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A relevância da reabilitação proprioceptiva com uso de planos

instáveis nas entorses de tornozelo por inversão com enfoque nas

lesões de grau II

Adriana Marques da Rocha¹

drikuepa@yahoo.com.br

Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapia Manual – Faculdade Ávila

Resumo

A principal disfunção do tornozelo é a entorse por inversão. Sendo o grau mais comum

encontrado nas clinicas de reabilitação o grau II ou moderado. Após a fase aguda e no final

da subaguda é de consenso da maioria da literatura, o treinamento proprioceptivo com o

objetivo de recrutar os proprioceptores para a consciência corporal estática e dinâmica,

durante essa fase e a de reeducação funcional, para que não haja recidivas tornando o caso

crônico. O método mais citado foi o uso de planos instáveis como balancinho, cama elástica,

tábuas proprioceptivas e disco proprioceptivo. A pesquisa foi realizada em artigos

científicos, trabalhos de conclusão de cursos, mestrados e doutorados e livros encontrados

em sites na internet e na biblioteca José Maria Araújo do núcleo XII da UEPA. Após analisar

os materiais encontrados, verificou-se que o protocolo mais utilizado e com melhores

resultados foi com o uso de planos instáveis na fase final da subaguda com o paciente

sentado, apoio bipodal e por fim apoio unipodal em posição ortostática.

Palavras-chave: Tornozelo, Propriocepção, Planos instáveis

1. Introdução

A propriocepção descreve a consciência de postura, de movimento e das mudanças de

equilíbrio, englobando ainda o conhecimento da posição, do peso e da resistência dos objetos

relacionado ao corpo. É uma variação especializada da modalidade sensorial tátil e engloba as

sensações de cinestesia, movimentação articular e sensação posicional (SILVESTRE &

LIMA, 2003).

A estabilidade funcional da articulação é um resultado das propriedades mecânicas e

sensoriais dos ligamentos, da cápsula articular e da atividade fusal dos músculos ao redor da

articulação. Descreve ainda o conhecimento da posição, do peso e da resistência dos objetos

em relação ao corpo (FERREIRA et al, 2007). Para que haja um trabalho proprioceptivo

eficiente é necessário a aprendizagem motora, que explicará as mudanças internas do

individuo ao adquirir uma habilidade, ofertando coordenação motora e equilíbrio de acordo

com a necessidade de cada caso (OLIVEIRA et al, 2011)

O complexo tornozelo-pé é formado por estruturas anatômicas muito complexas consistindo

em articulações, ossos, ligamentos, tendões e músculos. São estruturas que unidas possuem

sincronismo anatômico e funcional proporcionando apoio, sustentação e deambulação com

pequeno gasto energético (ALKIMIN et al, 2009).

A entorse de tornozelo por inversão é comum devido o fato dos ligamentos colaterais laterais

serem mais vulneráveis que os medias, dentre os quais o talofibular anterior é o mais fraco,

portanto o com maior índice de lesão (TOMEZAK, 2005). As lesões mais frequentes

provenientes das entorses são: instabilidades crônicas, lesão osteocondral, impacto com

processo inflamatório tíbio-fibular distal e impacto anterior com exostose. Na instabilidade

crônica sua principal causa é a falha na propriocepção (RODRIGUES & WAISBERG, 2008).

A instabilidade mecânica e os déficits funcionais proprioceptivos, resultantes do trauma

¹ Pós-graduando em Traumatologia e ortopedia com ênfase em terapia manual

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ligamentar, podem ocasionar microtraumas e novas lesões. As lesões ligamentares

proporcionam déficits proprioceptivos que comprometem os receptores articulares bem como

os receptores musculares, afetando também a função muscular (DOMINGUES, 2007;

FERREIRA et al, 2007 ). Deste modo a reabilitação deve ser programada a fim de reverter

esse quadro de alterações integrando as sensações periféricas à propriocepção, processando

estes sinais em respostas motoras eficientes, diminuindo ou anulando a instabilidade

provocada pela lesão (LEPORACE et al, 2009).

Muitos autores abordam a importância do treinamento proprioceptivo do tornozelo após

entorse por inversão, através da análise dos materiais destes autores pode se constatar a

significante utilização de planos instáveis no protocolo de atendimento fisioterapêutico da

referida lesão (SILVA, 2007; NISSAN & GAVAZZA, 2002; MOREIRA & ANTUNES,

2008; TOMEZAK, 2005; HALL & BRODY, 2007; GRISOGONO, 2000; ALKIMIN et al,

2009; SILVESTRE & LIMA, 2003; LEPORACE et al, 2009 ).

O tratamento cinesioterapêutico é muito utilizado para reabilitação desse tipo de lesão

articular. O treinamento proprioceptivo é extremamente visado no tratamento de entorses,

pois devido os prováveis danos nos ligamentos seja parcial ou total, é comum o déficit

proprioceptivo na articulação (ALKIMIN et al, 2009; NISSAN & GAVAZZA, 2002).

O alto índice de entorse de tornozelo por inversão e a necessidade eminente da reabilitação

proprioceptiva torna necessária a elaboração de um protocolo de tratamento com a utilização

dos recursos mais comumente empregados pelos profissionais da área, neste caso os planos

instáveis. Portanto esta pesquisa foi realizada com o intuito de elucidar quais os mais

adequados métodos de reabilitação proprioceptiva com uso de planos instáveis.

2. Entorse de tornozelo por inversão

- Biomecânica e anatomia

O pé, o tornozelo e a perna possuem 26 ossos, com o objetivo de impulsionar o corpo. A

divisão do pé consiste em antepé, mediopé e retropé. O pé e o tornozelo possuem 30

articulações sinoviais, mais de 100 ligamentos e 30 músculos, que precisam agir em

concordância para se obter um movimento compassado. Agir como um adaptador e

absorvedor de choque, braço rígido e conversor de torque são as principais funções

biomecânicas do pé (SILVA, 2007).

Figura 1 – anatomia óssea do pé

Na articulação talocrural a projeção distal da fíbula, ou maléolo lateral, se estende distalmente

mais do que o maléolo medial. A região articular da tíbia com o tálus é mais larga anterior

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permitindo a dorsiflexão. O calcâneo o maior dos ossos talares possui um formato irregular,

contém muitas inserções musculares e sulcos para os tendões. O tálus e o calcâneo formam o

retropé (HALL & BRODY, 2007). A estabilidade óssea é desenvolvida pelas cargas

compressivas na posição de carga corporal. Renström (1999) cita que sob carga, 30% da

estabilidade rotacional e 100% da estabilidade em inversão são ofertadas pela superfície

articular. Na ausência de carga as estruturas ligamentares promovem a estabilização,

principalmente com a flexão plantar onde a contenção óssea é diminuída e aumenta a

probabilidade de lesão ligamentar.

Figura 2 – Visualização radiográfica das principais estruturas ósseas do tornozelo

O tornozelo é uma articulação de suma importância para a mobilidade e suporte do peso

corporal. Por este motivo esta articulação é reforçada por vários elementos anatômicos,

preservando a mobilidade talar de ultrapassar os limites fisiológicos. Esta sua característica

explica seu privilegio de sofrer tênues alterações degenerativas e sua capacidade particular de

sofrer lesões traumáticas (MOREIRA e ANTUNES, 2008).

O tornozelo é uma articulação do tipo gínglimo sinovial, caracterizada como uma dobradiça

localizada entre a tíbia e a fíbula na horizontal e a tróclea e o tálus num traço vertical

(BEIRÃO e MARQUES, 2006). Em Silva (2007) e Hall e Brody (2007) as principais

articulações do tornozelo são: a) mediotársica: Consiste nas articulações talonavicular e calcaneocubóide. A articulação

mediotarsica apresenta dois eixos independentes: o longitudinal e o obliquo;

b) talocrural: é do tipo sinovial, na flexão plantar o corpo do talo desliza anteriormente. Nesta

articulação ocorre a pronação e a supinação. Na pronação há o domínio da dorsiflexão e

mínimas participações de eversão e abdução;

c) subtalar: em cadeia fechada a pronação desta articulação o calcâneo entra em eversão o

tálus completa o movimento triplanar por meio da abdução e da flexão plantar, permitindo a

rotação interna da tíbia e da fíbula. Já a supinação em cadeia cinética fechada ocorre o

inverso. Para Silva (2007) a principal função desta articulação é permitir a rotação no plano

transverso da perna durante a marcha;

Segundo Silva (2007) há ainda a articulação:

d) tibiofibular: durante a dorsiflexão a fíbula desliza superiormente nas articulações

tibiofibulares superior e inferior.

A estabilidade articular depende de uma estrutura ligamentar íntegra. Os dois principais

ligamentos para Hall & Brody (2007), são o colateral medial e o colateral lateral. O medial é

mais comumente conhecido como ligamento deltóide, localizado medialmente e

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proporcionando estabilidade a esta região do tornozelo, bem como os extremos da dorsiflexão

e flexão plantar dessa articulação. O ligamento colateral lateral é mais fraco que o medial,

formado por três cintas separadas e denominadas: talofibulares anterior e posterior e

calcaneofibular.

Na visão lateral do pé são de fácil visualização os ligamentos talofibular anterior e

calcaneofibular, porém o talofibular posterior encontra-se camuflado pelo maléolo lateral. O

ligamento talofibular anterior é uma faixa plana que se estende entre o bordo anterior e a

extremidade do maléolo lateral ao colo do talo, suas fibras correm ântero-medialmente. O

ligamento talofibular posterior se origina do fundo da fossa maleolar do maléolo lateral e

cruza póstero-medialmente para o tubérculo lateral do processo posterior do tálus

(TOMEZAK, 2005)

Os ligamentos absorvem importante parte do estresse, pois os músculos fibulares não

conseguem impedir a supinação do pé. Estas estruturas estabilizam o tornozelo, resistindo a

inversão do mesmo, sobretudo o talofibular anterior sendo portanto, o mais lesado durante

uma entorse por inversão, pois ao passo que o tornozelo entra em flexão plantar este

ligamento se contrai, porém se a tensão de inversão acontece em ângulo reto, o ligamento que

sofre impacto de distensão é o calcaneofibular, se a força de ruptura continua o próximo a se

lesionar será o talofibular posterior (MOREIRA e ANTUNES, 2008; BEIRÃO e MARQUES,

2006; SILVA, 2007; SACCO et al, 2004; RENSTRÖM, 1999).

Figura 3 – Ligamento Talofibular Anterior, o mais comumente lesado na entorse de tornozelo por inversão

indicado por uma seta

Os músculos mais importantes que cruzam o tornozelo são os fibulares longo e curto

responsáveis pela eversão e auxiliam na flexão plantar, o tibial anterior o principal

dorsoflexor contribuindo para a inversão do tornozelo e o tibial posterior que realiza a

inversão e auxilia a flexão plantar. Em uma entorse por inversão os fibulares podem,

reflexamente, se contrair com vigor resultando em uma subluxação anterior destes em relação

ao maléolo lateral (ALENCAR & MOURA, 2003).

A marcha pode ser prejudicada após uma entorse de tornozelo, pois a dorsiflexão geralmente

é depreciada após esta lesão. Na locomoção normal o tornozelo deve dorsifletir ativamente

em 10 graus e na flexão plantar entre 20 e 25 grau(ALENCAR & MOURA, 2003).

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- Entorse

Entorse, que vem do latim exprimere significa pressionar para fora, é definida como uma

lesão articular em que os ligamentos de sustentação são hiperextendidos, ocorrendo mais

frequentemente quando uma tensão é aplicada ao tornozelo em uma posição instável, como na

flexão plantar onde uma inversão ou eversão forçada distenderá os ligamentos (BEIRÃO e

MARQUES, 2006; SILVA, 2001). Pesquisas revelam que a entorse de tornozelo é a lesão

mais freqüente nesta articulação, acontecendo seis vezes mais que as outras lesões

combinadas, sendo o tipo mais comum o ocasionado por inversão. Esta lesão é caracterizada

pela inversão ao nível subtalar e adução no tornozelo (NISSAN e GAVAZZA, 2002;

FERREIRA, 2009). Já para Tomezak (2007) e Silva (2007) o mecanismo dessa lesão ocorre

com o pé em flexão plantar e inversão.

As entorses são mais comuns em jovens e indivíduos do sexo feminino, são relacionadas

comumente as práticas esportivas. Dentre os principais fatores de risco para entorse de

tornozelo estão: recidivas, excesso de peso, alteração na propriocepção, desequilíbrio

muscular e um tendão calcâneo rígido (ALENCAR & MOURA, 2003).

Figura 4 – mecanismo de uma entorse por inversão e ao lado os ligamentos mais lesionados acima o talofibular

anterior e o calcaneofibular abaixo

O mecanismo traumático ocorre geralmente ao caminhar em superfícies irregulares, pisar em

buraco, pisar no pé de outro individuo durante uma partida e saltar aterrissando de forma

desequilibrada forçando os movimentos de flexão plantar, inversão e adução do tornozelo.

Segundo Silva (2007), Pacheco (2008), Moreira e Antunes (2008), Tomezak (2005) e Silva

(2001), a partir de uma anamnese detalhada investigando a intensidade e mecanismo do

trauma, a localização da dor e edema e o tipo de perda de função e exames radiológicos as

entorses de tornozelos podem ser classificadas de acordo com a intensidade do trauma em: a) Grau I ou leve: Há estiramento de algumas fibras ligamentares, porém com a manutenção

da integridade do ligamento. Caracterizada por dor nos tecidos moles na hora da lesão, alívio

durante a continuidade da atividade e retorno de algia ao repouso, pequena reação

vasomotora, ocasionando ou não edema nos tecidos moles. Os testes e os exames radiológicos

demonstram estabilidade em todos os planos de movimento articular, caracterizando

estabilidade mecânica do tornozelo. Não há perda de força e de tensão. Pronto

restabelecimento do apoio e da marcha;

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b) Grau II ou Moderado: Presença de ruptura parcial de algumas fibras ligamentares. Sinais

inflamatórios maiores como dor, edema, hematoma devido maior lesão vaso motora. Nos

exames radiológicos e testes de gaveta anterior verifica-se pequena instabilidade. Com perda

funcional parcial e o apoio e retomada a marcha são dificultados sendo possível somente após

regressão de sintomas;

c) Grau III ou Grave: ruptura completa dos ligamentos calcaneofibular e tibiofibular e perda

da capacidade tensional do mesmo. Os sinais são intensos com presença de forte algia, ruptura

de vasos evidenciando edema importante, grande área com hematoma e tumefação. Presença

de instabilidade em exames radiológicos, podendo haver avulsão óssea. O teste de gaveta

anterior também pode evidenciar uma forte instabilidade na articulação do tornozelo. A perda

funcional é total, neste grau geralmente o tratamento é cirúrgico. Para Hall & Brody (2007)

neste grau as entorses são classificadas também pelos graus de lesão. No primeiro grau as

entorses sugerem ruptura completa do ligamento talofibular anterior, no segundo grau é uma

ruptura completa ligamento talofibular anterior e do ligamento calcaneofibular. No último

grau sugere uma luxação onde os ligamentos supracitados e o ligamento talofibular posterior

são rompidos.

3. Propriocepção

No entanto, e talvez ainda mais importante do que os elementos

passivos (ósseos e ligamentares), são as estruturas músculo-

tendinosas, que constituem os elementos efetores dos mecanismos

proprioceptivos, determinantes na manutenção da integridade

morfofuncional da articulação, especialmente os tendões

peroneais e tibiais. MOREIRA e ANTUNES, 2008

Propriocepção (do latim proprius, pertencente a si próprio, mais ceptive, receber) é um

conjunto de informações e mecanismos que contribuem para o controle postural e estabilidade

articular proporcionando a sensação de posição e movimento dos próprios membros e do

corpo, sem o uso da visão. Existem duas submodalidades de propriocepção: a sensação

estacionária dos membros (sentido de posição dos membros) e a de movimentação dos

membros (cinestesia). Pode ser considerada como uma variação especializada da sensibilidade

tátil, que engloba a sensação de movimento articular. Essas sensações são importantes para o

controle do movimento dos membros, para a manipulação de objetos que diferem em forma e

em massa e para a manutenção da postura ereta (KANDEL et al., 2003; SMITH, WEIS &

LEHMKUHL, 1997; OLIVEIRA, et al., 2011; VENTRAMINI et al,2007).

O sistema proprioceptivo descreve a consciência de postura, do movimento e das mudanças

no equilíbrio. Refere-se ao uso do input sensitivo a partir de receptores nos fusos musculares,

tendões e articulações para discriminar a posição articular, incluindo direção, amplitude e

velocidade, bem como a tensão relativa dentro dos tendões. Todos os receptores sensoriais se

adaptam a estimulação constante. A adaptação dos receptores é considerada uma das mais

importantes bases neurais para adaptação perceptual (SMITH, WEIS & LEHMKUHL, 1997;

PEREIRA et al, 2008; VENTRAMIN et al, 2007.

- Proprioceptores

As estruturas responsáveis por esta consciência de postura, movimento e equilíbrio são os

proprioceptores, que se localizam nos músculos, tendões, ligamentos, cápsulas articulares e

pele. Estes mecanoceptores enviam as informações provenientes do meio externo ao sistema

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nervoso central onde são processadas fornecendo por sua vez dados sobre a posição do

membro (OLIVEIRA, et al., 2011).

Existem três tipos de mecanoceptores nos músculos e articulações, eles sinalizam a posição

estacionária dos membros e a velocidade de direção dos membros em movimento (KANDEL

et al, 2003):

a) Fuso muscular: A maioria se encontra no ventre do músculo esquelético. Também chamado

de receptor de estiramento, este proprioceptor consiste em fibras musculares especializadas,

chamadas de fibras intrafusais, cercada por uma cápsula de tecido conjuntivo, compostas por

fibras nervosas do tipo Ia e fibras do tipo II e são orientadas paralelamente ás fibras

musculares, respondendo tanto ao estiramento passivo quanto ao ativo e servem como um

sistema de controle do alongamento muscular (SHUMWAY-COOK & WOOLLACOTT,

2003; SILVESTRE & LIMA, 2003; BEAR et al, 2007).

b) Órgãos tendinosos de Golgi: Têm o formato de fuso e se localizam nos tendões,

aponeuroses (fáscias) e na junção músculo-tendinosa. Eles são ligados de quinze a vinte fibras

musculares. Os OTGs são encapsulados em tecidos tendinosos que são relativamente

inelásticos quando comparados ao músculo. É improvável que estes receptores sejam

estimulados por tensão de baixa magnitude, como ocorre em um estiramento passivo discreto

(SHUMWAY-COOK & WOOLLACOTT, 2003; SILVESTRE & LIMA, 2003). Os

terminais estão envolvidos em feixes de fibra de colágeno no tendão de um músculo ou em

inscrições tendinosas no interior de um músculo. A extremidade sensorial esta organizada em

série com o músculo (BERNE, 2000).

c) Receptores articulares: receptores localizados nas cápsulas articulares que são sensíveis à

flexão ou extensão da articulação (KANDEL et al, 2003). A maioria destes receptores emite

vários potenciais de ação por segundo, numa aferência de “repouso”. O receptor é estimulado

através de sua deformação. Esta deformação pode ser por meio da tração ou da coaptação

articular. Dependo da localização e magnitude das forças deformantes que agem sobre a

articulação e da localização do receptor, alguns deles serão estimulados e dispararão uma

rajada de alta freqüência de impulsos nervosos quando a articulação se mover, adaptando-se

pouco depois que o movimento cessa (a freqüência de impulsos diminui). Então, passam a

transmitir impulsos nervosos constantes (SILVESTRE & LIMA, 2003).

Em um estudo experimental, onde a cápsula articular e os ligamentos foram anestesiados,

deixando intacta apenas as ações dos receptores musculares, foram observadas a ausência de

déficit proprioceptivo diante da falta de informações dos mecanorreceptores articulares. Além

disso, indivíduos submetidos à artroplastia do joelho, com ou sem manutenção dos

ligamentos, não apresentaram diferença entre pernas na acuidade proprioceptiva. Esses

achados sugerem que os fusos musculares são os principais responsáveis pela propriocepção

(AQUINO, et al, 2004).

4. Controle motor

A capacidade de regulação dos mecanismos que levam à execução dos movimentos é

chamada de Controle Motor, ocorrendo nessa habilidade uma interação entre o individuo,

tarefa e o ambiente (OLIVEIRA, 2004).

Todo controle motor parte das informações dos receptores proprioceptivos sobre o estado

atual do corpo no ambiente. As informações sensoriais cumprem muitas funções no controle

do movimento. Elas servem de estímulo para o movimento reflexivo organizado na medula

espinhal; modulam o resultado de movimento originado da atividade dos geradores de padrão

na medula espinhal; modulam os comandos que se originam nos centros superiores do sistema

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nervoso; e contribuem para a percepção e o controle do movimento(SILVESTRE & LIMA,

2003; SHUMWAY-COOK & WOOLLACOTT, 2003).

Para Shumway-Cook e Woollacott (2003) é essencial reconhecer que o movimento surge de

uma interação entre o indivíduo, a tarefa e o ambiente no qual a tarefa está sendo executada.

O movimento surge da interação entre sistemas de percepção e ação, enquanto a cognição

afeta ambos os sistemas em muitos níveis diferentes.

O sistema somatossensitivo tem origem em receptores periféricos, presentes nos músculos,

nas cápsulas articulares e em outras estruturas de tecidos moles, fornece ao SNC informações

sobre a posição e o movimento do corpo, em referência às superfícies de apoio. Além disso,

as informações somatossensitivas de todo o corpo relatam dados sobre a relação de diferentes

segmentos do corpo uns com os outros. O sistema somatossensorial percebe a posição e a

velocidade de todos os segmentos corporais, o impacto dos segmentos com o solo e com

objetos externos e a orientação da gravidade (BARBOSA & MANFIO, 2007; SHUMWAY-

COOK & WOOLLACOTT, 2003)

Em circunstâncias normais, quando o indivíduo está em pé sobre uma superfície firme e

plana, os receptores somatossensitivos fornecem informações sobre a posição e o movimento

do corpo em relação à superfície horizontal. No entanto, quando o individuo está em pé sobre

uma superfície instável ou inclinada, os receptores não são apropriados para estabelecer uma

orientação vertical em referência a superfície. Porém pesquisadores observaram que o sistema

nervoso depende preferencialmente das informações somatossensitivas para controlar a

inclinação do corpo , quando o desequilíbrio é causado por um deslocamento rápido da

superfície de apoio (SHUMWAY-COOK & WOOLLACOTT, 2003).

5. Reeducação proprioceptiva na reabilitação de entorse de tornozelo

Após lesões como a entorses de tornozelo, é de consenso da literatura que a propriocepção

desta articulação é significativamente alterada. Portanto faz-se necessário um aprofundamento

dos procedimentos mais adotados e adequados para a reabilitação proprioceptiva da referida

articulação.

Para Beirão e Marques (2006), Moreira e Antunes (2008), Silva (2007) o tratamento

conservador das lesões de grau I e II (leve ou moderada) divide-se em três fases:

a)Fase I, Aguda ou Inflamatória: controle da resposta inflamatória, do quadro álgico e do

edema limitando a extensão da lesão. Para isto podem ser utilizadas muletas e órteses

estabilização, repouso, elevação do membro, crioterapia, eletroterapia e hidroterapia. Os

exercícios isométricos também são indicados nesta fase para prevenir hipotrofias.

b)Fase II, Sub-aguda ou de cicatrização: foco na cicatrização da lesão ligamentar, através de

estabilização com suporte semi-rigido, eletroterapia e massagem transversa. Com o controle

da dor e edema, deve-se iniciar um programa com o objetivo de fortalecimento muscular,

sustentação do peso e início do restabelecimento proprioceptivo, através da utilização de

planos instáveis.

c)Fase III, Terminal e reeducação funcional: sem restrição de mobilidade devido algia em

todos os arcos de movimento. Enfatizar progressão funcional das atividades em cadeia

cinética fechada, reeducação proprioceptiva, com uso de planos instáveis com apoio bipodal

evoluindo para apoio unipodal, alongamento de tríceps sural, fibulares e tibiais, saltos com

apoio bipodal evoluindo para unipodal em cama elástica.

As lesões ligamentares podem diminuir acuidade proprioceptiva gerando indiretamente

alterações no controle neuromuscular levando consequentemente a uma instabilidade

funcional, predispondo, portanto a articulação a novas lesões. Para que esta situação seja

evitada é imprescindível o treinamento proprioceptivo através da integração das sensações

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periféricas desse sistema e ao processar desses sinais em respostas motoras eficientes

(Leporace, et al, 2009).

A propriocepção engloba a sensação de movimento articular e de posição articular. A pele,

articulações e mecanorreceptores musculares são os mediadores dessa aferência para o

encéfalo e vias medulares. Geralmente nas lesões ligamentares há uma descontinuidade desse

mecanismo de feedback, o que pode se restabelecer com a reabilitação (SILVESTRE &

LIMA, 2003) .

Os mecanorreceptores enviam ao sistema nervoso central (SNC) as informações

proprioceptivas por vias aferentes promovendo a estabilização articular. O mecanismo

intercessor da ativação muscular após uma sobrecarga articular é o feedback. Existem

diversas formas de reflexos relacionados com a ativação muscular, porém o mais estudado é o

de proteção ligamentar muscular. Para estes autores, certos ligamentos exercem a função de

órgãos sensoriais dinâmicos, agindo sobre estímulos para o início da contração sinérgica

muscular, atuando ainda passivamente ao limitar a mobilidade articular (Leporace, et al,

2009). Segundo Pacheco (2008), o déficit de coordenação motora decorrente de alterações na

propriocepção predispondo o tornozelo a recidivas decorre de um aumento no tempo de

resposta elétrica dos músculos que atravessam esta articulação após ter sofrido um

estiramento excessivo devido à inversão.

A propriocepção contribui para que o controle neuromuscular dos movimentos tenha precisão

para a programação motora, contribuindo ainda para o reflexo muscular proporcionando

estabilidade dinâmica conjunta. O trauma ligamentar provoca uma instabilidade devido os

déficits proprioceptivos funcionais, podendo levar a um microtrauma ou até mesmo a uma

nova lesão (FERREIRA, 2009).

É de senso comum dos autores Domingues (2007), Oliveira et al (2011), Pacheco (2008),

Moreira & Antunes (2008) Beirão e Marques (2006), Leporace, et al, (2009) que após lesões

articulares é de suma importância o treinamento proprioceptivo para restabelecer a

estabilidade articular. O método mais adotado é a utilização de planos instáveis como a

prancha de equilíbrio, cama elástica e balancinho recursos estes que serão abordados nesta

revisão bibliográfica com o intuito de elaborar o plano de tratamento mais adequado a entorse

de tornozelo por inversão nível II

6. Treinamento proprioceptivo para entorse de tornozelo em planos instáveis

Segundo Silva (2007) a reeducação proprioceptiva no tratamento da entorse de tornozelo

baseia-se numa serie de procedimentos com a finalidade de restaurar a função ou modificar os

conhecimentos da percepção com um novo programa neuromotor.

Em circunstâncias normais, quando o indivíduo está em pé sobre uma superfície firme e

plana, os receptores somatossensitivos fornecem informações sobre a posição e o movimento

do corpo em relação à superfície horizontal. No entanto, quando o individuo está em pé sobre

uma superfície instável ou inclinada, os receptores não são apropriados para estabelecer uma

orientação vertical em referência a superfície. Porém pesquisadores observaram que o sistema

nervoso depende preferencialmente das informações somatossensitivas para controlar a

inclinação do corpo , quando o desequilíbrio é causado por um deslocamento rápido da

superfície de apoio (SHUMWAY-COOK & WOOLLACOTT, 2003).

Para Ferreira (2009), o treinamento funcional em plataformas instáveis proporciona maior

ativação do sistema proprioceptivo estático e dinâmico. Para manter o equilíbrio postural

geral, os proprioceptores devem ser ativados durante as instabilidades. Esta ativação ocorre

quando os músculos responsáveis pela estabilização de determinada articulação são acionados

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pelas fibras musculares intrafusais, órgão tendinoso de Golgi e outras formas de

propriocepção, auxiliando na posição corporal e equilíbrio.

Ainda de acordo com Ferreira (2009) o treinamento funcional em plataformas instáveis é um

procedimento de suma importância para a reabilitação funcional do tornozelo e

condicionamento neuromotor, proporcionando uma coordenação com qualidade.

De acordo com os materiais analisados os planos instáveis mais utilizados para a reeducação

proprioceptiva são cama elástica, balancinho, disco proprioceptivo, tabuas proprioceptivas (de

Freeman)

Para Silva (2007) na fase subaguda da entorse de tornozelo os planos instáveis já podem ser

utilizados durante a transferência de peso corporal com o paciente sentado de modo que este

comece a praticar os movimentos no giroplano e até mesmo com o apoio unipodal na cama

Figura 5 – Tábuas proprioceptivas (de Freeman)

Figura 6 – Balancinho e cama elástica respectivamente

Figura 7 – Disco ou bolha proprioceptiva

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elástica. Segundo Nissan e Gavazza (2002) o treino proprioceptivo nas entorses de grau II

inicia-se na segunda fase do tratamento através de pranchas de equilíbrio evoluindo para

outras atividades como saltos com apoio bipodal em cama elástica, evoluindo para unipodal,

bipodal sobre os artelhos e finalizando com unipodal sobre os artelhos. Os autores Moreira e

Antunes (2008) também concordam que treino proprioceptivo começa na segunda fase da

reabilitação sugerindo a utilização de tábua de Freeman e da cama elástica com apoio

unipodal. Tomezak (2005) citou na segunda fase de seu plano de tratamento a utilização dos

planos instáveis: balancinho, cama elástica, disco de madeira e bolha proprioceptiva com

apoio unipodal nestes planos. Hall & Brody (2007) descrevem que a progressão dos

exercícios deve progredir de acordo com o controle da dor e tumefação bem como o aumento

da tolerância do apoio corporal. Do mesmo modo concordam com a utilização dos planos

instáveis, porém afirmam que os exercícios devem ser controlados com o objetivo de prevenir

a interrupção no processo de reparo. Em Grisogono (2000) o plano instável indicado para

recuperação do equilíbrio é tábua proprioceptiva, a autora indica exercitar primeiro o pé sadio,

com o objetivo de equilibrar-se com o pé no centro da tábua mantendo o rebordo da mesma

na horizontal, e depois realizar o exercício com o tornozelo lesado, após conseguir

permanecer por um longo período em pé na tábua a autora sugere que o paciente lance uma

bola leve contra a parede ou para alguém aumentando o nível de complexidade do exercício,

sugere ainda que alterne a posição dos braços para frente e para trás a fim de alterar o centro

de gravidade e finalmente equilibrar-se na tábua com os olhos fechados. Alkmin et al (2009)

também utilizaram em seu protocolo cinesioterapêutico para estimulação proprioceptiva na

segunda etapa, exercícios realizados em planos instáveis, onde a voluntária realizava

movimentos látero-laterais e ântero-posteriores com e sem auxílio de uma das mãos, e na

última fase onde a paciente fez exercícios em disco de propriocepção realizando os

movimentos de dorsiflexão, flexão plantar, inversão e eversão com apoio bipodal e unipodal.

Silvestre & Lima (2003) citam em sua pesquisa a utilização dos planos instáveis para a

reeducação proprioceptiva com o paciente sentado, para controlar a direção do movimento da

prancha e quando adquirir este controle realizar o exercício em pé. Leporace et al (2009),

igualmente concordam que no processo de reabilitação de uma lesão ligamentar, o que ocorre

nas entorses de grau II, é de suma importância a utilização de planos instáveis com apoio

unipodal, pois a partir do momento em que há este tipo de lesão ocorre uma atenuação na

acuidade proprioceptiva, gerando uma alteração no controle neuromuscular levando a uma

instabilidade funcional, o que predispõe uma nova lesão induzindo um ciclo de lesões. Deste

modo os autores afirmam que se torna necessário estimular postura vulneráveis que

necessitem de grande estabilização muscular, para que se gerem padrões de ativação muscular

adequado.

A instabilidade crônica do tornozelo que já sofreu entorse diversas vezes ocorre dentre outros

motivos com o enfraquecimento muscular, e mais notadamente pelo déficit proprioceptivo e

por ter ocorrido nos graus II ou III(PACHECO, 2008). Silva (2007), também concorda que o

fortalecimento muscular mais especificadamente dos fibulares e treino proprioceptivo

diminuem a probabilidade de instabilidade crônica do tornozelo.

A reabilitação das entorses de grau II do tornozelo portanto, geralmente inicia com o

treinamento proprioceptivo na fase II do tratamento conservador. Deste modo o protocolo

mais adequado para a terapêutica cinesiofuncional desta lesão, consiste na utilização de

planos instáveis ocorre após diminuição dos sinais inflamatórios, iniciando com o paciente

sentado, para que este seja capaz de dominar as direções dos movimentos, evoluindo então

para o apoio bipodal, progredindo para apoio unipodal, e realização de exercícios cinéticos

funcionais com apoio bipodal e com o ganho da habilidade evoluindo para o apoio unipodal.

12

Considerações Finais

Tendo em vista a revisão bibliográfica realizada no presente artigo, deve-se evidenciar que o

tratamento fisioterapêutico conservador para entorse de tornozelo por inversão tem ofertado

melhores resultados, objetivando não apenas a melhora do quadro agudo, mas principalmente

a reeducação funcional e proprioceptiva diminuindo portanto, o número de recidivas.

A entorse de tornozelo é a lesão mais freqüente nesta articulação, sendo o tipo mais comum a

por inversão, acometendo geralmente o LTFA por ser o principal responsável pela

estabilização do tornozelo durante a inversão.

O conhecimento a cerca da anatomia, biomecânica e os graus da entorse de tornozelo é

clinicamente essencial para que o fisioterapeuta realize uma avaliação adequada, identificando

ainda a devida fase do tratamento que o paciente se encontra. Por tanto o esclarecimento da

complexidade das estruturas envolvidas e da lesão certifica a qualidade do protocolo a ser

utilizado.

As duas primeiras fases (aguda e sub-aguda) do tratamento conservador consistem

respectivamente em controle do processo inflamatório e inicio do retorno da funcionalidade

cinética da articulação. A fase final deste tratamento deve ter o intuito de devolver ou

proporcionar um engrama sensorial que será obtido com o treinamento proprioceptivo e de

preferência com o uso de planos instáveis.

As lesões ligamentares predispõem a articulação a uma instabilidade funcional decorrente do

déficit proprioceptivo. Deste modo faz-se necessário o treinamento proprioceptivo para

prevenir recidivas proporcionando a estabilidade articular necessária para o retorno as

atividades normais e função articular adequada. Os proprioceptores são ativados durante as

instabilidades, portanto as plataformas instáveis tornam-se instrumentos importantes para a

reabilitação funcional do tornozelo.

Com análise dos dados coletados nesta pesquisa, pode-se constatar que o uso dos planos

instáveis pode ser realizado com o paciente sentado, em pé com e sem apoio, realizando fases

da marcha e saltos, bipodal e unipodal.

A utilização dos planos instáveis possui uma gama de possibilidades, cabendo ao profissional

perceber o protocolo mais adequado ao grau da lesão e ao nível de evolução de cada paciente.

Para tanto faz necessário a elaboração de estudos que demonstrem a veracidade do protocolo

aqui proposto.

Referências

ALENCAR, Acilana; MOURA, Lorena de Sousa. Efetividade do Tratamento Cinesioterapêutico

Conservador nas Lesões dos Ligamentos Laterais do Tornozelo. Trabalho de Conclusão de Curso

(Graduação em Fisioterapia) – Universidade Católica de Goiás, Goiânia, 2003.

ALKMIN, Emanuele de Sousa; et al. Avaliação baropodométrica e tratamento cinesioterapêutico na lesão do

tornozelo. Fisioterapia Brasil. Vol 10, n. 6, p. 448-454, 2009.

AQUINO, C. F.,VIANA, S.O., FONSECA, S.T., BRICIO, R.S., VAZ, D.V. Mecanismos neuromusculares de

controle da estabilidade articular. R. bras. Ci e Mov, Brasília, v. 12, n. 2, p. 35-42, 2004.

BARBOSA, Daniel Pereira; MANFIO, Eliane Fátima. Influência da crioterapia por imersão do tornozelo no

equilíbrio estático.2007. Disponível em:

http://www2.rc.unesp.br/eventos/educacao_fisica/biomecanica2007/upload/237-1-B-

INFLUENCIA%20DA%20CRIOTERAPIA%20POR%20IMERSAO%20DO%20TORNOZELO-

%20COPIA%20NAO%20IDENTIFICADA.pdf

13

BEAR, Mark F.: CONNORS, Barry W.; PARADISO, Michael A. Neurociências: Desvendando o Sistema

Nervoso. 3ª ed. Porto Alegre: ArtMed, 2008.

BEIRÃO, Marcelo Emilio; MARQUES, Thiago Alvaro R. Estudo dos fatores desencadeantes das entorses de

tornozelo em jogadores de futebol e elaboração de um programa de fisioterapia preventiva. 2006. Disponível

em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-32892011000100016&lng=en&nrm=iso

BERNE, Robert M. Fisiologia. 4º ed. Rio de Janeiro: Guanabara – Koogan, 2000.

DOMINGUES, Marcio L.P.; Treino Proprioceptivo na Prevenção e na Reabilitação de lesões nos jovens

atletas. Revista de Desporto e Saúde, 2007. Disponível em:

http://www.scielo.oces.mctes.pt/pdf/mot/v4n4/v4n4a05.pdf

FERREIRA, Luiz Alfredo Braun. Análise da atividade eletromiográfica dos músculos do tornozelo em solo

estável e instável com olhos abertos e fechados. Dissertação de Mestrado (Mestre em Engenharia Biomédica)

– Universidade do Vale do Paraíba, São José dos Canpos, SP, 2009. Disponível em:

http://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/14412/000666417.pdf?sequence=1

GRISOGONO, Vivian. Lesões no Esporte. 2ª edição, São Paulo: Martins Fontes, 2000.

HALL, Carrie M.; BRODY, Lori Thein. Exercício Terapêutico: Na busca da função. 2ª ed. Rio de Janeiro:

Koogan, 2007.

LEPORACE, Gustavo. Importância do treinamento da propriocepção e do controle motor na reabilitação

após lesões músculo-esqueléticas. Acta Fisiatr, 2009. Disponível em:

http://www.actafisiatrica.org.br/v1/controle/secure/Arquivos/AnexosArtigos/944BDD9636749A0801C39B6E44

9DBEDC/Import%c3%a2ncia%20do%20treinamento%20da%20propriocep%c3%a7%c3%a3o%20e%20do%20

controle%20motor%20na%20reabilita%c3%a7%c3%a3o%20ap%c3%b3s%20les%c3%b5es%20m%c3%bascul

o-esquel%c3%a9ticas.pdf

KANDEL Eric R.; SCHWARTZ James H.; JESSEL, Thomas M. Princípios da Neurociência. 4ª ed. São Paulo:

Manole, 2003. pg. 443.

MOREIRA, Vitor; ANTUNES, Filipe. Entorse do tornozelo do diagnostico ao tratamento perspectiva

fisiátrica. Acta Med Port.2008. disponível em: http://www.actamedicaportuguesa.com/pdf/2008-21/3/285-

292.pdf

NISSAN, Daniele Domeneck; GAVAZZA, Claudia Zornoff. Reabilitação na Entorse de tornozelo (Grau II)

em pára-quedistas. Revista de Educação Física, n. 126, 2002. Disponível em:

http://www.revistadeeducacaofisica.com.br/artigos/2002/reabilitacao.pdf

TOMEZAK, Diego Franco. Protocolo de Intervenção Fisioterapeutico em Entorse de Tornozelo por

Inversão: Estudo de Caso. 2005. 61f. Trabalho de Conclusão de Curso ( Graduação em Fisioterapia) –

Faculdade Assis Gurgacz, Cascavel, 2005.

OLIVEIRA, Guilherme Henrique de, et al. Analise Comparativa entre dois métodos de treinamento sensório-

motor em jovens atletas de futebol. Perspectivas Online. Vol 5, n. 17, 2011. Disponível em:

http://www.perspectivasonline.com.br/revista/2011vol5n17/volume5(17)artigo14.pdf

OLIVEIRA, Mônica Silvia Rodrigues de; ABRAMO, Andréa: MENDES, Márcia Regina Pinez. Acidente

vascular encefálico: análise da função motora de um caso em tratamento na piscina aquecida. Fisioterapia

Brasil. Mogi das Cruzes. v. 5, n. 6, p 484- 489, 2004.

PACHECO, Adriana Moré. Predição da ocorrência da entorse de tornozelo em atletas de basquetebol e

voleibol através da identificação de riscos intrínsecos e extrínsecos. Tese de Doutorado (Doutora em Ciência

14

do Movimento) – Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2008. Disponível em:

http://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/14412/000666417.pdf?sequence=1

SILVA, Leandro de Almeida. Entorse de Tornozelo por inversão Grau I com ênfase em tratamento. 55f.

Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia) – Universidade Veiga de Almeida, Rio de Janeiro,

2007.

RENSTRÖM, Per A.F.H.; LYNCH, Scott A. Lesões Ligamentares do Tornozelo. Rev Bras Med Esporte. Vol.5,

nº1. Janeiro-fevereiro de 1999. Disponível em : http://www.scielo.br/pdf/rbme/v5n1/04.pdf

SACCO, Isabel de C.N.; TAKAHASI, Henrique Yuji; VASCONCELOS, Ângela Agostini; et al. Influência de

implementos para o tornozelo nas respostas biomecânicas do salto e aterrissagem no basquete. Rev Bras Med

Esporte, Niterói, vol.10, no.6 Nov./Dec. 2004. Disponivel em:

http://www.revistadeeducacaofisica.com.br/artigos/2002/reabilitacao.pdf

SILVA, Mônica Ana. A cinesioterapia na entorse de tornozelo grau I. Trabalho de Conclusão de Curso

(Especialista em Psicomotricidade) – Universidade Cândido Mendes, Rio de Janeiro, 2001.

RODRIGUES FL, WAISBERG G. Entorse de Tornozelo. Projeto Diretrizes, 2008. Disponível em:

http://www.projetodiretrizes.org.br/7_volume/03-Entorce_Tornozelo.pdf

SHUMWAY-COOK, Anne; WOOLLACOTT, Marjorie H. Controle Motor: Teoria e aplicações práticas. 2ª ed.

Barueri: Manole, 2003.

SILVESTRE, Michelli Viória; LIMA, Walter Celso. Importância do treinamento proprioceptivo na

reabilitação de entorse de tornozelo. Fisioterapia em Movimento. Curitiba, v.16, n.2, p. 27-34, 2003.

SMITH, Laura K.; WEISS, Elisabeth L.; LEHMKUHL, L. Don. Cinesiologia Clínica de Brunnstrom. 1ª ed.

São Paulo: Manole, 1997.

VENDRAMINI, Gisele S. Influência do treinamento proprioceptivo sobre os músculos tibial anterior e fibular

longo, 2007. Disponìvel em:

http://www2.rc.unesp.br/eventos/educacao_fisica/biomecanica2007/upload/171-1-B-