Hematología

Validación e Interpretación de resultados en el paciente anémico

GARANTIA DE CALIDAD

Obtener resultados fiables en el tiempo adecuado a partir del espécimen correcto y a un precio razonable

Fase pre analítica

Fase analítica

Fase post analítica

Criterios de Calidad

Etapa preanalítica

Reactivos

Diluyente: Menor a 400 partíc/ml

Background GR : Menor 50000/ul

Mantenimiento y limpieza de instrumentos

Diario, semanal, mensual

Muestras

Muestras

Punción correcta

Hemólisis

Microcoágulos

Buen rotulado de muestras

Tubos de extracción

Anticoagulantes:EDTA 1.5 mg/dl

Transporte y conservación

Errores mas comunes en muestras

MicrocoágulosPérdida de plasmaHemólisisExceso de EDTAMala conservaciónTransporte irregularHomogeinización inadecuadaCrioaglutinación

Etapa analítica

Controles de calidad

Personal calificado

Conocimiento del funcionamiento de los instrumentos

Conocimiento de las limitaciones de los equipos

Analizadores Hematológicos

Rapidez = 90-150 hemogramas/hora18-25-38 parámetros hematológicos10000 células examinadas40-300 ul de muestraCarryover ausente4 a 6 Reactivos utilizadosEn general con 2 tecnologías: Impedancia, Citoquímica,Optica, Láser/Citometría de flujo, Radiofrecuencia, VCS.Histogramas

Detección Resistencia Detección Resistencia ElectrónicaElectrónica::

Ley de Ley de Ohm’sOhm’s

Resistencia Electronica (Impedancia)

Utiliza propiedades no conductivas de las células

las células sanguíneas pasan a traves del orificio de apertura desplazando su propio volumen

El incremento de la resistencia entre electrodos resulta en un pulso eléctrico

RBCs y Plaquetas se cuentan juntos y se separan por la altura de los pulsos

El flujo hidrodinámico fuerza a las células a pasar en una fila única a traves de la zona de sensado.

GeneraGeneración del Histogramación del Histograma::

Citometría de Flujo y Fluorescencia

Principios de medición

Citometría de flujo usando un láser semiconductor para medir:luz dispersa frontal

volumen celularluz dispersa lateral

estructura interna de la célula

fluorescencia lateral(Tinción de ADN y ARN)

Calibración

Se debe Calibrar el instrumento:

En la instalación

Luego del reemplazo de algun componente que involucre las caracteristicas de dilución o las aperturas.

Mantenimiento preventivo realizado por el servicio técnico

Realizar el startup diario

Verificar:

- Reproductibilidad

- Carryover

Asegurar que el instrumento esta funcionando correctamente

ParámetrosWBC, RBC, Hgb, Hct, MCV, MCH, MCHC,

PLT

RDW-CV, RDW-SD, HDW

Neut%, Lymph%, Mono%, Eo%, Baso%,

NRBC%

MPV

Retic%, Retic#, IRF

IG%, IG#

HPC#

Canal de eritrocitosAl usar la corriente directa, los resultados son más exactos, si las células pasan por el centro de la apertura

Sin el enfoque hidrodinámico las células tienen la tendencia a pasar por otros ángulos, causando pulsos que no son indicativos del verdadero tamaño de las células

Estos pulsos anormales pueden producir conteos falsos, que pueden o no pueden ser corregidos por cálculos matemáticos

Canal de eritrocitos

Las células son rodeadas por una capa de fluido la cual guía a las células una por una a través del centro de la apertura

Cada célula es contada y medida individualmente

Un segundo flujo de fluido en la parte posterior de la apertura asegura que las células no recirculen por la apertura

HemoglobinaLa hemoglobina se mide en un canal específico Reactivos que solo lisan GRReactivos que no son utilizados para ninguna otra medición, por lo tanto su acción lisante es bastante fuerte, ya que no se necesita preservar ninguna célula en su estado natural sino que se pueden lisar, tanto los leucocitos como los eritrocitos, sin que esto interfiera con otra medición

HemoglobinaCianmetahemoglobina

Lauril sulfato sódico:Reactivo libre de cianuro

No causa daño al medio ambiente Menor interferencia en muestras:

Lipémicas

Ictéricas

Conteos altos de leucocitos

Proteinas anormales

No causa daño al medio ambiente

El método SLS Hgb El método SLS Hgb

• Grupo hidrofílico del SLS se une a la molécula de la

globina • Ocurre un cambio de configuración • Oxidación de Fe 2+ --> Fe 3+

• Grupos Hidrofílicos de SLS se unen a Fe --> SLS-Hb

Fe 2+ Fe 3+Fe 3+

SLS

Hematocrito

Calculado VCM x Número de GR

Medido como sumatoria de volúmenes en una cantidad de muestra fija.

Indices Hematimétricos

VCM

HCM

CHCM

RDW-CV

RDW-SD

HDW

Definición Del CHCM

Refleja la proporción entre la hemoglobina y el hematocrito de una muestra de sangre

Es el tercero de los índices de los eritrocitos, el cual refleja la cantidad de proteína (Hgb) en relación a la cantidad de agua dentro de la célula

El HCT y el MCHC en la era de la Impedancia

Dos fenómenos ocurrieron:Hct generado por la impedancia clásica presentaron una variación mas elevada que el Hct manualEl rango de medición del MCHC se volvió mas pequeño en los instrumentos que usan solamente impedancia

Si los eritrocitos eran hipocrómicos bajo el microscopio, los instrumentos los reportaban como normocrómicos

Deformabilidad de las CélulasDeformabilidad de las Células: : Dr. BDr. Brianrian Bull Bull

“La deformabilidad de los eritrocitos tiene

una gran influencia en la forma en que el

analizador mide el tamaño de la célula.”

“Una célula con una concentración alta de

Hgb no se deforma tan fácilmente como

una célula del mismo tamaño pero con

menor concentración de Hgb.”

Plasma AtrapadoPlasma Atrapado: : El mito?El mito?

Hematocrito Manual- Anteriormente se explicaba la diferencia entre el hematocrito reportado por un analizador y el hematocrito manual por medio del concepto de plasma atrapado en la columna capilar

Pero se encontró que en realidad sólo hay aproximadamente 1% de plasma atrapado en la columna capilar

Plasma AtrapadoPlasma Atrapado: : RealidadRealidad

El tipo de vidrio utilizado y el diámetro del tubo utilizado en el hematocrito manual son suficientes para producir la cantidad de deshidratación de las células en el fondo del tubo para compensar el atrapamiento que ocurre en la parte superior

¿¿QQué significa RDW?ué significa RDW?

““RDW – RDW – Ancho de la distribución de la curva de los Ancho de la distribución de la curva de los eritrocitos eritrocitos ””

Dos fórmulas matemáticas usadas para describir la variación de tamaño de los eritrocitos (Anisocitosis).

RDW-CV

Definición: Es el coeficiente de variación alrededor de la media (X) correspondiente a la curva de distribución del volumen de los glóbulos rojos 

RDW-CV

Valores Normales = 12% - 14% 

Historia: Desarrollada por el Dr. Bessman al final de los años 70, con el propósito de facilitar el diagnóstico de la anemia por la deficiencia de hierroUtilizado por los médicos para distinguir las anemias

 

RDW-CV

El dividir una desviación estándar por el MCV tiende a normalizar falsamente el CV%. Por consiguiente los resultados parecen normales

 Al revisar el frotis de sangre bajo el microscopio se descubre una variación del tamaño de glóbulos rojos diferente al indicado por el RDW-CV%

RDW-SDRDW-SD

Definición: Medida directa (en fl.) del ancho

de la curva de los glóbulos rojos (RBC)

Tomada 20% arriba de la línea base

El ancho es medido al 20% de la altura

relativa. A esta altura es donde se encuentra

la mayor variación de tamaños de las células

 

RDW-SD

Un ejemplo de los rangos utilizados por un laboratorio son los siguientes:

 

1+ (ó variación mínima) 55 fl a 64.9 fl

2+ (ó variación moderada) 65 fl a 74.9 fl

3+ (variación máxima ó considerable) >75 fl

 

RDW-SDRDW-SD

Tamaño de los Eritrocitos en Tamaño de los Eritrocitos en flfl

20%20%

AlturaAlturarelativarelativa

Histograma de Eritrocitos Histograma de Eritrocitos

La curva más anchaRepresenta a la poblaciónCon mayor anisocitosis

HDW

Amplitud de distribución de la concentración de HemoglobinaIndice de Anisocromía

Valor de Referencia: 2.2-3.5 g/dl

HDW elevado: Anemia ferropénica, Talasemia minor (RDW normal y HDW aumentado ),Regeneración medular,etc.

High angle detector(5o - 15o)

Low angle detector (2o-3o)

670nmLaserDiode

RBC 분석

RBC Cytogram and Histograms

0 28 41 50 g/dL Hgb Concentration (HC)

0 60 120 200 fL RBC Volume (V)

0 100 pg Hgb Content (CH)

RB

C V

olu

me

(fL

)

Hgb Concentration (g/dL)

Micro

Hypo Hyper

Macro

120fL

60fL

28g/dL 41g/dL

Interferencias

Crioaglutininas

Crioglobulinas

Lipemia

Plaquetas agrupadas

RBC fragmentados

NRBCs

Anemia Microcítica

Hypochromic Microcytic RBCHypochromic Microcytic RBC

Macrocytic Anemia (Meg.):

CWM-20353-Meg.An

NO OLVIDAR QUE:Los analizadores no pueden observar:

Policromatofilia, Eliptocitos, Esferocitos, Acantocitos, Hematíes fragmentados, GR en lágrima, Macroovalocitos, Punteado Basófilo, Anillos de Cabot, Corpúsculos de Howell-Jolly, Rouleaux, Parásitos hemáticos, etc.

Medida de los eritroblastos

Recuentos de Reticulocitos

Método de Referencia: Azul de Metileno

Variación entre observadores

Altos coeficientes de variación

Laboriosos

Métodos automatizados

Azul de metileno

Fluorescentes

Canal Canal reticulocitos - Fluorescentereticulocitos - Fluorescente

Fl alta

Fl baja

Fl muy alta

Tinción: Polimetino: ARNOxazina: ADN

RET

WBC

RBC

RETSEARCH II (Diluyente + Colorante)

Canal de los Canal de los reticulocitosreticulocitos

Utilidad Clínica - FIR

.Confirmación de Anemia Aplástica

.Permite la clasificación de anemias por su capacidad eritropoyética

.Talasemia vs. deficiencia de Hierro

.Anemia de los procesos crónicos

.Hipoproducción vs. respuesta eritroide temprana

.Detección de implante correcto luego de transplante

Utilidad Clínica

.Monitoreo de tratamientos inmunosupresores

.Monitoreo terapéutico de:

.tratamientos con Eritropoyetina

.Corrección de anemias nutricionales

.Tratamiento de Mielodisplasias

.Definición de necesidad de transfusión en neonatos

Evolución post-tte

0

20

40

60

-10 -4 -2 2 5 8 15

días post-tte

GB

Reti (%)

IRF (%)

HPC (%)

CONTROL DE CALIDADCONTROL DE CALIDAD

Control de CalidadControl de Calidad

Métodos estadísticos y cuantitativos usados en el laboratorio para asegurar la validez de los resultados de tests.

Tipos de errores en el Tipos de errores en el laboratoriolaboratorio

Los errores aleatorios son el resultado del azar ó errores de muestreo.

Los errores aleatorios no afectan la corrida entera de las muestras.

Los errores aleatorios muchas veces no pueden ser detectados por materiales de control.

Los errores sistemáticos son atribuibles a otras causas diferentes del azar: por ej., deterioro de reactivos, mal funcionamiento del instrumento.

Los errores sistemáticos afectan a todas las muestras de la corrida.

Los errores sistemáticos pueden ser detectados por materiales de control.

Métodos de Control de Métodos de Control de CalidadCalidad

Controles comerciales

Muestras retenidas de pacientes

Promedios móviles de pacientes

Otros métodos de Control de Otros métodos de Control de CalidadCalidad

Delta Checks.

Regla de 3.

Comparación de resultados del instrumento al cuadro clínico.

Correlación de resultados del instrumento con el extendido periférico.

Puntos para recordar cuando usemos Controles Comerciales

Almacenamiento y estabilidad.

Pasos pre-analíticos: mezclar, atemperar, modo de realizar el análisis.

“Decremento Natural” de los materiales de control.

Los controles son “artificiales” y no siempre actúan como muestras de pacientes.

Promedios Móviles de PacientesPromedios Móviles de PacientesHerramienta de QC desarrollada por el Dr. Brian Bull en 1974.

Este algoritmo está basado en la estabilidad inherente de las constantes corpusculares en las poblaciones de un hospital general.

Utiliza datos de pacientes, registrando el MCV, MCH y la MCHC de cada muestra de paciente.Monitorea la estabilidad en el tiempo de:

Instrumentos

Reactivos

Técnica

Algoritmo de BullAlgoritmo de Bull

Promedio de constantes corpusculares

Colección de 20 muestras

El Promedio está “moviéndose”Incorpora información de la colección precedente

Recortando e igualando lo estructurado

Muestras Retenidas de Muestras Retenidas de PacientesPacientes

Resultados de muestras de pacientes que fueron obtenidos

cuando el instrumento se encontraba bajo control son

reensayadas repetidamente a través del día.

Muestras Retenidas de Muestras Retenidas de PacientesPacientesVentajas:

Fuente barata de material de Q.C.

Control a base de sangre fresca.

Desventajas:

Estabilidad.

Requerimientos de inicio diario.

Monitoreo de resultados.

Delta CheckDelta Check

Delta Check - el proceso de revisar los resultados de pacientes actuales y compararlos con resultados previos en busca de diferencias significativas.

Correlación Clínica de los Correlación Clínica de los Resultados del HemogramaResultados del Hemograma

¿Correlacionan los resultados del hemograma con el diagnóstico del paciente?

¿Reflejan los resultados del hemograma el tratamiento del paciente?

¿Son los resultados del hemograma fisiológicamente reales?

...Entre máquina... ...y máquina

Existen diferencias importantísimas como:

•Diferente mantenimiento•Estabilidad y manejo del material de control empleado•Ambientes de trabajo distintos•Reactivos y tecnologías diferentes

Insight

Reportes completos y fáciles de interpretar

Gráficas

Reportes numéricos

GRACIAS POR SU ATENCIÓN