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A RELAÇÃO DA ADMINISTRAÇÃO DE FLÚIDO E
O DESFECHO NO ENSAIO SÍNDROME DO DESCONFORTO
RESPIRATÓRIO AGUDO (SDRA) PEDIÁTRICO
RECEBENDO CALFACTANTETHE RELATIONSHIP OF FLUID ADMINISTRATION TO
OUTCOME IN PEDIATRIC CALFACTANT IN ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME TRIAL
Douglas F Wilson, Neal J Thomas et al; em colaboração com o Pediatric Acute Lung and Sepsis Investigators
Network.
Pediatric Critical Care Medicine. 2013; 14(7): 666-672.
Artigo Apresentado na UTI PEDIÁTRICA do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de
Brasília/SES/DF
Coordenação: Alexandre Peixoto Serafim
Brasília, 2 de novembro de 2013
www.paulomargotto.com.br
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- O manejo da oferta de fluidos constitui rotina na UTI Pediátrica;
- A oferta excessiva de flúido após a reanimação inicial pode ser detrimental, particularmente no que se refere a lesão pulmonar aguda
- O edema pulmonar devido ao aumento da permeabilidade capilar piora na medida em que a pressão hidrostática aumenta e a pressão oncótica diminui.
- O ensaio ARDSnetFluid and Catheter Treatment Trial (FACTT) demonstrou que uma abordagem mais conservadora na oferta hídrica após a estabilização associou-se a:
-melhora da oxigenação, menor duração da ventilação mecânica e diminuição da duração da internação da
permanência na UTI em adultos com lesão pulmonar aguda
- O aporte excessivo de líquidos pode ser deletério, particularmente na vigência de Lesão Pulmonar Aguda
INTRODUÇÃO
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- Estudo CARDS (Calfactant in Acute Respiratory Distress Syndrome): estudo cego e randomizado sobre o efeito do surfactante exógeno na lesão pulmonar aguda desencadeada por lesão inicial no lado alveolar da membrana alvéolo-capilar.
-Guidelines foram desenvolvidos para um manuseio mais conservado de flúidos com base no estudo FACTT. -Os dados de oferta hídrica foram prospectivamente coletados nos primeiros 7 dias para verificar potenciais associações com o desfecho de pacientes pediátricos com lesão pulmonar aguda
INTRODUÇÃO
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- Estudo CARDS: prospectivo, randomizado, mascarado, placebo-controlado. Efeito do surfactante endógeno versus placebo instilado no tubo endotraqueal de crianças intubadas devido a lesão pulmonar aguda por lesão direta alveolar.
- Período: 2 anos (julho de 2008 a julho de 2010).
- Vinte e quatro hospitais pediátricos de 6 países diferentes.
- Estudo foi monitorizado por órgão externo e independente dos hospitais participantes.
MATERIAIS E MÉTODOS
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- Critérios de inclusão: 01. Idade gestacional pós-concepção > 37 semanas a 18 anos
02. Diagnóstico de Lesão pulmonar aguda / SDRA pelo Consenso Americano / Europeu (PaO2 / FiO2 < 300;<250 quando SatO2/FiO2 se SatO2<97% na ausência de gasometria)
03. Presença de lesão pulmonar direta no lado alveolar da membrana alvéolo-capilar, como em pneumonia, aspiração ou acidente por submersão.
04. Inclusão no estudo e início do tratamento nas primeiras 48 horas após intubação endotraqueal.
MATERIAIS E MÉTODOS
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- Critérios de exclusão:01. Crianças com lesão pulmonar indireta, como resultante da sepse, pancreatite ou de multitransfusões
02. Doença pulmonar prévia;
03. Presença de disfunção significativa de outros órgãos.
MATERIAIS E MÉTODOS
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- Os pacientes receberam até 3 doses de calfactante ou placebo (injeção de ar);
- Dose de calfactante = 30 mg/cm de estatura (100 mg/Kg para crianças < 10 Kg)administrado em duas alíquotas
-Pacientes foram randomizados de modo a distribuir aqueles mais graves (imunodeprimidos ou PaO2/FiO2<100 ou Índice de oxigenação >30 igualmente entre os grupos (calfactante e placebo).
MATERIAIS E MÉTODOS
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- DESFECHO PRIMÁRIO: mortalidade por todas as causas aos 90 dias , SENDO TAMBÉM AVALIADO: dias sem ventilação mecânica aos 28 dias, melhora no índice de oxigenação e ocorrência de eventos adversos.
- Os médicos participantes do estudo eram instruídos a seguir um cartão com diretrizes para a prescrição de fluidos e diuréticos (figura 1), este sendo baseado na pressão venosa central (PVC); quando a PVC não estava disponível, o diurético seria prescrito se o paciente estivesse estável hemodinamicamente e o balanço hídrico fosse positivo nas últimas 24 horas.
MATERIAIS E MÉTODOS
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- O balanço hídrico de todos os pacientes nos primeiros sete dias após início da participação no estudo foi anotado (sem considerar as perdas insensíveis), como forma de garantir que a oferta hídrica dos pacientes de ambos os grupos (calfactante x placebo) fosse comparável.
- Análises de regressão linear comparando os grupos para idade, gênero, PRISM III score, índice de oxigenação (ou índice de saturação de oxigênio) inicial, relação PaO2/FiO2, balanço hídrico cumulativo e desfechos com 28 dias foram feitas usando os software SAS 9.2 PROC MIXED e GAUSS 11.0.
MATERIAIS E MÉTODOS
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- Total de pacientes pediátricos do estudo: 110 crianças com idade ≤18 anos (figura 2) Um paciente foi randomizado, mas não foi tratado.
- Analisados ao final do estudo: 109 pacientes (56 no grupo do calfactante e 53 no grupo placebo). Sem diferenças estatisticamente significativas entre estes dois grupo (tabela 1).
- O grupo placebo teve maior número de dias fora do hospital no D28 do estudo (p = 0,01).
RESULTADOS
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- Noventa e nove pacientes receberam alta hospitalar e dez foram a óbito durante a internação.
- Sete óbitos ocorreram no grupo do calfactante e três no grupo placebo.
-Dois pacientes no grupo placebo foram a óbito após a alta hospitalar, mas antes de 90 dias; estes pacientes não foram contabilizados como óbitos.
RESULTADOS
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- Os pacientes que sobreviveram tiveram menor balanço hídrico cumulativo nos primeiros 7 dias em comparação aos casos de óbito (p<0,001) (tabela 2; figura 3, A e B).
- Foi feita uma análise de regressão multivariada para determinar se qualquer um dos fatores idade, gênero, etnia, PRISM III score, relação inicial PaO2/FiO2, índice de oxigenação, causa de lesão pulmonar aguda e tipo de tratamento aplicado pudessem ser relacionados ao maior balanço hídrico cumulativo no grupo dos óbitos.
- Nenhum destes fatores se correlacionou fortemente e apenas 11% dos óbitos puderam ser explicados por este modelo.
RESULTADOS
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- Houve grande variação no balanço hídrico cumulativo entre os Hospitais que participaram do estudo; uma análise estatística mostrou que não houve diferença formal nos desfechos quando comparados os diferentes hospitais participantes do estudo, após ajustadas as características dos pacientes.
- Maior balanço hídrico cumulativo também foi relacionado a maior tempo em ventilação mecânica aos 28 dias (p < 0,001) e tendência semelhante , embora não significativa com maior duração de permanência na UTI (p = 0,14) ou maior tempo de hospitalização (p = 0,06).
RESULTADOS
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- Estudos clássicos de Rivers et al1), Han et al2 e outros3,7,8 demostraram a melhora no desfecho dos casos críticos com a instituição da reposição volêmica agressiva.
- Estudo FACTT5: manejo racional de fluidos após estabilização inicial se correlaciona com melhor oxigenação, menos eventos adversos e menor duração de ventilação mecânica e internação na UTI.
- Vários autores evidenciaram a importância de manter balanço hídrico negativo após a reanimação inicial e estabilização do choque estabilização inicial9.10-12.
DISCUSSÃO
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- O presente ensaio foi focado nas crianças com lesão aguda pulmonar direta de acôrdo com as recomendações conservadoras em relação à oferta hídrica do ensaio FACITT
- Os resultados do trabalho sugerem que os intensivistas pediátricos ainda não mudaram a estratégia de oferta mais agressiva de fluidos para outra mais conservadora, visando manter balanços hídricos negativos.
-Neste estudo, mesmo os pacientes que sobreviveram tiveram aumento do balanço hídrico cumulativo, menor em relação aos casos de óbito.-Igualmente Valentine et al13 e Arikan et al14 demonstraram semelhantes achados em revisões retrospectivas de manuseio de flúido em crianças com lesão pulmonar aguda
DISCUSSÃO
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- Neste estudo um maior balanço hídrico cumulativo se associou a piora da oxigenação, maior tempo de ventilação mecânica e internação hospitalar e também a maior taxa de óbito.
- Embora seja plausível que os pacientes mais críticos recebam maiores volumes de flúido, não houve associação entre o PRISM III score e um maior balanço hídrico cumulativo, o mesmo valendo para os índices de oxigenação.
- Outros estudos (retrospectivos)9,10,13 conseguiram demonstrar piores desfechos associados a maiores BH cumulativos, embora nem todos15).
DISCUSSÃO
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- A sobrecarga hídrica após estabilização inicial se associa a piora na função pulmonar (devido ao extravasamento capilar), necessidade de maiores pressões no ventilador mecânico e maior risco de complicações em pacientes com lesão pulmonar aguda secundária a lesão direta no alvéolo.
- A inflamação pulmonar na lesão aguda pulmonar associa-se com extravasamento capilar16.
- Como sugere Arikan et al14: manter a euvolemia uma vez que o paciente encontra-se estável hemodinamicamente.
- Provavelmente estes achados podem ser estendidos aos pacientes com lesão pulmonar aguda por lesão indireta do alvéolo (como por exemplo, sepse).
DISCUSSÃO
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- A coleta de dados deste estudo foi prospectiva, mas o mesmo não foi elaborado para avaliar o efeito do acúmulo de fluidos no desfecho dos pacientes com lesão pulmonar aguda e os seus desfechos.
- É possível que a gravidade dos pacientes mudou consideravelmente ao longo dos sete dias do estudo, o que não foi percebido pelos métodos analíticos aqui empregados (PRISM score, oxigenação inicial ou fatores demográficos) podem responder pelas diferenças no manejo de fluidos dos pacientes.
DISCUSSÃO
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- Este estudo mostra que, em geral, os intensivistas pediátricos ainda adotam uma estratégia mais “liberal” para a oferta hídrica dos pacientes durante a internação na UTI.
- Esta conduta pode ter efeitos detrimentais nos resultados13,14,17.
- Faz-se necessário um estudo prospectivo desenvolvido especificamente para avaliar o efeito das variações na oferta hídrica na função pulmonar e no desfecho dos pacientes com lesão pulmonar aguda para resolver definitivamente esta questão.
DISCUSSÃO
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Sobrecarga flúida é associada com deficiente oxigenação e morbidade em crianças criticamente doentesAutor(es): Arikan AA et al. Apresentação: André Gusmão
NOTA DO EDITOR DO SITE, DR. PAULO R. MARGOTTOCONSULTEM TAMBÉM!
Este é o primeiro estudo a examinar os efeitos negativos da sobrecarga volumétrica (SV) em crianças criticamente doentes não necessitando terapia de substituição renal (TSR)
O estudo evidenciou que a SV aumentada durante a estadia na UTI Pediátrica foi associada com a piora da oxigenação.
Como previsto, gravidade da doença também associou ao aumento da SV.
No entanto, quando controlada para a gravidade da doença, através de escores PELOD, o balanço hídrico aumentado foi um preditor independente de pior oxigenação, maior tempo no ventilador, no tempo de UTI e internação.
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A associação significativa entre a SV e piora da oxigenação persistiu quando controlado pelo PELOD, sugerindo que a SV tem impacto negativo sobre oxigenação, independentemente da gravidade da doença.
Estratégia restritiva fluídica na lesão pulmonar aguda melhora a oxigenação e função pulmonar sem afetar negativamente o desfecho do choqueAcreditamos que a demonstração de um impacto negativo do balanço hídrico sobre a morbidade pulmonar em uma população geral de pacientes criticamente enfermos ressalta nossas descobertas, tornando-os mais geral aplicável a prática na UTI Pediátrica.
Sugerimos que um balanço hídrico positivo maior que 15% aumenta o risco de aumento da morbidade e disfunção pulmonar em uma população de UTI Pediátrica geral.
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UM BALANÇAO POSITIVO APÓS ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA PODE
PREJUDICAR O FUNCIONAMENTO DOS ÓRGÃOS E INFLUENCIAR NEGATIVAMENTE NOS
RESULTADOS NOS PACIENTES CRITICAMENTE DOENTES
MENSAGEM!
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Hemodinâmica neonatalAutor(es): Alexandre
Peixoto Serafim
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Sobrecarga hídrica está associadacom desfechos piores em adultos
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Prolonga o tempo de ventilação mecânicaem adultos com lesão pulmonar
Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury.
Artigo Integral!
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Comparação da coorte Pediátrica com os gruposLiberal e Conservador do estudo FACTT
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Mortality after fluid bolus in African children with severe infection.
Artigo Integral
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Ressuscitação Flúidica AgressivaBenefício em:ChoqueDescompensado
Onde estão as evidênciasdo benefício em:- Choque compensado?- Hipotensão Leve?
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E no recém-nascido?
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Os dados demonstram que os bebês cujas mortes foram consideradas “não inevitável”, baseado na condição de nascimento, receberam uma substancial expansão volumétrica maior do que controles pareados (38,2 vs 18,2 ml / kg, P <0,01).
A indicação mais comum para o expansão de volume é a hipotensão. Entretanto nos prematuros, hipotensão é difícil de ser avaliada por técnicas não invasivas. Além estas crianças hipotensos podem ter volume sanguíneo semelhantes aos normotensos.
Exames ecocardiográficos sugerem que, em prematuros durante as primeiras 24 h de vida, a causa mais provável de hipotensão arterial é a disfunção do miocárdio que responde pior ao volume do que ao suporte com drogas inotrópicas.
Expansão de volume excessiva e morte neonatal nos recém-nascidos prematuros de 27-28 semanas de gestação Autor(es): Ewer AK et al. Apresentação: Freed Anunciação, Estevão Borges, Rodrigo de Deus, Paulo R. Margotto
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Os autores desse estudo estimaram que os bebês tiveram uma probabilidade 14 vezes maior de desenvolver hemorragia intraventricular quando receberam volume excessivo enquanto se apresentavamnormotensos.
Expansão de volume excessiva pode conduzir a um maior comprometimento cardíaco com insuficiência cardíaca e hipotensão arterial, que poderia, por sua vez, levar a uma mais rápida administração de grandes volumes.
As consequências do comprometimento miocárdico podem levar a manifestações como hemorragia pulmonar, hemorragia intracraniana ou parada cardiorrespiratória.
Estas mortes representaram 75% de todas as mortes’ não inevitáveis ' e a maioria (nove em cada 12) dos bebês que morreram a partir dessas condições receberam > 30 ml / kg expansão volumétrica.