a todos los proveedores participantes de...

CARTA CIRCULAR #M1505063 22 de mayo de 2015 A TODOS LOS PROVEEDORES PARTICIPANTES DE TRIPLE-S SALUD, INC. ASÍ COMO DEL PLAN DE SALUD DEL GOBIERNO (PSG) POLÍTICA DE APELACIONES En el interés de ofrecerles a nuestros proveedores una guía clara para solicitar una re-evaluación de la decisión de denegación de pago o pago parcial por servicios prestados, hemos preparado una Política de Procedimiento Apelativo, la cual se incluye como Apéndice de esta carta. La misma explica los niveles de revisión a seguir, ya sea para corregir una reclamación o para presentar sus argumentos de desacuerdo con el manejo de la misma. Esta política establece unos términos específicos para cada nivel de evaluación, esperando con ello, ofrecer al proveedor procedimientos expeditos en la aclaración o resolución de su situación, según sea el caso. Favor de observar que esta Carta Circular enmienda el contrato del proveedor con Triple-S Salud, Inc (TSS) para, dentro del periodo de un año, ofrecer más opciones de niveles de evaluación y en línea con ofrecer un proceso más ágil. Igualmente debemos mencionar que los términos presentados están en línea o son más amplios que los que otorgan la Ley de Pago Puntual. Es importante que se sigan los niveles de evaluación establecidos en esta política, ya que cada uno tiene un alcance y responsabilidad específica. Este procedimiento entrará en vigor el 1ro de junio de 2015. El mismo aplica a las líneas de negocio comercial (incluyendo los programas BlueCard y FEP), así como el Plan de Salud del Gobierno (PSG). De tener duda sobre este nuevo proceso, puede comunicarse con nuestro Centro de Llamadas para productos comerciales al (787) 749-4700 o 1-877-357-9777 (libre de cargos para llamadas de larga distancia) o para el Plan de Salud de Gobierno puede comunicarse al (787) 775-1352 ó 1-877-981-1352 (libre de cargos para llamadas de larga distancia). Cordialmente,

Gloria M. Lebrón Wilfredo Rabelo Millán, MHSA, BBA, RN Vicepresidenta Director División Participantes y Proveedores Administración de la Red Anejo

15-105-151

CIRCULAR LETTER # M1505063 May 22, 2015 TO ALL PROVIDERS OF TRIPLE-S SALUD, INC. AS WELL AS THE PLAN DE SALUD DEL GOBIERNO (PSG)

POLICY FOR PROCEDURE OF APPEAL RELATED TO CLAIMS PROCESS

In the interest of offering our providers with clear guidance when requesting a re-evaluation of a denial of payment or partial payment for services rendered, we have prepared a Policy for Appeals Procedure, which is included as an Appendix to this letter. The policy explains review levels to follow, either to correct a claim or to dispute the decision. It also sets out specific time frames for each level of evaluation, thereby to provide our providers with expedited procedures for the clarification or resolution of a situation.

Please note that this circular letter amends the provider's contract with Triple-S Salud, Inc. (TSS) by

offering more options for review levels and a more streamlined appeal process. We should also

mention that the new terms are aligned or are broader than those offered by the Prompt Payment

Law. It is important that the review levels outlined in this policy are followed accurately, as each one has a specific scope and responsibility. This procedure will be effective on June 1

st, 2015.

If you have questions about this new policy, you can contact our Call Center for commercial products (787) 749-4700 or 1-877-357-9777 (toll free for long distance calls). For the Plan de Salud del Gobierno, call (787) 775-1352 or 1-877-981-1352 (toll free for long distance calls).

Sincerely,

Gloria M. Lebrón Wilfredo Rabelo Millán, MHSA, BBA, RN Vice President Director Participants and Providers Division Network Management Enclosure

15-105-151E

DIVISIÓN PARTICIPANTES Y PROVEEDORES

POLÍTICA DE PROCEDIMIENTO APELATIVO DEL PROVEEDOR RELACIONADA AL PROCESO DE RECLAMACIONES

Title:

Política de Procedimiento

Apelativo del Proveedor

Relacionada al Proceso de

Reclamaciones

Prepared By:

Gloria M. Lebrón

Date of Issue: 16 de

marzo de 2015

Review By:

Nardy Delgado

Review Date: 18 de

marzo de 2015

Procedure Number: Approve By:

Carlos D. Torres

Approve Date:

1

POLÍTICA Esta Política se establece para reconocerle al proveedor el derecho de solicitar una re-evaluación de la decisión de denegación de pago o pago parcial por los servicios prestados, de acuerdo a la Cubierta de Beneficios del Plan, ya sea la línea de negocio comercial (incluyendo los programas BlueCard y FEP) así como la línea del Plan de Salud del Gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, Plan de Salud del Gobierno (PSG). PROPÓSITO Proveer un mecanismo para presentar los argumentos de desacuerdo por medio del recurso de apelación. Esta apelación puede ser por denegación de servicios/procedimiento o pagos parciales relacionados a una situación; donde consistentemente se está presentando la misma o se asocia un patrón de denegatorias o pagos parciales. Desacuerdos en el manejo de una reclamación particular, deberá manejarse a través de los procesos de ajustes de reclamaciones. Además, esta política establece el tiempo adecuado para el proceso apelativo en sus diferentes niveles, con el propósito de ofrecer una respuesta clara, precisa y razonable al proveedor que apela. DECLARACIÓN DE LA POLÍTICA MECANISMOS DISPONIBLES PARA EL PROVEEDOR PRESENTAR SU DESACUERDO CON UNA DETERMINACIÓN DEL PROCESO DE RECLAMACIONES Primer nivel – Re-someter una reclamación Este nivel es para corregir la situación que generó la denegatoria, siempre que la misma esté dentro de los términos contractuales para facturar; el proveedor debe someter una nueva reclamación. Generalmente estas denegatorias ocurren por errores en el proceso de someter la reclamación, estas son:

Errores de cómputos o matemáticos.

Errores en las fechas de servicio: desde – hasta.

Códigos de diagnósticos o procedimientos traspuestos.

Requiere someter explicación de pago del plan primario.

Entrada de datos incorrecta, tales como: número de proveedor (NPI), médico que refiere, modificador, fecha de servicio, entre otros.

Otros cambios relacionados.



Title:




Reclamaciones

Prepared By:

Gloria M. Lebrón


marzo de 2015

Review By:

Nardy Delgado

Review Date: 18 de

marzo de 2015


Carlos D. Torres

Approve Date:

2

Segundo nivel – Solicitar un ajuste La situación que generó la denegatoria o pago parcial, no se puede corregir sometiendo una nueva factura, ya sea porque excedió el periodo contractual o porque se requieren otros elementos para la adjudicación de la reclamación, a saber:

Requiere someter el referido o pre-autorización.

Requiere aclaración o explicación de parte del proveedor, para evaluar la reclamación.

Si un caso se denegó por no tener cubierta o cancelación de contrato y el proveedor tiene documentado que al momento de ofrecer el servicio, el asegurado/beneficiario era elegible para el mismo, en cuyo caso, debe someter la documentación con su solicitud de ajuste.

En el caso de haber excedido el periodo contractual para someter una nueva reclamación, corrigiendo los errores que ocasionó la denegatoria o pago parcial, el proveedor podrá someter una solicitud de ajuste corrigiendo la situación, de las mencionadas en el primer nivel.

El proveedor someterá su solicitud de ajuste en un término de 20 días, según establece la Ley de Pago Puntual, en cuyo caso, TSS responderá la solicitud de ajuste en un término de 30 días. El proveedor podrá, además, someter su solicitud dentro de un término de 120 días, en cuyo caso no se ampara bajo la Ley de Pago Puntual. Estos términos son a partir de la fecha de la denegatoria o pago parcial.

El proveedor deberá agotar el mecanismo de ajuste provisto por TSS, antes de acudir al próximo nivel de Reconsideración.

NOTA: La solicitud de ajuste se somete a través del formulario de ajustes que se incluye como Apéndice 1.

Tercer nivel – Reconsideración El proveedor acudirá a este nivel apelativo, cuando observa que sus reclamaciones se deniegan o pagan parcialmente, de manera consistente o a modo de patrón, por una razón o razones especificas; dependiendo de la razón o nota de denegatoria, será donde deberá canalizar su solicitud de reconsideración. Las situaciones que pueden causar consistencia o patrón de denegatorias o pago



Title:




Reclamaciones

Prepared By:

Gloria M. Lebrón


marzo de 2015

Review By:

Nardy Delgado

Review Date: 18 de

marzo de 2015


Carlos D. Torres

Approve Date:

3

parcial generalmente, requieren de la intervención de un área especializada de la organización, así como una investigación más allá del nivel de una reclamación aislada. Las situaciones más frecuentemente observadas que requieren canalizarse a través de una División o área especialidad de la organización, son las siguientes:

Denegatorias relacionadas a asuntos de contrataciones - Denegatorias o pagos parciales por razón de: o El proveedor no tiene la especialidad para ofrecer los servicios. o El proveedor no tiene contratado los códigos específicos que causan la denegatoria. o La tarifa que se está pagando por TSS no es la contratada. o El proveedor está cancelado en nuestros récords. o El proveedor no es parte del grupo bajo el cual está facturando. o Otros asuntos relacionados.

Para este tipo de situaciones el proveedor someterá su solicitud de reconsideración por escrito, detallando las razones observadas para sus denegatorias o pagos parciales a la siguiente dirección:

Solicitud de Reconsideración – Administración de la Red Triple-S Salud, Inc

PO Box 363628 San Juan, Puerto Rico 00936-3628

Denegatorias relacionadas a asuntos clínicos - Denegatorias o pagos parciales por razón de: o Aplicación de política médica (ejemplo: códigos de procedimiento vs. diagnósticos, lugar de

servicio, etc.). o Códigos no cubiertos. o Servicios preventivos. o Falta pre-autorización o error en la pre-autorización. o Otros asuntos relacionados.

Para este tipo de situaciones el proveedor someterá su solicitud de reconsideración por escrito, detallando las razones observadas para sus denegatorias o pagos parciales, a la siguiente dirección:

Solicitud de Reconsideración – Asuntos Médicos Triple-S Salud, Inc.

PO Box 363628



Title:




Reclamaciones

Prepared By:

Gloria M. Lebrón


marzo de 2015

Review By:

Nardy Delgado

Review Date: 18 de

marzo de 2015


Carlos D. Torres

Approve Date:

4

San Juan, Puerto Rico 00936-3628

Denegatorias relacionadas a asuntos administrativos

Para este tipo de situaciones, el proveedor someterá su solicitud de reconsideración por escrito, detallando las razones observadas para sus denegatorias o pagos parciales, a la siguiente dirección:

Solicitud de Reconsideración – División de servicios a participantes y proveedores

Triple-S Salud, Inc. PO Box 363628


Denegatorias relacionadas a asuntos de Administración de Grupos Médicos Primarios

Para este tipo de situaciones el proveedor someterá su solicitud de reconsideración por escrito, detallando las razones observadas para sus denegatorias o pagos parciales, a la siguiente dirección:

Solicitud de Reconsideración – Administración de Grupos


San Juan, Puerto Rico 00936-3628 Para someter una solicitud de reconsideración, el proveedor tendrá 120 días a partir de la denegatoria o pago parcial más recientemente recibido en la Explicación de Pago o la respuesta enviada por TSS en el nivel anterior, asociado al tema para el cual interesa someter su solicitud. TSS responderá la solicitud de reconsideración, en o antes de 90 días, a partir de la fecha de recibo de la solicitud del proveedor. El proveedor deberá agotar el mecanismo de Reconsideración provisto por TSS, antes de acudir al próximo nivel de Apelación. Cuarto nivel – Apelación Una apelación es una solicitud donde el proveedor entiende que su controversia permanece pendiente y no se ha resuelto en los niveles anteriores disponibles para ser atendidos. Para estos propósitos, TSS constituyó un comité ejecutivo para recibir, evaluar, entender y tomar decisión sobre los casos donde el



Title:




Reclamaciones

Prepared By:

Gloria M. Lebrón


marzo de 2015

Review By:

Nardy Delgado

Review Date: 18 de

marzo de 2015


Carlos D. Torres

Approve Date:

5

proveedor presenta su apelación. Este comité se denomina Comité de Clausura y se encarga de recibir las solicitudes de apelación, por escrito, de parte del proveedor, donde él o ella, presenta en detalle, una descripción de lo que a su entender, está ocurriendo con sus reclamaciones, las cuales no prosperan a pago, según su entender. El Comité evaluará la solicitud de apelación de forma independiente de la decisión original, dado que sus miembros no participaron en la decisión inicial de denegación o pago parcial por el servicio prestados. En caso de ser necesario, este comité constituye foro abierto para recibir presentaciones orales de parte del proveedor apelante

El proveedor someterá su solicitud de apelación por escrito a la siguiente dirección:

Comité de Apelaciones Triple-S Salud, Inc.


El Comité hará una evaluación completa de los aspectos incluidos en la solicitud de apelación. Se evaluará toda la información y documentación enviada de acuerdo a los criterios, guías y/o protocolos desarrollados por Triple-S Salud, ASES, o por agencias y asociaciones de salud reconocidas.

El proveedor iniciará su apelación en un término de 30 días calendarios, a partir de la fecha de la carta de determinación a nivel de Reconsideración

Se seguirán los siguientes criterios en una apelación por servicios prestados a los beneficiarios del Plan de Salud del Gobierno: en la apelación: :

Se envía una notificación al proveedor, acusando recibo de la solicitud de apelación dentro de cinco (5) días a partir de la fecha de recibo.

En quince días a partir de la fecha de recibo de la carta del proveedor, se enviará carta notificando la decisión a su solicitud de apelación.

La notificación escrita incluirá la resolución del caso y la fecha de la misma. Además, incluirá la descripción del próximo paso en el proceso apelativo, el cual será una Audiencia de Derecho Administrativo, siendo el foro la Administración de Seguros de Salud (ASES), cuya dirección es:

Audiencia de Derecho Administrativo Administración de Seguros de Salud

PO Box 195661 San Juan, PR 00919-5661



Title:




Reclamaciones

Prepared By:

Gloria M. Lebrón


marzo de 2015

Review By:

Nardy Delgado

Review Date: 18 de

marzo de 2015


Carlos D. Torres

Approve Date:

6

El proveedor deberá agotar los mecanismos de resolución de disputas provisto por TSS, antes de acudir al nivel de apelación ante ASES, el cual es solicitar una Audiencia de Derecho Administrativo en esa agencia. Esta deberá ser sometida por escrito a ASES, a la dirección mencionada antes.

En caso de que ASES, a través del proceso de Audiencia de Derecho Administrativo, revierta la decisión tomada por el Comité de Clausura de TSS, TSS procederá a ejecutar, según la decisión informada por ASES, e igualmente notificará al proveedor la ejecución de la acción requerida. TSS se reserva el derecho a apelar la decisión de ASES, en el foro correspondiente.

Se seguirán los siguientes criterios en una apelación por servicios prestados a los asegurados del Plan Comercial:

Se envía una notificación al proveedor, acusando recibo de la solicitud de apelación dentro de quince (15) días a partir de la fecha de recibo.

Se notificará por escrito la resolución en el proceso apelativo y la fecha de la misma. Además, incluirá la descripción del próximo paso en el proceso apelativo, el cual será ante la Junta de Directores de TSS, cuya dirección es:

Junta de Directores de Triple-S Salud, Inc. PO Box

San Juan, PR 00919-5661

El proveedor deberá agotar los mecanismos de resolución de disputas provisto por TSS antes de acudir al nivel de apelación ante la Junta de Directores de TSS. Esta deberá ser sometida por escrito a TSS, a la dirección mencionada antes.

En caso de que la Junta de Directores de TSS revierta la decisión tomada por el Comité de

Clausura de TSS, TSS procederá a ejecutar, según la decisión informada, e igualmente notificará al

proveedor la ejecución de la acción requerida.

En ambos casos, entiéndase PSG y Plan Comercial, la decisión tomada por el comité de clausura a nivel

de una Apelación, no constituye precedente para otros casos, ni obliga a TSS a actuar de igual manera

en casos similares.

Quinto nivel – Audiencia



Title:




Reclamaciones

Prepared By:

Gloria M. Lebrón


marzo de 2015

Review By:

Nardy Delgado

Review Date: 18 de

marzo de 2015


Carlos D. Torres

Approve Date:

7

Si el proveedor no está de acuerdo con la decisión tomada en el cuarto nivel – Apelación, cuenta con un foro administrativo adicional, el cual se accede, luego de haber agotado los remedios disponibles. Dependiendo de la línea de negocio, es el foro a acudir, a saber:

PSG - será una Audiencia de Derecho Administrativo, siendo el foro la Administración de

Seguros de Salud (ASES). El proveedor debe someter su solicitud por escrito, a la dirección especificada antes.

TSS comercial - será una Audiencia de ante la Junta de Directores de TSS; la misma será vista según el récord escrito que someta el proveedor, y en casos que así se determine, pudiera verse en persona. El proveedor debe someter su solicitud por escrito, a la dirección especificada antes.

Para ambos remedios, el proveedor debe someter su solicitud de Audiencia en o antes de 30 días a partir de la fecha de carta de resolución, enviada por el Comité de Clausura, en el nivel de Apelación.

Tabla Resumen de los Niveles Apelativos

Nivel para presentar desacuerdo

Término para enviar solicitud

1. Re-someter una reclamación Dentro del periodo contractual del proveedor.

2. Ajuste 120 días a partir de la fecha de la adjudicación.

3. Reconsideración 120 días a partir de la respuesta de TSS a nivel de ajuste.

4. Apelación 30 días a partir de la respuesta de TSS a nivel de Reconsideración.

5. Audiencia (por escrito o en persona) 30 días a partir de la respuesta de TSS a nivel de Apelación, ante el foro correspondiente, de acuerdo a la línea de negocio.

PARTICIPANTS AND PROVIDERS DIVISION

POLICY FOR APPEAL PROCEDURE RELATED TO CLAIMS PROCESS

Title:

Policy for Appeal Procedure

Related to Claims Process

Prepared by:

Gloria M. Lebrón

Date of Issue:

March 16, 2015

Reviewed by:

Nardy Delgado

Review Date:

March 18, 2015

Procedure Number: Approved by:

Carlos D. Torres

Approval Date:

1

POLICY This policy is established to acknowledge the provider’s right to request a re-evaluation of a decision of denied payment or partial payment for services rendered, according to the Benefit Coverage Plan, whether a commercial business line, or the Plan de Salud del Gobierno (PSG). PURPOSE To provide a mechanism for presenting arguments using an appeal process. This appeal request may be related to a denial of service / procedure or partial payments situation; where there is a consistent pattern of denials or partial payments. Disagreements over the handling of a particular claim should be settled through the claim adjustments process. Furthermore, this policy provides adequate time for the appeal process at different levels, in order to provide a clear, fair and accurate answer to the provider. STATEMENT OF POLICY MECHANISMS AVAILABLE TO THE PROVIDER FOR FILING A DISAGREEMENT OVER A CLAIMS PROCESS DETERMINATION First level - Re-submit a claim This level purpose is to correct the situation caused by the denial, provided that it is within the contractual terms for billing; the provider must submit a new claim. Generally these denials occur due to errors in the process of submitting the claim, among them are:

Mathematical errors. Problems with dates of service: from - to. Transposed diagnostics codes or procedures. An explanation of payment from the primary plan is required Incorrect data entry such as: number of provider (NPI), referring physician, modifier,

date of service, among others.



Title:



Prepared by:

Gloria M. Lebrón

Date of Issue:

March 16, 2015

Reviewed by:

Nardy Delgado

Review Date:

March 18, 2015


Carlos D. Torres

Approval Date:

2

Other related changes.

Second level - Request of an adjustment The situation that led to the denial or partial payment, cannot be corrected by submitting a new bill, either because it exceeded the contractual period or because it required other elements for the adjudication of the claim, namely: Requires a referral or pre-authorization. Requires that the provider submits a clarification or explanation, to assess the claim. If a case was denied for not having coverage or contract cancelation and the

provider can prove that when the service was offered, the member / beneficiary was eligible, he must submit the documentation along with the request for adjustment.

If the provider exceeded the contractual period for submitting a new claim, he could submit an adjustment form to amend the mistakes mentioned in the first level.

The provider shall submit its application for adjustment within a period of 20 days, as established by the Prompt Payment Law, in which case, TSS will respond to the request within a period of 30 days. The provider may also submit a request within a period of 120 days, in which case it will not be covered by the Prompt Payment Act. These terms start from the date that the denial or partial payment was issued.

The supplier shall exhaust the adjustment mechanism provided by TSS, before going to the next review level.

NOTE: To submit an adjustment application providers should use the adjustment

form included as Appendix 1.

Third level – Reconsideration

The provider shall resort to this appeal level, when its claims are denied or partially paid, in a consistent way or pattern. The reason or reasons for the denial will determine



Title:



Prepared by:

Gloria M. Lebrón

Date of Issue:

March 16, 2015

Reviewed by:

Nardy Delgado

Review Date:

March 18, 2015


Carlos D. Torres

Approval Date:

3

where the provider should channel its request for reconsideration. Situations that can cause a pattern of rejection or partial payment generally require the intervention of a specialized area of the organization and examination beyond the scope of an isolated complaint. The most commonly observed situations requiring this treatment are:

Denials related to contracts issues - refusals or partial payments by reason of:

The provider does not have the specialty/training required to render the services.

The provider’s contract does not include the denied CPT codes. The fee to be paid is different from the one contracted with TSS. The provider appears as canceled in our records. The provider is not part of the group under which is billing. Other related matters.

For such situations the provider shall submit its request for reconsideration in writing, detailing the reasons noted for the rejection or partial payments to the following address:

Request for Reconsideration - Network Management



Denials related to clinical issues - refusals or partial payments by reason of: Application of medical policy (e.g. procedure codes vs diagnostic, place of

service, etc.). Not covered codes. Preventive services. Missing pre-authorization or errors in the pre-authorization. Other related matters.



Title:



Prepared by:

Gloria M. Lebrón

Date of Issue:

March 16, 2015

Reviewed by:

Nardy Delgado

Review Date:

March 18, 2015


Carlos D. Torres

Approval Date:

4

For such situations the provider shall submit its request for reconsideration in writing, detailing the reasons noted for the rejection or partial payments to the following address:

Request for Reconsideration - Medical Affairs



Rejections related to administrative matters For such situations the provider shall submit its request for reconsideration in

writing, detailing the reasons noted for the rejection or partial payments to the following address:

Request for Reconsideration - Participants and Providers Services Division



Denials related to Primary Medical Groups Administration issues For such situations the provider shall submit its request for reconsideration in

writing, detailing the reasons noted for the rejection or partial payments to the following address:

Request for Reconsideration - Management Groups Triple-S Salud, Inc.


To submit a request for reconsideration, the provider will have 120 days starting from the denial or partial payment in the Explanation of Payment most recently received or



Title:



Prepared by:

Gloria M. Lebrón

Date of Issue:

March 16, 2015

Reviewed by:

Nardy Delgado

Review Date:

March 18, 2015


Carlos D. Torres

Approval Date:

5

the response provided by TSS at the previous level of appeal, associated with the issue in dispute. TSS shall respond to the request for reconsideration, on or before 90 days from the date it receives the provider’s application for reconsideration. The supplier shall exhaust the Reconsideration mechanism provided by TSS, before going to the next level of appeal. Fourth level – Appeal An appeal is a petition where the provider understands that its dispute remains pending and has not been resolved in previous levels available for evaluation. For these purposes, TSS formed an executive committee to receive, evaluate, understand and make decisions on cases where the provider requires it. This committee is called Closure Committee and is responsible for receiving requests for appeal, in writing, where the provider presents a detailed description of what is happening to the claim or claims in dispute. The Committee will review the request, as an independent reviewer, since its members were not involved in the initial decision to deny or partial payment for services rendered. If necessary, this committee will act as an open forum for oral presentations by the appellant provider.

• The provider will submit the appeal in writing to the following address:

Appeals Committee Triple-S Salud, Inc.


• The Committee will make a full assessment of the material included in the appeal. All

information and documents submitted in accordance with the criteria, guidelines and/or protocols developed by Triple-S Salud, ASES, or by recognized health agencies and associations will be reviewed.

The provider will start the appeal within 30 calendar days from the date of the determination letter at the Reconsideration level.



Title:



Prepared by:

Gloria M. Lebrón

Date of Issue:

March 16, 2015

Reviewed by:

Nardy Delgado

Review Date:

March 18, 2015


Carlos D. Torres

Approval Date:

6

The following criteria will be used in an appeal for services rendered to beneficiaries of Plan de Salud del Gobierno:

A notification is sent to the provider, acknowledging receipt of the request for appeal within five (5) days from the date of receipt.

In 15 days from the date of receipt of the letter from the provider, the committee will send a letter to the provider notifying its decision on the appeal.

The written notice will include the resolution of the case and the date thereof. It will also include an explanation of the next step in the appeals process, which will be an Administrative Law Hearing, at the Administración de Seguros de Salud (ASES), whose address is:

Administrative Law Hearing Administración de Seguros de Salud

PO Box 195661 San Juan, PR 00919-5661

The provider must exhaust the dispute resolution mechanisms provided by TSS, before applying to the ASES level of appeal, which is a request for an Administrative Law Hearing at the agency. This must be submitted in writing to ASES, at the address mentioned above.

If ASES, through its Administrative Law Hearing, reversed the TSS Closure Committee’s decision, TSS will proceed according to ASES rule, and will also notify the provider about executing the required action. TSS reserves the right to appeal the ASES’ decision, in the appropriate forum.

The following criteria will be used in an appeal for services rendered to members of a commercial plan: • A notification is sent to the provider, acknowledging receipt of the request for

appeal within fifteen (15) days from the date of receipt.



Title:



Prepared by:

Gloria M. Lebrón

Date of Issue:

March 16, 2015

Reviewed by:

Nardy Delgado

Review Date:

March 18, 2015


Carlos D. Torres

Approval Date:

7

• The resolution of the appeals process and the date thereof shall be notified in

writing. It will include an explanation of the next step in the appeals process, which will be before the Board of Directors of TSS, whose address is:

Board of Directors of Triple-S Salud, Inc.

PO Box San Juan, PR 00919-5661

The provider must exhaust the dispute resolution mechanisms provided by TSS, before applying to the Board of Director of TSS. This request must be submitted in writing to TSS, at the address mentioned above.

If TSS Board of Directors reversed the TSS Closure Committee’s, TSS will proceed according to the Board’s rule, and will also notify the provider about executing the required action.

In both cases, either PSG or commercial plan, the decision of the Closure Committee

does not constitute a precedent for other cases nor requires TSS to act the same way in

similar cases.

Fifth level – Hearing If the provider does not agree with the decision taken at the fourth level - Appeal, he has an additional administrative forum, which is accessed, after having exhausted the remedies available. The forum will depend on the business line, namely:

PSG – the forum will be an Administrative Law Hearing at the Administración de Seguros de Salud (ASES). The provider must submit his request in writing to the address mentioned above.

TSS commercial - it will be a hearing before the Board of Directors of TSS; the board will assess the written record submitted by the provider, and in cases where it is



Title:



Prepared by:

Gloria M. Lebrón

Date of Issue:

March 16, 2015

Reviewed by:

Nardy Delgado

Review Date:

March 18, 2015


Carlos D. Torres

Approval Date:

8

determined, the provider will attend in person. The provider must submit the request in writing to the address specified above.

For both remedies, the provider must submit the request for a hearing on or before 30 days from the date of the decision letter sent by the Closure Committee at the Appeal level.

Table Summary of Appeal Levels

Level to present disagreement

Term for sending the request

1. Re-submit a claim Within the provider’s contractual term.

2. Adjustment 120 days from the date of the award.

3. Reconsideration 120 days starting from TSS at the Adjustment level.

4. Appeal 30 days starting from TSS answer at the Reconsideration level.

5. Hearing (in writing or in person) 30 days starting from TSS answer at the Appeal level, before the corresponding forum depending on the business line.

a todos los proveedores participantes de...

Documents