abcde, systematisk observasjon og kommunikasjon i ... · ›spo2 er o 2-metning i kapillærblod...

ABCDE, Systematisk observasjon og

kommunikasjon i

kommunehelsetjenesten

Normal fysiologi

Respirasjon, lunger

Sirkulasjon, hjerte og blodkar

Nyrer og urinveier

Bente HaugMars 2019

Illustrert vitenskap

Lungenes fysiologi

› Oppgaver

› Tilføre oksygen til blodet

› Fjerne CO2 frå blodet

› Regulere pH

› Dette forutsetter

› Ventilasjon av luft inn og ut av

lungene

› Blodsirkulasjon gjennom lungene

› Diffusjon av O2 og CO2 mellom luft

og blod

Bente Haug mars 2019

Respirasjonsprosessen

› Regulering av respirasjon

› Lungenes ventilasjon

› Gassutveksling mellom alveole og blod

› Gasstransport i blod

› Gassutveksling mellom blod og celle


Regulering av respirasjonen

› Respirasjonssenteret ligger i medulla oblongata og får impulser fra

› Sentrale reseptorer (ligger like ved respirasjonssenteret): reagerer på endringer i CO2 og H+ i

hjernen (CSF)

› Perifere reseptorer:

› • A. carotis - ved halsarterien og ved Aortabuen

› • Reagerer på endringer i CO2 og H+ i blod og endringer i O2 (ved paO2<8)

› • Er også i nær tilknytning til barorseptorene som registrerer endringer i arterietrykk


›

PO2 er en reguleringsfaktor dersom konsentrasjonen faller under 8

› Respirasjonssenteret kan venne seg til høy CO2 og kun reagere på O2 i stedet

› Hva skjer dersom en pasient med KOLS og kronisk høy CO2 får mye oksygen?


Lungevolumene

Inspitatorisk

reservevolum

når vi bruker

inspirasjonsmusklene

maksimalt

VK er summen av

lungevolumene vi kan

måle. Inspiratorisk

reservevol, tidevol,

ekspiratorisk reservevol

TV er den

luftmengde vi

puster inn og

ut ved hvert

åndedrag

Ved maksimal ekspirasjon

kan vi fortsatt presse ut ca

1500 ml

Kalles ekspiratorisk

reservevolum

Restvolum

Luftmengden

som fortsatt

er igjen i

lungene etter

maksimal

ekspirasjon


Lungeventilasjon

› Tidevolumet (VT)= volumet av den luften som trekkes inn i og presses ut av

lungene ved hvert åndedrag

› Ca. 500 ml i hvile

› Minuttvolumet = den totale ventilasjon pr. minutt: VE= VT x F

› Normal respirasjonsfrekvens: 12-16

› Lungeventilasjon pr. minutt = ca. 6 l

› Luften i lungene skal skiftes ut tilsvarende det aerobe energistoffskiftets

hastighet i cellene

› Fra hvile til arbeid kan denne økes 10-20 x


Anatomisk dødrom

Inspirert luft som blir pustet

ut uten å ha vært i kontakt

med kapillært blod i

alveolene. Normalt 150ml

hos voksne

Lungenes og brystkassens bevegelse under

inspirasjon og ekspirasjon


Ventilasjon og sirkulasjon i ulike deler av lungen

› En våken og oppreist person har best

ventilasjon i nedre del av lungen

Der er også sirkulasjonen best

› Sirkulasjon i lungen:

› Blod renner nedover. Hydrostatisk trykk gjør derfor at lavtliggande deler av lungene blir best perfundert (sirkulert)

› I dårlig ventilerte områder av lungen vil blodet som går forbi ikke bli oksygenert (shunt)

› Blodet kommer tilbake til venstre ventrikkel uten å ha vært i kontakt med alveoleluft

› Hypoxi fører til vasokonstriksjon, blodet finner andre veger å gå


Gassutveksling mellom alveole og blod


› O2 og CO2 diffunderer fra høyt trykk

til lavt trykk

› Høyere pO2 i alveoleluften enn i

kapillæret som fører til alveolen.

› O2 diffunderer fra alveole til kapillær

› Lavere pCO2 i alveoleluften enn i

kapillæret som fører til alveolen.

› CO2 diffunderer fra kapillæret til

alveolen

Gasstransport i blodet

Transport av O2

› Fritt oppløst i plasma

› Er lite effektivt

› Uten Hb måtte hjertet ha pumpet ut ca

1500 l for å dekke cellenes behov i

aktivitet

› Bundet til hemoglobin (hem) 98,5%

Transport av CO2

› Fritt oppløst i plasma (5-7%)

› Bundet til hemoglobin (globin) (30-

23%)

› Omdannet til hydrogenkarbonat

HCO3- (65-70%)

› Omdanningen fra CO2 til HCO3 skjer i

erytrocyttene


Gasstransport i blod - Erytrocyttene

› Inneholder hemoglobin (Hb)

› Jernholdig protein som kan ta opp og transportere både O2 og CO2 mellom celler og

lunger

› Hemoglobinmolekylet består av 4 hemgrupper med et jernatom som kan binde ett O2-

molekyl

› Blodets pO2avgjør hvor mange O2-molekyler som bindes til hvert hemoglobinmolekyl

› Høy pO2 –hemoglobin er «mettet»

› Ved normal alveolær PO2, Hb nesten 100 % mettet

› Mengden Hb i blodet bestemmer

mengde O2 transportert til vev

› Anemier gir redusert oksygentransport


Gassutveksling mellom blod og celle

› Høyere pO2 i kapillærene enn for eksempel muskelcellene.

› Netto diffusjon av O2 fra blod til vev.

› Så snart noe O2 har forlatt plasma, synker pO2 i plasma og dermed er pO2 inne i erytrocyttene høyere enn i plasma. Da frigjøres O2 fra hemoglobin.

› Blodet som strømmer inn i kapillærene i vevene har lavere pCO2 en for eksempel muskelcellene.

› Netto diffusjon av CO2 fra muskelcellene til blodet. I erytrocyttene omdannes CO2 raskt til HCO3 og H+ fordi de inneholder enzymet kullsyreanhydrase (Ca) som får reaksjonen til å gå svært fort.

› HCO3 og H+ fordeler seg så mellom erytrocyttene og plasma.


› SaO2 er O2-metning i arterieblod (målt i blodgass)

› SpO2 er O2-metning i kapillærblod (målt med pulsoksymeter)

› SaO2 og SpO2 er nesten like

› paO2 er oksygen løst i arterieblod (målt i blodgass)

Oksygensaturering


Gassutveksling ved økt oksygenbehovhva skjer når vi trener eller er i fysisk aktivitet?

Fysisk aktivitet gir 5-6 ganger økt cardiac output (CO)

Mer blod passerer lungene per min og PO2 i venene er

lavere enn i hvile

PO2 i lungene er den samme, men PO2 i veneblod er lavere;

gir økt diffusjon av O2 pga øket trykkforskjell

Økt cardiac output betyr øket blodvolum gjennom lungevev

dette rekrutterer flere lungekapillærer

Kraftig innpusting

strekker lungevevet og gir smalere vev; diffusjonsavstanden

reduseres


Ved økt metabolisme (arbeid,

smerter, feber) vil mengden CO2

øke, og vi kompenserer for dette

med å ventilere mer

Syre - base balansen

› Kroppsvæskenes surhetsgrad – pH – spiller en viktig for cellenes funksjon i hele kroppen.

› Patologiske endringer i blod skjer når tap av base eller syre i overskrider det som lungene og

nyrene kan klare å kompensere.

› Syre - base forstyrrelser er vanlig ved nedsatt lunge - og nyre funksjon.

› Normal pH: mellom 7,35 og 7,45


Buffersystemene våre skal

forhindre at pH kommer på et

livstruende nivå

Buffer:

En kombinasjon av en sterk base og en svak syre eller en sterk syre og en svak base

Hindrer store endringer i pH

Syre - base regulering


Nyrene påvirker pH i blodet ved å variere

sekresjonen av H+ og ved å produsere

HCO3- (etter behov)

Ved acidose så vil nyrenes produksjon av

HCO3- øke

Utskillingen av H+ vil øke i takt med graden

av acidosen

Jo mer uttalt acidose, jo surere blir urinen

Ved alkalose er det mindre H+ i kroppen

enn normalt

Da vil nyrene ikke danne HCO3-men skille

ut dette med urinen

Lungenes regulering av pH:

Økt ventilasjon:

Lufter ut mer CO2

Når CO2 reduseres, vil

mengden H+ reduseres

pH stiger

Redusert ventilasjon:

Lufter ut mindre CO2

Når CO2 øker vil H+ øke

pH synker

Nyrene

bruker noen

timer på å

regulere pH

Respiratoriske syre-base forstyrrelser

› Når lungene blåser ut mindre CO2

› respiratorisk acidose

› nyrene øker dannelse av HCO3- og urinutskillingen av H+

› Respirasjonssvikt - KOLS

› Når lungene blåser ut mer CO2

› respiratorisk alkalose

› buffersystemene vil frigjøre H+ -endringen i pH blir liten

› Hyperventilering - stress?


Metabolske syre – base forstyrrelser

Metabolsk acidose

Diabetisk ketoacidose, kronisk nyresvikt, forgiftning,

Metabolsk alkalose

Slyngediuretika, brekninger


Respirasjon

› Frie luftveier

› Respirasjonsfrekvens, dybde og rytme

› Respirasjonsbevegelser

› Respirasjonslyder

› Pustebesvær (dyspnè)

› Ekspektorat og slimproduksjon

› Hoste

› Bruk av hjelpemuskulatur

› Hudfarge

› Sirkulasjon

› Kroppstemperatur

› Smerter

› Engstelse og uro

› Bevissthet

› Tell respirasjonsfrekvens!!!

› Observer thorax bevegelse; dybde, lik på begge sider (symmetrisk bevegelse)

› store bevegelser, små bevegelser *hyper- og hypoventilering

› Bruk av hjelpemuskler?

› Respirasjonsmønster

› apnè, dyp og hurtig, eller nedsatt respirasjon

› Dybde og frekvens

› Hudfarge

› Ekspektorat; utseende, mengde konsistens og lukt

› Bevissthetsnivå

› obs mental uro eller uklarhet/CO2 narkose og resp stans

› Oksygenmetning - pulsoksymeter

› PEF– måling

› Blodgass undersøkelse


Sirkulasjon – hjerte og blodkar


http://www.mayoclinic.com/health/circulatory-system/MM00636

http://www.mayoclinic.com/health/circulatory-system/MM00636

Sirkulasjon – hjerte og blodkar

› Transport av næringsstoffer (fra tarm til vev)

› Transport av avfallsstoffer – fra vevene til de organene der de skilles ut

› Transport av O2 fra lungene til vevene og CO2 fra vevene til lungene.

› Hormon transport –fra endokrine kjertler til målceller

› Beskytte mot infeksjon (hvite blodlegemer - antistoff)

› Opprettholde hydrostatisk trykk for filtrasjon (eks nyrer)

› Opprettholde kroppens indre homeostase (væskemengde, pH, osmolaritet,

ioner)

› Temperaturregulering –varme fra vevene ut i den ytre overflaten der

varmen avgis


Hjertets elektriske ledningssystem Åpne celleforbindelser

-elektriske signaler kan vandre fra

celle til celle

Eget ledningssystem

Signal starter i sinusknuten

går fra celle til celle i atriene.

KONTRAKSJON

Anulus fibrosus hindrer at

signalene spres til ventrikkelen

AV-knuten forsinker signalene

Signalet går langs His-bundt ned til

apex, spres hurtig via

purkinjefibrene

Ventriklene kontraherer nedenfra

og opp


Hva skjer i hjertets ulike faser?


P-takken: Depolarisering av atriene

QRS-komplekset: Depolarisering av ventriklene ogrepolarisering av atriene

T-takken: Repolarisering av ventriklene

EKG – elektrokardiogram

Registrering av den

elektriske aktiviteten i hjertet

– på kroppens overflate

Minuttvolum =Slagvolum X Hjertefrekvens

MV = SV X HF

› MV er den blodmengden som ila et minutt pumpes ut i aorta fra venstre ventrikkel

› SV er mengden blod hjertet pumper ut gjennom aorta under systolen

› Slagvolumet er differansen mellom endediastolisk volum (EDV) og endesystolisk volum

(ESV)

› Slagvolum = EDV-ESV

› HF er antall hjerteslag pr minutt


EDV – Ende – Diastolisk Volum

Blodmengden som er i

ventriklene i slutten av diastolen

120 ml i hvile

Fylningsgrad

ESV – Ende- Systolisk Volum

Blodmengden som er i

ventriklene i slutten av systolen

60 ml i hvile

Tømmingsgrad

Hjertets pumpefunksjon

› Slagvolumet økes dersom ventriklene er bedre fylt ved starten av kontraksjonen

› Altså økt EDV

Faktorer som gir økt blodmengde i ventriklene ved start av kontraksjonen:

1. Kontraksjon av glatte muskelceller i veneveggen (økt stimulering fra sympatikus)

2. Økt blodvolum

3. Økt bruk av muskel-vene-pumpene

4. Økt respirasjonsaktivitet (respirasjonspumpen)

5. Kraftigere ventrikkelkontraksjon (hjertets sugevirkning)



Størrelse og fordeling av hjertes minuttvolum i hvile og ved

hardt fysisk arbeid

Fordeling av blodet i kroppen

Oversikt blodårer i systemkretsløpet


Arterier –arterioler:

Ikke klaffer

Muskel

MotstandskarHøyt trykkTykke vegger

O2 rikt blod (unntak aa. pulmonalis)

Leder blod fra hjertet

Ligger dypt

Sprutende blødning med skummende rødt blod

Venyler –

vener:

Klaffer

Lite muskel

Kapasitetskar

Lavt trykk

Tynne vegger

O2 fattigt blod

(unntak vv.

pulmones)

Leder blod til

hjertet

Ligger

overfladisk

Sildrende

blødning med

mørkt (blått) blod

BlodtrykkBlodtrykket (BT) = Minuttvolum (MV) x Total perifer motstand (TPM)

› WHO: høyt blodtrykk > 160/95 mmHg

› 140/90


TPM er den

Totale Perifere Motstand

= motstanden i hele det

systemiske kretsløpet

Endringer i arterielt blodtrykk, skyldes forandringer i hjertets minuttvolum og

blodårenes motstand mot væskestrømmen

Normalt for voksne:

Systolisk 120 mmHg

Diastolisk 80 mmHg

Størrelsen av det arterielle

blodtrykket er blant annet

avhengig av

Hjertets minuttvolum

TPM – total perifer motstand mot

blodstrømmen

Arterienes strekkbarhet

Blodvolum

Refleksmekanismer som regulerer blodtrykket


1) Baroreseptorene:

Strekkreseptorer i sinus caroticus og

aortabuen reagerer på trykkendring.

Ved økt blodtrykk

hemmer sympaticus og stimulerer

parasympaticus.

Gir redusert motstand og redusert

hjerteaktivitet.

Sirkulasjonssenteret i

hjernestammen regulerer

Sinusknuten

Hjertemuskulatur

Arterioler og vener

Sirkulasjon

› Vitale tegn

› Bevissthetsnivå

› Respirasjon

› BT, puls

› Temp

› Hud

› Farge

› Tp

› Fuktighet

› Ødemer

› Systemiske, lokale

› Diurese

› Væskebalanse

› Blødning

› Smerter / ubehag


Puls og blodtrykk

› Puls

› Normalområder

› Takykardi

› Bradykardi

› Arytmi

› Ekstrasystoler

› Blodtrykk

› Hypertensjon

› Hypotensjon

› Ortostatisk BT

› NB!!

› Rett størrelse på mansjetten


Huden

› Blek hud

› Anemi

› Blodtrykksfall

› Emosjonelle Påkjenninger

› Stigende temperatur

› Cyanotisk hud

› et høyt innhold av umettet hemoglobin

› generell oksygenmangel

› dårlig perifer sirkulasjon

› når man fryser

› blålige og kalde føtter ses ofte hos eldre

› ateriosklerose

› Temperatur› normal hud er varm

› kald hud perifert dårlig perifer sirkulasjon

› tegn på sirkulasjonssvikt

› Fuktighet› normal hud er tørr og varm

› normalt med svette v/fysiske anstrengelser

› våt og klam hudtegn på sirkulasjonssvikt

› emosjonelle påkjenninger

› Elastisitet› hudens evne til å trekke seg tilbake til normal

posisjon

› Stående hudfolder er tegn på dårlig vevsspenning

› Ses ofte ved dehydrering


Nyrer og urinveier


https://www.kenhub.com/en/atlas/pars-pelvica-ureteris

Nyrenes oppgaver

› Regulering av kroppens vanninnhold (via ADH)

› Regulering av kroppens saltinnhold (via aldosteron)

› Fjerne avfallsstoffer og fremmede stoffer fra blodet (urinstoff, kreatinin, bilirubin, vann, ulike medikamenter)

› Syre- base regulering gjennom varierende utskilling av H+ og HCO3-

› Andre funksjoner:

• Lage glukose fra andre råstoffer enn karbohydrater

• bidrar til å redusere fallet i blodsukkerkonsentrasjonen ved langvarig sult

› Hormonproduksjon

› Renin (som øker blodtrykket ved å spalte angiotensinogen til angiotensin I som i lungene spaltes av ACE til angiotensin II som konstringerer arteriolene og via aldosteron bidrar til å holde tilbake natrium og vann).

› Erytropoietin (stimulerer til dannelse og modning av erytrocytter i rød beinmarg)

› Vit. D-hormon (kalsitriol - som øker opptak av Ca2+ fra duodenum) (omdanne inaktivt vit D til aktivt vit D)

Funksjoner

knyttet til

urinutskilling


Nyrer og urinveier


For å forstå

hvordan nyrene

fungerer må vi

forstå hvordan

nefronet fungerer

Hvordan arbeider nyren?1. Filtrasjon

av store mengder blodvæske

-fra glomerulus til

tubulussystemet

ca 180 liter filtrat eller «preurin»

per døgn

2. Reabsorpsjon

gjenvinning av nødvendige stoffer

som vann og ioner – tilpasset

kroppens behov

3. Sekresjon

Urinutskillelse av ulike

substanser som kroppen vil kvitte

seg med, eks overskudd av syre

eller base, hormoner, legemidler,

kalium

4. Ekskresjon

(resultatet av 1,2,3)

Skilles ut som urin

Ca 1,5 l

urin/døgn

Afferent arteriole

Efferent arteriole

Nyrene mottar

20-25% av

MV


Reabsorpsjon

› 70% av Na+ tas tilbake til blodbanen i

proksimale tubulus ved aktiv transport.

H2O følger med ved osmose.

› I distale tubulus kan saltutskillelsen

reguleres v.h.a. aldosteron.

Aldosteron lages i binyrebarken og

skilles ved K+ i blodet eller ved

stimulering fra angiotensin II.

Aldosteron øker reabsorbsjonen av Na+

fra tubulus og utskillelse av K+ til

tubulus.

Reabsorpsjon av natriumioner:

Na+/K+ pumpen transporter Na+ aktivt ut av

epitelcellen.

K+ transporteres den motsatte veien.

veien.

Na+-balanse følger regulering av vannbalanse!

Na+-kons bestemmer væskevolum


Reabsorpsjon av glukoseGlukosetransporten er

koplet til Na+-

transporten.

Høy

glukosekonsentrasjon

inne i epitelcellene

medfører diffusjon ut

i vevsvæsken ved hjelp

av transportproteiner.

Nyrene hindrer

tap av verdifull

glukose via

urinen, ved å

koble

transporten av

dette molekylet

til transporten

av Na+ Transportprotein

for glukose

Transportprotein

for natrium og

glukose Bente Haug mars 2019

Glukose i filtrat

(preurin) og urin

Reabsorpsjon› Vannutskillelsen reguleres i

samlerørene. Høy osmolalitet i blod

registreres i hypothalamus, og ADH

(Anti Diuretisk Hormon) skilles ut fra

hypofysen. ADH øker reopptaket av H2O

fra samlerørene til blodkarene.

› Ved å regulere utskillelsen av salt (Na+)

og vann er nyren med på å regulere

blodtrykket. I tillegg kommer nyrens

eventuelle utskillelse av renin.


Tørstesenteret

Overvåker

osmolariteten i

ekstracellulærvæsken

Hypothalamus mottar info om

endringer i blodvolum fra

volumsensorer som sitter i

veggen av de store venene og i

hjertets atrier

Nyrenes endokrine funksjoner

ERYTROPOIETIN - EPO

Det er ikke antallet erytrocytter

i blodet som styrer

sekresjonen av EPO, men

forholdet mellom kroppens

oksygenbehov og

oksygentilførsel.

NYRENE BESTEMMER!

Nyrene produserer EPO

(erytropoietin) som så

stimulerer beinmargen til å

produsere nye røde blodceller

Blodcellene har en levetid på

ca 120 dager

Normalt nivå av O2 i blodet Stimulus: Hypoksi på

grunn av for lite røde

blodlegemer, for lite

oksygen tilgjengelig

eller økt oksygenbehov

i vevene

Redusert oksygennivå i

blodet

Nyrene produserer

og frigjør

erytropoietin

Erytropoietin

stimulerer

Rød

beinmarg

Produserer

røde

blodceller

Erytrocytter

Økt evne til å

transportere

oksygen i blodet


Nyrenes endokrine funksjoner

KALSITRIOL

Kalsitriol

Kalsidiol

Dette har betydning for kalsiuminnholdet

i blodet

Leveren og nyrene omdanner vitamin D til

sin aktive form, KALSITRIOL, som så

regulerer opptak av kalsium fra tarmen

Øker absorpsjon av kalsium i tynntarmen

Øker mobilisering av kalsium fra

beinvevet

Nyrene er

sentrale i

omdanning

av vitamin D

til sin aktive

form


Blodtrykket og RAAS

Renin ACE (Angiotensin Converting Enzyme)

Angiotensinogen Angiotensin I Angiotensin II

Perifer konstriksjon

Økt motstand Aldosteron ADH

Økt blodtrykk Reduserer diuresen

Økt Na+ reabsorbsjon i nyrene, Øker blodvolum

Na+ øker i blod Gir økt blodtrykk

Økt blodvolum

Økt blodtrykkBente Haug mars 2019

Lavt BT og lavt

blodvolum stimulerer

nyrene til å skille ut

RENIN

Væskeunderskudd

fører til lavt BT og

nedsatt flow i

nyrene og økt

osmolaritet i blodet

Hypofysen skiller

derfor ut ADH

Det kliniske blikk

Se og kjenn på

pasienten

BHA

2018

abcde, systematisk observasjon og kommunikasjon i ... · ›spo2 er o 2-metning i kapillærblod...

Documents