abc advanced bleeding care trasplante hepático b. Å. henriksson (modificado por a. martínez)

ABCABCAdvanced Bleeding

Care

Trasplante Hepático

B. Å. Henriksson

(modificado por A. Martínez)

© TPWG May 2004


Care

2

Función Hepática

Metabolismo de la glucosa

Síntesis proteica- p. ej. factores de la coagulación

Metabolización de sustancias endógenas y exógenas- p. ej. factores de la coagulación

“Filtro bacteriano”

© TPWG May 2004


Care

3

Factores de la Coagulación Sintetizados por el Hígado

Factores pro-coagulantes- Factores II, VII, IX, X (dependientes de vitamina K)- Factores V, VIII, XI, fibrinógeno- (Factores VIII y factor vW cuentan además con síntesis

extra-hepática)

Factores anticoagulantes- Antitrombina, proteína C, proteína S

© TPWG May 2004


Care

4

Proteínas con Actividad Fibrinolítica Sintetizadas por el Hígado

Inhibidor 1 del activador de plasminógeno (Plasminogen activator inhibitor 1, PAI-1)

α2-antiplasmina

Inhibidor de la fibrinolisis activado por trombina (thrombin activated fibrinolysis inhibitor, TAFI)

© TPWG May 2004


Care

5

Hemorragia Masiva y Transfusión

Definición- Pérdida equivalente al volumen sanguíneo en un

periodo de no más de 24 horasConsecuencias

- Hipovolemia- Carga de citrato- Disminución de calcio iónico- Acidosis metabólica- Hipotermia- Incremento de morbilidad y mortalidad

Bennett-Guerrero E et al. Arch Surg 2001; 136: 1177

© TPWG May 2004


Care

6

Estadios de la Enfermedad Hepática

Compensada- Dañado pero con función “normal”

Descompensada- Dañado con función alterada

- Incremento de INR- Incremento de INR y APTT

en casos severos

© TPWG May 2004


Care

7

Hipertensión Portal

Causas- Cirrosis- Trombosis de la vena porta- Obstrucción del drenaje venoso hepático

Consecuencias - Dilatación de venas abdominales- Hemorragia gastrointestinal y esofágica

© TPWG May 2004


Care

8

Causas de Trasplante Hepático 1

Fallo hepático fulminante- Por fármacos o drogas de abuso- Vírico- Tóxico- Circulatorio- Criptogénico

© TPWG May 2004


Care

9

Causas de Trasplante Hepático 2

Enfermedad hepática terminal- Cirrosis- Colangitis esclerosante

Alteraciones metabólicas congénitas

Enfermedad maligna

© TPWG May 2004


Care

10

Coagulopatía Preoperatoria

Coagulopatía menos grave

- Enfermedad hepática maligna- Cirrosis biliar primaria- Colangitis esclerosante primaria- Cirrosis hepática de origen tóxico o vírico- Fallo hepático fulminante

Coagulopatía grave

© TPWG May 2004


Care

11

Estado de Hipercoagulabilidad Preoperatorio

Puede aparecer en- Cirrosis biliar primaria- Colangitis esclerosante primaria- Enfermedad hepática maligna

Ben-Ari Z et al. J Hepatol 1997; 26: 554

© TPWG May 2004


Care

12

HipercoagulabilidadHipercoagulabilidad

Cirrosis biliar Cirrosis biliar primariaprimaria

43%43%

Colangitis Colangitis esclerosanteesclerosante

28%28%

Cirrosis sin Cirrosis sin colestasiscolestasis

5%5%

Estado de Hipercoagulabilidad en TEG (Tromboelastografía)

Ben-Ari Z et al. J Hepatol 1997; 26: 554

© TPWG May 2004


Care

13

Coagulopatía Durante la Cirugía

Alteraciones preoperatorias relacionadas con la enfermedad hepática

Cambios relacionados con el procedimiento quirúrgico- Coagulopatía de consumo- Incremento de fibrinolisis intraoperatorio- Substancias “heparina-like”- Transfusión masiva- Disfunción del injerto

Himmelreich G et al. Transplantation 1992; 53: 582

© TPWG May 2004


Care

14

Fases del Trasplante Hepático

Fase preanhepática- Desde el inicio de la intervención hasta la interrupción

del flujo sanguíneo hepático nativoFase anhepática

- Hasta la reperfusión del hígado donante- Bypass venoso

Fase postanhepática- Hasta el final de la cirugía

© TPWG May 2004


Care

15

Fase Preanhepática

Causas de hemorragia- Coagulopatía

preoperatoria- Magnitud de la

disección quirúrgica

- Fibrinolisis - (10-20%

pacientes)

Kang YG et al. Anesthesiology 1987; 66: 766

© TPWG May 2004


Care

16

Fase Anhepática

Causas de hemorragia- Fibrinolisis- Coagulación

intravascular diseminada (CID)

Porte RJ et al. Transplantation 1989; 47: 978; Porte RJ Semin Thromb Hemost 1993; 19: 191

© TPWG May 2004


Care

17

Fase Postanhepática

Porte RJ et al. Transplantation 1989; 47: 978; Himmelreich G et al. Semin Thromb Hemost 1993; 19: 209; Kettner SC et al. Anesth Analg 1998; 86: 691

Causas de hemorragia- Fibrinolisis- Trombocitopenia- Sustancias “heparina-

like”- Hipotermia

© TPWG May 2004


Care

18

Fibrinolisis

Cirrosis por hepatitis B Fase postanhepática + 5 min

- Figura izquierda: natural- Figura derecha: adición de

30 l de análogo de lisina a la muestra

© TPWG May 2004


Care

19

Fibrinolisis

Sintetizados por el hígado

- Plasminógeno- TAFI- α2-antiplasmina- PAI-1

Metabolizados por el hígado

- t-PA

+ _TAFIa

α2-antiplasmina

_

_

+

Nesheim M Chest 2003; 124: 33S

Plasminogen

t-PA PAI-1

Plasmin

Fibrin FDP

© TPWG May 2004


Care

20

Regulación de la Fibrinolisis

Estimulación- t-PA

Inhibición (regulación a la baja)- TAFIa- Inhibidor tipo 1 del activador de plasminógeno

(Plasminogen activator inhibitor type-1, PAI-1)

- α2-antiplasmina

Nesheim M Chest 2003; 124: 33S

© TPWG May 2004


Care

21

Actividad de t-PA y PAI-1 Durante la Cirugía

Porte RJ et al. Transplantation 1989; 47: 978

0

20

40

60

80 Actividad t-PAActividad t-PAIU/ml

0

10

20

30

40Actividad PAIActividad PAI

AU/ml

Prean- An- Postan- fase hepática

Prean- An- Postan- fase hepática

© TPWG May 2004


Care

22

Fármacos Antifibrinolíticos

Inhibidor de la proteasa sérica- Aprotinina

Análogos de lisina- Ácido tranhexámico- Ácido ε-aminocaproico

Mannucci PM N Engl J Med 1998; 339: 245; Porte RJ et al. Lancet 2000; 355: 1303; Boylan JF et al. Anesthesiology 1996; 85: 1043

© TPWG May 2004


Care

23

Fármacos Antifibrinolíticos

Inhibidor de la proteasa sérica

- Aprotinina- Origen bovino

Análogos de lisina - Ácido tranhexámico- Ácido ε-aminocaproico

Aprotinina

Análogos de lisina

_

_ +

Mannucci PM N Engl J Med 1998; 339: 245

Plasminogen

Plasmin

Fibrin FDP

© TPWG May 2004


Care

24

Aprotinina en el Trasplante Hepático

Dosis alta- Dosis en bolo 2 x

106 KIU/20 min- Perfusión continua

1 x 106 KIU/h Dosis baja

- Dosis en bolo 2 x 106 KIU/20 min

- Perfusión continua 0,5 x 106 KIU/h

Placebo

mlp = 0,02 p = 0,03

p = 0,04 p = 0,02

Porte RJ et al. Lancet 2000; 355: 1303

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

Sangrado Transfusión

© TPWG May 2004


Care

25

CID Durante el Trasplante Hepático

Causas- Coagulación

- Activación de la coagulación- Aclaramiento reducido de factores activados- Niveles bajos de anticoagulantes sintetizados por el hígado

(antitrombina III y proteína C)

- Fibrinolisis- Niveles elevados de t-PA- Niveles bajos de PAI-1 sintetizado por el hígado

Mueller MM et al. Thromb Res 2002; 107 Suppl 1: S9

© TPWG May 2004


Care

26

Cambios en las Plaquetas

Causas de trombocitopenia- Déficit de trombopoyetina- Hiperesplenismo- Reperfusión del injerto hepático- Sangrado masivo

Causas de trombocitopatía- Disminución de la agregación plaquetaria tras la

reperfusión del injerto hepático

Himmelreich G et al. Semin Thromb Hemost 1993; 19: 209

© TPWG May 2004


Care

27

Substancias “Heparina-like”

Origen exógeno y endógenoEliminadas por el hígadoNo todas son revertidas con protamina

Kettner SC et al. Anesth Analg 1998; 86: 691

Original Heparinasa

© TPWG May 2004


Care

28

Hipotermia (< 35ºC)

Disminución reversible de la coagulación - INR y APTT prolongados- Tiempo de sangrado prolongado

- Síntesis reducida de tromboxano A2 en las plaquetas

- Respuesta vasoconstrictora a la lesión reducida

Eddy VA et al. Surg Clin North Am 2000; 80: 845

© TPWG May 2004


Care

29

Citrato Sódico

Anticoagulante- Quelante de Ca2+

Metabolizado en el hígado

- Na3H5C6O7 + [O] 3Na+ + 3HCO3- + 3CO2 +H2O

© TPWG May 2004


Care

30

Hipocalcemia

Cambios rápidos en el Ca2+ iónico- Alargamiento del intervalo QT- Arritmias ventriculares- Fallo cardiaco

Bushinsky DA, Monk RD Lancet 1998; 352: 306

© TPWG May 2004


Care

31

Monitorización de la Coagulación

Pruebas de laboratorio- APTT- INR- Fibrinógeno- Plaquetas- Dímeros-D

Monitorización “a pie de cama”- TEG, RoTEG- Sonoclot

© TPWG May 2004


Care

32

Pruebas de Laboratorio

Límites sugeridos durante la cirugía- Hemoglobina ~ 10 g/dL- TP, APTT <1.5 veces el valor normal (o INR <1.6)- Plaquetas >50 x 103 /mm3

- Fibrinógeno >80 mg/dL

British Committee for Standards in Haematology: Blood transfusion task force Clin Lab Haematol 1988; 10: 265

© TPWG May 2004


Care

33

TEG

Criterios de tratamiento- r = tiempo de reacción >15 min- MA = amplitud máxima < 40 mm- α° = ángulo alfa < 40°

Kang YG et al. Anesth Analg 1985; 64: 888

α°

r

MA

Coagulation Fibrinolysis

© TPWG May 2004


Care

34

Terapia

PFC - 12 mL/kg (3-4 unidades)

Plaquetas - 1 unidad / 10 kg

Crioprecipitado/Fibrinógeno - (equivalente a 1-2 g de fibrinógeno)

AprotininarFVIIa

British Committee for Standards in Haematology: Blood transfusion task force Clin Lab Haematol 1988; 10: 265

© TPWG May 2004


Care

35

rFVIIa

Estudio piloto- 80 μg/kg de rFVIIa al inicio de la intervención- 6 pacientes de estudio comparados con 12 controles

pareados

Hendriks HG et al. Transplantation 2001; 71: 402

Pacientes Controles Valor de p

CH Total (U) 3 (0-5) 9 (4-40) 0,002

PFF (U) 1 (0-7) 8 (2-35) 0,011

CP (U) 0 (0-5) 5 (0-15) 0,24

FC (g) 0 (0-2) 0 (0-2) 0,63

abc advanced bleeding care trasplante hepático b. Å. henriksson (modificado por a. martínez)

Documents

hipotermia diapositiva

ciruga diapositiva

tafi diapositiva

martnez diapositiva

criptognico diapositiva

muestra diapositiva

hemorragia fibrinolisis

fibrinolisis sintetizados