บทที่ 2 เอกสารและงานวิจัยที่เกี่ยวของ

การวิจยัคร้ังนี้เปนการวจิัยกึ่งทดลอง เพื่อศึกษาผลของการใชแนวปฏิบัติทางคลินิก ในการดแูลตาสําหรับผูเปนเบาหวานชนิดที่ 2 ตอความรู ความพึงพอใจของผูเปนเบาหวานเปรียบเทียบกอนและหลังการใชแนวปฏิบัติ ฯ และความพึงพอใจของเจาหนาที่สุขภาพหลังการใชแนวปฏิบัติ ฯ ผูวิจัยไดศึกษาเอกสารและงานวิจยัที่เกีย่วของ โดยนําเสนอเปนหวัขอตามลําดับดังนี ้ 1. แนวทางเวชปฏิบัติในการดูแลผูเปนเบาหวาน 2. กายวิภาคและสรีรวิทยาของตา 3. หลักการตรวจทางจกัษวุทิยาในผูเปนเบาหวาน 4. ภาวะแทรกซอนทางตาในผูเปนเบาหวาน 5. การตรวจวนิิจฉัยและการรักษาภาวะแทรกซอนทางตาในผูเปนเบาหวาน 6. แนวคดิเกีย่วกับการพฒันาแนวปฏิบัติทางคลินิก 7. ผลลัพธของแนวปฏิบัติทางคลินิกในการดูแลตา

แนวทางเวชปฏิบัติในการดูแลผูเปนเบาหวาน สมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทยในพระราชูปถัมภสมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯสยามบรมราชกุมารี รวมกับสมาคมโรคตอมไรทอแหงประเทศไทยและสํานักงานหลักประกนัสุขภาพไดจดัทําแนวทางเวชปฏิบัติสําหรับโรคเบาหวานป พ.ศ. 2554 ซ่ึงสามารถปฏิบัติแตกตางไดตามสถานการณที่อยูบนพื้นฐานหลักวิชาการและจรรยาบรรณมีดังนี ้ การวินจิฉัยโรคเบาหวานทําไดโดย 1. ผูที่มีอาการของโรคเบาหวานชัดเจนคือ หิวน้ํามาก ปสสาวะบอยและมาก น้ําหนกัตัวลดลงโดยที่ไมมีสาเหต ุสามารถตรวจระดับพลาสมากลูโคสเวลาใดกไ็ด ไมจําเปนตองอดอาหาร ถามีคามากกวาหรือเทากับ 200 มก./ ดล. ใหการวนิิจฉัยวาเปนโรคเบาหวาน 2. การตรวจระดับพลาสมากลูโคสตอนเชาหลังอดอาหารขามคืนมากกวา 8 ช่ัวโมง (FPG) พบคา ≥ 126 มก./ ดล. ใหตรวจยืนยันอีกครั้งหนึง่ตางวันกัน การแปลผลคาพลาสมากลูโคสขณะอดอาหาร (FPG) FPG < 100 มก./ ดล. = ปกต ิ FPG 100-125 มก./ ดล. = Impaired Fasting Glucose (IFG) FPG ≥ 126 มก./ ดล. = โรคเบาหวาน

11

3. การตรวจความทนตอกลูโคส (75 g Oral Glucose Tolerance Test, OGTT) ใชสําหรับผูที่มีความเสี่ยงสูงแตตรวจพบ FPG นอยกวา 126 มก./ ดล. ถาระดับพลาสมากลูโคส 2 ชั่วโมง หลังดื่ม ≥ 200 มก./ ดล. ใหการวินจิฉัยวาเปนโรคเบาหวาน การแปลผลคาพลาสมากลูโคสที่ 2 ชั่วโมงหลังดื่มน้ําตาลกลูโคส 75 กรัม (75 g OGTT) 2 h-PG < 140 มก./ ดล. = ปกติ 2 h-PG 140-199 มก./ ดล. = Impaired Glucose Tolerance (IGT) 2 h-PG ≥ 200 มก./ ดล. = โรคเบาหวาน ในประเทศไทย ยังไมแนะนาํใหใชคาน้ําตาลสะสม (HbA1c) สําหรับการวินจิฉัยโรคเบาหวานเนื่องจากยังไมมีมาตรฐาน และการควบคุมคุณภาพของการตรวจที่เหมาะสมเพียงพอและคาใชจายในการตรวจยังสูงมาก การประเมินทางคลินิกเม่ือแรกวินิจฉัยโรคเบาหวาน ผูปวยเบาหวานเมื่อไดรับ การวินจิฉัยโรควาเปนโรคเบาหวานครั้งแรก ควรไดรับการซักประวัต ิตรวจรางกาย และการตรวจทางหองปฏิบัติการดังตอไปนี ้ 1. ประวัต ิประกอบดวยอาย ุอาการ ระยะเวลาของอาการของโรคเบาหวาน อาการ ที่เกี่ยวของกับภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวาน ยาอื่น ๆ ที่ไดรับซึ่งอาจมีผลทําใหระดับน้ําตาล ในเลือดสูง เชน Glucocorticoid และโรคอื่น ๆ ที่เกี่ยวของกับโรคเบาหวาน ไดแก ความดันโลหิตสูงภาวะไขมันในเลือดผิดปกต ิโรคระบบหลอดเลือดหวัใจ และสมอง เกาท โรคตา และโรคไตเนื่องจากผูปวยเหลานี้มีโอกาสพบโรคเบาหวานรวมดวย 2. อาชพี การดําเนินชวีิต การออกกําลังกาย การสูบบุหร่ี อุปนิสัยการรบัประทานอาหารเศรษฐานะ ประวัติครอบครัวของโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคระบบหลอดเลอืดหัวใจ และสมอง 3. การตรวจรางกาย ชั่งน้ําหนัก วัดสวนสูง รอบพุง (รอบเอว) ความดันโลหิต คลําชีพจรสวนปลาย และตรวจเสียงดังทีห่ลอดเลือดคาโรติด (Carotid Bruit) ผิวหนัง เทา ฟน เหงือก และตรวจคนหาภาวะหรือโรคแทรกซอนเรื้อรังที่อาจเกิดขึน้ที่จอประสาทตา (Diabetic Retinopathy) ไต (Diabetic Nephropathy) เสนประสาท (Diabetic Neuropathy) และโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด ถาเปนผูปวยเบาหวานชนดิที่ 1 ใหตรวจคนหาโรคแทรกซอนเรื้อรังขางตนหลังการวินิจฉยั 5 ป การตรวจทางหองปฏิบตัิการ เจาะเลือดจากหลอดเลือดดาํเพื่อวัดระดับ FPG, HbA1c, Total Cholesterol, Triglyceride, HDL-Cholesterol, (คํานวณหา LDL-Cholesterol หรือวัดระดับ LDL-Cholesterol), Serum Creatinine, ตรวจปสสาวะ (Urine Analysis) หากตรวจไมพบ

12

สารโปรตีนในปสสาวะ ใหตรวจหา Microalbuminuria ในกรณีที่มีอาการบงชี้ของโรคหลอดเลือดหัวใจหรือผูสูงอายุควรตรวจคลื่นไฟฟาหวัใจ (ECG)

กายวิภาคและสรีรวิทยาของตา

โครงสรางตา ตาเปนอวยัวะที่สําคัญอวัยวะหนึ่งในการดาํรงชีวิตประจาํวัน เนื่องจาก เปนสวนหนึ่งในการรับรูดานการมองเหน็สิ่งตาง ๆ รอบตัว การมองเหน็เปนการรับรูที่สําคัญ และมีอิทธิพลมาก ดังนัน้จึงควรมีการศึกษาในดานโครงสรางและหนาที่ของตา (ศิริลักษณ กิจศรีไพศาล, 2545) โดยโครงสรางและหนาที่ของตาประกอบดวย 1. กระจกตา (Cornea) เปนผนังดานนอกของดวงตา มีขนาดประมาณ 1/ 6 ของดวงตา รูปรางคลายชามกลมที่ปองเล็กนอยตรงกลาง ขนาดเสนผาศูนยกลางประมาณ 10-12 มิลลิเมตร หนาประมาณ 0.8-1.0 มิลลิเมตร เปนเนื้อเยือ่ที่ปราศจากเสนเลือด ไดรับสารอาหารจากน้ําหลอเล้ียงตาในชองมานตา กระจกตามหีนาที่ชวยหกัเหแสง และรวมแสงกอนเขาไปในดวงตา 2. ตาขาว (Sclera) คือ Posterior Tunica Fibrosa ซ่ึงอยูดานหลัง สวนทีห่นาที่สุด ตรงบริเวณขัว้ประสาทตาโดยหนา 1 มิลลิเมตร และบางที่สุดคือ 0.3 มิลลิเมตร ตาขาวมีรัศมี ความโคงประมาณ 13 มิลลิเมตร ตาขาวชวยใหดวงตาคงรูปราง เปนเกราะปองกันอวยัวะ และส่ิงบรรจุที่อยูภายในดวงตาและเปนทีเ่กาะยึดของกลามเนื้อนอกดวงตา 3. แกวตา (Lens) มีหนาที่หกัเหและรวมแสงใหวัตถุตกที่จอประสาทตา มีรูปรางเปนจานกลมที่มีผิวหนาและผิวหลังโคงเขาหากัน แตผิวหนาจะคอนขางแบนราบในขณะที่ผิวหลังโคงมากกวา มีขนาดเสนผาศูนยกลาง 9-10 มิลลิเมตร และความหนา 4-4.5 มิลลิเมตร น้ําหนักประมาณ0.3 กรัม คุณสมบัติทางกายภาพ ใส โปรงแสง มีสวนประกอบทางเคมีทีสํ่าคัญเปนน้ําประมาณ รอยละ 65-66 โปรตีนประมาณรอยละ 34-35 และมีแรธาตุเล็กนอย เชน โปแตสเซียม กรดแอสคอบิค แกวตาอยูในสวนหลังสุดของชองตาสวนหนาโดยมีเอน็ยึดแกวตา สวนประกอบทางโครงสรางของแกวตาประกอบดวย 3.1 เปลือกหุมแกวตา เปนแผนคอลลาเจนมี 2 สวน คือ ดานหนาและดานหลังลักษณะบางใสยืดหยุนไดดยีอมใหสารพวกน้ําและแรธาตุซึมผานได 3.2 ผิวแกวตา ประกอบดวยเซลลชั้นเดียวอยูถัดจากเปลือกหุมแกวตาดานหนา ทําหนาที่ผลิตเนื้อเยื่อใหมใหแกวตา 3.3 เนื้อเยื่อของแกวตา ลักษณะออนนุมไมมีสี อยูถัดจากผิวแกวตา 3.4 นิวเคลียส เปนเม็ดอยูตรงกลางของแกวตาเกดิจากเยือ่หุมแกวตาที่เกิดมากอนแลวถูกผลักดันเขาไปอัดอยูตรงกลางของแกวตา มีลักษณะแขง็ไมยืดหยุน

13

4. ยูเวยี (Uveal Tract) เปนผนังชั้นกลางของดวงตาอยูระหวางตาขาวและจอประสาทตามีหนาที่โดยรวม คือ ใหสารอาหารและเสนเลือดหลอเล้ียงดวงตาแบงเปนยูเวียสวนหนาประกอบดวย มานตา (Iris) มีรูปรางกลมอยูหลังกระจกตา (Cornea) อยูดานหนาแกวตา (Lens) ทําใหเกิดชองหนามานตาและชองหลังมานตา ตรงกลางของมานตามีรูกลมเรียกวารูมานตา (Pupil) มีหนาที่ปรับปริมาณแสงที่เขาไปภายในดวงตาใหเหมาะสม และซีเลียรีบอดี มีหนาทีป่รับกําลัง ของแกวตา และสรางน้ําเล้ียงภายในดวงตา สวนยูเวยีสวนหลังประกอบดวยคอรอยด เปนเนื้อเยื่อ ที่เต็มไปดวยเสนโลหิต มีหนาที่สงเลือด และอาหารไปเลี้ยงชั้นดานนอกของจอประสาทตา รวมทั้งผลิตเม็ดเลือดขาว พลาสมา สารคุมกัน และดูดซับแสงสวนเกินบนจอประสาทตา 5. วุนตา (Vitreous) บรรจุอยูในชองตาสวนหลัง คลายวุนใส ๆ ปราศจากสี โปรงแสง ทําหนาที่ใหดวงตาเปนรูปทรงกลมและเปนตัวกลางของแสงที่เขาตา 6. จอประสาทตา (Retina) มีหนาที่รับภาพของสิ่งที่ตามองดูแลวเปลีย่นเปนกระแสประสาทแลวสงเขาไปขั้วประสาทและเสนประสาท มีลักษณะเปนเยื่อบางใสบุอยูดานในสุด ของลูกตาโดยอยูชิดคอรอยด เลือดที่มาล้ียงจอประสาทตามาจาก 2 สวน ดานนอกที่ชดิคอรอยดไดรับเลือดจาก Choriocapillaris ของคอรอยด ดานในไดรับเลือดจากหลอดเลือดทีม่าเลี้ยง จอประสาทตาโดยตรง (ยุพด ีรัตตะรังสี, 2545)

หลักการตรวจทางจักษุวิทยาในผูเปนเบาหวาน

การประเมินสภาพตา ประกอบดวย 1. การซักประวัติ เพื่อแยกโรคตาในเบื้องตน ประกอบดวย 1.1 อาการสําคัญที่เปนอยูในปจจุบัน เชน ตามัว ปวดตา เคืองตา ตาแหง น้ําตาไหล เห็นภาพซอน หรือตาสูแสงไมได เปนตน ซ่ึงจะประกอบดวยขอมูลเรื่อง มีอาการอยางไร เปนที่ตาขางใด และขางใดมีอาการมากกวาหรือมีอาการเทากัน อาการนั้นเกิดขึน้เปนระยะเวลานานเทาไร 1.2 ประวัติในปจจุบัน เปนขอมูลที่เกิดอาการที่ตากระทั่งถึงปจจุบันที่รับบริการ 1.3 ประวัติในอดีต ที่เกีย่วกบัการแพยาและประวัติเกีย่วกับโรคตาที่เคยเปนหรือรักษามากอนและวิธีการรักษา 1.4 ประวัติโรคเบาหวาน ไดแก ระยะเวลาที่เปนเบาหวาน รวมทั้งโรคที่เกิดรวมกับเบาหวาน (ยุพดี รัตตะรังสี, 2545) 2. การตรวจรางกาย เพื่อดูความผิดปกติของตา ซ่ึงประกอบดวย 2.1 การตรวจภายนอกตา ประกอบดวย

14

2.1.1 การตรวจหนังตาและขอบตา ตรวจดวูามีหนังตาตก มีกอนฝอยูหรือไม ขอบตาและขนตาอยูตําแหนงผิดปกติหรือไม ขอบตามวนเขาหรือแบะออก ผิวหนังบวมแดงหรือไม 2.1.2 การตรวจเยื่อบุตา ตองตรวจทั้งสวนที่คลุมเปลือกตาดานในและคลุมตาขาว 2.1.3 การตรวจกระจกตาดํา ตรวจดูขนาด รูปราง ความมันใส มีแผลหรอืส่ิงแปลกปลอมติดอยูหรือไม การสองไฟเอียง ๆ จะทําใหเหน็สิ่งผิดปกติไดงายยิ่งขึน้ แผลที่กระจก ตาดําจะเห็นเปนฝาขาวหรือไมมันใสเหมือนปกติ การตรวจมานตาหรือรูมานตาตรวจดูสีของมานตาดูขนาดของรูมานตา และปฏกิิริยาตอแสงไฟวามีชาหรือเร็วหรือไมมีปฏิกิริยา 2.1.4 การตรวจแกวตา ตรวจดูที่รูมานตา ถาพบลักษณะขุนขาวหรือสีน้าํตาลทึบแสดงวาเปนตอกระจก (ยพุด ีรัตตะรังสี, 2545) 2.2 การวัดสายตา มีวัตถุประสงคเพื่อตรวจความสามารถในการมองเห็น (Vision) หรือเรียกวาการตรวจ VA (Visual Acuity) โดยใชแผนปาย Snellen Chart ซ่ึงเปนแผนที่มีตัวเลขปรากฏอยูหรือแผน E game ซ่ึงเปนรูปตัว E ที่หันไปในดานตาง ๆ ในกรณีที่พบวาการมองเห็นผิดปกติ ใหใช Pinhole ซ่ึงทําใหความสามารถในการมองดีขึ้นในผูที่มีความขุนมวัเล็กนอย ของกระจกตาหรือของเลนสแกวตา ในทางตรงขามผูที่มีความผิดปกติของจอประสาทตา การใชPinhole ในการวัดสายตามกัทําใหความสามารถในการมองเห็นลดลงได (ศักดิ์ชัย วงศกิตติรักษ และประภัสร ศุขศรีไพศาล, 2546) ตาปกติเมื่อทดสอบดวย Snellen Chart อานไดถึงแถว 20/ 20 ฟุต 2.3 การวัดความดันตา ความดันลูกตาปกติมีคาอยูประมาณ 12-20 มิลลิเมตรปรอทโดยทั่วไปถาสูงเกิน 21 มิลลิเมตรปรอท ใหถือวาผิดปกติ โดยคาเฉลี่ยความดันลูกตาในคนไทย จากการสํารวจระดับชาติมีคาประมาณ 14 มิลลิเมตรปรอท จะมีคามากกวาหรือนอยกวาได 0.78 มิลลิเมตรปรอท (นิลวรรณ ศริิคูณ, 2540 อางถึงใน ยุพดี รัตตะรังสี, 2545) 2.4 การตรวจภายในตาโดยใช Direct Ophthalmoscope และหรือ Indirect Ophthalmoscope เพื่อดู Fundus โดยปกตพิบขั้วประสาทตา (Disc) ขอบชัดเจน ลักษณะกลม หรือรีแตกตางกันได พบหลอดเลือดจะมีทัง้หลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดํา พบจอรับภาพ(Macular) จะสะทอนกับแสงไฟใหเห็น Foveal Reflex เปนจุดปุมสีสม และพบจอประสาทตา(Retina) เครื่องมือที่ใชในการคัดกรอง ใชวธีิการซักประวตัิ ตรวจรางกาย ตรวจพิเศษ หรือสงตรวจทางหองปฏิบัติการ อาจใชเครื่องมือเดี่ยวหรือกลุมของเครื่องมือรวมกันก็ได การนํา Direct Ophthalmoscope มาใชสามารถชวยไดในการดูจุดเลือดออก การโปงพองของหลอดเลือดฝอย(Microaneurysm), จุดเลือดออก (Dot Hemorrhage), รอยหรือกอนเลือดออก (Blot Hemorrhage),ไขมันที่เปนกอนสีเหลือง (Hard Exudates), กอนสีขาวเหมือนปุยนุน (Soft Exudates), Vascular Ceading, จอรับภาพบวม (Macular Edema), เกิดหลอดเลือดงอกขึ้นใหม (Neovascularization)

15

และเลือดออกที่วุนลูกตา (Vitreous Hemorrhage) แตในการดู Ischemic Retina ยังอาจดูเหมือน จอประสาทตาปกติได ถามีปญหาสงผูปวยมาพบจักษแุพทยทันที ซ่ึงจักษุแพทยจะขยายมานตา และตรวจดวย Indirect Ophthalmoscope ซ่ึงจะใหรายละเอียดมากกวา และตรวจดไูดไกลไปถึง Peripheral Retina ไดและผูปวยที่ตรวจไมพบProliferative Diabetes Retinopathy เนื่องจากผูปวยกลุมนี้รอยละ 15 จะเปลี่ยนจาก Severe Non Proliferative Diabetes Retinopathy เปน Proliferative Diabetes Retinopathy ไดภายใน 1 ป (อภิชาติ สิงคาลวณชิ และญาณี เจยีมไชยศรี, 2542) ดังนั้น จึงมีความจําเปนที่ตองมีการตรวจตาในผูเปนเบาหวานตัง้แตในระยะเริม่แรกทุกคน รวมทั้งมีการใหคําแนะนําเพื่อปองกันภาวะแทรกซอนทางตาตั้งแตแรก ๆ ที่ไดรับการวินิจฉยัวาเปนเบาหวาน

ภาวะแทรกซอนทางตาในผูเปนเบาหวาน

ชัยรัตน เสาวพฤทธิ์ และอภิชาติ สิงคาลวณชิ (2549) กลาวถึงโรคตาจากเบาหวานวามีภาวะแทรกซอนหลายอยางทีอ่าจเกิดขึน้กับตาของผูที่เปนโรคเบาหวานมากอนหนาทีจ่ะไดรับ การวินจิฉัย ซ่ึงภาวะแทรกซอนทางตาที่พบบอยในผูเปนเบาหวาน มดีังนี ้ 1. ตามัวขณะที่มีน้ําตาลในเลือดสูง ผูเปนเบาหวานอาจมอีาการตามัวในขณะที่มีระดบัน้ําตาลในเลือดสูง เนื่องจากเลนสตาเกิดการบวมน้ํา เวลามองภาพไมสามารถปรับโฟกัสภาพใหชัดได อาการเหลานี้เกิดเพียงชัว่คราว เมื่อควบคุมระดับน้ําตาลใหอยูในเกณฑปกต ิการเหน็จะกลับดีขึ้นได 2. ตามัวจากการเกิดตอกระจก ผูปวยที่เปนเบาหวานนาน ๆ เลนสตาที่เดิมใสจะขุนขึน้ เรียกวาตอกระจก เกิดเนื่องจากน้ําตาลในเลือดมีการเปลี่ยนแปลงเปนสารซอบิตอล และฟรุคโตส สารเหลานี้สะสมที่เลนสตาทําใหเลนสตาขุนบังแสงมิใหเขาสูนัยนตา วิธีรักษาคือ เมื่อเปน โรคตาตอกระจกขุนมาก จะทําการผาตัดเอาเลนสที่ขุนออก และใสเลนสเทียมเขาไปแทน 3. ตามัวเนื่องจากมีจอประสาทตาผิดปกต ิผูที่เปนเบาหวานมานาน จอประสาทตาจะมีการเปลี่ยนแปลง โดยระยะแรกหลอดเลือดฝอยท่ีจอประสาทตามีการโปงพอง และอาจแตกเห็นเปนจุดเลือดออกเล็ก ๆ อาจพบไขมันออกมาจากผนังหลอดเลอืดเหลานี้เห็นเปนกอนสีเหลือง ไขมันที่รวมตัวใกลจุดรับภาพที่จอประสาทตารวมกับจอประสาทตาบวม ทําใหตามัวมองภาพไมชัด ผูที่เปนเบาหวานมานานเปนสิบ ๆ ป จอประสาทตาสวนที่ขาดเลือดจะถูกกระตุนใหเกิดหลอดเลือดใหม ที่ผิดปกต ิหลอดเลือดเหลานี้มีผนังเปราะแตกงาย ทําใหมีเลือดออกภายในลูกตา ผูปวยจะตามวัลงทันที นอกจากนี้อาจเกดิเนื้อเยื่อคลายพังผืดงอกตามหลอดเลือดและดึงรั้งใหจอประสาทตาลอก และตาบอดได ผูที่เปนเบาหวานมานาน 15 ป โอกาสที่จอประสาทตาผิดปกติมีรอยละ 50-60

16

4. ตาบอดจากโรคตอหิน ผูเปนเบาหวานทีเ่กิดจอประสาทตาผิดปกต ิอาจพบมีหลอดเลือดผิดปกติเกิดขึ้นที่บริเวณมานตา หลอดเลือดเหลานีจ้ะอุดทางเดินของน้ําภายในลูกตาทําให ความดันตาสูง ผูปวยจะมีอาการปวดตา ตามัว เมื่อเปนนานความดนัลูกตาสูง และไปกดใหประสาทตาฝอทําใหตาบอดได นอกจากนี้ อรุณี เลิศชวนะกลุ (2543) กลาวถึงอาการ อาการแสดงภาวะแทรกซอนของตาผูเปนเบาหวานไวดังนี้ ตาแหง เนื่องจากน้าํตานอย ประสาทสมองเสนที่ 3, 4, 6 เปนอัมพาต ทําใหเห็นภาพซอน มักจะดีขึ้นเองใน 2-3 เดือนสายตาเปลี่ยนแปลงรวดเร็วไดมาก จากภาวะน้ําตาลสูง ผิวกระจกตาลอกงาย มีหลอดเลือดงอกใหมที่มานตา ตอกระจกเกิดเร็วกวาคนปกติ และเกิดตอหินมากกวาคนปกติ Diabetes Retinopathy และ Mucula บวม เปนสาเหตขุองตาบอด ดังนั้นจึงสรุปไดวาโรคเบาหวานทําใหเกิดโรคตอหิน ตอกระจก หรือเกดิโรคที่จอรับภาพทําใหตาบอด น้ําตาลในเลือดที่สูงรวมกับความดันที่สูงจะทําลายหลอดเลอืดจอรับภาพ เร่ิมแรกหลอดเลือดแดงจะบวมทําใหเลือดไปเลี้ยงจอรับภาพไมพอ ชวงนี้ยังมองเห็นปกต ิหากควบคุมเบาหวานไมดหีลอดเลือดจะถูกทําลายมากขึ้น และมีการสรางหลอดเลือดขึ้นใหมและมีน้ําเหลืองไหลออกจากหลอดเลือด ระยะนี้ของผูเปนเบาหวานอาจจะเห็นเปนเสนลอยไปมา อาจจะเกิดตาบอดเฉียบพลันไดเนื่องจากมีการลอกของจอรับภาพออกจากเสนประสาทตา (ภฤศ หาญอตุสาหะ, 2546)

การตรวจวินิจฉัยและการรักษาภาวะแทรกซอนทางตาในผูเปนเบาหวาน

การวินิจฉัยภาวะแทรกซอนที่ตา การวินจิฉัยภาวะแทรกซอนที่ตาอยางมีประสิทธิภาพสูงสุดจําเปนอยางยิ่งตองทําการขยายรูมานตาและตรวจดวยเครื่อง Indirect Ophthalmoscope โดยจักษุแพทย สวนการตรวจโดยไมทําการขยายรมูานตาและใชเพียง Direct Ophthalmoscope เทานั้นจะไมเพียงพอเพราะ Direct Ophthalmoscope สามารถเห็นจอตาในขอบเขตที่จํากัด (งามแข เรืองวรเวทย, 2548) อยางไรก็ตามลักษณะที่พบในภาวะแทรกซอนที่ตาจากเบาหวานสวนใหญที่สามารถเห็นไดดวยเครื่อง Indirect Ophthalmoscope หรือ Direct Ophthalmoscope ไดแก จดุเลือดออก (Dot Hemorrhage), รอยหรือกอนเลือดออก (Blot Hemorrhage), ไขมันที่เปนกอนสีเหลือง (Hard Exudates), กอนสีขาวเหมือนปุยนุน (Soft Exudates), Vascular Ceading, จอรับภาพบวม (Macular Edema), เกิดหลอดเลือด งอกขึ้นใหม (Neovascularization) และเลือดออกที่วุนลูกตา (Vitreous Hemorrhage) (อภิชาต สิงคลวณิช และญาณี เจียมไชยศรี, 2542) สวนตอกระจกเมื่อตรวจดวยเครื่อง Indirect Ophthalmoscope หรือ Direct Ophthalmoscope จะพบ Red Reflex จาก Fundus เปนเงาดําหรือ เสนใยตามขนาด และรูปรางของตอกระจก หรือถาใชไฟฉายสองดูบริเวณรูมานตาจะพบแกวตา

17

มีลักษณะสีขาวขุนหรือสีเทา สวนตอหินนัน้เมื่อตรวจดวย Indirect Ophthalmoscope หรือ Direct Ophthalmoscope พบขั้วประสาทตาซีดหรือเปนสีเทา เนื่องจากถูกกดทําใหเลือดมาเลี้ยงลดลง การวินจิฉัยภาวะแทรกซอนที่ตาแตเร่ิมแรกในขณะทีย่ังไมมีอาการมีความสําคัญมากเนื่องจากผูเปนเบาหวานที่มอีาการตามัวลงอยางมากแลวจึงมาพบจักษแุพทยมกัจะชาไป กลาวคือการรักษาจะไมไดผลดีเทาทีค่วร และระดบัสายตามักลดลงอยางถาวรไปตลอดชีวิต คาํแนะนาํเกี่ยวกับขอบงชี้และกําหนดการในการตรวจตาโดยสมาคมโรคเบาหวานแหงสหรัฐอเมริกา(American Academy of Ophthamology) ป พ.ศ. 2544 สรุปดังนี ้ 1. การตรวจครั้งแรกเพื่อการวินิจฉยั 1.1 ผูปวยเบาหวานชนิดที่ 1 ทุกราย ควรไดรับการตรวจตาครั้งแรกเมื่อเปนเบาหวานมานาน 3-5 ป ขึ้นไปและเมื่อเขาสูวัยรุน 1.2 ผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 ทุกราย ควรไดรับการตรวจตาครั้งแรกทันทีเมื่อแรกไดรับการวนิิจฉัยวาเปนโรคเบาหวาน 2. การตรวจตดิตาม ผูเปนเบาหวานทัง้ชนดิที่ 1 และชนดิที่ 2 ที่ไดรับการตรวจตาครั้งแรกแลวและไมมีภาวะแทรกซอนที่จอตาหรือความผิดปกติอ่ืน ๆ เกิดขึ้น ควรไดรับการตรวจตาซ้ําปละ 1 คร้ังทุกป แตถาพบวามีภาวะแทรกซอนที่จอตาชนดิ Nonproliferative เกิดขึ้นแลว ควรไดรับการตรวจตดิตามทุก 3-6 เดือน ขึ้นกับความรุนแรง และถาพบวามภีาวะแทรก ซอนที่จอตาชนิด Poliferative จะตองไดรับการรักษาโดยแสงเลเซอรอยางรีบดวน หรือพบโรคตอหิน โรคตอกระจก ควรมีการนัดมาเพื่อทําการผาตัดหรือไดรับการตรวจตดิตามอยางใกลชดิตามความรุนแรงตอไป 3. การตรวจในขณะตั้งครรภ ผูเปนเบาหวานที่มีแผนการจะตั้งครรภ (โดยเฉพาะในราย ที่มีภาวะแทรกซอนที่จอตาเกิดขึ้นแลว) ควรไดรับการตรวจจอตากอนการตั้งครรภเพื่อประเมิน ความเสี่ยงตอการเกิดภาวะแทรกซอนที่จอตาที่รุนแรงขึ้นขณะตั้งครรภ และผูเปนเบาหวาน ที่ตั้งครรภแลวควรไดรับการตรวจจอตาตั้งแตไตรมาสแรก และตรวจตดิตามอยางใกลชิดจนกระทัง่คลอด และ 1 ปหลังคลอด เนื่องจากในขณะตั้งครรภอาจมีการเปลี่ยนแปลงของจอตาอยางรวดเรว็เกิดขึ้นได ภาวะแทรกซอนท่ีจอประสาทตาจากเบาหวาน พยาธิกําเนดิของภาวะแทรกซอนที่จอตาเปนการเปลี่ยนแปลงทางชีวเคมีในระดับเซลลซ่ึงสงผลใหเกิดการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดของเซลลที่จอตาทําใหเกิดภาวะจอตาขาดเลือด (Retinal Hypoxia) ซ่ึงภาวะจอตาขาดเลือดจะกระตุนใหมีการผลิต Vasogenic Actor เพิ่มขึ้นVasogenic Vactor ที่เพิ่มขึ้นนี้จะกระตุนใหมีการสรางหลอดเลือดขึ้นใหม (Neovaccularization) และเกดิพยาธสิภาพตาง ๆ ในจอประสาทตา การเปลี่ยนแปลงทางชีวเคมีที่มีความสัมพันธกับ

18

การเกิดภาวะแทรกซอนที่จอตา ไดแก การกระตุนวิถี Polyol, Non-Enzymatic Glycosylation และการกระตุนโปรตีนไคเนส ซี โดยเฉพาะชนิดเบตา 2 (PKC-ß2) (สุทิน ศรีอัษฎาพร และวรรณ ีนิธิยานันท, 2548) สมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทยในพระราชูปถัมภสมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯ สยามบรมราชกุมารี รวมกับสมาคมโรคตอมไรทอแหงประเทศไทยและสํานักงานหลักประกนัสุขภาพไดจดัทําแนวทางเวชปฏิบัติสําหรับโรคเบาหวานป พ.ศ. 2554 ในเรื่องการตรวจคนภาวะ จอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน ซ่ึงมีแนวทางปฏิบัตคิือ 1. ถามอาการทางตาและสายตา 2. ผูปวยทุกรายควรไดรับการตรวจจอประสาทตา โดยการขยายมานตา และวดั Visual Acuity โดยจักษุแพทย ในกรณีที่ไมมีจกัษแุพทย อาจถายภาพจอประสาทดวย Digital Camera โดยขยายมานตาหรือไมขยายมานตา และอานภาพถายจอประสาทตาโดยผูชํานาญการ 3. ผูปวยเบาหวานชนดิที ่1 ควรตรวจจอประสาทตาหลังเปนเบาหวาน 5 ป หรือเมื่ออาย ุ12 ป และตรวจตาตามแพทยนัดหรืออยางนอยปละ 1 คร้ัง 4. ผูปวยเบาหวานชนดิที ่2 ควรรับการตรวจจอประสาทตาในเวลาไมนานนัก หลังการวินจิฉยัโรคเบาหวาน และตรวจตามแพทยนัดหรืออยางนอยปละครั้ง 5. ผูปวยที่เปนเบาหวานและมีครรภ ควรไดรับการตรวจจอประสาทตาในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ และตรวจครั้งตอไปตามผลการวินิจฉัยของการตรวจครั้งกอน แตผูที่เปนเบาหวานขณะตั้งครรภ การตรวจคัดกรองจอประสาทตาไมมีความจําเปน เนื่องจากภาวะเบาหวานที่เกิดขึน้ในขณะตั้งครรภไมไดเพิ่มโอกาสเสี่ยงในการเกิดจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน ยกเวนในกรณีที่ระดับน้ําตาลในขณะอดอาหาร ≥ 126 มก./ ดล. แสดงวานาจะเปนเบาหวานมากอนการตั้งครรภ แตไมไดรับการวินิจฉัย ควรสงจักษุแพทยเพื่อตรวจตา ซ่ึงปจจัยเส่ียงของการเกิดจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน ประกอบดวย ระยะเวลาที่เปนเบาหวานตั้งแต 5 ปขึ้น ควบคุมระดับน้ําตาล ไมดี ไตผิดปกติจากเบาหวาน (Diabetic Nephropathy) คือ ตรวจพบ Microalbuminuria, Macroproteinuria หรือไตเสือ่มจากเบาหวานความดนัโลหิตสูงที่ไมไดหรือไดรับยาลดความดนัอยูและภาวะไขมนัผิดปกติในเลอืด (Dyslipidemia) โดยแนวทางเวชปฏิบตัิในการคัดกรองและการดแูลรักษาจอประสาทตาผิดปกต ิจากเบาหวานของ กรมการแพทย (2549) กลาวถึงลักษณะของจอประสาทผิดปกติจากเบาหวาน ตามการจําแนกไวดังนี ้ 1. Non-proliferative Diabetic Retinopathy (NPDR) แบงเปน 3 ระยะ คือ เร่ิมตน (Mild) ปานกลาง (Moderate) และรุนแรง (Severe) ซ่ึงแนวทางเวชปฏิบัติในการคัดกรองและการดแูลรักษา

19

จอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวานของ กรมการแพทย (2549) ไดกลาวถึงลักษณะของจอประสาทผิดปกติชนิดนีม้ีรายละเอียดดังนี ้ 1.1 การโปงพองของหลอดเลือดฝอย (Microaneurysm) เกิดจากผนังหลอดเลือดฝอยบางลง และโปงพอง เห็นเปนจุดแดงเล็ก ๆ หลอดเลือดฝอยที่โปงพองหรือหลอดเลือดฝอยที่ผนัง มีการเปลี่ยนแปลงอาจทําใหมีเลือดออก หรือมีไขมันรั่วออกมาอยูในชัน้จอประสาทตา 1.2 ไขมันเลือดที่ร่ัวออกมาจากหลอดเลือด (Hard Exudates) เห็นเปนกอนขาวเหลืองอาจอยูเปนจุด หรือรวมเปนกลุมใหญ สะสมอยูในชัน้ของจอประสาทตา 1.3 เลือดออกในจอประสาทตา (Retinal Hemorrhage) เปนเลือดที่ร่ัวออกมาจากผนงัของหลอดเลือดฝอย อาจเปนเปนจุดเลก็ ๆ (Dot Hemorrhage) หรือจุดใหญ (Blot Hemorrhage) หรือกระจายเปนทางเหมือนเปลวไฟ (Flame-shape Hemorrhage) 1.4 เสนใยประสาทตาบวม (Cotton Wool Spots) เห็นเปนกอนสีขาวเหมือนปุยนุนเกิดจากการขาดเลือดที่จอประสาทตา ทําใหมีการบวมของเสนใยประสาทตา (Nerve Fiber Layer) 1.5 หลอดเลือดดําขยาย (Dilated Retinal Vein) พบหลอดเลือดดําพองตวั เปนการเปล่ียนแปลงในระยะเริ่มแรกของ Diabetic Retinopathy เนื่องจากมกีารเพิ่มการไหลเวียนของเลือดที่จอประสาทตา 1.6 การบวมบริเวณจุดภาพชัดของจอประสาทตา (Macular Edema) เปนการบวม ที่บริเวณ Macula เกิดจากมนี้ํา หรือ Serum ร่ัวออกมาจากหลอดเลือด และเกดิจากการสูญเสียหนาที่การทํางานของเซลล Retinal Pigment Epithelium ที่ควบคุมภาวะสมดลุของน้ําในชัน้จอประสาทตาที่บริเวณแมคลูา 2. Proliferative Diabetic Retinopathy (PDR) จอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวานที่มีความรุนแรงมากขึ้น ซ่ึงแนวทางเวชปฏิบัตใินการคัดกรองและการดแูลรักษาจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวานของ กรมการแพทย (2548) กลาววาเปนระยะที่จอประสาทตาขาดเลือดไปเลี้ยงมากขึน้เปนการเปลี่ยนแปลงกอนทีจ่ะเขาสูระยะ Proliferative Diabetic Retinopathy โดยพบ การเปลี่ยนแปลงที่เพิ่มเติมจาก Non-proliferative Diabetes Retinopathy (NPDR) คือ 2.1 หลอดเลือดผิดปกติในชัน้จอประสาทตา (Intraretinal Microvascular Abnormalities หรือ IRMA) เห็นเปนลักษณะเหมือนหลอดเลือดฝอยที่ขยายตวั (Capillary Dilatation) ซ่ึงเกิดจากหลอดเลือดดําเจริญไปเลี้ยงยังบริเวณที่ม ีCapillary Closure หลอดเลือดเหลานี้อาจดูคลายหลอดเลือดสรางใหมที่ผิดปกติ (Neovascurization) แตหลอดเลือดยงัคงอยูในชัน้จอประสาทตา

20

2.2 เลือดออกในชั้นจอประสาทตาเปนจํานวนมาก พบมีเลือดออกเปนจุดกระจาย ทั่วประสาทตา 2.3 หลอดเลือดดําโปงพอง หรือโคงเปนวง (Venous Beading, Vanous Loop) หลอดเลือดดําโปงเพิ่มขนาดของเสนผาศูนยกลาง อาจเหน็เปนปลอง ๆ หรือโคงเปนวง เกิดเนื่องจากประสาทตาขาดเลือดมากขึ้น 2.4 เสนใยประสาทตาบวมเปนจํานวนมาก (Multiple Cotton Wool Spots) พบ Cotton Wool Spots เปนจํานวนมาก ซ่ึงแสดงถึงภาวะประสาทตาขาดเลือด 3. Proliferative Diabetes Retinopathy (PDR) เปนการเปลี่ยนแปลงของจอประสาทตาระยะที่มหีลอดเลือดสรางใหม (Neovascularization) จะพบมีหลอดเลือดเจริญออกมานอกชั้น จอประสาทตาเขาไปในวุนตา เสนเลือดใหมกลุมนี้จะมีผนังที่ไมแข็งแรงจึงแตกงายเกดิเลือดออก ในวุนตา (Vitreous Hemorrhage) พบมีเนื้อเยื่อพังผืด (Fibrovascular Tissues) เจริญตามหลอดเลือดที่ผิดปกติเขาไปในวุนตาและเนื้อเยื่อพังผืดจะดึงร้ังทําใหจอประสาทตาลอก (Tractional Retinal Detachment) ซ่ึงเปนสาเหตขุองตาบอด สมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทยในพระราชูปถัมภสมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯ สยามบรมราชกุมารี รวมกับสมาคมโรคตอมไรทอแหงประเทศไทยและสํานักงานหลักประกนัสุขภาพไดจดัทําแนวทางการปองกันและรกัษาภาวะจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวานดังนี ้ 1. ควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดใหอยูใกลเคียงปกติตลอดเวลา หากควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดให HbA1c นอยกวา 7% สามารถลดความเสี่ยงและชะลอการเกิดภาวะจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน ระดับ HbA1c ที่นอยกวา 6.5% จะลดความเสี่ยง และชะลอการเกิดภาวะ จอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวานไดมากขึ้น 2. ควรวัดความดันโลหิตทุกครั้งที่มาพบแพทย และควบคุมใหความดนัโลหิตนอยกวา 130/ 80 มิลลิเมตรปรอท เพราะสามารถลดความเสี่ยงการเกิดภาวะจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน 3. ควบคุมระดับไขมันในเลอืดใหไดตามเปาหมาย โดยเฉพาะอยางยิ่งเมื่อมีโรคไตรวม 4. ผูที่เปน Severe NPDR หรือ PDR หรือ Macula Edema ควรพบจักษแุพทย หรือผูเชี่ยวชาญในการรักษาภาวะจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวานทนัที 5. การรักษาดวยเลเซอรในเวลาที่เหมาะสม สามารถปองกันการสูญเสียสายตา ในผูที่ภาวะจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน

21

หลักการใหคําแนะนําเรื่องจอประสาทตาผดิปกติจากเบาหวาน 1. ใหความรูเกี่ยวกับภาวะจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน ความสาํคัญตอสายตา และความจําเปนในการตรวจจอประสาทตาแมไมมีอาการผิดปกติ 2. แนะนําใหผูเปนเบาหวานติดตอแพทยโดยเร็วที่สุด เมื่อเกิดมีอาการผิดปกติเกีย่วกับสายตา 3. ผูเปนเบาหวานควรทราบถึงความสัมพันธของการควบคุมระดับน้ําตาลในเลือด กับการเกดิจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน เพื่อกระตุนใหมีความตั้งใจและรวมมือในการรักษาเบาหวานใหดยีิ่งขึ้น 4. ผูเปนเบาหวานควรทราบถึงความสําคัญของความดันโลหิตสูง ที่มีตอภาวะ จอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน ควรไดรับการวัดความดันโลหิตทกุครั้งที่พบแพทย และไดรับการรักษาที่ถูกตองหากมีความดันโลหิตสูง 5. ผูเปนควรทราบถึงความสําคัญของภาวะไขมันผิดปกตใินเลือด และควบคุมใหได ตามเปาหมาย 6. ผูเปนเบาหวานกอนตั้งครรภควรทราบวาในชวง 3 เดือนแรกของการตั้งครรภ ควรไดรับการตรวจตาโดยจกัษุแพทย และควรไดรับการติดตามตรวจตาอยางสม่ําเสมอตลอด การตั้งครรภตามดุลยพินจิของจักษแุพทย การรักษาภาวะแทรกซอนท่ีจอประสาทตาโดยการผาตดั 1. การใชแกสกดจอประสาทตา (Pneumatic Retinopexy) หมายถึง การผาตัดที่มีการฉีดแกสที่ขยายตัวได เขาไปในน้าํวุนตา (Vitreous) โดยจัดทาใหผูปวยนอนอยูในตําแหนงที่แกส ลอยข้ึนไปอุดรูขาด เพื่อใหเกิดการซึมกลบัของ Subretinal Fluid จะทาํใหมีการตดิกลับเขาที่ของ จอประสาทตา แลวทําใหมีการเชื่อมติดกันระหวางจอประสาทตาชั้น Sensory Retina กับชั้น Retinal Pigment Epithelium ดวยแสงเลเซอร (Laser Retinopexy) หรือดวยความเย็น (Cryopexy) 2. การรัดบริเวณตาขาว (Scleral Bucking) เปนการผาตัดซ่ึงมีวัตถุประสงคทําใหเกดิ การหดตวัของตา เพื่อใหตามขีนาดเล็กลง Retinal Pigment Epithelium จะถูกดึงเขาหา Sensory Retina ที่หลุดลอกออกมาและติดกันดังเดมิ โดยการผาตดัดวยการวาง Buckle (Explant) บนตาขาว (Sclera) ตรงตําแหนงที่มีรูขาดหรือรูร่ัว ในกรณีที่รูขาดใหญมาก หรือคอนมาทางดานหลังคอนขางมากกจ็ะผาตัดโดยรดัดวย Encircling Band ทับบน Buckle อีกครั้ง อาจทํารวมกับการเจาะ Drain Subretinal Fluid การเจาะเอาน้ําที่อยูใตชั้นของจอประสาทตาออก โดยเจาะทะลุผานตาขาว ทําใหจอประสาทตา Sensory Retina ราบลงมาติดกับ Retinal Pigment Epithelium การทําใหเชื่อมติดกันระหวางชั้นที่ลอก อาจทําไดโดยใช Diathermy, Cryotherapy หรือ Laser

22

3. การตัดน้ําวุนตา (Vitrectomy) ในปจจุบนัแพทยอาจจะใชวิธีตัดน้ําวุนตา (Vitreous) รวมดวย โดยเฉพาะผูปวยทีม่ีรูมานตาขนาดเล็ก หรือน้ําวุนตาขุนภายหลังการผาตัดตอกระจก ซ่ึงเปนวิธีที่จะชวยใหเห็นจอประสาทตาไดดีขึ้น สามารถมองเห็นรูขาดในจอประสาทตาไดงายขึน้และทําใหกรณีที่เคยทํา Scleral Bucking แลวไมไดผล เชน มี Proliferative Vitreoretinopathy การดูแลภาวะแทรกซอนท่ีจอประสาทตา 1. การดูแลภาวะแทรกซอนที่จอประสาทตากอนการรักษา จะเปนในดานการปองกนัการเกิดจอประสาทตาลอกหรือมีรูขาดมากขึ้น โดยตองจํากัดกิจกรรม เวนการขยี้ตา การสายศีรษะ ไอหรือจามแรง ๆ ดังนั้นจึงตองปดตาตลอดเวลากอนผาตดั และควรลดภาวะความตึงเครียดเกีย่วกับการดูแลรักษา 2. การดูแลภาวะแทรกซอนที่จอประสาทตาหลังการรักษา จะเปนในดานการประเมินอาการปวดตา เพื่อปองกันและประเมนิอาการความดันลูกตาสูงหรือมีเลือดออกในน้ําวุนตา การดูแลเพื่อใหเกิดการติดกลับของจอประสาทตาเขาที่โดยมีการจัดทานอนทีเ่หมาะสม เชน หากมีการฉีดแกสควรจดัใหผูปวยนอนคว่าํหรือนอนศีรษะต่ํา ๆ เพื่อใหแกสหรือสารที่ใสไวในลูกตาจากการผาตัดไปกดบริเวณจอประสาทตาที่ลอกหลุด และการดแูลที่สําคัญคือการปองกันการติดเชื้อ รวมทั้งการดูแลใหคําแนะนําเมื่อกลับบาน ภาวะแทรกซอนจากโรคตอกระจก ตอกระจกหรอืที่เรียกวา Cataract เกิดจากเลนสแกวตาขุนมัวทําใหมองไมชัด อานหนังสือไมชัดตองใชแสงจา ๆ เห็นวงรอบแสงไฟ อาการจะเปนอยางชา ๆ จนกระทั่งไมสามารถดําเนินชวีิตประจําวันได โดยปกติแสงจะผานจากภายนอกเขาสูเลนสกระจกตา มานตา และเลนสตา เลนสตาทําหนาที่ปรับใหแสงตกที่จอรับภาพทําใหภาพชดั คนที่เปนตอกระจกเลนสตาจะขุนมวั ทําใหแสงไมสามารถผานไปยังจอรับภาพไดอยางสะดวก ทําใหภาพไมชัด ปจจยัเส่ียงที่สําคัญที่สุดคือ อายุ พบวาผูที่อายุมากกวา 65 ปจะมีตอกระจกอยูแลวบางสวน ปจจยัเส่ียงอ่ืน ๆ ไดแก โรคเบาหวาน ประวัติครอบครัวเปนตอกระจก เคยไดรับอุบัติเหตุที่ตา การใชยาสเตอรอยด การติดสุรา การเจอแสงแดดมาก การตองสัมผัสรังสีปริมาณมาก และการสูบบุหร่ี เปนตน (ธนารักษ สุวรรณประพศิ, 2537)

23

การรักษาโรคตอกระจก การรักษาโรคตอกระจกทําไดโดยการผาตดัเอาเลนสที่ขุนมัวออก วิธีการผาตัดทําได 2 วิธี 1. Phacoemulsification เปนวิธีที่นิยมที่สุด โดยการเจาะรเูล็กๆแลวใชเครื่อง Ultrasound สลายเลนสและดูดออก 2. Extracapsular โดยการผาตัดเปนแผลเล็ก ๆ แลวเอาเลนสที่เสียออก หลังจากเอาเลนสออกแลวแพทยก็จะใสแกวตาเทียมเขาแทนที่อันเดิม หลังผาตัดอาจจะมอีาการระคายเคืองตา อาจจะตองใสเครื่องปองกันการขยีต้า 1-2 วัน หลังผาตัก 1 วันกจ็ะเห็นชัดขึน้ แตจะชดัที่สุดคือหลังผาตัด 4 สัปดาห และมีความจําเปนตองสวมแวนตาหลังผาตัด ผูปวยควรมาพบแพทยหากมอีาการดังนี้คือ ตามองไมเห็น ปวดตาตลอด ตาแดงมากขึน้ เห็นแสงแปลบ ๆ คล่ืนไสอาเจียน ปวดศีรษะ และไอมาก การดูแลผูเปนตอกระจก 1. การดูแลผูเปนตอกระจก กอนการรักษาเนนในดานความวิตกกังวลตอการผาตัด และการดแูลตนเองกอนการผาตัด รวมทั้งการใหคําแนะนําในดานการปองกันการเกดิภาวะแทรกซอนภายหลังผาตัด 2. การดูแลผูเปนตอกระจกหลังการรักษา ดูแลในดานของการลดอาการปวดเนื่องจาก มีการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ ดแูลในดานของการปองกันการเกิดอุบัติเหตุเนื่องจากมีการปดตา หลังการผาตัด และใหคําแนะนําในดานการปองกันการตดิเชื้อ ภาวะแทรกซอนจากโรคตอหนิ ตอหินเกดิจากความดันในตาสูง ทําใหเลือดไปเลี้ยงตานอยลงสายตาจะคอย ๆ มัวลงเนื่องจากมกีารทําลายจอรับภาพ (Retina) และประสาทตา (Optic Nerve) ผูเปนเบาหวานจะพบโรคตอหินมากกวาคนปกติ 2 เทา หากเกิดในเวลานานประสาทตาก็จะเสื่อมทําใหสูญเสียการมองเหน็ โดยจะเริ่มที่ขอบนอกของลานสายตา สวนตรงกลางภาพยังเหน็ชัด หากไมไดรับการรักษา การมองเห็นจะไดภาพเล็กลง การเปลี่ยนแปลงจะคอย ๆ เปนโดยที่ผูปวยไมรูตัว โดยมากมักจะเปนสองขาง อาจจะเปนขางใดขางหนึ่งกอน เนือ่งจากโรคตอหินมีการดําเนนิอยางชา ๆ ความดันในตาคอย ๆ เพิ่ม ดังนั้นผูปวยสวนใหญจึงไมมีอาการ นอกจากผูปวยบางรายที่เปนแบบเฉยีบพลันจะมีอาการเห็นไมชัดเมื่อมองแสงไฟจะเห็นรุงกินน้ําเปนวง ๆ ปวดตา ปวดศีรษะ โรคตอหินเปนไดทกุอายุ คนที่มีโอกาสเปนโรคนีไ้ดแก ผูที่มีอายุมากกวา 60 ป ผูที่มีประวัตคิรอบครัวเปนตอหิน ผูปวย ที่เปนเบาหวาน ผูที่มีสายตาสั้นมาก ผูปวยโรคตอมธัยรอยด และผูที่ใชยาสเตอรอยด เปนตน ผูที่ ไมมี ภาวะเสีย่งที่อายุ 40 ป ควรไดรับการตรวจคัดกรองโรคตอหิน หากปกติก็ใหตรวจทุก 2-4 ป สําหรับผูที่อายุมากกวา 60 ป ควรไดรับการตรวจคัดกรองทุก 2 ป สําหรับผูที่มีความเสี่ยงตอ

24

โรคตอหิน ควรไดรับการตรวจคัดกรองตั้งแตอายุ 35 ป ชนิดของตอหิน มี 3 ชนิด คอื 1. ตอหินปฐมภูม ิ(Primary Glaucoma) แบงออกไดเปน 2 ชนิด คือ 1.1 ตอหินชนดิมุมปด (Angle Closure Glaucoma) เกิดในผูปวยที่มีมุมของชองหนาลูกตาแคบจนมานตาไปปดทางออกของน้ําในลูกตา ซ่ึงอยูตรงมุมระหวางมานตากับกระจกตา ทําใหความดันลูกตาสูงขึ้น มีทั้งแบบเฉียบพลันและเรื้อรัง ถาเปนแบบเฉียบพลันจะมอีาการ ปวดตา ปวดศรีษะ ตามวัลงมาก และตาแดง แตถาเปนแบบเรื้อรังจะมอีาการปวดตาเล็กนอย หรือไมปวด ตามัวลงแบบคอยเปนคอยไป เห็นสีรุงรอบดวงไฟ ถาเปนขางเดียวอาจทําใหผูปวย ตาบอดโดยไมรูตัว 1.2 ตอหินชนดิมุมเปด (Open Angle Glaucoma) เปนตอหินชนดิเรื้อรัง เมื่อเริ่มเปนใหม ๆ จะไมมีอาการอะไร เมื่อเปนมากขึน้จึงมีอาการลานสายตาแคบลง ถาไมรับการรักษาจะทําใหตามัวจนบอดได 2. ตอหินทุติยภูม ิ(Secondary Glaucoma) คือ ตอหินที่เปนผลตามมาจากสาเหตุอ่ืน เชน จากโรคตอกระจกทีเ่ปนมาก มานตาอักเสบ อุบัติเหตุทางตา การใชยาหยอดตาเสตอรอยดเปนเวลานาน เบาหวานขึน้จอตา เสนเลือดที่จอประสาทตาอุดตัน และจากหลังผาตัดตาบางประเภท 3. ตอหินแตกาํเนิด (Congenital Glaucoma) คือ ตอหินทีพ่บในเด็กแรกคลอดถึงอายุ 3 ป สาเหตุอาจเปนจากการถายทอดทางพันธกุรรม หรืออาจเกิดจากสาเหตุอ่ืน เชน มารดาเปนหดัเยอรมันระหวางตั้งครรภ อาการของตอหนิชนิดนี้คือ น้าํตาไหล สูแสงไมคอยไดไมยอมลืมตา ลูกตาอาจมีขนาดโตขึ้น ตรวจพบตาดํามีขนาดใหญกวาปกติ กระจกตาขาวขุน ถาไมไดรับการรักษาเด็กจะมองไมเห็น และตาบอดในที่สุด 4. ตอหินระยะสุดทาย (Absolute Glaucoma) เปนระยะสุดทายของตอหินที่ไมไดรับ การรักษาหรือมีการรักษาที่ไมถูกตองจึงทําใหตาบอดได บางรายมีอาการปวดตา เคืองตา และ ความดันลูกตาสูง (รจิต ตูจินดา, 2540) การรักษาโรคตอหิน มี 3 วิธี คือ 1. การรักษาดวยยา มีทั้งยาหยอด และยารบัประทาน การรักษาจะไดผลดีถาผูปวยใชยาอยางสม่ําเสมอ และครบถวนตามที่แพทยส่ัง 2. การรักษาดวยเลเซอร ใชไดผลดีในกรณผูีปวยที่เปนตอหินชนิดมุมปด ผูปวยจะ ไมรูสึกเจ็บปวด ไมตองนอนพักหลังเลเซอร และโอกาสเกิดอาการแทรกซอนมีนอยมาก 3. การรักษาดวยการผาตัด ใชในกรณีที่รักษาดวยวิธีที่ 1 และ 2 แลวยังไมสามารถควบคุมความดันตาใหเปนปกติได

25

การดูแลผูเปนตอหิน การดูแลผูเปนตอหินจะคํานงึถึงการเปลี่ยนแปลง 3 ประการ คือดานความดันลูกตาสูง ลานสายตาลดลง และประสาทตาถูกทําลาย ซ่ึงทําใหตาบอดได จึงควรดูแลใหผูเปนเบาหวาน มีความรูในการสังเกตอาการผิดปกติ และรีบทําการรักษาตั้งแตเร่ิมตน

แนวคิดเกี่ยวกับการพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิก

แนวปฏิบัติทางคลินิก หมายถึง กระบวนสรางอยางเปนระบบ สําหรับผูประกอบวิชาชีพเวชกรรมเพื่อใชประกอบการตัดสินใจเลือกวิธีปฏิบัติที่เหมาะสม สําหรับผูรับบริการรายบุคคล ในการประกอบการตัดสินใจเลือกรับบริการในเรื่องนั้น (วิษณุ ธรรมลิขิตกุล, 2544) แนวปฏิบัต ิทางคลินิกเปนเครื่องมือสงเสริมคุณภาพของการบริการดานสาธารณสุขที่เหมาะสมกบัทรัพยากร และเงื่อนไขของสังคมไทย โดยหวังผลในการสรางเสริมสุขภาพ และแกไขปญหาสุขภาพของคนไทยอยางมีประสิทธิภาพ และคุมคา ขอแนะนําตาง ๆ ในแนวทางเวชปฏิบัตินี้มิใช ขอบังคับของการปฏิบัติ ผูใชสามารถปฏิบัติแตกตางไปจากขอแนะนํานี้ไดในกรณีที่สถานการณแตกตางออกไป หรือมีเหตุผลที่สมควร โดยใชวิจารณญาณ และอยูบนพื้นฐานหลักวชิาการ และจรรยาบรรณ (เสรี ตูจินดา, 2547) ซ่ึงจากการทบทวนพบวามีการเรียกชื่อแนวปฏิบัตทิางคลินิก แนวทาง เวชปฏิบัติ หรือแนวทางปฏบิัติ (Clinical Practice Guideline: CPG) ไวหลายชื่อ เชน Practice Parameters, Practice Guideline, Patient Care Protocols, Standards of Practice, Clinical Practice และ Care Map การพัฒนาแนวปฏิบตัิทางคลินิก ส่ิงที่สําคัญที่สุดในการพัฒนาแนวปฏิบัตนิีจ้ะตองพัฒนาขึ้นจากการทบทวนขอมูลวรรณกรรมอยางเปนระบบ เพื่อใหไดมาซึ่งหลักฐานการปฏิบัติที่ดีที่สุด โดยบูรณาการรวมกับความรูความชาํนาญของผูปฏิบัติ หรือกําหนดจากประเดน็ตัวช้ีวัดคณุภาพบริการที่ไมถึงเกณท หรือบางครั้งการกําหนดประเด็นปญหาสามารถทําไดจากการพูดคยุกนั จากการลงฉันทามต ิจากการทําการ Conference ในหนวยงาน เพื่อจุดประกายใหมองเห็นปญหาที่เฉพาะเจาะจง ที่ตองการทําแนวปฏิบัติทางคลินิก โดยทีมพัฒนาควรเปนผูที่เกี่ยวของกับประเดน็หรอืหัวขอเรื่อง ที่จะพัฒนา และเปนผูมีความรู มีการประสานความรวมมอืกันอยางแทจริง จะทําใหการดําเนินงาน มีประสิทธิภาพมากขึ้น (ฉววีรรณ ธงชัย, 2548) ตามแนวทางของ ราชวิทยาลัยอายุรแพทย แหงประเทศไทย (2544) ไดกลาวถึงหลักการสรางแนวทางเวชปฏิบัติไว 7 ขั้นตอน ประกอบดวย

26

1. การคัดเลือกเรื่องที่จะนํามาสรางแนวทางเวชปฏิบัติควรมีลักษณะสาํคัญดังนี้ 1.1 เร่ืองดังกลาวเปนเรื่องทีม่ีความสําคัญและมีขนาดของปญหาดานสุขภาพมาก สําหรับตัวช้ีวดัที่แสดงถึงความสําคัญและขนาดของปญหามีไดหลายชนิด เชน ความชุก, อุบัติการณ ความสูญเสียทางเศรษฐกิจและสังคมอันเนือ่งมาจาการปวย และการตาย, ความสูญเสียทางเศรษฐกจิ และสังคม อันเนื่องมาจากความสิ้นเปลืองทรัพยากรที่เกีย่วของกับเวชปฏิบัติอยางไมเหมาะสม 1.2 เร่ืองดังกลาวมีวิธีการปฏิบัติที่หลากหลายมาก 1.3 เร่ืองดังกลาวมีหลักฐานใหมที่ไมสอดคลองกับความเชื่อและ/ หรือวิธีการ ที่ผูประกอบวชิาชีพเวชกรรมปฏิบัติอยูเปนประจํา 2. จัดหาบุคลากรที่เกี่ยวของกับการสรางแนวทางเวชปฏิบัติ ควรประกอบดวยบุคลากร ที่มีความรูและทักษะ ซ่ึงเปนผูมีความรูเกี่ยวกับเนื้อหาที่จะนํามาพัฒนาเปนแนวปฏิบัต ิมีจํานวนมากกวา 1 คน และเปนผูที่มคีวามรูความสามารถเรื่องทั่ว ๆ ไป 1-2 คน ก็ได โดยผูที่รวมพัฒนา แนวปฏิบัติควรมีคุณสมบัติตอไปนี ้ 2.1 ความรูและทักษะในเนื้อหาของเรื่องที่จะสรางแนวทางเวชปฏิบัต ิ 2.2 ความรูและทักษะเกี่ยวกบัการคนหาขอมูลจากฐานขอมูลประเภทตาง ๆ 2.3 ความรูและทักษะดานระเบียบวิธีวจิัย (Research Methodology) และเวชสถิติ (Biostatistics) ของการวิเคราะห และการแปลผลขอมูลงานวิจยัทางคลินกิ 2.4 ความรู และทักษะเกีย่วกบัการตัดสินใจทางคลินิก (Clinical Decision Analysis) 2.5 ความรูและทักษะเกี่ยวกบัเศรษฐศาสตรคลินิก (Clinical Economics) 3. การคนหาขอมูลที่เกี่ยวของ แนวปฏิบัตทิางคลินิกที่ดนีั้นควรมีการสรางขึ้นอยางเปนระบบ และอาศัยขอมูลที่มีหลักฐานเชิงประจักษที่เชื่อถือได ดังนัน้ผูสรางแนวปฏิบัตทิางคลินิก ตองศึกษาขอมลูที่เกี่ยวของใหถูกตองครบถวน โดยขอมลูที่สําคัญ และจําเปนตอการสรางควรไดมาจากเอกสารอยูในระบบอิเล็กทรอนิกส และขอมูลที่เปนบุคคล ซ่ึงผูสรางแนวปฏิบัติทางคลินิก ควรคนหาขอมูลทั้งภายในประเทศ และตางประเทศ 4. การวิเคราะหขอมูลที่คนมาได ซ่ึงประกอบดวย 4.1 การวิเคราะหความถูกตอง (Validity) ของขอมูลหรือวิธีการไดมาซึ่งผลของขอมูล 4.2 การวิเคราะหสาระสําคญัของขอมูลที่คนมาได 4.3 การวิเคราะหวาผลที่ไดจากการศึกษาขอมูลนั้นสามารถนําไปประยกุตใชกับประชากรกลุมเปาหมายในสถานการณ และสถานที่ที่จะศึกษาหรือไม 5. การสังเคราะหแนวทางเวชปฏิบัติ โดยการระบุคําแนะนําวิธีปฏิบัติที่จะนําไปบรรจไุวในแนวทางเวชปฏิบัติ

27

6. การทบทวน และวิพากษวิจารณโดยผูทีเ่กี่ยวของ เพื่อศึกษาถึงขอดี ขอเสีย และนํามาปรับปรุงแกไข 7. การปรับปรุงแนวทางเวชปฏิบัติ สาระสําคัญของแนวทางเวชปฏิบัตทิี่ไดจากกระบวน การดังกลาวควรประกอบดวยข้ันตอนสําคัญดังนี้ 7.1 วัตถุประสงค ระบุโรค/ ภาวะ ประเภทของกลุมเปาหมายที่จะนําแนวทาง เวชปฏิบัติไปใชทั้งผูปวยหรือผูรับบริการ และผูประกอบวิชาชีพเวชกรรม 7.2 ทางเลือก (Options) ระบุประเภทของมาตรการหรอืวิธีการตาง ๆ ของการปฏิบัติรักษาโรคหรือภาวะที่เปนเปาหมายของแนวทางเวชปฏิบตัิ และไดมกีารประเมิน และนํามาบรรจุไวในแนวทางเวชปฏิบัติ 7.3 ผลลัพธ (Outcome) ระบุผลลัพธทางคลินิกที่จะเกิดขึ้นจากการปฏบิัติรักษาคําแนะนําตาง ๆ ที่มีอยูในแนวทางเวชปฏิบตัิ โดยผลลัพธดังกลาวนี้อาจเปนการเปลี่ยนแปลง ของการปวย การตาย อาการและอาการแสดง คุณภาพชีวติ ความพึงพอใจ ผลการตรวจทางหอง ปฏิบัติการ คาใชจาย ความสะดวก และความปลอดภัย เปนตน 7.4 หลักฐาน (Evidence) ระบุวิธีการไดมาซึ่งหลักฐานแหลงของหลักฐาน(References) วิธีการวิเคราะหหลักฐานและประเมนิหลักฐานที่นํามาในการสรางแนวทางเวชปฏิบัติ 7.5 คุณคา (Values) ระบุกระบวนการสรางแนวทางเวชปฏิบัติเกี่ยวกับคณะผูสรางมุมมองของคณะผูสราง ความคลอยตามกนัหรือความขดัแยง และวิธีการที่นําไปสูขอสรุปที่ระบุไวในคําแนะนําวธีิปฏิบัติในกรณีที่คณะผูสรางมีความเหน็ทีแ่ตกตางกัน 7.6 คําแนะนํา (Recommendation) ระบุรายละเอียดของวธีิปฏิบัติกํากับไวดวย โดยระดับของคําแนะนําไดมาจากการประเมินคุณภาพของหลักฐานทีน่าํมาใชระบุคําแนะนํา และผลสัมฤทธ์ิที่นาจะเกิดจากการปฏิบัติตามคําแนะนํา 7.7 การเทียบเคียง เปนกระบวนการพฒันา และตรวจสอบแนวทางเวชปฏิบัติ ที่ผูสรางไดจัดทําโดยคณะหรือองคกรอื่น และความสอดคลองหรือความแตกตางแนวทางเวชปฏิบัติฉบับนี้กับแนวทางเวชปฏิบัตฉิบับอื่นในเรือ่งเดียวกัน รวมท้ังผลการนําแนวทางเวชปฏิบัติฉบับนี้ ไปทดลองใชดวย 7.8 ผูสนับสนุน ระบุองคกรที่เกี่ยวของหรือใหการสนับสนุนการสรางแนวทาง เวชปฏิบัติไปใช เพื่อใหทราบวาแนวทางเวชปฏิบัติถูกสรางขึ้นอยางมอีคติหรือไม ระดับของแนวปฏิบตั ิ แนวปฏิบัติมีความนาเชื่อถือแตกตางกัน ขึน้อยูกับหลักฐานที่นํามาวเิคราะห และสังเคราะห จึงมีการแบงระดับของแนวปฏิบัติออกเปน 3 ระดับคอื

28

1. มาตรฐาน เปนแนวปฏิบัตทิี่ไดมาจากหลกัฐานที่มีความแนนอน มปีระสิทธิผล ที่ชัดเจน สามารถนําไปใชไดโดยไมตองมีการปรับปรุง เชน หลักฐานทีไ่ดจากผลการวจิัยที่มีกลุมควบคุมทั้งหมด หรือจากการทบทวนอยางเปนระบบ (จิตร สิทธีอมร, อนุวัฒน ศภุชุตกิุล, สงวนสิน รัตนเลิศ และเกียรติศักดิ์ ราชบริรักษ, 2543) 2. แนวปฏิบัต ิ(Guideline) เปนแนวปฏิบัตทิี่มีความแนนอนทางคลินิกปานกลาง มีความยืดหยุน และสามารถนํามาปรับปรุงได (จิตร สิทธีอมร และคณะ, 2543) สามารถแบงออกไดเปน 5 ระดับ 2.1 แนวปฏิบตัิที่ไดจากประสบการณการทํางาน (Best Practice Guideline) พัฒนาจากประสบการณของผูปฏิบัติ หรือผูรับบริการที่เห็นวาดี และเหมาะสมกับหนวยงาน 2.2 แนวปฏิบตัิที่อยูในรูปแบบของคูมือ (Protocol) เปนแนวปฏิบัติทีย่กรางขึ้นมา เพื่อใชเฉพาะบางหนวยงาน เปนขอตกลงของการปฏิบัติ เชน ยกรางแนวปฏิบัติการชวยฟนคืนชีพฉุกเฉิน 2.3 แนวปฏิบตัิที่พัฒนาจากการประชุมรวมแสดงความคดิเห็น (Consensus Based Guideline) เปนแนวปฏิบัติทีไ่ดจากขอตกลงจากผูเชี่ยวชาญ 2.4 แนวปฏิบตัิที่พัฒนาจากหลักฐานเชิงประจักษ (Evidence Based Guideline) เปนแนวปฏิบตัิที่ผานการทบทวนของหลกัฐานเชิงประจักษที่มีอยูอยางเปนระบบ วิเคราะห ถึงประโยชน และความเสีย่ง 2.5 แนวปฏิบตัิที่พัฒนาจากหลักฐานเชิงประจักษอยางชดัเจน (Explicit Evidence Based Practice) พัฒนาเชนเดียวกับแนวปฏิบัติที่พัฒนาจากหลักฐานเชงิประจักษ แตผาน การวิเคราะหถึงประโยชน ความเสี่ยง การนําไปใช ความคุมคา และความคุมทุน 3. ขอเลือกปฏิบัติ (Option) เปนแนวทางที่ยังไมมีหลักฐานแนชดั ไมมีขอสรุปหรือมี ความขัดแยงในหลักฐานหรอืความเห็น (จิตร สิทธีอมร และคณะ, 2543) ประโยชนของการใชแนวปฏบิัติทางคลินิก แนวปฏิบัติทางคลินิกชวยทําใหรูปแบบการดูแลไปในทศิทางเดียวกนั ลดความหลากหลาย การพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิกเปนการสงเสริมการทํางานรวมกนัระหวางสหสาขาวิชาชีพ โดยเนนผูรับบริการเปนศูนยกลาง ทําใหผูรับบริการไดรับการดูแลที่ครอบคลุมตอเนื่อง มีมาตรฐาน ลดโอกาสเกิดขอผิดพลาด ลดกิจกรรมหรือข้ันตอนการปฏิบัติที่ซํ้าซอน ผูใชบริการไดรับประโยชนสูงสุด ผลลัพธมีทั้งตอผูใหบริการ ผูรับบริการ และผูมีสวนเกีย่วของปรารถนาสูงสุดคือตัวช้ีวัดคุณภาพบรกิารดีขึ้น เชน มีความรู ปองกันภาวะแทรกซอน ความพิการลดลง ความพึงพอใจ และคุณภาพชวีิตดีขึ้น โดยสรุปแลวประโยชนของแนวทางเวชปฏิบัติทีสํ่าคัญมี

29

4 ประการ (ราชวิทยาลัยอายรุแพทยแหงประเทศไทย, 2544) ไดแก 1. กระบวนการประกอบวิชาชีพเวชกรรมมีความเหมาะสมยิ่งขึ้น 2. ความหลากหลายในวิธีการประกอบวิชาชีพเวชกรรมในเรื่องเดียวกนัลดลง 3. ผูรับบริการไดรับบริการที่มีคุณภาพและมีประสิทธิผล (Effectiveness) 4. ทรัพยากรเกี่ยวกับการบรกิารดานสุขภาพถูกใชอยางคุมคา (Efficiency) จากการทบทวนวรรณกรรมพบวา กาญจนรัตน ทองบุญ (2548) ไดจัดทําแนวปฏิบัต ิการสงเสริมสุขภาพผูสูงอายใุนศูนยสุขภาพชุมชนรัตนวารี อําเภอหวัตะพาน จังหวัดอํานาจเจริญ พบวาในระยะ 6 เดือนผานไป ผูสูงอายุสวนใหญมีดัชนมีวลกายอยูในเกณฑปกติ (18.5-24.9) รอยละ 81.3 ความดันโลหิตอยูในระดับปกติ (Normal < 120/ < 80 มิลลิเมตรปรอท) รอยละ 35.8 ระดับกอนเปนความดนัโลหิตสูง (Pre-hypertension, 120-139/ 80-89 มิลลิเมตรปรอท) รอยละ 60.9 และความดันโลหิตอยูระดับ 1 (Stage 1, 140-159/ 90-99 มิลลิเมตรปรอท) รอยละ 3.3 ผูสูงอายุ รอยละ 91.8 ไมมีประวัตกิารเจ็บปวย การเจบ็ปวยที่พบมากที่สุดคือปวดเมื่อยตามตวั การศึกษาของ พลอยทราย บศุราคํา, บุญสง ฬจนสุทร และสุภัตรา ไกรโสภา (2545) ไดจัดทําแนวปฏิบัติในการปองกันความดันในกระเปราะทอชวยหายใจที่สูงเกินจําเปนพบวา ในการใหความรูแกบคุลากร และออกแนวปฏิบัตกิารดูแลผูปวยที่ใสทอชวยหายใจ สามารถทําใหคาเฉลี่ยแรงดันในกระเปราะทอชวยหายใจลดลง และชวยลดระดบัความถี่ของคาความดันทีเ่กนิระดับ ที่เหมาะสมลงอยางมีนัยสําคญัทางสถิติ การศึกษาของ Chung and Ngugen (2005) เกี่ยวกับการทํางานเปนทีมของสหสาขาวิชาชีพ ในการจัดการกับความเจ็บปวดของผูปวยระยะทีม่ีการเจ็บปวดเฉียบพลัน และเรื้อรังโดยใชทฤษฎีการเปลี่ยนแปลง (Kurt Lewin’s Change) รวมกับการใชแนวคิดการวางแผน การลงมือปฏิบัติ การตรวจสอบเพื่อการปรับปรุงและลงสูการปฏิบัติซํ้า (Plan Do Check Act: PDCA) ซ่ึงสหสาขาวิชาชีพประกอบดวยแพทย พยาบาลและเภสัชกรผลการศึกษาพบวาผูปวยมีความพึงพอใจ ในการบริการมากขึ้น การศึกษาประสิทธิผลของแนวปฏิบัติของ จิราพร สิมากร (2544) ซ่ึงใชแนวปฏิบัต ิในการจดัการดูแลผูปวยออรโธปคิดส ที่ผาตัดเปลี่ยนขอเขาเทียมจํานวน 30 ราย โดยมีการดูแลผูปวยรวมกันเปนทีมสหสาขาวิชาชีพ พบวาคาใชจายในการรักษาในกลุมควบคุมลดลง อยางมีนัยสําคญัทางสถิติที่ p < .05 จากการศึกษาของ McCrory, Brown, Gelfand, and Bach (2001) พบวา การใชแนวปฏบิัติสําหรับการใชยาพนขยายหลอดลมเปรียบเทียบกับยาฉีดใตผิวหนังในผูปวยโรคหอบหืด

30

และโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง จาํนวน 90 ราย พบวา ยาพนขยายหลอดลมสามารถลดอาการหายใจลําบากไดมากกวายาฉีดใตผิวหนัง จากการทบทวนวรรณกรรมทําใหเห็นไดวา การใหการดแูลผูปวยโดยใชแนวปฏิบัต ิทางคลินิกเฉพาะโรคนั้น ชวยใหคณุภาพการดูแลดีขึ้น ทัง้ดานการบริการ ดานความพึงพอใจ การลดอาการรบกวนจากภาวะโรค ลดคาใชจาย รวมทั้งผูรับบริการไดรับการดูแลตามขั้นตอน ของแนวปฏิบตัิทุกคน

ผลลัพธของแนวปฏิบัติทางคลินิกในการดูแลตาสําหรับผูเปนเบาหวาน ความรูในการดูแลตาของผูเปนเบาหวาน พยาบาลมีบทบาทสําคัญในการสงเสริมใหผูเปนเบาหวานมีความรูในการดูแล และปองกันภาวะแทรกซอนทางตา โดยมีเปาหมายในการดูแลเชิงรุกเพื่อปองกันการเกิดตาบอด ซ่ึงโรคตาที่เกิดจากโรคเบาหวานนั้นมีความสัมพันธกับระยะเวลาที่เปนเบาหวาน ยิ่งเปนเบาหวานนานโอกาสจะเปนโรคตาจากเบาหวานยอมสูงขึ้น ระดับความดันโลหติสูง ระดับไขมันในเลือดสูง และการควบคมุระดับน้ําตาลในเลือด (ชุมศกัดิ์ พฤษาพงษ, 2548) การมีระดับน้ําตาลในเลือดสูง มาก ๆ ทําใหเกิดการอุดตนัของเสนเลือดฝอยที่ไปเลี้ยงตา ส่ิงที่ตามมาคือ ประสาทตาจะขาดเลือด ผนังของเสนเลือดในจอตาจะเสียหนาที่ โดยในระยะเริม่ตนจะพบเพยีงจุดเลก็ ๆ เทานั้น เมื่อเริ่มเปนหรือเปนนอย ๆ จะไมรูสึกผิดปกติ ไมมกีารเจ็บปวดหรือไมมีการเปลี่ยนแปลงของสายตา เพราะเลือดที่ออกยังไมบังจุดศูนยกลางของการมองเห็น ตอมาเมื่อน้ําเหลืองรั่วออกมาและอาจไปสะสม อยูบริเวณจุดศนูยกลางของการมองเห็น ทําใหการมองเหน็ลดลงอยางงรวดเร็ว (เทพ หิมะทองคํา รัชตะ รัชตะนาวิน, ธิดา นิงสานนท, 2548) การควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดพบวา ผูเปนเบาหวาน ที่ไดรับการควบคุมน้ําตาลอยางเครงครัดในผูที่ยังไมมี Diabetes Retinopathy ชวยลดการเกิด Diabetes Retinopathy ไดรอยละ 76 และจากการติดตามการรักษา 6 ป ตรวจพบมี Mild to Moderate NPDR แตชวยลดการลุกลามไดรอยละ 54 การดูแลตนเองที่มีผลตอการควบคุมระดับน้ําตาล ในเลือด ไดแก การควบคุมอาหาร การออกกําลังกาย การรับประทานยาหรือฉีดอินซูลิน และการควบคมุความเครียด (อนุชิต กจิธารทอง, 2549) การควบคุมระดบัน้ําตาลในเลอืด อยางตอเนื่องจะชวยลดปญหาภาวะแทรกซอนที่เกิดกับตาในผูเปนเบาหวานได นอกจากนี ้ผูเปนเบาหวานยังตองเรียนรูการเฝาระวังภาวะแทรกซอนที่อาจเกดิขึ้นกับตาของตนเอง โดยการรับการตรวจสภาพตาอยางนอยปละ 1 คร้ังหรือตามความจําเปนกับปญหาที่เกิดกับตาของตนเอง รวมทั้งคอยสังเกตอาการตาง ๆ ที่อาจพบกับปญหาเรื่องตา เชน จอประสาทตาผิดปกติ ตอกระจก ตอหิน เปนตน

31

ความพึงพอใจของผูเปนเบาหวาน แนวคดิเกีย่วกบัความพึงพอใจของผูรับบริการตามพจนานุกรมฉบับราชบัณฑิตสถานพ.ศ. 2542 ใหความหมายวา เปนความรูสึกสมใจ ชอบใจ นอกจากนี้ความพึงพอใจยังเกี่ยวของกับทัศนคติหรือความคิดเห็นของคนซึ่งมีตอระบบการใหบริการ การะเกต สงสัมพันธ (2543, หนา 36) ใหความหมายของความพึงพอใจในการบริการ หมายถึง ความรูสึกของผูใชบริการที่คาดหวังตอการบริการที่ไดรับ ถาการบริการนั้นเปนไปตามความคาดหวังก็เกิดความรูสึกดีและพึงพอใจ แตถาการบริการนั้นไมเปนไปตามความคาดหวัง จะเกิดความรูสึกไมพึงพอใจหรือพึงพอใจนอย Aday and Anderson (1975 อางถึงใน อัญชัญ จันทราภาส, 2543, หนา 41) ไดกลาวถึงความพึงพอใจของผูรับบริการวาเปนความรูสึก หรือความคิดเห็นทีเ่กี่ยวของกับทัศนคติของคน ที่เกิดจากประสบการณที่ผูรับบริการเขาไปใชบริการในสถานบริการนั้น ๆ และประสบการณนัน้ ไดเปนไปตามความคาดหวังของผูรับบริการมากนอยเพียงใด พื้นฐานทีเ่กี่ยวกับความพึงพอใจ ของผูรับบริการกับการรักษาพยาบาลและความรูสึกที่ผูปวยไดรับจากบริการ มี 6 ประเภท คือ 1. ความพึงพอใจตอความสะดวกที่ไดรับจากบริการซึ่งแบงเปน 1.1 การใชเวลารอคอยในสถานบริการ 1.2 การไดรับการรักษาดแูลเมื่อมีความตองการ 1.3 ความสะดวกสบายทีไ่ดรับในสถานบริการ 2. ความพึงพอใจตอการประสานงานของการบริการแบงเปน 2.1 ผูปวยไดรับบริการทุกประเภทตามความตองการของผูปวย 2.2 แพทยใหความสนใจสขุภาพ ทั้งรางกาย และจิตใจ 2.3 แพทยไดรับการติดตามผลการรักษา 3. ความพึงพอใจตออัธยาศยัความสนใจของผูใหบริการ ไดแก การแสดงอัธยาศัยทาทางที่ดีเปนกนัเองของผูใหบริการ และแสดงความสนใจหวงใยตอผูปวย 4. ความพึงพอใจตอขอมูลที่ไดรับบริการแยกออกเปน 2 ประเภท คือ 4.1 การใหขอมูลเกี่ยวกับสาเหตุการเจ็บปวย 4.2 ขอมูลเกี่ยวกับการใหการรักษา เชน การปฏิบัติตนของผูปวย การใชยา เปนตน 5. ความพึงพอใจตอคุณภาพบริการ ไดแก คุณภาพของบริการดูแลทั้งหมดที่ผูรับ บริการไดรับในทัศนะของผูรับบริการตอบริการของโรงพยาบาล เรียกวาการยอมรบัคุณภาพ ของการบริการ

32

6. ความพึงพอใจตอคาใชจาย (Out of Packet Cost) ไดแก คาใชจายตาง ๆ ที่ผูรับ บริการจายในการรักษาพยาบาล หรือการมีประกันสุขภาพ (Affordability) กนกพร คุปตานนท (2539 อางถึงใน วาสนา ชนะพลพัฒน, 2548) สรุปขอบขาย ของความพึงพอใจของผูปวยตอบริการพยาบาลดังนี้ 1. ความสามารถทางเทคนิควิชาชีพของพยาบาล เปนพฤติกรรมของพยาบาลที่ใชความรู และทักษะทางการพยาบาล ในการดูแลผูปวยใหมีความสุขสบาย มุงตอบสนองความตองการพื้นฐานของบคุคล รวมถึงกิจกรรมที่มุงบรรเทาความเจ็บปวด อาการของโรค ความเชี่ยวชาญ ในการปฏิบัตติามแผนการรกัษา 2. ลักษณะบุคลิกภาพ เปนบคุลิกลักษณะของพยาบาล และการแสดงออกทางสังคม เชน ลักษณะกิริยาทาทาง อัธยาศัยไมตรี ความเชื่อมั่น ความนานับถือ และไววางใจ 3. สัมพันธภาพที่มุงความไววางใจ เปนพฤติกรรมการพยาบาลที่เนนการใหความสนใจเอาใจใส ความเขาใจผูปวย ความไวตอความรูสึกของผูปวย การรับฟงปญหา และความนับถือ ในความเปนบคุคลของผูปวย รวมถึงกิจกรรมที่มุงผอนคลายความเครยีด ความวิตกกังวลขณะที่ผูปวยอยูในโรงพยาบาล และ/หรือเกี่ยวเนื่องกับความเจ็บปวย และความพิการที่อาจเกิดขึ้น 4. สัมพันธภาพที่มุงใหมกีารเปลี่ยนพฤติกรรมอนามัย เนนพฤติกรรมการพยาบาล ที่เกี่ยวของกับการชวยเหลือ ประคับประคอง แนะนํา และสอนใหผูปวยมีพฤติกรรมสงเสริมสุขภาพปองกันภาวะแทรกซอน หรือเตรียมตัวเพือ่การกลับไปอยูในครอบครวั และชุมชน จากการศึกษาวิจัยของ วาสนา ชนะพลพัฒน (2548) ถึงความพึงพอใจของผูเปนเบาหวานที่ไดรับการดแูลสุขภาพที่บานทางโทรศัพทในเรื่องของพฤติกรรมการดูแลตนเองในการควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดใหอยูในระดับปกตินัน้ พบวาผูเปนเบาหวานมีความรูในเรื่องการดูแลควบคุมพฤติกรรมของตนเอง เพื่อใหมีระดับน้ําตาลในเลือดอยูในเกณฑปกตไิดดีกวากอนการทดลองที่ p < .05 รวมทั้งสามารถควบคุมระดับน้ําตาลใหอยูในเกณฑปกติไดทกุคน และมีความพึงพอใจมากในรูปแบบการดูแลทางโทรศัพท ทัศนีย สันติพงศศุภกร (2541) ไดศึกษาความพึงพอใจของผูปวยนอกตอการใหบริการ ที่แผนกนรีเวช ผลคือผูรับบริการมีความพึงพอใจมากในรปูแบบการดแูลตามแนวคดิของ Aday and Anderson (1975) รวมกับการพยาบาลตามมาตรฐานของกระทรวงสาธารณสุข สุวดี ศรีเลณวตัิ (2530) ไดศกึษาถึงคุณภาพของการปฏิบัติการพยาบาลของพยาบาล ในโรงพยาบาลรามาธิบดี โดยการสัมภาษณผูปวยที่พักรักษาตวัในโรงพยาบาลจํานวน 500 คน พบวา ผูปวยมคีวามสนใจสูงสุดเกี่ยวกับทกัษะการปฏิบัตพิยาบาล บุคลิกภาพเจาหนาที่ และความรับผิดชอบตองานประจํา มีความพอใจในระดับกลางในดานกิจกรรมที่ตองใชความรูเฉพาะสาขา

33

วิชาชีพ ทักษะการสื่อสารดวยวาจา การใชความคิดวจิารณญาณ และทศันคติของเจาหนาที่พยาบาลตอผูปวย การพยาบาลที่ผูปวยมีความพอใจนอยมากในเรื่องความสนใจในทกุขสุข ความตองการของผูปวย และครอบครัว สําหรับความคิดเห็นเกี่ยวกับบริการพยาบาลโดยสวนรวม ประมาณ 2 ใน 3 ของผูปวยตอบวาพอใจมาก และ 1 ใน 3 พอใจปานกลาง สวนที่พอใจนอยมีนอยมาก วิภา ดํารงคพิศษิฎกุล (2525) ไดศึกษาถึงความพึงพอใจของผูปวยนอกตอบริการ ของโรงพยาบาลรามาธิบดี ในหนวยเวชระเบียน หนวยตรวจโรค และหนวยหองยา และศึกษาระดบัความพึงพอใจรวมของทั้ง 3 หนวยงาน โดยศึกษาที่ผูปวยนอกจํานวน 300 ราย ซ่ึงเปนผูปวยใหม ที่มีอายุ 17 ปขึ้นไป พบวา ความสะดวกของการบริการมีผลกระทบตอความพึงพอใจของผูปวยมาก ไดแก ผูปวยมคีวามรูสึกไมพอใจกับการรอคอย ผูปวยคอนขางมีความพึงพอใจกับการประสานงาน การบริการการแพทย อัธยาศัยของแพทยพยาบาล และเสมียน สวนผลกระทบของปจจัยทางดานสังคมประชากร และการเขาถึงการบริการกับความพึงพอใจ พบวา ปจจัยที่มีผลกระทบตอความ พึงพอใจของผูปวยรวมทั้ง 3 หนวยงาน ไดแก ระดับการศึกษา และการใชเวลารอคอย จากการทบทวนวรรณกรรมดังกลาวพบวา ความพึงพอใจของผูรับบริการเปนความรูสึกยินดี พอใจ หรือช่ืนชอบของผูรับบริการ ที่ไดรับความสะดวกจากการบริการและไดรับบริการที่ตรงตามความตองการ รวมทั้งสถานที่ที่สะดวกสบาย และมคีวามรูสึกประทับใจที่ไดรับการดูแลติดตามการรักษาดวยความใสใจของผูใหบริการ รวมทั้งไดรับทราบขอมูลเกี่ยวกับการเจ็บปวย และ การรักษาโรค ดังนั้นผูวจิัยจึงใชแนวคิดของ Aday and Anderson (1975) มาใชในการประเมินผูเปนเบาหวานที่ไดรับการดูแลตาตามแนวปฏิบัติในการดแูลตาสําหรับผูเปนเบาหวานที่พฒันาขึ้น ความพึงพอใจของเจาหนาท่ีสุขภาพ ชนิดา ยอดดี (2543 อางถึงใน อังคนา ขันทะ, 2546) กลาววา ความพึงพอใจในงาน คือ อารมณ ความรูสึกของบุคคลที่มีตองาน องคประกอบของงาน ซ่ึงสงผลใหมีความสนใจ ตั้งใจ กระตือรืนรนและมุงมั่นในการทํางาน มีขวัญกําลังใจในการทํางาน นําไปสูประสิทธิภาพสูงสุด ในการทํางาน และสงผลใหงานเกิดความสาํเร็จตามเปาหมายขององคการ อังคนา ขันทะ (2546) กลาววา ความพึงพอใจในงาน เปนความรูสึกรวมของบุคคลที่มีตอการทํางานในทางบวก เปนความสุขของบุคคลที่เกิดจากการปฏิบัติงาน และไดรับผลตอบแทน ความพึงพอใจในงานเปนเรื่องของทัศนคติหรือเจตคติที่ประกอบดวยความคิด ความเขาใจ ในอารมณหรือความรูสึกที่จะกระตุน และผลักดันใหบุคคลปฏิบัติงานเพื่อบรรลุความสําเร็จ ตามจุดมุงหมายที่ตั้งไว เปนทัศนคติหรือความรูสึกในทางที่ดีตองานทีป่ฏิบัติ และนําไปสูแนวโนมของพฤติกรรมที่ดี องคประกอบของความพึงพอใจในงานนอกจากจะเกี่ยวของกับความตองการ

34

ของมนุษยแลวยังเกี่ยวของกบัปจจัยหลาย ๆ ประการ ซ่ึงพอสรุปไดวามี 3 ปจจัยที่เกีย่วของกับ ความพึงพอใจของผูใหบริการคือ 1. ลักษณะเฉพาะตวัหรือคุณสมบัติสวนบุคคล เชน ความตองการ ความสนใจ และคานยิม เปนตน 2. ลักษณะเฉพาะหรือคุณสมบัติที่เกี่ยวของกับงานโดยตรง เชน ความยากงายของงาน ความนาสนใจของงาน และความสําคัญของงาน เปนตน 3. องคประกอบอื่น ๆ ที่เกี่ยวกับของกับบคุคล เชน เงื่อนไขในการทํางาน บรรยากาศ หรือสภาพการทํางาน เปนตน จากการทบทวนวรรณกรรมดังกลาว ความพึงพอใจในแนวทางการใหบริการ ของเจาหนาทีสุ่ขภาพเปนความรูสึกที่ดี เปนทัศนคติของบุคคลที่มีความตั้งใจ มุงมั่น สนใจตอ การใหบริการการดูแลผูปวย ซ่ึงการที่จะเกดิความพึงพอใจนั้นประกอบไปดวยลักษณะของงาน วามีความนาสนใจมากนอยเพียงใด มีความยากงายในการปฏิบัติแคไหน ดังนั้นผูวิจยัจึงนําลักษณะ ของปจจัยที่เกีย่วกับงานในดานของความนาสนใจในงาน ความสําคัญของงานในการนําไปใชประโยชนเพื่อใหเกิดการพยาบาลที่มีคุณภาพ เปนที่ยอมรับของผูรับบริการ นํามาสรางเปนแบบประเมินสําหรบัเจาหนาที่สุขภาพ ในการประเมินการปฏบิัติตามแนวปฏิบัติการดูแลตาสําหรับผูเปนเบาหวานที่สรางขึ้น ประกอบไปดวย ความรูสึกที่มีตอการใหบริการการดูแลตามแนวปฏิบัติทางคลินิกในการดแูลตาสําหรับผูเปนเบาหวาน ความรูสึกที่มีตอข้ันตอนในการใหบริการ ความรูสึกตอวิธีการใหความรูในการดแูลตาของผูเปนเบาหวาน รวมถึงประโยชนตอผูรับบริการที่ไดจากการดแูลตามแนวปฏิบัติ สรุปวา การสรางแนวทางปฏิบัติในการดแูลตาสําหรับผูเปนเบาหวานนั้น สามารถชวยใหผูเปนเบาหวานไดรับการดแูลเปนระบบ เปนขั้นตอน ผูเปนเบาหวานมคีวามรูเร่ืองการดูแล ปองกัน และรักษาภาวะแทรกซอนทางตาจากโรคเบาหวาน ซ่ึงประกอบดวยโรคจอประสาทตาผิดปกต ิโรคตาตอหิน โรคตาตอกระจก และมีความพึงพอใจที่เจาหนาที่สุขภาพใหการดูแลตามแนวปฏิบัติฯ