abordagem dos distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos

Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine

Version 5.4

Abordagem dos distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos graves

1Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine

Objetivos

Revisar a abordagem dos distúrbios hidroeletrolíticos na emergência

Reconhecer as manifestações da insuficiência adrenal no paciente grave e iniciar o tratamento apropriado

Descrever a abordagem nas síndromes hiperglicêmicas graves


Caso 1Mulher de 80 anos,hipertensão e com insuficiência cardíaca

Confusão, letargia, inapetência e fraqueza há 3 dias

PA 108/70 mmHg, FC 110 batimentos/min, FR 18 ventilações/min

TV não sustentada no monitor

Quais os fatores de risco essa paciente

possui para ter distúrbios hidroeletrolíticos?

Quais distúrbios hidroeletrolíticos podem

contribuir para essa apresentação clínica?


Tratar a alteração eletrolítica , mas procurar a causa

Manifestações clínicas não são, normalmente, específicas para uma alteração eletrolítica em paticular

Os sintomas determinam a urgência no tratamento e não a concentração do eletrólito

É necessária a reavaliação frequente dos níveis do eletrólito

Princípios dos distúrbios hidroeletrolíticos






K 2.5 mmol/L

Como voce faria a avaliação inicial e

tratamento desse paciente?


Hipocalemia (K<3.5 mmol/L)

K<3.5 mas>2.5 mmol/L

sem Sintomas

Reposição enteral

KCl 20-40 mmol

cada 4-6 h

K2.5 mmol/L (<3 mmol/L se

uso Digoxina)

Sintomas

ameaçadores a

vida

Não ameaçador

a vida ou sem

sintomas

IV KCl 20-30

mmol/h via

Cateter Central

Reposição enteral

KCl 20-40 mmol cada 2-

4 h e/ou IV KCl 10

mmol/h

Treatmento da Hipocalemia


Caso 1

Mulher 80 anos com hipertensão e insuficiência cardíaca

ECG

Como voce iniciaria o tratamento desse

paciente?

K 7.8 mmol/L


Tratamento da Hipercalemia

Cálcio para a toxicidade cardíaca (anormalidades no ECG)

Redistribuição do potássio

Insulina e glicose

Bicarbonato de sódio

2-agonistas inalatórios

Remoção de potássio

Diurético de alça

Sulfonato de poliestireno de sódio

Diálise






Na = 118 mmOl/L

Laboratory value: Na 118 mmol/LComo voce iniciaria a avaliação dessa

paciente para determinar a etiologia?


Etiologia da Hiponatremia

Presença de

↑ Glicose

↑ Proteinas ou Lipídios

Manitol

Avaliar

Estado volêmico

Osmolaridade urinária (Uosm)

Sódio urinário (UNa)

Fração de excreção de Na

Hiponatremia

(Na<135 mmol/L)

Hiponatremia Hiposmolar

Considerar

Hiponatremia Hiperosmolar

Pseudohiponatremia

Sim

Não ?


Etiologia da Hiponatremia

Hipovolemia Hipervolemia

Uosm>300 mOsm/L

UNa <20 mmol/L

FE Na <1%

Uosm>300 mOsm/L

UNa >20 mmol/L

FE Na >1%

Uosm>300 mOsm/L

UNa <10-20 mmol/L

FE Na <1%

Vômitos

Diaréia

Perda fluidos p/

Terceiro-espaço

Diuréticos

Deficiência

Aldosterona

Renal Tubular

Disfunção

Insuficiência Cardíaca

congestiva

Cirrose

Insuficiência Renal

com/sem Nefrose


Etiologia da HiponatremiaEuvolemia

Uosm <100 mOsm/L

UNa >30 mmol/L

Uosm >100 mOsm/L (usual/e >300)

UNa >30 mmol/L

Polidipsia

Administração inapropriada

de água para criança

SIADH

Hipotireoidismo

Insuficiência adrenal


Hipovolêmia

Hipervolemia

Euvolemia

Restrição da oferta hídrica

Aumento da perda de água livre

Repor volume intravascular com soro fisiológico ou solução hipertônica

Quando poderia ser usada solução

hipertônica?

Com que rapidez pode-se repor o sódio para

correção de seus níveis?

Abordagem da Hiponatremia






Na = 168 mmol/L

Laboratory value: Na 168 mmol/LComo voce trataria esse paciente?


Soro fisiológico para o paciente hemodinamicamente instável

Fluido Hipotônico quando paciente estável

Fluidos intravenosos

Agua via oral

Quantidade

H2O déficit (L) =

[0.6 wt (kg) ] [ Na medido - 1]140

Taxa de correção

Tratamento da Hiponatremia


Case Study 2

Homem de 34 anos com sepse

Febril, taquicárdico e hipotenso

Antibióticos e volume iniciados

Admitido na enfermaria

2 horas mais tarde, pressão sistólica PA= 60 mm Hg

Hipotenso na UTI após 40 mL/kg de fluidos e norepinefrina 10 g/min

Qual exame é necessário?


Suporte de pressão arterial com reposição volêmica e vasopressores

Tratar fatores precipitantes

Considerar nível de cortisol

Administrar hidrocortisona , IV, 200-300 mg/24 horas

Consider fludrocortisona

Conservar tratamento até resolução da instabilidade

Insuficiência Adrenal no Paciente Grave


Síndromes Hiperglicêmicas

Paciente de 25 anos, diabetes tipo I ; gaso venosa , pH 7.26, glucose 290 mg/dL, HCO3 16 mmol/L, anion gap 16 mmol/L, cetonúria (+)

Paciente de 51 anos sem doenças crônicas conhecidas; Na 141 mmol/L, Cl 98 mmol/L, HCO3 13 mmol/L, glicose 1640 mg/dL, BUN 70 mg/dL, cetonúria (+)

Isso é Cetoacidose Diabética (CAD) ou

Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar (EHH)?


Síndromes Hiperglicemicas

Paciente de 73 anos, diabetes tipo II; Na 163 mmol/L, Cl 134 mmol/L, HCO3 21 mmol/L, glicose 1282 mg/dL, BUN 62 mg/dL, cetonas na urina (-)

É Cetoacidose Diabética (CAD) ou Estado

Hiperglicêmico Hiperosmolar (EHH)?


Síndromes Hiperglicêmicas

Características das Síndromes Hiperglicêmicas

CAD EHH

Glicose > 250 mg/dL > 600 mg/dL

Arterial/venoso pH ≤ 7.3 > 7.3

Anion gap Aumentado Variável

Cetonas Sérica/Urina PositivoNegativo ou

baixo

Osmolaridade sérica Normal Aumentada


Avaliação Inicial

Estado mental

Grau de desidratação

Presença de infecção ou outra condição preciptante

Exames de Laboratório

Glicose

pH Venoso ou arterial

Electrólitos, função renal

Corpos cetônicos na urina ou séricas

Hemograma completo

ECG


Fluidos

Insulina

Electrólitos

Cristalóides

Adicionar glicose aos fluidos quando

glicose 250-300 mg/dL

Dose de ataque de insulina regular (0,10-0.15 U/kg)

Infusão de insulina regular (0.1 U/kg/h)

Se K <3.3 mmol/L aguardar para insulina and repor K

Adicionar K aos fluidos se K >3.3 mas <5 mmol/L

Abordagem das SíndromesHiperglcêmicas


Infusão contínua de insulina

Objetivo

80-110 mg/dL (4.4-6.1 mmol/L)

140-180 mg/dL (7.8-10 mmol/L)

<150 mg/dL (8.3 mmol/L)

Selecionar o paciente

Realizar um protocolo é importante para melhorar evolução

Hiperglicemia do paciente grave


Perguntas


Pointos Chaves

Oferecer KCl através de cateter venoso central para hipocalemias ameaçadoras a vida.

Considerar administração de cálcio para hipercalemia com alteração de ECG, seguido de intervenções para deslocar o K para o intracelular.

Limitar o aumento sérico de Na em 8-12 mmol/L nas primeiras 24 h na hiponatremia euvolêmica sintomática.

Dar soro fisiologico para pacientes com hipernatremia e instabilidade hemodinâmica.


Pontos Chaves

Pacientes com possível insuficiência adrenal devem ser tratados na urgência com glicocorticóides.

Objetivos do tratamento para síndromes hiperglicêmicas são restaurar o balanço hidroeletrolítico,insulina e indicar fatores precipitantes

Na CAD, a infusão de insulina deve ser continuada até a acidose e cetose serem resolvidas.


Pontos Chaves

Manter glicemia 250-300 mg/dL no EHH até osmolaridade plasmática 315 mOsm/L.

Escolher o protocolo para controle de glicemia para evitar hiperglicemia e minimizar hipoglicemia na terapia intensiva.

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