ABORDAJE DEL PACIENTE ABORDAJE DEL PACIENTE SOMATIZADOR EN SOMATIZADOR EN ATENCIÓN PRIMARIAATENCIÓN PRIMARIA

Carlos Navarro Cueva MIR-2 CS RafalafenaTutorizado por Mª Dolores Aicart Bort

Enero 2015, Castelló de la Plana

¿ES SIEMPRE IDÍLICA LA ¿ES SIEMPRE IDÍLICA LA RELACIÓN MÉDICA-RELACIÓN MÉDICA-PACIENTE…?PACIENTE…?

El paciente difícil, ¿existe?El paciente difícil, ¿existe?Hiperfrecuentador, el no cumplidor, el

agresivo, el somatizador, el impertinente…Definición (O’Dowd) “Grupo

heterogéneo de pacientes afectos de patologías relevantes, cuyo único rasgo común es la capacidad de provocar distrés en el equipo médico que les atiende”.

En diferentes encuestas se acepta que hasta el 1-3% de los pacientes son considerados difíciles.

Por ser hiperfrcuentadores mayoritariamente hasta un 10% de las consultas.

¿O mejor relación médica-paciente ¿O mejor relación médica-paciente difícil?difícil?Gran variabilidad en la bibliografía

respecto a cupos para considerar a un mismo paciente como “difícil”.

Papel del profesional sanitario con respecto al afrontamiento de este tipo de pacientes.

EL PACIENTE EL PACIENTE SOMATIZADORSOMATIZADOR

¿Qué entendemos por ¿Qué entendemos por somatización?somatización?DSM-IV: “Patrón crónico de enfermedad,

con un estilo de vida caracterizado por numerosas consultas médicas y dificultades sociales asociadas”.

También llamado SFSEM (Síntomas Físicos Sin Explicación Médica).

O simplemente Síntomas Somáticos Funcionales.

De forma NO VOLUNTARIA.

¿Es lo mismo somatización que ¿Es lo mismo somatización que Trastorno por Somatización?Trastorno por Somatización?Menos del 1% de pacientes con SFSEM

cumplen los criterios del DSM-IV para T. por somatización, y menos del 30% se encuadran en Trastorno Somatomorfo.

Por tanto, de entrada, importante no catalogar al paciente como “psiquiátrico”.

¿Por qué es importante el problema ¿Por qué es importante el problema de la somatización?de la somatización? Puede causar tanta incapacidad como la sintomatología

orgánica.

Constituye aproximadamente el 25% de consultas nuevas en AP.

Ciertos síntomas como mareo, dolor torácico o cansancio, de forma aislada, son en un 80% casos de somatizaciones.

Coste económico muy importante 10% en países desarrollados.

Además del sufrimiento del paciente, importante afectación del personal médico: frustración (61%), enfado (12%), sentimiento de falta de eficacia propia…

¿A qué se debe?¿A qué se debe?Personas con mecanismos de adaptación

más complejos.Papel de la fisiología, personalidad,

experiencias vitales, creencias sobre la salud e interacción con personal sanitario.

Importante tener en cuenta relación con abusos recientes o pasados.

Necesidad de análisis en conjunto para poder abordar a estos pacientes de manera adecuada.

Mecanismos de somatizaciónMecanismos de somatizaciónAmplificación de sensaciones corporales.

Necesidad de identificar un “paciente” dentro de un grupo familiar patológico o desestructurado.

Necesidad de estar enfermo.

La disociación: Capacidad de la mente de experimentar sensaciones completas en ausencia de estimulación sensorial.

La atribuciónLa atribuciónDiferentes tipos:◦ Normalizadora: “Estoy cansado porque

trabajo mucho”.◦ Somática: “Estoy cansado porque habré

cogido un virus”.◦ Psicológica: “Estoy cansado porque estoy bajo

de ánimos”.

En pacientes hiperfrecuentadores atribución normalizadora cuasi nula.

¿CÓMO LO ¿CÓMO LO IDENTIFICAMOS?IDENTIFICAMOS?

Pasos para evaluar al paciente Pasos para evaluar al paciente somatizadorsomatizadorDescartar presencia de trastorno

orgánico.

Evaluar existencia de trastornos psiquiátricos.

Buscar diagnóstico positivo de somatización.

DiagnósticoDiagnósticoDe exclusión Causa principal del coste

y frustración ligado a este proceso.Dos hechos que ayudan a pensar en ello:◦ Presencia de tres o más síntomas indefinidos◦ El curso crónico

Otros factores:◦ Trastorno psiquiátrico coexistente◦ Recurso a medicinas alternativas◦ Hª de múltiples pruebas diagnósticas◦ Rechazo de otros médicos

ClasificaciónClasificación SFSEM leve (80%):◦ Pocos síntomas, duración corta (días-sem).◦ Diagnóstico: Hª clínica, exploración física y observación; evitar

pruebas innecesarias.◦ Tto: Tranquilizar, tto sintomatología.

SFSEM moderado (15%):◦ >2 síntomas, curso subagudo (1-6 meses), 20% depresión-

ansiedad.◦ Diagnóstico: Los anteriores además de descartar organicidad

con pruebas. Valoración psiquiátrica.◦ Tto: Técnicas comunicación, actitud empática valorar

antidepresivos. SFSEM grave (5%):◦ Hiperfrecuentación y múltiples síntomas, cronicidad (>6m),

>65% trast. psiquiátrico, >60% personalidad.◦ Diagnóstico: Descartar organicidad con métodos definitivos. No

repetir si negativos. Evaluación psiquiátrica.◦ Tto: Los anteriormente mentados.

Bass C, May S. Chronic multiple functional somatic symptoms. BMJ. 2002 Aug 10;325(7359):323-6.Smith RC, Dwamena FC. Classification and Diagnosis of patients with Medically Unexplained Symptoms. J Gen Intern Med 2007;22(7);685-91

¿CÓMO SE MANEJA EN ¿CÓMO SE MANEJA EN LA PRÁCTICA?LA PRÁCTICA?

A tener en cuenta antes que nada…A tener en cuenta antes que nada…Hemos de entender el sufrimiento del

paciente.Mostrar actitud interesada y centrada en el

paciente.Tener buen control emocional de la

situación.

LOS SÍNTOMAS PUEDEN PARECER EXAGERADOS DESDE EL PUNTO DE VISTA MÉDICO, PERO EL SUFRIMIENTO ES SIEMPRE REAL.

Puntos básicos Puntos básicos Explicación adecuada y aceptable.

Objetivos razonables.

Calendario de visitas.

Explicarle de forma adecuada y Explicarle de forma adecuada y aceptable los síntomasaceptable los síntomasAprovechar visitas para recoger

resultados que descarten organicidad.Evitar sentencias: “es de los nervios”, “no

es nada”…La forma en que se le explica al paciente

influye en su aceptación.Dar nombres concretos si el paciente lo

desea.Permitir el rol de enfermo que el

paciente demanda.

Establecer objetivos razonables: Establecer objetivos razonables: funcionalidad, no síntomasfuncionalidad, no síntomasEn cada visita escucharle y explorarle, si

es preciso.Apartarse de los síntomas y explorar

esfera psicosocial centrarse en la funcionalidad para evaluar la afectación del paciente.

Comprender su sufrimiento.El objetivo no es “curar” si no minimizar

la morbilidad.

Tratamientos y estrategias útilesTratamientos y estrategias útilesTto de padecimiento psiquiátrico

concomitantes: ansiedad y depresión.Psicoeducación, psicoterapia.Recomendaciones estilo de vida

saludable.Uso de “tratamientos benignos” sin

evidencia científica que pueden aliviar el padecimiento sin yatrogenia.

Tratamientos con evidencia probadaTratamientos con evidencia probada

Antidepresivos: Resultados de metánalisis con resultados beneficiosos (NNT 4). Ninguno de manera preferente.

Utilidad limitada de la Terapia Cognitivo Conductual.

O’Malley Pg, Jackson JL, Santoro J, Tomkins G, Balden E, Kroenke K. Antidepressant therapy for unexplained

symptoms and symptom syndromes. J Fam Pract 1999;48:980-990 

Allen LA, Woolfolk RL, Escobar JI, Gara MA, Hamer RM. Cognitive-behavioral therapy for somatization disorder: a randomized controlled trial. Arch Intern Med. 2006 Jul 24;166(14):1512-8

Problemas frecuentes en el manejoProblemas frecuentes en el manejoEstabler objetivos poco realistas

FRUSTRACIÓN.Conductas tranquilizadoras PROBLEMAS A

LARGO PLAZO.Problemas orgánicos sobreañadidos que puedan

aparecer como en otro paciente MINUSVALORAR GRAVEDAD PATOLOGÍA ORGÁNICA.

Petición de pruebas complementarias y derivaciones SOBRECOSTE Y YATROGENIA.

Visitas fuera de hora, visitas excesivas a SUH EMPOBRECIMIENTO RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE.

RESUMIENDO Y RESUMIENDO Y ACLARANDO IDEAS…ACLARANDO IDEAS…

Qué hacerQué hacerDesignar un solo médico de referencia.Pactar visitas breves y regulares.Permitir papel de enfermo.Centrarse en funcionalidad.Explorar aspectos psicosociales.Prescribir tratamientos “benignos” y

actividades lúdicas.Prescribir tratamientos específicos en

casos indicados.

Qué no hacerQué no hacerSugerir que “es de los nervios” o que no

tiene nada.Realizar pruebas diagnósticas agresivas

sin una buena indicación.Enviar excesivamente a los especialistas.Centrarse sólo en los síntomas.

Y si todo falla…Y si todo falla…ASUMIR Y ACEPTAR MEDIANTE LA

AUTOCRÍTICA QUE NO PODEMOS ALIVIAR EL SUFRIMIENTO DEL PACIENTE Y RECOMENDARLE EL CAMBIO DE PROFESIONAL.

BibliografíaBibliografía Carvajal De la Torre A. Somatizaciones. Fisterra. Guías clínicas. Disponible en

http://www.fisterra.com/guias-clinicas/somatizaciones/ Caballero Martínez F, Caballero Martínez L. Trastornos somatomorfos y síndromes somáticos funcionales en atención primaria. Jano Octubre 2008. Disponible en

http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/0/1714/15/00150029_LR.pdf Guzmán Guzmán RE. Trastorno por somatización: su abordaje en Atención

Primaria. Rev Clin Med Fam vol.4 no.3. Albacete oct. 2011. Disponible en http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1699-695X2011000300009&script=sci_arttext

Ágreda J, Yanguas E. El paciente difícil: quién es y cómo manejarlo. Anales del sistema sanitario de Navarro, Vol 24, Supl 2. Pamplona, 2001. Disponible en http://recyt.fecyt.es/index.php/ASSN/article/view/5899/4754

López Santiago J, Belloch A. La somatización como síntoma y como síndrome: Una revisión del Trastorno de Somatización. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica

2002, Volumen 7, Número 2, pp. 73-93. Disponible en http://revistas.uned.es/index.php/RPPC/article/view/3923/3778

López Santiago J, Belloch A. El laberinto de la somatización: Se buscan salidas. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica Vol. 17, N.º 2, pp. 151-172, 2012. Disponible en http://revistas.uned.es/index.php/RPPC/article/view/11212/pdf

American Psychiatric Association (APA). (2002).  Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM-IV-TR. Barcelona: Masson, 2003.