INTRODUCCIÓN AL ABORDAJE INTEGRAL DEL TABAQUISMO PARA PROFESIONALES

SANITARIOS

© Elena Uría Echevarría Luis Ruiz Pastor Fernando Mato Marco

Unidad de Tabaquismo de Santurce-Cabieces

Abordaje del Tabaquismo para profesionales sanitarios

1. Objetivos. La actividad docente va dirigida a profesionales sanitarios (médicos y enfermeras) que trabajan en el ámbito de la Atención Primaria preferentemente. Pretendemos aportar una formación básica y una metodología que estimule y facilite la implementación en la actividad asistencial habitual de un programa estructurado de ayuda al fumador, pero también con orientación a la Comunidad. Todo ello mediante los 5 elementos siguientes: 1) Información sobre el tabaco y sus consecuencias sobre la Salud; 2) Motivación para el abordaje del tabaquismo de forma integral; 3) Formación teórico-práctica básica sobre el hábito, la dependencia, la ayuda al fumador y líneas de trabajo en aspectos comunitarios; 4) Información sobre recursos de apoyo: organismos, tanto públicos como privados, publicaciones, páginas web; 5) Entrega de material impreso complementario: bibliografía escogida y material de elaboración propia. Nuestros objetivos: Objetivo general: aportar a los asistentes una formación básica que les permita iniciarse en el abordaje integral del problema del Tabaquismo. Objetivos específicos: que los asistentes al taller sean capaces de:

i. Reconocer la magnitud de la problemática individual y social del tabaco.

ii. Conocer las funciones del personal sanitario en la lucha antitabaco.

iii. Conocer los beneficios que aporta el dejar de fumar. iv. Detectar los determinantes bio-psico-sociales del hábito y la

dependencia tabáquica, tanto en su inicio como en su mantenimiento y en su abandono.

v. Emplear las diferentes técnicas de ayuda al fumador disponibles en la actualidad, de forma personalizada, y el afrontamiento de los problemas emergentes durante la cesación.

vi. Iniciar la organización de un programa de atención integral, protocolizado, dirigido a los fumadores de su área de influencia.

vii. Orientar futuras líneas de trabajo dirigidas hacia la Comunidad, dando prioridad a las intervenciones en determinados colectivos (adolescentes, embarazadas, maestros).

viii. Precisar los recursos de apoyo necesarios. ix. Acceder a la bibliografía formativa complementaria. x. Asumir la necesidad de que el trabajo se realice en equipo y

de forma multidisciplinar.

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2. Técnica docente empleada Nuestra actividad docente consta de dos partes:

1. Primera Parte: exposición teórica. Comprende la formación básica

en Tabaquismo, evitando que sea demasiado densa en sus contenidos y estando centrada en medidas de eficacia probada.

2. Segunda Parte: taller práctico. Incluye la Intervención breve, y sugerencia de actividades comunitarias posibles.

3. A su finalización se hará entrega a los participantes de un material impreso complementario que contiene el material de apoyo.

Para facilitar y estimular la participación activa de los asistentes su número será necesariamente limitado, procurando no superar el número de 20 participantes por taller.

3. Instrumentos didácticos

La exposición teórica se realizará mediante diapositivas y durante el taller práctico utilizaremos folios de gran formato. Otros elementos que se usarán:

Medidor de Monóxido de Carbono en aire espirado Documentos de las Instituciones Sanitarias: folletos, trípticos y guías

antitabaco Bibliografía escogida Documento de elaboración propia que complementa el taller.

4. Estructura de la exposición teórica El tratamiento del dependiente tabáquico es un punto más de la lucha antitabáquica integral, que complementa a las medidas gubernativas, de los Sistemas de atención de Salud nacionales e internacionales, los sistemas educativos, grupos comunitarios y medios de comunicación y de recreo. Los profesionales sanitarios tenemos una destacada responsabilidad para combatir la epidemia tabáquica y la Atención Primaria, con la formación y los medios adecuados, es el marco idóneo para tratar a la inmensa mayoría de los fumadores; sólo en ciertos casos (recaídas múltiples, trastornos psiquiátricos de fondo) la atención especializada estaría justificada. Sin embargo, con frecuencia se exponen diferentes dificultades que disminuyen la motivación de los profesionales para su abordaje:

al tener consecuencias a largo plazo no se considera un problema “urgente”,

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existe el prejuicio de ser un “problema irresoluble”: la “escasez” de resultados de cesación frecuentemente genera frustración,

no se le presta tanta atención como a otros problemas crónicos también muy prevalentes,

y la inadecuada formación en técnicas de ayuda al fumador falta de “autoridad moral” en el personal sanitario fumador.

¿Cumplimos lo que se espera de nosotros frente al tabaquismo?. Funciones del profesional de APS: 1. Función modélica: predicar con el ejemplo. 1.No fumar 2.Si se es fumador, intentar su abandono y no fumar en público 3.No aceptar obsequios relacionados con el tabaco 4.No permitir fumar en las salas de espera

2. Función educadora:

Aprovechando el consejo antitabaco como medio para informar y motivar al fumador

Difundir el material impreso de los organismos sanitarios oficiales Difundir la propaganda antitabaco

3. Función social: Apoyar las medidas restrictivas: de venta a menores, publicitarias y

elevación de precios Organizar y apoyar campañas de prevención

4. Función terapéutica: basada en recoger el hábito tabáquico en todo paciente atendido y aconsejar sistemáticamente su cesación. Es la función específica a nuestra profesión.

La ayuda al fumador es una tarea ineludible del profesional de APS, el cual presenta además unas características especiales favorecedoras de su actuación:

La proximidad al usuario: sirve de referencia inevitable a éste en sus hábitos

La frecuentación: es el profesional que más contacto tiene con el fumador. Se estima que un 75% de los pacientes asignados acude al menos una vez al año a la consulta de Atención Primaria

Mayor facilidad y predisposición para la educación sanitaria (credibilidad ante el fumador)

Conocimiento del paciente y su entorno sociofamiliar (enfoque biopsicosocial)

Trabajo en equipo (visión multidisciplinar) y visión global del problema.

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Cifras y datos

El tabaco es sin duda el principal agente medioambiental causante de patología humana. Un tercio de la población mundial mayor de 15 años lo consume; en España el 44% de los hombres y el 27% de las mujeres mayores de 16 años son fumadores (observándose un incremento progresivo del consumo en éstas, a la vez que un descenso en el consumo en los hombres). Fumar cigarrillos es la principal causa evitable de morbimortalidad prematura: Se ha estimado que el 50% de los fumadores morirá a causa de una enfermedad relacionada con el consumo de tabaco, y la mitad de ellas lo hará en edad temprana (entre los 35-69 años). Los fumadores de más de 20 cigarrillos diarios tienen una disminución en su expectativa de vida de 6-10 años en relación a los no fumadores. Un fumador tiene doble posibilidad de fallecer antes de los 65 años que un no fumador. La mortalidad anual por tabaco estimada en España es de 45.000 personas (1 de cada 4 muertes en varones, 1 de cada 50 muertes en mujeres). El 30 % de la mortalidad por cáncer es atribuible al tabaco (fumar cigarrillos ocasiona el 90 % de los cánceres de pulmón) El 10-15 % de los fumadores desarrollan EPOC; el 75 % de los casos de EPOC son debidos al tabaco. El 25 % de la Cardiopatía coronaria está originado por el tabaco. Consumir 15 cigarrillos al día dobla el riesgo de Arteriopatía Periférica. Los fumadores de más de 20 cigarrillos al día tienen 3 veces más bajas laborales y pasan un 15 % más de días en cama al año que los no fumadores. Fumar durante el embarazo es causa de muerte perinatal, niños de bajo peso al nacer y parto prematuro. El tabaquismo pasivo incrementa el riesgo de Síndrome de muerte súbita del lactante, otitis, infecciones respiratorias, exacerbación asmática y reducción de la función pulmonar en niños; aumentando el riesgo de cáncer de pulmón y de cardiopatía coronaria en familiares que conviven con el fumador. Consecuencias en relación a dichos riesgos al dejar de fumar: La mayor parte de estudios realizados muestran una reducción significativa de los riesgos de desarrollar diferentes tipos de enfermedades cuando el consumo no sobrepasa la cifra de 10 cigarrillos por día. Una abstinencia en su consumo de 10-15 años iguala la mortalidad global Una abstinencia de 1 año reduce el riesgo cardiovascular a la mitad Una abstinencia de 12-15 años iguala el riesgo cardiovascular al no fumador Abandonar el consumo antes de los 50 años reduce el riesgo de morir en los siguientes 15 años a la mitad, en comparación con los que siguen fumando Tras 10 años el riesgo de cáncer de pulmón es 30-50 % menor que el de los que siguen fumando Tras 5 años el riesgo de cáncer oral y esofágico es un 50 % menor

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Tras 1 año el riesgo de IAM y muerte por isquemia coronaria es un 50 % menor; tras 15 años se aproxima al de los no fumadores Tras 2 años el riesgo de ACV disminuye; tras 5-15 años se aproxima al de no fumadores Abandonar el tabaco durante la 30ª semana de gestación hace que las madres tengan niños con peso más alto que si siguieran fumando

El hábito y la dependencia El concepto de tabaquismo se ha modificado a lo largo de los últimos años: lo que en un principio, en los años 60 era considerado como un hábito, en los años 70 ya se plantea como una dependencia, confirmándose más tarde que es la nicotina la sustancia responsable de la génesis de la adicción. Características del hábito: Se considera fumador a toda persona que haya fumado diariamente durante el último mes cualquier cantidad de cigarrillos; o toda persona que haya fumado algo en la última semana.(OMS) Es un hábito aprendido, fuertemente consolidado y difícil de eliminar que se produce en situaciones determinadas y por pensamientos predisponentes. El tabaquismo es una conducta compleja y determinada por una multiplicidad de factores. El hábito es el ritual. Fumar es parte intrínseca de actividades cotidianas; las actividades y los estímulos asociados al tabaco producirán impulsos para fumar

El tabaquismo, como cualquier otro problema ligado a los estilos de vida, tiene una génesis tanto macro como microsocial e individual:

1. Son factores macrosociales: la alta oferta y demanda. Oferta publicitaria

2. Factores microsociales: presión del grupo de amigos 3. Y entre los factores individuales cabe destacar los rasgos de

personalidad y la predisposición genética El modelo conductual explica el tabaquismo como resultado de un aprendizaje, en el que fumar se ha ido consolidando por los “beneficios” que proporciona.

Fases del hábito: Iniciación:

Factores influyentes: Individuales: Durante la adolescencia (hacia los 12 - 14 años) suele iniciarse el consumo de tabaco por múltiples factores (imitación de conductas, inclinación por conductas de riesgo, bajo nivel de autocontrol, rebeldía ), y hay factores genéticos de predisposición al consumo.

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Sociales: que representan la presión del entorno sobre el individuo (influencia del grupo de amigos, de los educadores, ambiente permisivo familiar, control de peso, la presión de la publicidad, fácil disponibilidad y su bajo precio (venta de cigarrillos por unidades).

Consolidación: el afianzamiento se produce tras 2 - 3 años de fumar regularmente. Una determinada tensión produce en el individuo un estado de impulso que se tiene que reducir. Si en este momento el sujeto tiene disponible el refuerzo vuelve a fortalecer la respuesta de fumar cada vez que la tensión aparezca, con lo cual, la probabilidad de ocurrencia aumentará, llevando al sujeto al consumo habitual. La pauta de fumar se fortalece cada vez más y se transfiere a otros aspectos de tensión, extendiéndose a numerosas situaciones mediante un proceso de generalización. Mantenimiento: después de unos años se fumará para evitar los síntomas de abstinencia. Factores específicos influyentes: existen unas fuerzas motivacionales poderosas e inmediatas que refuerzan y mantienen el hábito

De refuerzo positivo (placer inmediato que produce) y de refuerzo negativo (evitación del disconfort de la abstinencia de la nicotina)

Psicológicos: fumar se asocia a momentos placenteros, facilitador de la relación social, combatir el estrés, combatir el aburrimiento, paréntesis en la rutina laboral, con el control de peso El cigarrillo actúa como un buen instrumento para resolver diversas situaciones psicológicas y sociales. Para algunas personas el cigarrillo entre los dedos forma parte de su identidad.

Conocer los mecanismos que mantienen el consumo es parte

necesaria en las estrategias de cesación: Tipos de fumador en relación a lo que buscan en el tabaco:

1.Estimulación 2.Relajación 3.Manipulación (manos ocupadas) 4.Dependiente nicótico.

Modelos de conducta en fumadores: categorías observadas frecuentemente 1.Fumador psicosocial: fuma buscando una ayuda “sencilla”.

Presentan poca dependencia 2.Fumador sensorio-motor: fuma por puro placer. Asocian el

tabaco a tareas satisfactorias. Tipo frecuente en mujeres 3.Fumador complaciente: constante, moderado 4.Fumador adicto: inveterados. Fuman más de 20 cigarrillos

día.

Pero el tabaquismo es también una dependencia:

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Dependencia a la nicotina La OMS reconoció al tabaco como droga en 1974; la American Psyquiatric Association en 1980. La Nicotina tiene un enorme poder adictivo: un 90% de fumadores tiene alguna forma de dependencia, sólo unos pocos pueden abandonar el tabaco sin presentar síntomas de abstinencia. El poder adictivo del tabaco es debido a las propiedades farmacológicas de la Nicotina: rápida absorción y por la manera en que es liberada por el cigarrillo (el “bolus” llega al cerebro en 7 segundos tras la calada; los niveles venosos de nicotina se multiplican por 10 al terminar el cigarrillo). La vía inhalatoria es pues muy adictiva. Una vez alcanzado el cerebro es capaz de activar los Sistemas cerebrales de recompensa: aumenta la concentración de Dopamina en la Vía dopaminérgica mesolímbica (núcleo Accumbens), Globo pálido, Amígdala, y aumenta la concentración de noradrenalina en los Núcleos monoaminérgicos del Locus coeruleus y del rafe, implicados, según se cree, en el desarrollo de los síntomas de abstinencia.

Fumar cigarrillos cumple todos los criterios establecidos de la adicción a drogas: los procesos farmacológicos y conductuales que determinan la adicción al tabaco son parecidos a los que determinan la adicción a la heroína y a la cocaína. Entendemos por adicción el conjunto de síntomas cognitivos, conductuales y fisiológicos que indican que una persona tiene un control inadecuado en el uso de una sustancia y que repite su uso a pesar de las consecuencias adversas. Definimos Dependencia como un síndrome bio-psico-social caracterizado por

1. Conducta de consumo 2. Deseo de cesación 3. Hábito de ingesta estereotipado 4. Tolerancia 5. Conducta de búsqueda 6. S de abstinencia a la retirada

Denominamos Dependencia física al estado fisiológico alterado. Provoca trastornos físicos Denominamos Dependencia psíquica a la necesidad incoercible experimentada Denominamos Dependencia social a la necesidad de consumo como manifestación de pertenencia a un grupo social. El Síndrome de abstinencia es uno de los indicadores del Síndrome de dependencia Denominamos “Craving”: al comportamiento de anhelo, de aparición súbita, por el cigarrillo cuando se produce la cesación

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SINTOMAS DE LA ABSTINENCIA A LA NICOTINA:

SÍNTOMA DURACIÓN Confusión, aturdimiento 1 a 2 días

Cefalea Variable Astenia 2 a 4 semanas

Tos Menos de 7 días Opresión torácica Menos de 7 días

Alteraciones del sueño Menos de 7 días Estreñimiento 3 a 4 semanas

Aumento del apetito Algunas semanas Disminución de la

concentración mental Algunas se manas

Deseos intensos de fumar (“craving”)

Principalmente las dos primeras semanas; posteriormente aparecerá

con menor frecuencia

DEJAR DE FUMAR ES UN PROCESO Abandonar el hábito tabáquico no es proceso puntual en la vida del fumador: exige un proceso de cambio por el que el fumador va pasando a lo largo de los años. Este proceso consta de varias ETAPAS (según el modelo de Prochaska y DiClementi): nuestra intervención será más eficiente si conocemos esto y adecuamos las estrategias a cada etapa en particular.

Etapa de precontemplación: el fumador no ve el hábito como un problema, y no tiene ningún deseo de cambio próximo. El 60% de los fumadores se encuentran en esta etapa.

Etapa de contemplación: el fumador empieza a ser consciente de que existe un problema y piensa en la necesidad de dejar de fumar, pero no realiza intentos serios. Su posición es ambivalente entre los pros y contras de continuar fumando. Puede permanecer en este estado durante mucho tiempo. En otros casos sí han intentado dejar de fumar previamente, pero sus esfuerzos han resultado infructuosos. Por ello se sienten frustados y con poca confianza para plantearse un nuevo intento. El 25% de los fumadores se encuentran en ésta circunstancia.

Etapa de preparación: el individuo tiene intención de intentar abandonar el consumo próximamente (menos de un mes).

Etapa de acción: lleva a cabo el intento de abandono. Se considera que esta fase durará unos 6 meses, tiempo medio estimado para la modificación permanente de hábitos. Una vez superado este tiempo, durante la

Etapa de mantenimiento, se consolidará la abstinencia. Si durante el proceso de cesación se produce una recaída en el consumo,

el fumador volverá a etapas anteriores, generalmente a la de contemplación.

El éxito en la cesación suele ocurrir tras varios intentos fallidos. El siguiente algoritmo indica la forma de reconocer la fase en la que se encuentra el fumador.

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Algoritmo diagnóstico

¿Fuma Ud?

Si No Felicitar

Consejo general de cesación Registrar: Datos básicos de consumo Enfermedades relacionadas con el tabaco Otros factores de Riesgo Cardiovascular

¿Está pensando en dejar de fumar próximamente?

Si No No preparado

Preparado

Intervención Intensiva Intervención Breve

A efectos prácticos, consideraremos dos categorías generales: Fumadores No Preparados y Fumadores Preparados.

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Ayuda al fumador

LA ACTITUD Uno de nuestros principales instrumentos de trabajo es una actitud terapéutica adecuada, profesional, acorde a nuestra misión como proveedores de un servicio de ayuda a una persona con un problema de Salud, evitando caer en actitudes erróneas, como pueden ser:

Considerar el tabaquismo como un simple “vicio” o “costumbre” definido como un déficit de voluntad que cede ante determinados impulsos

Creer que la simple voluntad es suficiente para dejarlo: sabemos que a mayor grado de dependencia, menor es la capacidad volitiva y de decisión para su abandono; y la escasez de la motivación para el cambio (como fuerza que activa el comportamiento) es una característica de la dependencia a sustancias (y no un rasgo de la personalidad del drogodependiente)

Responsabilizar o culpabilizar al paciente por ser fumador o por las recaídas en su intento de dejarlo.

Por tanto, nuestro cometido no consiste en vigilar, castigar, juzgar o perdonar, sino mantener un ROL PROFESIONAL ante el fumador:

1. Cuando acuda a consulta por cualquier motivo, le recordaremos las ventajas de la cesación y comprobaremos si conoce los riesgos del consumo

2. Esperaremos a que el paciente haga la demanda de tratamiento. Sin compromiso responsable del fumador es difícil lograr buenos resultados.

3. Sabremos que toda persona dispone de recursos de autocontrol y autoeficacia, que puede poner en marcha en un determinado momento. A la hora de dejar el tabaco primero ha de reconocer a éste como un factor de riesgo para su salud, posteriormente ha de tener la esperanza de que la cesación reducirá el riesgo y por último ser consciente de poder dejarlo.

4. Entenderemos que el fumador consonante con su hábito no siga nuestras recomendaciones: estamos ante una persona motivada por cuidar su salud, pero aún más motivada por consumir tabaco; si renuncia a éste, debemos saber que está renunciando a un placer. Y los cambios de hábitos siempre son difíciles.

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Fumador No preparado Al fumador que esté consonante con su hábito, hemos de:

Darle: Información sobre:

Riesgos del consumo: a corto y largo plazo, tanto para el propio fumador como para sus familiares

Beneficios de la cesación: en términos de salud, dinero, aceptabilidad social, etc

Consejo de cesación, que debe de ser breve, claro, serio, personalizado y en positivo Material impreso (folletos y trípticos) de motivación e informativos sobre el tabaco El consejo médico de cesación sistemático acompañado de la entrega de un folleto motivador y aviso de seguimiento es una de las medidas más coste-efectivas a la hora de actuar frente al tabaquismo. Supone la intervención mínima e inexcusable que todo profesional sanitario debe de realizar en cada contacto con el individuo fumador; si se realiza adecuadamente pueden llegar a conseguirse cesaciones del 5% anual. Aconsejar a los pacientes para que abandonen, o no inicien, el consumo de tabaco es la actividad más importante que un sanitario puede llevar a cabo en el ámbito de la medicina preventiva. Debe de ser:

Breve: de un par de minutos, no más (como regla general podemos decir: “es mejor dedicar 1 minuto a 6 fumadores en ésta etapa, que 6 minutos a uno solo”)

Claro: “pienso que es importante para Ud dejar de fumar ya” “dejar de fumar solo mientras está enfermo no es suficiente.

Firme: “como médico suyo, le digo que dejar de fumar es lo más importante que puede hacer para cuidar su salud, ahora y en el futuro”.

Personalizado: relacionando el tabaco con el estado de salud actual, de su

entorno familiar y consecuencias económicas.

En positivo: (estamos intentando que el fumador tome una decisión positiva para su salud) “su expectativa de vida mejorará”, “tendrá menos enfermedades”. Evitando el “recurso al miedo”.

Escucharle: Las dudas y preocupaciones que puedan comunicarnos a cerca del tabaco y sus consecuencias o el proceso de abandono del consumo.

¿Cooximetría?: en algunas personas la medición de los niveles de CO en aire espirado puede resultar motivador para avanzar en las etapas del cambio.

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Fumador No Preparado pero que expresa deseo de cesación en un futuro

Animarle a cambiar: Potenciar la autoconfianza del fumador: los intentos previos de

abandono no son fracasos, aportan experiencia. Potenciar la autoevaluación: animar a pensar cómo se sentiría si fuera ex-

fumador Identificar y resolver causas de recaídas previas: escuchar las dudas y

preocupaciones que puedan existir acerca de: Síndrome de. abstinencia, Ganancia ponderal y Ansiedad-Depresión secundarias al dejar de fumar y ofertarle nuestra ayuda para su manejo.

Intentar pequeños cambios en el hábito:

o Intentar permanecer un día sin fumar o Retrasar el consumo del primer cigarrillo del día o Reducir a la mitad el consumo, cambiar de marca de

cigarrillos La consecución del éxito en estas pequeñas acciones puede llegar a

motivar al fumador a intentar la cesación.

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Fumador Preparado

Si tenemos en cuenta que la mayoría de los ex fumadores lo consiguen solos, en el caso de que un fumador exprese el deseo de dejar de fumar por sus propios medios:

Le felicitaremos por la decisión tomada le asesoraremos sobre los aspectos generales de la deshabituación

tabáquica le ofertaremos nuestro apoyo y entregaremos la “Guía para dejar de fumar” (Anexo 6) como

complemento de autoayuda. Si por el contrario solicita nuestro apoyo profesional le informaremos de cómo está estructurado éste (fundamentalmente en una valoración inicial seguida de un tratamiento basado en apoyo psicológico y terapia farmacológica) y cuál será su costo ( el precio de la terapia sustitutiva de nicotina o Bupropion es el equivalente a lo que cuesta fumar un paquete de cigarrillos de rubio diario durante 2 o 3 meses). Seguidamente entregaremos para que cumplimente en su domicilio la Línea base de consumo (Anexo 1) durante al menos 2 días y los test de dependencia (test de Fagerström, FTND) (Anexo 2) y de motivación (Anexos 3 y 4), citándole para valoración en consulta programada en un plazo corto de tiempo y previo al “día D” que haya decidido el fumador. El siguiente algoritmo resume lo anterior.

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Fumador Preparado

El paciente expresa su deseo de cesación próximamente ¿Lo intentará sólo?

Si…(entregarle).Guía para dejar de fumar

Oferta de apoyo (seguimiento) No

Información del protocolo………............. Fases de las que consta

Componentes comportamental y terapia farmacológica a emplear Gasto económico estimado Citar en consulta

programada……(entregarle)……………. Guía para dejar de fumar

Línea base (para cumplimentar) FTND (cumplimentar)

Escala de motivación (cumplimentar) Consulta de valoración…………… Anamnesis

Recoger datos cumplimentados Exploración Diagnóstico Tratamiento: Día “D” elegido

Comportamental Prevención de recaídas

Visitas de seguimiento…………… Análisis de problemas

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Consulta de valoración del fumador En la primera consulta de valoración del fumador que quiere dejar de fumar próximamente nos será útil de obtener la siguiente información: (Anexo 5) 1. Valoración de la motivación del fumador para abandonar el hábito:

a) Mediante la escala de motivación (Anexos 3 y 4) que le fue entregada al paciente b) Mediante el análisis de los motivos verbalizados por el paciente. Dichos motivos pueden agruparse en dos tipos: los internos ( la cualidad del bloque de éstos será un buen predictor del éxito en la cesación); y los externos (sugeridos por quienes le rodean), que serán importantes en función del grado de interiorización de los mismos. Es necesario definir y analizar las razones individuales para cesar: en la Guía para dejar de fumar (Anexo 6) se enumeran las más frecuentes, pudiendo anotar otras que también resulten importantes para el fumador.

2. Estudio del hábito. Será útil registrar: Conocimientos que posee el fumador sobre los efectos del tabaco

sobre la salud Nº de cigarrillos diarios consumidos actualmente, edad de inicio del

hábito, nº de paquetes año, marca preferida, intentos previos de cesación y los motivos de las recaídas previas

Registro de consumo: Línea base (Anexo 1) (de al menos dos días de consumo habitual); situaciones más frecuentes en las que fuma (relajación, estimulación, etc)

Consumo durante los embarazos Puntuación del test de Fagerström (Anexo 2) de dependencia a la

nicotina Ambiente tabáquico entre familiares, compañeros de trabajo y

amigos 3. Resto de la anamnesis general. Nos interesa registrar las enfermedades relacionadas con el tabaco que puedan estar ya presentes en el paciente, otros factores de riesgo cardiovascular, antecedentes personales de enfermedad ansiosa-depresiva o de enfermedad mental (la existencia de un trastorno psiquiátrico importante contraindica, en principio, el tratamiento de deshabituación en el ámbito de la Atención Primaria, así como la presencia de alguna otra toxicomanía). 4. Exploración: la exploración ha de ser completa, siendo de especial interés los siguientes elementos: peso, talla, cálculo del Indice de masa corporal, Presión Arterial y Frecuencia Cardiaca, Cooximetría (con monitor medidor de CO en aire espirado); en algunos casos puede ser útil la realización de espirometría y Electrocardiograma. 5. Por último, estaremos en condiciones de realizar una valoración global del fumador, definiendo:

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Tipología de fumador Grado de dependencia y de motivación para cesar Patología asociada que presenta Entorno social: dificultades o facilidades Causas de recaídas previas: establecer prioridades en su prevención

TRATAMIENTO: deshabituación individual Basado en tres pilares: 1. Día “D” (fijado por el fumador para dejar de fumar) 2. Comportamental Con los demás Con uno mismo: Estudio del hábito Definir: Situaciones de riesgo y pensamientos favorecedores Actuar: Evitar estímulos, Reducir impulsos, Retardar respuesta y

cambiar Concretando los cambios

3. Prevención de recaídas Terapia sustitutiva de nicotina Ansiedad Sobrepeso Otros tratamientos

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Día “D”

Elección de la fecha: el fumador debe de decidir la fecha, pero le aconsejaremos que debe de tener en cuenta a la hora de la elección: -un día en las próximas 2 semanas -que sea un momento favorecedor -evitando períodos de alto estrés o con frecuentes contactos sociales. Anotar la fecha en la historia clínica

Preparación en días previos al Día “D”:

Iniciar tratamiento comportamental Informarle sobre la prevención de recaídas: Uso de Terapia sustitutiva de nicotina

Dieta Psicoterapia y fármacos

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Tratamiento comportamental

Las técnicas cognitivo – conductuales serán muy útiles como ayuda al fumador para conseguir el autocontrol de su conducta frente al cigarrillo. Son métodos que aminoran la tensión psicológica y aumentan la motivación para el cumplimiento terapéutico, detectando y debilitando los mecanismos que mantienen el hábito y entrenando al ex fumador para el manejo de las situaciones de riesgo de recaída. Dado que el fumar es un hábito fuertemente consolidado y difícil de eliminar, el fumador que desee abandonarlo necesitará dedicar tiempo y esfuerzo. El objetivo es cambiar el comportamiento relacionado con el tabaquismo, estimulando la adquisición de habilidades personales que faciliten la abstinencia: Actividades a efectuar: 1- Con los demás ( familia, amigos, compañeros de trabajo ): refuerzo social. - Informarles de la decisión tomada ( se adquiere un cierto compromiso ). - Pedirles apoyo y comprensión. 2- Con uno mismo: debilitar progresivamente los vínculos del cigarrillo con

determinadas situaciones y modificar las cogniciones ( pensamiento y creencias ) predisponentes del fumar. Para ello nos podemos basar en los datos obtenidos en el :

- El estudio de la Linea Base aportará información ( tanto al terapeuta como al propio fumador ) sobre los cigarrillos más placenteros y las situaciones asociadas ( café, alcohos, reuniones, conducta ante el estrés…)

- El listado de motivos de abandono ( salud, económicos y liberación ) y su cualidad nos mostrará la motivación con la que cuenta el paciente.

- Conocer las dificultades y causas de recaídas en intentos previos, además de conocer la capacidad de control personal en los momentos de riesgo, hará que prioricemos su afrontamiento y rentabilicemos esfuerzo y tiempo.

Con todo ello, podremos: DEFINIR: - Las situaciones de riesgo. - Los pensamientos favorecedores del consumo. Y ACTUAR: cambios que debe efectuar el paciente ( diseñando el tratamiento en función de las características de cada sujeto ) - Explicarle el fenómeno de la dependencia, con las situaciones predisponentes

al consumo detectadas y los mecanismos de las recaídas.

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- Evitar los estímulos ambientales, en lo posible. Retirada de elementos que

recuerden al tabaco ( ceniceros, cajetillas, encendedores ), evitar temporalmente la asistencia a bares, cafeterías, reuniones sociales…

- Si no pueden ser evitados, elaborar previamente estrategias de afrontamiento

de las situaciones problema ( estrés, relaciones sociales, momento de relajación, de aburrimiento, de necesidad de estimulación).

- Técnica corte, parada de pensamiento: restar de tres en tres de 100 a 0. Si se

hace el esfuerzo sólo se calcula, se logra desplazar la atención. - Si controlamos mediante un reloj el tiempo que nos dura las ganas de fumar

veremos que es cuestión de segundos, aunque a nosotros se nos haga interminable.

- Si estamos en un recinto cerrado: respirar aire de la calle. Técnica rápida de

relajación: respiración lenta y profunda. 1- Sentar al paciente. 2- Invitarle a que retenga el aire 10 segundos sin haber realizado

anteriormente una inhalación profunda. 3- Comenzar un ritmo de inspiración – espiración con ciclos de 3 segundos

para la inspiración y de 3 segundos para la espiración. 4- Cada 10 ciclos repetir los puntos 2 y 3 consecutivamente hasta que

percibimos en el sujeto un estado evidente de relajación. - Beber agua. - Si el tabaco se utilizaba fundamentalmente para tener algo en las manos: - tener a mano pequeños objetos que se puedan manipular: pequeña pelota de

goma para apretar, llavero, bolígrafo… - cambiar de lugar o actividad, si es posible, y utilizar alguna técnica de

relajación. - Si el tabaco se utilizaba fundamentalmente como auto – medicación:

1- pedir a las personas con las que está que no lo den ninigún cigarrillo ni le permiten fumar.

2- Utilizar alguna técnica de relajación rápida, tipo respiraciones profundas. 3- En lo posible, cambiar de lugar o actividad.

E n general, para todas estas situaciones es útil: - Repasar la lista de motivos para dejar de fumar, añadiendo nuevos motivos si

se descubren.

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- Cambiar de lugar o actividad. - Utilizar alguna técnica o relajación. Además, se puede proponer, tanto en las sesiones individuales como grupales, una lista de repuestas para afrontar y controlar las situaciones problématicas durante la abstinencia. Si se realiza un seguimiento grupal, esta lista puede ser enriquecida con las aportaciones de cada fumador en tratamiento. Cosas que se pueden pensar para protegerse: 1- Pensar en las consecuencias positivas de no fumar ( salud, satisfacción…) 2- Pensar en los efectos negativos de fumar ( mal aliento, costes…) 3- Darse órdenes internas ( no voy a hacerlo ) 4- Confiar en uno mismo ( puedo hacerlo, soy capaz de controlarme…) 5- Recordar lo duro que fue el momento de dejar de fumar. 6- Decirse “ realmente no quiero fumar “ 7- Imaginar los efectos negativos de fumar ( pulmones negros, cáncer..) 8- Imaginar a uno mismo satisfecho por haberlo conseguido. 9- Distraerse pensando en otras cosas. 10- Recordar las dificultades de dejar de fumar. 11- Imaginar la reacción de amigos y familiares si vuelve a fumar. - Progresivamente desautomatizar las conductas que asocien el tabaco a una

actividad. - Reducir impulsos: ocupar las manos ( objetos, llaves…), la boca ( caramelos ,

chicles SIN MENTA, REGALIZ..) y el pensamiento. - Ocuparse en actividades nuevas, sustitutivas, que no estén asociadas al

consumo de tabaco ( habilidades manuales, ejercicios de relajación, deporte, etc) lo más personalizadas posible.

- Reforzar la abstinencia conseguida. - Apuntar en calendario visible los días que se lleva sin fumar. - Caja con dinero.

Con todo ello vincularemos los estímulos que antes producían deseo de fumar a otras conductas alternativas y el fumador desarrollará otros pensamientos que predispongan a no fumar.

La meta inmediata será dejar de fumar día a día, evitando pensamientos tales como “ dejar de fumar para siempre “, “ nunca más un cigarrillo “, que provocan ansiedad, desmotivación.

Como elementos suplementarios de refuerzo pueden contemplarse pequeñas recompensas y premios por mantenerse abstinente. Potenciando la percepción de autodominio y autoeficacia del ex – fumador aumentará su autoestima y ayudaremos a consolidar los logros terapéuticos.

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PREVENCION DE RECAIDAS

Hemos de prestar atención especial a los problemas emergentes más frecuentes y que pueden motivar recaídas: el síndrome de abstinencia, los cuadros de ansiedad-depresión y el aumento de peso. 1.SINDROME DE ABSTINENCIA Es la causa más frecuente de recaída. Hay que saber que su intensidad disminuirá progresivamente después de las 2 primeras semanas de cesación. Y que será aliviado considerablemente mediante el tratamiento con sustitutos de nicotina.

SINTOMAS DE LA ABSTINENCIA A LA NICOTINA

SÍNTOMA DURACIÓN ACTITUD Confusión, aturdimiento 1 a 2 días Saber que es una sensación

que desaparece rápidamente Cefalea Variable Aprender a relajarse Astenia 2 a 4 semanas Hacer ejercicio físico. Aumentar

el tiempo de sueño Tos Menos de 7 días Tomar líquidos

abundantes Opresión torácica Menos de 7 días Saber que se trata de una

sensación pasajera Alteraciones del sueño Menos de 7 días Evitar el consumo de

excitantes por la noche (café, té, colas)

Estreñimiento 3 a 4 semanas Tomar líquidos abundantes. Aumentar la ingesta de fibra dietética

Aumento del apetito Algunas semanas Controlar la cantidad y calidad de los alimentos (bajos en calorías) y realizar 3 o 4 comidas diarias regularmente

Disminución de la concentración mental

Algunas se manas Saber que puede ocurrir y estar preparado para afrontarlo

Deseos intensos de fumar (“craving”)

Principalmente las dos primeras semanas; posteriormente aparecerá con menor frecuencia

El deseo no suele durar mas de 3 minutos. Realizar alguna actividad. Si no se domina, técnicas de relajación

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Varenicline

Bupropion

El clorhidrato de bupropión de liberación retardada es el primer producto sin nicotina aprobado para su uso como ayuda para dejar de fumar. Evidencias:

1. La mayor prevalencia de depresión entre los fumadores 2. La tendencia a la depresión en personas que dejan de fumar 3. La constatación de que la dificultad para abandonar el tabaco es mayor en

fumadores depresivos.

Desarrollo de Bupropion de liberación prolongada: Todo ello ha hecho que se hayan venido usando ansiolíticos y sobre todo antidepresivos (Nortriptilina, Fluoxetina, etc) para ayudar a los fumadores a dejar de fumar. Observaciones ulteriores mostraron que pacientes con depresión en tratamiento con Bupropion (utilizado desde 1988) dejaban espontáneamente el tabaco; posteriormente se diseñó el Bupropion de liberación prolongada con la indicación específica para dejar de fumar (mejorando su tolerabilidad, seguridad y cumplimentación). Bupropion es igualmente eficaz en la deshabituación tabáquica en pacientes con o sin antecedentes de depresión. De hecho su eficacia aún no se ha evaluado en pacientes deprimidos.

Una alternativa actual:

Surge por tanto una nueva alternativa para dejar de fumar (junto a las actuales de sustitución nicotínica) y será la preferencia del paciente la que decida la opción más adecuada. En nuestra Unidad consideramos que Bupropion es de primera elección para ayudar a dejar de fumar.

FUNDAMENTOS FARMACOLÓGICOS 1. Farmacodinamia:

Es un antidepresivo de segunda generación, atípico. También denominado Amfebutamona.

Su fórmula:

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Mecanismo de acción: se desconoce su mecanismo en la

deshabituación tabáquica, aunque se cree que es mediante la inhibición de la recaptación neuronal de NORADRENALINA Y DOPAMINA. Está bien documentada la naturaleza neurobiológica de la dependencia a la nicotina, a través de la estimulación de los circuitos cerebrales de recompensa, sobre todo la vía dopaminérgica mesolímbica. Bupropion simularía los efectos de la nicotina en el SNC: en experimentos en ratas se ha observado que aumenta la concentración intersticial de Dopamina en el Núcleo Acumbens (produciendo una disminución del deseo por el tabaco) y la disminución del grado de activación en las neuronas adrenérgicas del Locus Ceruleus (disminuyendo los síntomas de la abstinencia). Apenas presenta efectos serotoninérgicos ni afecta a la MAO.

2. Farmacocinética:

Absorción y distribución: A las 3 horas de la toma se alcanzan concentraciones

plasmáticas máximas. El 85% está unido a proteínas plasmáticas Las concentraciones en leche materna de Bupropion y

metabolitos es mayor que la del plasma. No se modifica su absorción por la toma conjunta de

alimentos. Metabolismo y excreción:

METABOLISMO HEPÁTICO Bupropion inhibe la actividad de la isoenzima CYP2D6 Extensa biotransformación: 3 metabolitos

HIDROXI-B: el mayoritario. A través de CYP2B6 TREO-HIDROXI-B ERITRO-HIDROXI-B El principal metabolito urinario de ambos es el ácido meta-clorohipúrico.

El destino de una dosis oral: 84% se excreta por orina 9% se excreta por heces <1% se excreta sin modificar.

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Interacciones:

Con fármacos que afecten a la isoenzima CYP2B6: Aumentan el metabolismo de Bupropion:

o Carbamacepina o Fenobarbital o Fenitoína

Inhiben el metabolismo de Bupropion: o Cimetidina

Con fármacos metabolizados por la isoenzima CYP2D6:

Antidepresivos tricíclicos ISRS Betabloqueantes Antipsicóticos Antiarrítmicos

Aumenta el riesgo de alucinaciones por Zolpidem Poblaciones específicas:

La disfunción hepática o renal obligará a emplear dosis menores a las habituales (150 mg / día).

EFICACIA TERAPÉUTICA Única indicación actual: Deshabituación tabáquica a corto plazo (7-9 semanas). FDA 1997. Y asociado a sesiones de asesoramiento individual periódicas. En la actualidad se está estudiando su empleo durante períodos más prolongados de tiempo, con el objeto de prevenir recaídas. Evidencias:

1. De cada 3 pacientes que lo utilizan 1 está sin fumar al año. 2. Disminuye los síntomas de abstinencia tabáquica mejor que placebo. 3. Disminuye significativamente la ganancia ponderal asociada a la cesación,

al menos durante el tratamiento. Ensayos: tasas de abstinencia continua

Ensayo Cesación 7-9 s Cesación 6 m Cesación 12 m

Hurt - 12.2 % -

Jorenby 36 % 25 % 18,4 %

Hays 49 % 52,3 % del 49 % -

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad a Bupropion o a sus excipientes.

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Antecedentes de crisis convulsivas. Historia de Bulimia o Anorexia. Historia de Trastorno Bipolar. Cirrosis hepática grave. Tratamiento concomitante con IMAOs Embarazo y lactancia.

TOLERABILIDAD En general es bien tolerado. Evidencias:

1. Acontecimientos adversos observados en ensayos, significativamente más frecuentes que placebo:

Insomnio (40% de los pacientes) Sequedad de boca (12%) Sensación de mareo La mayoría de los AA leves son dosis dependientes, por lo que pueden mejorar al disminuir la dosis.

2. El 8-10% de los pacientes que tomaron Bupropion abandonaron el

tratamiento. Sus causas más frecuentes fueron: Temblor Cefalea Erupción cutánea Urticaria

3. Los Acontecimientos adversos graves fueron: La anafilaxia se ha apreciado en un 1-3 por 1000 Prurito Exantema Angioedema Disnea

4. Nadie ha fallecido por sobredosificación con Bupropion. La clínica descrita: convulsiones, visión borrosa, etc.

5. En pacientes hipertensos pueden incrementarse los niveles tensionales (2,5%)

6. Precaución en pacientes con angina o IAM recientes (menor a 6 meses) 7. Puede alterar la capacidad de conducir automóviles o el manejo de

maquinaria peligrosa 8. Riesgo convulsivo: se estima en un 0,1%. En los ensayos clínicos (en los

que se excluyeron los pacientes de riesgo) no se ha presentado ningún episodio convulsivo.

Factores de riesgo convulsivo: Historia previa de crisis convulsiva Traumatismo craneal Tumor cerebral Anorexia y Bulimia

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Consumo excesivo de alcohol Adicción a otras drogas Diabetes Mellitus en tratamiento farmacológico (incluyendo insulina) Discontinuación brusca del tratamiento con BenzoDiacepinas Tratamiento con:

1. Antipsicóticos 2. Antidepresivos tricíclicos 3. Teofilina 4. Quinolonas 5. Esteroides sistémicos

POSOLOGÍA Y ADMINISTRACIÓN El Día “D” deberá fijarse durante la 2ª semana de tratamiento. Durante los 6 primeros días se tomará un comprimido matutino: 150 mg / día Posteriormente 300 mg /día (150 mg separados al menos de 8 horas). Duración: 7-9 semanas. Podría realizarse una suspensión progresiva de la medicación. Si en la 7ª semana de tratamiento un paciente sigue fumando, es improbable que lo consiga y debe considerarse la posibilidad de suspender el tratamiento. En estudio posologías más prolongadas (6-12 meses) como prevención de recaídas. Precauciones:

1. Si se asocia TSN controlar la Presión Arterial 2. En insuficiencia hepática o renal moderadas reducir la dosis a la mitad,

vigilando la aparición de Acontecimientos Adversos

TERAPIA SUSTITUTIVA DE NICOTINA (TSN)

Su uso está justificado porque reduce la intensidad del síndrome de abstinencia. Utilizar nicotina por vía diferente a la del cigarrillo, en cantidad suficiente para aliviar los síntomas y signos de la abstinencia, pero insuficiente para crear dependencia, es una de las principales estrategias terapéuticas que han demostrado claramente su eficacia. La TSN, junto a la ayuda médica de apoyo psicológico, es el método que ha demostrado mayor eficacia para dejar de fumar, multiplicando por 2-3 las tasas de abstinencia (hay estudios que obtienen cesaciones anuales de hasta el 40% en intervenciones sistematizadas de terapia comportamental y TSN). Ello se explica porque cuando el fumador tiene cubiertas sus necesidades de nicotina puede desarrollar más fácilmente mecanismos de conducta nuevos, libres del consumo de cigarrillos, es decir, pautas de conducta de no fumador. Tipos de TSN disponibles actualmente:

1.Parche transdérmico

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2.Goma de mascar 3.Nebulizador o spray nasal (actualmente no disponible en nuestro país) 4.Comprimidos de nicotina

Estas diferentes modalidades permiten individualizar el tratamiento en función del grado de dependencia, gustos del paciente, experiencias previas de éste, tolerancia o patología previa que presente. Se acepta que el tiempo de utilización no debería de ser inferior a 8 semanas ni superior a 12. Aunque no hay evidencia de que la terapia de disminución sea mejor que una “de choque” o abandono brusco, aconsejamos las siguientes pautas:

Fumadores de dependencia moderada: FTND 3 o menos Monóxido en aire espirado <15 ppm Consumo de 10-19 cigarrillos diarios

Parches de 24 horas: 21 mg durante 4 semanas; 14 mg durante 4 semanas o bien Parches de 16 horas: 15 mg durante 4-6 s; 10 mg durante 2-4 s o bien Chicles* (de 2 mg) o bien Comprimidos de 1 mg: 8-10 piezas diarias durante 8-10 semanas (* Reducir progresivamente a partir de la 4ª semana)

Fumadores de dependencia alta: FTND 4-6 Monóxido en aire espirado 15-30 ppm Consumo de 20-30 cigarrillos diarios

Parches de 24 horas: 21 mg durante 4 s; 14 mg durante 4 s; 7 mg durante 4s o bien Parches de 16 horas: 15 mg +10 mg durante 4 s; 15 mg durante 4 s; 10 mg durante 4 s o bien Chicles* (de 4 mg): una pieza cada 90 minutos durante 12 s (* Reducir progresivamente a partir de la 4ª-6ª semana) Considerar en cada caso la terapia combinada (parches + chicles o parches + comprimidos)

Fumadores de dependencia muy alta: FTND 7 o más Monóxido en aire espirado >30 ppm Consumo de más de 30 cigarrillos

Parches de 24 horas: 21 mg durante 6 s; 14 mg durante 4 s; 7 mg durante 2 s o bien Parches de 16 horas: 15 mg+10 mg durante 6 s; 15 mg durante 4 s; 10 mg durante 2 s o bien Chicles* (de 4 mg): una pieza cada hora durante 12 s (* Reducir progresivamente a partir de la 4ª-6ª semana)

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Considerar en cada caso la terapia combinada (parches + chicles o parches + comprimidos) Contraindicaciones de la TSN:

1.Comunes: 1.Infarto agudo de miocardio reciente (menos de 3 meses) u otros

eventos cardiovasculares 2.Angor inestable 3.Arritmia grave 4.HTA severa no controlada 5.Embarazo-lactancia 6.Enfermedad mental 7.Otras drogodependencias 8.Ulcus gastroduodenal activo

2. Parche transdérmico:

Dermopatía difusa (atópica, etc) Alergia al parche

3. Goma de mascar: Alteraciones de la articulación temporomandibular Alteraciones dentarias

4. Nebulizador nasal: Enfermedad nasal crónica: rinitis crónica, vasomotora, poliposis.

Parche transdérmico: De primera elección Marcas: Nicotinell TTS 10/20/30 (de 24 horas) equivalente a 7, 14 y 21 mg respectivamente. Nicorette 5/10/15 (de 16 horas) La eficacia de ambos es similar; se prefieren los de 24 horas en fumadores inmediatamente matutinos. No usarlos si el gel está amarillo o parduzco No usarlos en fumadores de escaso número de cigarrillos (menos de 10 cigarrillos diarios) Modo de empleo: Al aplicar presionar en los bordes (no en el centro del parche) Aplicar sobre piel limpia, seca y sin vello (brazo, tronco, cadera) No usar la misma localización más de una vez por semana Ponérselo por la mañana, al levantarse

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Retirar los de 24 horas por la mañana; los de 16 horas se retiran al acostarse

Ventajas: Consiguen niveles plasmáticos estables de nicotina En 2 o 4 días de uso ya se obtienen nicotinemias del 50% del fumador Fácil adaptación a todo tipo de paciente; requiere escasa intervención

activa por su parte.

Reacciones adversas: Irritación cutánea: hasta el 50% de los pacientes puede presentarla.

Se trata con la aplicación de una crema de hidrocortisona al 5%. Si aparece una reacción urticarial o vesicular se interrumpirá el tratamiento.

Sistémicas: son raras -Náuseas, vómitos, dolor abdominal o diarrea -Cefalea -Mareos -Pesadillas e insomnio, que mejoran al retirar el parche por la

noche -Artralgias y mialgias -Parestesias -Palpitaciones y sudoración

Goma de mascar de nicotina: De segunda elección, aunque puede ser de primera cuando exista riesgo de excesiva ganancia ponderal, ante deseos del paciente, fracaso previo del parche o cuando este último ha provocado reacciones adversas previamente. Marcas: Nicorette 2 y 4 mg Nicotinell 2 y 4 mg Se empleará una pieza cada 1 a 2 horas (sin superar 30 chicles diarios si son de 2 mg o 20 chicles diarios si son de 4 mg), instruyendo al paciente en la forma de masticarlo, con el fin de producir una liberación lenta de la nicotina contenida. Masticarlo intermitentemente durante 30 minutos. No combinar su uso con bebidas ácidas (café, zumos, refrescos) pues disminuyen la absorción de nicotina. Se aconseja emplear los de sabor a frutas y evitar los de sabor a menta o eucalipto (sabores asociados al tabaco en muchos fumadores). Ventajas: Puede usarse en situaciones de alto estrés Mantiene semejanzas con la oralidad del fumar Reacciones adversas más frecuentes: -Sequedad de boca -Hipo -Dispepsia

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-Dolor abdominal -Dependencia por su uso Comprimidos de Nicotina

ANSIEDAD La ansiedad es una reacción psicológica normal, de adaptación frente a los agentes estresantes externos tanto potenciales como reales, que permite realizar actividades con mayor efectividad, remitiendo cuando los estresantes han desaparecido. Las clasificaciones psiquiátricas vigentes incluyen la ansiedad como uno de los síntomas de la abstinencia nicotínica, aunque los estudios sobre esto son contradictorios (se ha demostrado que la tasa de ansiedad obtenida mediante el test del estrés percibido es mucho menor en ex fumadores de más de 6 meses que en los fumadores activos; sin embargo, en ex fumadores de menos de 6 meses la tasa es máxima y puede causar recaídas). Estrategias para hacer frente a la ansiedad emergente al dejar de fumar:

Estrategias no farmacológicas: -Medidas físicas: higiénicas (alimentación, ejercicio físico)

técnicas de relajación (Anexo 7) (útiles para estados repentinos, pasajeros, frecuentes durante las primeras semanas de abstinencia). Por tanto, es conveniente disponer de folletos explicativos de diferentes técnicas que hayan demostrado su eficacia (técnicas de Jackobson, por ejemplo)

-Medidas psicológicas (diferentes técnicas psicoterapéuticas especializadas)

-Medidas sociales-ambientales (técnicas de autoayuda, apoyo familiar y de grupos)

Estrategias farmacológicas: evitar el uso de benzodiacepinas por su potencial capacidad de provocar dependencia y porque no han demostrado ser eficaces en deshabituación tabáquica; si las utilizamos, dar preferencia a las de vida media larga y durante períodos limitados de tiempo. El empleo de antidepresivos del tipo Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) puede llegar a aliviar considerablemente al paciente si la ansiedad se establece de forma permanente.

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DEPRESION Ansiedad y disforia son dos situaciones frecuentemente referidas por los fumadores como causa de recaída. Se ha observado que hay mayor prevalencia de tabaquismo en personas depresivas (muchos precisan del cigarrillo “controlador” para moderar sus diferentes estados anímicos y con frecuencia refieren que fumar les mejora un estado de ánimo bajo); asimismo hay mayor prevalencia de trastornos depresivos en los fumadores. Varios estudios sugieren que hay un subgrupo de fumadores que pueden desarrollar depresión mayor tras dejar de fumar: son los que presentan historia de depresión mayor, nivel educacional bajo y edad temprana de inicio en el consumo de cigarrillos; además, fumadores con historia de trastorno depresivo dejarán de fumar con menor probabilidad que los que no la refieren. Por tanto es un dato que ha de recogerse en la valoración clínica de todo fumador. Determinados hallazgos biológicos apoyan estas observaciones: la nicotina aumenta los niveles de Dopamina en los sistemas cerebrales de recompensa; además el humo del tabaco tiene propiedades inhibidoras de la MonoAminoOxidasa: los fumadores tienen más baja actividad de la MAO cerebral que los no fumadores. El cese en el consumo podría precipitar un déficit de neurotransmisores que desencadenaría un proceso depresivo. En consecuencia, en ciertos fumadores añadir un antidepresivo al tratamiento deshabituador puede ayudar a evitar la recaída. Diferentes fármacos se han mostrado eficaces para ayudar a dejar de fumar a los fumadores independientemente de la presencia o no de depresión, pero dado que los actuales IMAO y los tricíclicos pueden provocar ganancia ponderal, los ISRS son los más recomendados (además son útiles en el control de la ansiedad y en el aumento de la ingesta) y mas recientemente Bupropion.

GANANCIA PONDERAL

Es muy frecuente el incremento del peso durante la cesación tabáquica. Su origen es multifactorial, desde el aumento de la ingesta por la ansiedad-depresión generada (son los trastornos psiquiátricos que con mayor frecuencia vienen acompañados de trastornos del apetito) hasta los ajustes metabólicos que se cree afectan al ex fumador. No hay estrategias eficaces demostradas para su prevención por lo que habrá que tener en cuenta las siguientes pautas:

1.Informar del riesgo

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2.Evitar originar un temor exagerado: se estima que como término medio habrá un aumento de peso no superior a los 5 kilogramos; aunque debemos de saber que en un 10% de fumadores el incremento puede llegar a superar los 10 k.

3.Al comenzar el tratamiento “negociar” el aumento de kilos tolerable, poniendo un límite de ganancia a partir del cual deberemos actuar

4.Informar que la Terapia sustitutiva de nicotina retrasa su aparición mientras es utilizada

5.Aconsejar de una forma general una pequeña reducción del contenido calórico total (unas 300 Kcal diarias) y el aumento del ejercicio físico (huyendo de dietas hipocalóricas estrictas que generarán mayor ansiedad)

6.Si prevemos la aparición de ansiedad valorar el tratamiento con ISRS (fluoxetina, paroxetina, sertralina, etc)

Tras la cesación tabáquica ofertar ayuda estructurada para perder peso (apoyo conductual, dieta hipocalórica, Orlistat, ¿Sibutramina?, etc)

SEGUIMIENTO Una vez iniciado el tratamiento deshabituador hemos de pautar un seguimiento de apoyo a lo largo del tiempo; sabemos que las dos primeras semanas son críticas en cuanto al pronóstico: si el paciente consume cualquier cantidad de tabaco en ellas, las probabilidades de recaída posterior son muy elevadas. Por tanto, el seguimiento en esta primera etapa ha de ser intensivo: se recomienda consultas semanales o quincenales durante los primeros dos meses (período con sustitutos de nicotina), y posteriormente controles bi o trimestrales hasta cumplir el año de seguimiento. En cada consulta recomendamos que se recojan los siguientes datos en una hoja impresa al efecto (Anexo 8): fecha, consumo de cigarrillos, peso, TA y frecuencia cardíaca, CO en aire espirado (validación bioquímica de lo referido), y síntomas más frecuentes de la abstinencia (ganas de fumar, irritabilidad-enfado, ansiedad, dificultad de concentración, cansancio, cefalea, estreñimiento, aumento de apetito, depresión-tristeza, somnolencia), y acontecimientos adversos posibles, registrando asimismo las dificultades que puedan ir apareciendo.

RECAÍDAS Dejar de fumar es un aprendizaje, y como todo aprendizaje requiere de varios intentos. Las recaídas son una parte del proceso normal de dejar de fumar y no han de considerarse como fracasos. Las causas más frecuentes son:

Síndrome de abstinencia. Ganancia de peso. Cambios negativos del estado de ánimo. Estrés personal. Consumo de alcohol (por la disminución de la voluntad que provoca).

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Con frecuencia aparece un “sentimiento de pérdida” con respecto al cigarrillo durante los primeros meses de cesación, que puede contribuir a la recaída.

Nuestra actitud: Una actitud comprensiva y positiva, remarcando lo conseguido (incluyendo la experiencia acumulada en el intento), ayudará a superar el probable “Efecto de violación de la abstinencia”; y animaremos a intentarlo de nuevo en un próximo futuro.

RECURSOS El consejo médico oportunista de cesación junto a la entrega de un folleto motivador es una actividad inexcusable de todo profesional de Atención Primaria ante un paciente fumador. Su coste-efectividad está demostrada suficientemente. En el caso del fumador que solicite ayuda estructurada, varios componentes del Equipo de Atención primaria especialmente formados serán los responsables de desarrollar las actividades protocolizadas para ayudar en la cesación a los pacientes derivados por el resto de los miembros del equipo. Para ello precisaremos:

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1. Material impreso: 1. Folletos de motivación (se consiguen en las delegaciones de Sanidad de

las diferentes comunidades autónomas). Suelen ser trípticos y hay diversos modelos

2. Guías para dejar de fumar. También disponibles en las delegaciones de Sanidad.

3. Hojas específicas de historia tabáquica y seguimiento 4. Test de Fagerström de dependencia a la nicotina 5. Test de motivación 6. Hojas para anotar la Línea base de dos días de consumo 7. Hoja de consejos para hacer frente a los síntomas de abstinencia

2. Otros materiales:

1. Tallímetro y peso 2. Esfigmomanómetro 3. Monitor de CO: su uso es importante para validar fisiológicamente los

resultados de cesación, por su fiabilidad y facilidad de realización; desgraciadamente es un material excesivamente caro. En el mercado existen varias marcas: Mini y microsmokerlyser de Bedfont instruments y Vitalograph

3. Tiempos de consulta:

La primera consulta de valoración supone unos 30 minutos de duración; el resto de consultas de seguimiento durarían entre 15-20 minutos. Se realizarían: una consulta semanal durante el primer mes

una consulta quincenal durante el segundo mes una consulta al cumplir el tercer mes de cesación el resto de consultas, hasta cumplir el año de seguimiento, según las dificultades observadas. A los 12 meses de abstinencia damos el alta en el programa.

ACTIVIDADES COMPLEMENTARIAS Dentro del ámbito de la Atención Primaria de Salud, los responsables del programa de Tabaquismo, con la colaboración del resto del equipo, podemos desarrollar otro tipo de actividades, proyectadas hacia la comunidad, fundamentalmente preventivas, que complementen el trabajo con el fumador individual. Sus objetivos generales serán el evitar o retrasar el inicio del hábito en la población, informar de los riesgos, motivar para la cesación y proteger a los no fumadores. Entre otras, proponemos las siguientes:

Formación de grupos para dejar de fumar.

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Sesiones clínicas con el resto del Equipo de Atención Primaria sobre deshabituación tabáquica.

Animar para lograr un auténtico Centro de Salud sin tabaco. Oferta de apoyo al propio personal del Centro. Propagar carteles de “Espacio sin Tabaco”. Celebración del Día Mundial sin Tabaco, mediante diversas actividades

(charlas dirigidas a la comunidad, etc). Desarrollar programas de intervención específicos para grupos de especial

riesgo (adolescentes, embarazadas fumadoras).

Anexo1. Línea base. Autorregistro de consumo Nº de

cigarrillos Hora Motivo Situación

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Nº de cigarrillos

Hora Motivo Situación

Anexo 2. TEST DE FAGERSTRÖM PARA LA DEPENDENCIA DE LA NICOTINA

(rodear con un círculo las respuestas elegidas)

¿Cuánto tiempo pasa entre que se levanta y fuma su primer cigarrillo? Hasta 5 minutos 3 Entre 6 y 30 minutos 2 31 - 60 minutos 1

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más de 60 minutos 0 ¿Encuentra difícil no fumar en lugares donde está prohibido, como la biblioteca o el cine? Sí 1 No 0 ¿Qué cigarrillo le molesta más dejar de fumar? El primero de la mañana 1 Cualquier otro 0 ¿Cuántos cigarrillos fuma cada día? 10 ó menos 0 11-20 1 21-30 2 31ó más 3 ¿Fuma con más frecuencia durante las primeras horas después de levantarse que durante el resto del día? Sí 1 No 0 ¿Fuma aunque esté tan enfermo que tenga que guardar cama la mayor parte del día? Sí 1 No 0 Menos de 4 Dependencia baja. Valoración: Entre 4 y 7 Dependencia moderada. Más de 7 Dependencia alta. Anexo 3. TEST DE MOTIVACIÓN: CALCULE SUS POSIBILIDADES

DE ÉXITO 2.Vengo a la consulta espontáneamente, por decisión personal..………..... 2 Vengo a la consulta por indicación médica……………………………. 1 Vengo a la consulta por indicación de mi familia……………….……... 1

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3.Ya he dejado de fumar durante más de una semana…………................ 1 3. Actualmente mi actividad profesional está sin problemas…………….. 1 5.Actualmente en el plano familiar todo va bien…………………………. 1 6.Quiero liberarme de esta dependencia………………………………….. 2 6. Hago deportes o tengo intención de hacerlos………………………… 1 7.Voy a estar en mejor forma física………………………………………. 1 8.Voy a cuidar mi aspecto físico…………………………………………. 1

9.Estoy embarazada o mi pareja lo está………………………………….. 1 10.Tengo niños de corta edad………………………………………….… 2 11.Estoy con buena moral actualmente………………………………….. 2 12.Tengo costumbre de lograr lo que emprendo………………….…….... 1 13.Soy más bien de temperamento tranquilo……………………………… 1 14.Mi peso es habitualmente estable……………………………………… 1 15.Voy a acceder a una calidad de vida mejor…………………………….. 2 La suma de los puntos obtenidos indica sus posibilidades de éxito: 16 y más ......... Muchas probabilidades 12 a 16 ........... Bastantes posibilidades 6 a 12 ............. Oportunidades reales, pero con dificultades a tener en cuenta 6 y menos ...... ¿Es éste el momento?

Anexo 4. TEST DE RICHMOND

(Valora el grado de motivación para dejar de fumar en una escala de 0 a 10 puntos) ¿Le gustaría dejar de fumar si pudiera hacerlo fácilmente?: No............................................................. 0 puntos Si............................................................... 1 punto

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¿Cuánto interés tiene usted en dejarlo?: Nada en absoluto...................................... 0 puntos Algo......................................................... 1 punto Bastante................................................... 2 puntos Muy seriamente...................................... 3 puntos ¿Intentará usted dejar de fumar en las próximas dos semanas?: Definitivamente no............................... 0 puntos Quizás.................................................. 1 punto Sí.......................................................... 2 puntos Definitivamente sí............................... 3 puntos ¿Cuál es la posibilidad de que usted dentro de los próximos seis meses sea un no fumador?: Definitivamente no.............................. 0 puntos Quizás................................................. 1 punto Sí......................................................... 2 puntos Definitivamente sí.............................. 3 puntos TOTAL PUNTOS.................................................... ..................

0 a 6 puntos Baja motivación. Valoración: 7 a 9 puntos Moderada motivación. 10 puntos Alta motivación.

Anexo 5. Hoja de valoración del fumador Nombre:…………………………………. .Sexo…......... Teléfono:……................……… Fecha de nacimiento……/...…/…...... Fecha………….............. Edad de inicio en el consumo

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Número de cigarrillos diarios consumidos Marca consumida Tipo de fumador (Relajación…Estimulación…Placer…Control de angustia…Facilitador social…Control de peso)

¿Ha realizado intentos previos? ¿Cuántos? ¿Cuándo fue el último?

SI ٱ NO ٱ Número: Fecha:

¿Motivos de las recaídas?

¿Ha fijado una fecha para dejarlo? DIA:

¿Motivos por los que desea dejarlo? ¿Está preocupad@ por el riesgo de sobrepeso? SI ٱ NO ٱ ¿Ha presentado ansiedad o depresión en intentos previos?

SI ٱ NO ٱ

¿Consume cannabis, otras drogas o exceso de alcohol?

SI ٱ NO ٱ

¿Durante los embarazos ha dejado de fumar? SI ٱ NO ٱ ¿Tiene antecedentes de epilepsia, convulsiones, anorexia nerviosa o bulimia?

SI ٱ NO ٱ

¿Tiene patología respiratoria: tos, expectoración, disnea?

¿Presenta otros factores de riesgo cardiovascular: Cardiopatía Isquémica, HTA, Hipercolesterolemia, Diabetes, Antecedentes familiares, Obesidad?

¿Existe alguna enfermedad relacionada con el tabaco en su familia?

¿Presencia de otros fumadores en la familia, trabajo, amigos?

EXPLORACIÓN FÍSICA EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL NORMAL ANORMAL

FTND: PA: PESO: RICHMOND: FC: TALLA:

Resumen de la valoración: Dependencia……………………………….. Motivación…………………………………. Patología……………………………………

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Entorno……………………………………. Dificultades………………………………… Observaciones:

Anexo 6. Guía para dejar de fumar

Manual de autoayuda ideado, evaluado y editado por las Administraciones Sanitarias para acompañar al fumador en las diferentes etapas del cambio: comprende contenidos informativos y educativos motivadores, listado de razones para dejar de fumar, información sobre los mecanismos de la adquisición, mantenimiento y supresión del hábito, ofreciendo estrategias generales útiles tanto para los primeros días de cesación como de mantenimiento del cambio a largo

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plazo. Es una valiosa ayuda fundamentalmente durante las primeras semanas de tratamiento.

Anexo 7. UNA TÉCNICA DE RELAJACIÓN

Siéntate en una silla o acuéstate cómodamente en una cama o en el suelo Pon los brazos y las manos sobre las piernas, o colócalas al lado de tu cuerpo. Cierra los ojos y deja que la barbilla caiga hacia el pecho. Ahora, ponte en tensión y estira la cabeza lo más posible. Quédate así unos segundos. Entonces, relájate. Haz esa misma operación con los músculos de la cara, los hombros, los brazos, las manos, el abdomen, las nalgas, las piernas y los pies. Ahora, piensa en algún lugar hermoso que hayas visitado y con los ojos cerrados imagínate que estás allí por unos momentos. Relájate. Después de un rato, abre los ojos y te sentirás relajado.

TÉCNICA DE RELAJACIÓN ABDOMINAL Siéntate derecho en una silla, o acuéstate en la cama o en el piso y dobla las rodillas. Pon las manos sobre el vientre. Respira hacia dentro profunda y lentamente por la nariz. Trata de llenar el vientre de aire completamente, como si fuera un globo. Mantén el pecho quieto. Con los labios apretados, expulsa el aire despacio por la boca. Siente cómo se reduce el tamaño del vientre. Repite este ejercicio despacio, unas 10 veces o hasta que comiences a respirar normalmente.

Anexo 8. Hoja de seguimiento

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Visita Visita 2 Visita 3 Visita 4 Visita 5 Visita 6

Fecha Semana

Nº cigarrillos consumidos

Peso

PA y FC

Cifras de CO

Ganas de fumar

Irritabilidad, enfado

Ansiedad

Dificultad de concentración

Cansancio

Cefalea

Estreñimiento

Aumento de apetito

Depresión

Somnolencia

TOTAL (0=no)(1=algo) (2=bastante)(3=mucho)

Sequedad de boca

Insomnio

Tratamientos concomitantes

Observaciones

SEGUNDA PARTE. INTERVENCIÓN BREVE

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(Que trata sobre el abordaje, inicial o reiterado, de cualquier fumador y las posibilidades de la intervención breve). Intervención breve para:

La consulta Actividades comunitarias: embarazadas, medio escolar y población

general. Pautas de actuación según el tipo de paciente que tenemos enfrente: Caso 1º: paciente que no conocemos y que nos consulta por primera vez por cualquier motivo. ¿Es fumador? ¿En qué etapa del cambio se encuentra? ¿Qué podemos hacer según la etapa?

Recoger Historia Clínica general Recoger Hábitos Tóxicos, incluyendo consumo de tabaco:

o ¿Es fumador?: en caso negativo felicitar. En caso positivo: ¿Cuántos cigarrillos fuma diariamente? ¿Ha pensado en dejar de fumar próximamente?:

SI: ofertar ayuda. NO: ¿Conoce los riesgos del consumo y los

beneficios de la cesación?: Consejo breve y folleto motivador.

1. Consejo breve de cesación: Breve: de una duración de un par de minutos Claro: “pienso que es importante para Ud dejar de fumar ya”

“pienso que es importante para Ud dejar de fumar ya”

Serio: “como médico suyo, le digo que dejar de fumar es lo más importante que puede hacer para cuidar su salud, ahora y en el futuro”

Personalizado En positivo: “su expectativa de vida mejorará”, “tendrá

menos enfermedades”

2. Entregarle folletos motivacionales 3. Ofertar ayuda especializada 4. Anotarlo en la Historia Clínica.

Caso 2º: paciente que sabemos es fumador y que nos consulta por cualquier motivo.

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¿En qué etapa del cambio se encuentra? ¿Ha avanzado en la etapa del cambio en relación a visitas previas?

Una vez abordado el motivo de consulta por el que ha acudido, podremos recalcar que si está realmente preocupado por su salud, debe de ser consciente que el mayor riesgo para la misma es su hábito tabáquico.

Seguidamente podemos preguntar:

¿Qué tal llevas lo del tabaco? ¿Has modificado en algo el consumo? ¿Has pensado en intentar dejarlo? ¿Has realizado algún intento de abandono?

Reiterar consejo de cesación y ofertarle nuestra ayuda profesional. Hemos de tener en cuenta que existen pacientes que pueden

sentirse molestos ante una excesiva reiteración del consejo; debemos de ser capaces de detectar estos casos y evitar un posible conflicto con ellos, que en nada ayudará a modificar el hábito.

Anotar la actividad en la Historia Clínica.

Otras posibilidades de la intervención breve: Otros grupos poblacionales se pueden beneficiar de dicha intervención:

1. Embarazadas fumadoras: el 50% de las mujeres en edad de procrear son fumadoras; asimismo sabemos que el tabaco perjudica directamente al feto y al recién nacido. Por tanto toda actividad encaminada a disminuir el consumo de tabaco en ellas está suficientemente justificado por la evidencia científica actual. Existe una guía informativa específica sobre “Embarazo y Tabaco”

2. Adolescentes: hemos de considerar la realización de actividades preventivas en los colegios e institutos, incluyendo la intervención sobre el profesorado

3. Población general: se pueden programar charlas de información y motivación a la población de nuestra zona de Salud. En concreto hemos de tener como referencia ocasiones determinadas (Día Mundial Sin Tabaco, Actividades Preventivas sobre Drogodependencias, etc)

Contenidos de la charla:

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1. EL TABACO. Formas de consumir el tabaco. Su combustión produce el HUMO en el cual hay >4000 sustancias

Nicotina: dependencia CO: lesiones cardiovasculares, oxigenación. Medible Alquitrán: Cáncer y otros Los cigarrillos light no son más seguros

2 tipos de humo:

Corriente principal: fumador Corriente secundaria: fumador y fumador pasivo

2. MAGNITUD DEL CONSUMO. 36 % DE FUMADORES EN LA POBLACIÓN 47 % HOMBRES 27 % MUJERES Tendencias futuras: cada vez se fuma menos Pero cada vez fuman más las mujeres 3. MAGNITUD DE SALUD PUBLICA.

Primera causa de muerte prematura evitable: 45.000 personas fallecen/ año en España

Hay más muertes que por SIDA, TBC, De 12 fumadores, 50 % mueren por causa del tabaco y el 50 % mueren prematuro Causas de muerte: 3 C CORAZÓN CANCER sobre todo si se asocia a alcohol Otras: carretera, EPOC, quemaduras, claudicación intermitente Otras enfermedades: piel, impotencia Fumadores pasivos: niños. Embarazo y lactancia y familiares de

fumadores Beneficios del abandono según las edades

4. ¿PORQUÉ SE FUMA?

Costumbre social: La publicidad: directa (cada vez menor) e indirecta: revistas, camisetas,

artículos deportivos, programas musicales. Publicidad para captar nuevos consumidores entre los jóvenes ¿Inmoral? Porque una vez que se aprende a fumar produce dependencia y hábito:

el ci Inicio

garrillo es MUY ADICTIVO y MUY TÓXICO

Mantenimiento Etapas del fumador

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5. ¿CÓMO LUCHAR CONTRA EL TABAQUISMO? Evitar su inicio: potenciar vida sana y educación sanitaria Padres deben de dar ejemplo a sus hijos No fumar puede evitar el consumo de otras drogas Si ya se es fumador: intentar su abandono

Asumir los lugares sin tabaco: en casa, trabajo, lugares públicos Abandonarlo sólo: buscar época propicia Con ayuda de los servicios sanitarios. Disponemos de numerosos

recursos (folletos, guías y medicación)

CONCLUSIONES.

Lo normal es no fumar Lo normal es vivir sin humo Asociar a la vida otras alternativas más sanas (deporte, etc) Problema sanitario del tabaquismo femenino Respetar los lugares libres de tabaco Estrictos con el tabaco y tolerantes con el fumador Dejar de fumar no es fácil: es una drogodependencia Si la voluntad es insuficiente acudir a remedios que han demostrado su

eficacia La realidad exige la convivencia con el tabaco:

Experimento de la botella

Objetivos: informar sobre las sustancias que se inhalan con el cigarrillo Motivar para el cambio. Método: En un recinto bien aireado (cerca de una ventana abierta o en los

colegios mejor en un laboratorio). Material necesario: una botella de plástico (de agua mineral) un trozo de algodón un cigarrillo y cerillas dedo de guante de látex tijeras agua Preparación: se llena la botella de agua

Se introduce el algodón en el cuello de la botella, evitando que contacte con el agua Se introduce un dedo de guante por la boca de la botella Se agujerea el dedo de guante en su extremo y se introduce un cigarrillo por el extremo del filtro Se agujerea la botella en su extremo inferior y se enciende el cigarrillo.

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Desarrollo: una vez encendido el cigarrillo el humo atravesará el algodón y se consumirá el cigarrillo lentamente, hasta que se vacíe el contenido de agua. Una vez finalizado se retira el dedo de guante y se observa el olor y color que ha adquirido el trozo de algodón.

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Publicaciones especializadas: Revista “PREVENCION DEL TABAQUISMO”. Publicación del área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) Revista “TOBACCO CONTROL” del grupo editorial de British Medical Journal Textos de consulta:

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Patología del consumo de tabaco. Dr Antonio Martínez Llamas. Edit. Glosa SA. Barcelona 1989

Libro Blanco sobre el Tabaquismo en España. Publicación del Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo (CNPT). Editorial Glosa 1998. Barcelona

Aproximación al Tabaquismo en España. Dr CA Jiménez Ruiz. Pharmacia � Upjohn SA 1997

Tabaquismo. Manuales SEPAR Vol 1. Dr. CA Jiménez Ruiz. SEPAR 1995 Tobacco Cessation Guideline. U. S. Department of Health and Human

Services. Public Health Service. June 2000 Manual de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo. Barrueco M,

Hernández Mezquita M. Madrid: Paudan, 2001

AUTORES Fernando Mato Marco Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Centro de Salud de Santurce-Cabieces Luis Ruiz Pastor Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Centro de Salud de Santurce-Cabieces Elena Uria Echevarría Diplomada en Enfermería, Especialista en Salud Mental Centro de Salud Mental de Santurce

Unidad de Tabaquismo de Santurce-Cabieces: (autorizada oficialmente por la Gerencia de la Comarca Margen Izquierda y Encartaciones de Osakidetza en Mayo de 2001) Ambulatorio de Santurce-Cabieces Jose Miguel Barandiarán 21, 48980 Santurce Vizcaya Tel: 94 600 76 10 Fax: 94 600 76 11 fmatom@euskalnet.net