1. Dilatation mit 30 mm)   Ballon mittig auf Höhe Z-Linie platzieren   Ballon aufdehnen bis Taillierung verschwindet   Ballon ablassen und entfernen   Endoskopische Kontrolle (Perforation?)

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Pneumatische Ballondilatation – unter endoskopischer Kontrolle

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Pneumatische Ballondilatation – unter BV-Kontrolle

Gastroenterologie

Pneumatische Ballondilatation - postinterventionell

  Überwachung für 2-4 h, dann Entlassung möglich   Analgesie (Paracetamol, NSAID)   Gastrographinpassage (falls V. a. Leckage)   PPI für 4 Wo

  klinische Re-Evaluation nach 2 - 4 Wo -  falls Symptome persistieren, erneute Dilatation(en) mit

zunehmendem Ballondurchmesser (35 resp. 40 mm)

  "non Responder" trotz 3 Dilatationen (bis max. 40 mm) sollten zwecks lap Myotomie den Chirurgen zugewiesen werden

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Pneumatische Ballondilatation - Zusammenfassung1,2,3,4,5

  effektive Therapie für operable Patienten   Ballondilatatoren 30, 35 und 40 mm   nach Bedarf 2-3 Dilatationen (ggfs mehrere Serien)

  Therapie-Erfolg -  Beschwerdefreiheit oder deutliche –besserung in 70-85% für > 1y

oder länger -  nach etwa 5y aber in etwa 30-50% der Fälle Re-Dilatation nötig

  Komplikationen -  Perforation 3-5% (meist anlässlich 1. Dilatation) -  Reflux 0-9%

  Prädiktive Faktoren -  LES-Druck nach Dilatation < 10 mmHg -> gutes Outcome -  Frauen und Alter > 40y -> besseres Ansprechen auf Dilatation

1)  Hulselmans M et al. Long-term outcome of pneumatic dilation in the treatment of achalasia. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:30-835. 2)  Chuah SK et al. Clinical remission in endoscope-guided pneumatic dilation for the treatment of esophageal achalasia: 7-year follow-up results. J Gastrointest Surg 2009;13:862-867. 3)  West RL. Long term results of pneumatic dilation in achalasia followed for more than 5 years. Am J Gastroenterol 2002;97:1346–1351. 4)  Campos GM et al. Endoscopic and surgical treatments for achalasia: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg 2009;249:45–57. 5)  Vela MF et al. The long-term efficacy of pneumatic dilatation and Heller myotomy for the treatment of achalasia. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:580–587.

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Pneumatische Ballondilatation (PD) vs Laparoskopische Myotomie (LHM)1

  Therapie-Erfolg -  nach 1y 90% (PD) vs 93% (LHM) -  nach 2y 86% (PD) vs 90% (LHM)

  Komplikationen -  Perforation 4% (PD) vs mukosale Schleimhauteinrisse 12% (LHM) -  Reflux 15% (PD) vs 23% (LHM)

  LES-Druck nach 2y -  12 mmHg (PD) vs 10 mmHg (LHM)

  Vorteile PD -  ambulant, minimale Sz, geringes Refluxrisiko, kann bei jeder Altersgruppe

sowie während Schwangerschaft durchgeführt werden, behindert nicht spätere LHM, primär billiger als LHM

  Vorteile LHM -  einzeitige Intervention, Kontrolle der Dysphagie oft anhaltender (auf Kosten

eines erhöhten Refluxrisikos), evtl effizienter bei jüngeren Patienten (va Männer)

1)  Boeckxstaens GE et al. Pneumatic dilation versus laparoscopic Heller‘s Myotomy for idiopathic achalasia. NEJM 2011;364:1807-1816.

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Stent1

 kardiaüberbrückende Einlage (für 4-5 d) eines Nitinol-Metallstents (30 mm)

 klinisch anhaltende Beschwerdefreiheit nach 10 Jahren von >80%

 mögliche Komplikationen -  Migration 5% -  Reflux 20% -  Th-Sz 35% -  keine Perforation

1.  Zhao JG et al. Long-term safety and outcome of a temporary self-expanding metallic stent for achalasia: a prospective study with a 13-year single-center experience. Eur Radiol 2009;19:1973–1980.

Gastroenterologie

POEM – peroral orifical esophageal myotomy1,2,3

1.  Pasricha PJ et al. Submucosal endoscopic esophageal myotomy: a novel experimental approach for the treatment of achalasia. Endoscopy. 2007;39:761-764. 2.  Inoue H et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia. Endoscopy 2010;42:265-271. 3.  Van Rentelen D et al. Peroral Endoscopic Myotomy for the Treatment of Achalasia: a prospective single center study. Am J Gastroenterol 2012;107:411-417.

  Form von NOTES   endoskopische Myotomie in Vollnarkose   Therapie-Erfolg3

-  in 94% -  LES-Druck 27 mmHg -> 12 mmHg -  Reflux in 6%

  Fazit   vielversprechende, neue Therapieoption mit sehr gutem Outcome

(vergleichbar mit LHM)   weitere Studien notwendig bzgl Langzeit-Outcome und Vergleich mit

bisherigen Therapieoptionen

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POEM - Demofilm

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Therapie der Achalasie – möglicher Algorhythmus1,2

1.  Richter JE et al. Management of achalasia: surgery or pneumatic dilation. Gut 2011;60:869-876. 2.  Vaezi MF et al. ACG Practice Guidelines. Diagnosis and Management of Achalasia. Am J Gastroenterol 1999;94:3406-3412.

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Take home messages

 Botox -  Einsatz fast nur noch im Falle von Kontraindikationen bzgl

endoskopischen sowie chirurgischen Therapieverfahren

 Pneumatische Ballondilatation -  zur Zeit endoskopische Therapieoption der Wahl -  ggfs mehrere Sitzungen notwendig -  „non Responder“ müssen an Chirurgen überwiesen werden

 POEM / Stent -  interessante, endoskopische Therapieoptionen für die Zukunft

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