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ABORDAJE DEL PACIENTE HEMATOLOGICO CON

NEUTROPENIA Y FIEBRE. Natalia Solís Rojas.

Única Temperatura oral ≥ 38.3°C o temperatura ≥38.0 °C sostenida por ≥1 hora

CNA < 500 cc/mmᵌ o CNA que se espera que disminuyan en < 500 cc/mmᵌ en las próximas 48 horas

FIEBRE

NEUTROPENIA

Gabay M y Tanzi M. Guidelines for the Management of febrile neutropenia. Clinical Oncology. 2010; Vol 1, 112-‐122

•  Sd de fiebre persistente: No hay defervescencia de la fiebre a pesar de 5 días de

anXbioterpia de amplio espectro empírica. •  Sd de fiebre recrudescente: Episodio febril tras un periodo de defervescencia de la acXvidad

febril.

Patogenia

•  Los efectos directos de la quimioterapia en la disrupción de las mucosas y el sistema inmunológico.

-‐  MucosiXs especialmente del tracto gastrointesXnal -‐  Flora endógena alcanza el torrente sanguíneo Obstrucción tumoral del sistema linfáXco, biliar, bronquial,

gastrointesXnal o urinario.

Patogenia.

•  Alteración del sistema inmunológico secuandario al tumor/al tratamiento:

-‐  Disminución de neutrofilos y de su acXvidad fagociXca. -‐  MM, LMC, esplenectomizados: Alteración en la producción de anXcuerpos o en el aclaramiento

de inmunocomplejos Mayor riesgo: Organismos encapsulados

Patogenia

-‐  Linfomas: Defectos en las células T. Organismos intracelulares: Listeria sp, Salmonella sp, C.

neoformans, M. tuberculosis -‐  T. del SNS, LLA, altas dosis de esteroides: P. jirovecii.

Epidemiología

•  Una focalización infecciosa se idenXfica en un 20-‐30% de los casos.

•  A menudo la única evidencia de infección es bacteremia. (10-‐25%)

•  80% se cree que proviene de la flora endógena. •  Los organismos más prevalentes difieren acorde el centro

hospitalario.

Epidemiología

•  CGP: -‐  S. epidermidis -‐  Streptococcos sp. -‐  S. aureus -‐  Menos frecuentes: Corynebacterium jeikeium, Bacillus spp, Leuconostoc

spp, Lactobacillus spp, Propionibacterium acnes, and Rhodococcus spp

•  BGN: -‐  P. aeruginosa -‐  E. coli

Klebsiella sp. -‐  Serra?a sp, Citrobacter sp, Enterobacter sp, Acinetobacter sp…….

Patogenia:

•  Las bacterias son las causas infecciosas mpas frecuentes en pacientes neutropenicos.

•  Las bacterias gram negaXvas están asociadas a los episodios infecciosos más serios.

•  Las infecciones polimicrobianas son infrecuentes.

Hongos

•  Número de ciclos de quimioterapia. •  Uso prolongado de anXbióXcos. •  Duración y severidad de la neutropenia •  Causantes de fiebre persistente o recrudescente.

Hongos

•  Candida spp y Aspergillus spp son las infecciones fungicas invasivas más frecuentes.

•  Candida sp: -‐  Colonización y traslocación del TGI. •  Aspergillus sp: Inhalación de conidias, germinación y crecimeinto invasivo de las

hifas.

Estrategia inicial de anJbióJcos Iniciar anXbioterapia en las primeras dos horas

Tras 6 horas de evolución sin anXbióXco Aumenta la mortalidad por hora en 7.6%

German Society of Hematology and Medical Oncology Guidelines 2014

Tratamiento anXbióXco

Intrahospitalario Extrahospitalario

Hallazgos clínicos

•  Paciente ≥ 60 años. •  Pobre estado funcional •  Alteración del estado funcional

•  Temperatura pico < 39°C • MucosiXs Grado 3-‐4 •  Dolor abdominal

Laboratorios

•  Elevación de transaminasas en 5x LSN

•  AEC < 30 mL/min •  Neutropenia absoluta esperada > 7 días.

Síndromes infecciosos

•  Neumonía •  Bacteremias

Considerara manejo Intra-‐hospitalario

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

Clasificación MASCC (MulJnaJonal AssociaJon for SupporJve Care in Caner)

•  Severidad de la enfermedad 1.  Ausencia de síntomas o síntomas leves 5 2.  Síntomas moderadas. 3 •  Ausencia de hipotensión 5 •  Ausencia de EPOC 4 •  Tumor sólido o ausencia de infección fúngica en tumor hematológica 4 •  Paciente ambulatorio 3 •  Ausencia de deshidratación 3

•  Edad < 60 años 2

PUNTAJE >21; riesgo <5% para complicaciones severas mortalidad (<1%)

> 21 BAJO RIESGO

Factores de riesgo.

•  Criterios hematológicos: -‐  Intento de quimioterapia: CuraXva vs paliaXva -‐  Tipo de quimioterapia -‐  Remisión precoz de la patología hematológica. -‐  Neutropenia esperada > 10 días. -‐  Neutropenia < 100 células/µL

MALA EVOLUCIÓN


Factores de riesgo.

•  Criterios infectologicos: -‐  Infección fúngica invasiva. -‐  Neumonías -‐  Otras infecciones clínicas documentadas -‐  Síndrome de sepsis. -‐  Episodio previo de neutropenia febril.

MALA EVOLUCIÓN


Neutropenia febril

Bajo riesgo

Observar por 4-‐24 h -‐Estabilidad

-‐ Tolerancia VO

Ciprofloxacino + amoxicilina/clavulano

Alto riesgo Manejo intra hospitalario

CID 2011;52(4) 56-‐93

Criterios de hospitalización y/o

MASCC ≤ 21

Tratamiento anJbióJco en el Manejo intrahospitalario

Consideraciones para escoger un tratamiento empírico adecuado.

Riesgo de infección por bacterias resistentes

Patrones de resistencia locales

Severidad clínica

Averbuch D, Orash C, Cordonnier C, Livermore D et al. European guidelines for empirical anXbiacterial terapy for febrile neutropenic paXents in the era of growing resistance. Haematologica 2013 Dec;98(12):1826-‐35

4. Antecedente de estancia en UCI y/o múlXples hospitalizaciones

2. Conocida colonizacióno infecciones previas por bacterias MDR: a. Enterobacterias productoras de Carbapenemasas o BLEE b. BGN no fermentadores c. MRSA d. Enterococos resistentes a Vancomicina

3. Exposición previa a anXbióXcos

1. Infección nosocomial

Considerar infección por bacterias resistentes

5. Microbiología local

Catéteres urinarios


Microbiología

IDSA Guidelines

Microbiología local =

Internacional

Comparación de microbiología local vs internacional

Cuando añadir Vancomicina en la neutropenia febril

El paciente presenta: 1. Shock sépXco o sepsis severa

2. Neumonía

3. Infección en tejidos blandos

4. Sospecha de infección asociada al catéter

si si

si

si

AÑADA VANCOMICINA

5. En hemoculXvos: IdenXficación al Gram de CGP si

6. Conocida colonización con SAMR o ERV si

Freifeld A, Bow E, Sepkowitz K, Boeckh M et al. Clinical PracJca Guideline for the Use of AnJmicrobial Agents in neutropenic paJents with cancer: 2010 Update by the InfecXous Disease Society of America 2011;52(4) 56-‐93

Estrategias

1. Factores de riesgo para gérmenes resistentes 2 Centros donde se documenten Bacterias resistentes desde el inicio de la neutropenia 3. Infecciones severas

1. Infecciones no complicadas. 2. Centros donde no se reporten bacterias resistentes desde el inicio de la neutropenia 3. No Factores de riesgo de resistencia

Escalonamiento Des-‐escalonamiento


Por que un aminoglicosido?

•  Pacientes severamente enfermos: -‐  Sepsis severa o shock sépXco •  Bacterias no fermentadoras resistentes son probables: 1.  Epidemiología local 2.  Colonización o infección documentada 3.  Uso de carbapenemicos en el mes previo.


Tratamiento empírico recomendado

Escalonamiento 1. Piperacilina-‐Tazobactam 2. Cefalosporinas anX-‐pseudomonicas + AMG

Des-‐Escalonamiento 1. Carbapenemicos

2. ß lactamico anX-‐pseudomona + AMG o FQ

3. ColisXna + ß lactamico ± Rifampicina


Tras 72-‐96 horas de cobertura empírica

-‐Paciente febril -‐deterioro clínico


Decisiones de manejo

Escalonar a Meropenem

•  Pacientes manejados empíricamente con cefalosporinas, o Piperacilina/Tazobactam

•  Sepsis severa o shock sepXco

Añadir Vancomicina

•  Neumonía •  Infecciones asociadas a

cateter •  Inestabilidad hemodinámica •  Infecciones de tejidos

blandos.

ReXrarla en 72 horas: no hay aislamiento microbiológico, No demostre infección y No hubo impacto clínico


Cuando añadir cobertura anJ fúngica •  Inestabilidad hemodinámica •  Paciente estable: Fiebre prolongada Neutropenia profunda y recuperación granulocíXca no inminente

Tx anXfungico

anXcipado Galactomanan seriado

TC tórax y senos paranasales

Empírico Equinocandinas

Azoles Polienos


< 2 semanas de neutropenia absoluta: Candida sp. ≥ 2 semanas de neutropenia absoluta: Aspergillus sp y/o otros Hongos filamentosos

Gracias.

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