BJM en Julio 2011BJM en Julio 2011

Un hombre de 41 años de edad con antecedente de dolor lumbar intenso que fue empeorando progresivamente, de una semana de evolución. •El examen físico fue normal, sin signos neurológicos focales.•El lab fue normales proteína C reactiva de 21 mg / L(rango de referencia 0-6). •Radiografías de la columna toracolumbar demostró una fractura en cuña T11, que se mantuvo sin cambios comparada con una radiografía tomadas seis semanas antes. Esta radiografía fue tomada después de una caída en la que también se fracturó la cadera izquierda. Durante ese ingreso fue tratado por una infección del tracto urinario a Escherichia coli.

Al ingreso no fue capaz de movilizarse y requirió analgésicos.Durante las siguientes 48 horas su dolor empeoró gradualmente y al cuarto día tuvo fiebre (39 ° C). Hemocultivos creció E. coli. 

Se realizo resonancia magnética de urgencia de la columna vertebral  (fig 1  ).⇓

Smith B R K et al. BMJ 2011;343:bmj.d4132

©2011 by British Medical Journal Publishing Group

1- ¿Cuales son los hallazgos

radiográficos?

La imagen muestra una fractura en cuña anterior de T11 

Hay alteración del espacio intervertebral en el disco T10/11 y la destrucción de los platillos vertebrales adyacentes con una angulación de la columna asociada. 

Los tejidos blandos se proyecta posteriormente y causan el estrechamiento del canal espinal y compresión de la médula distal. 

El edema es visto dentro de los cuerpos vertebrales de T10/11.

Fig 2 Sagittal T2 weighted magnetic resonance imaging scan of the thoracolumbar spine without contrast showing abnormal high signal in the T10/11 disc space with destruction of the adjacent

endplates (white arrow).

Smith B R K et al. BMJ 2011;343:bmj.d4132

En las primeras etapas de la discitis la radiografía simple puede ser normal, los cambios se ven generalmente dos a cuatro semanas después de la aparición de los síntomas.

El primer signo es una disminución de la altura del espacio intervertebral. A continuación se constata rarefacción de las superficies de los cuerpos vertebrales, seguida de erosiones y de la destrucción de los cuerpos.

Después de procesos prolongados, la esclerosis puede ser vista como parte del proceso de curación. La discitis crónica puede llevar a la fusión del hueso

La resonancia magnética es altamente sensible y especifica en el diagnostico de la discitis y puede detectar cambios tempranos mucho antes de que las anomalías sean vistas en la Rx.

En los estadios iniciales, la altura de los discos intervertebrales pueden estar preservados, pero puede haber variaciones en la intensidad del espacio visto en T2 por el edema del disco.

Esto progresa a la perdida de la altura del disco y puede ser vistola erosión y destrucción de los discos adyacentes.La intensidad de la medula usualmente esta disminuida debido al edema de las vertebras.

Enfermedad extensa puede causar la erosión y el colapso de las vértebras circundantes. 

2- ¿Cuál es el diagnostico mas

probable?

La historia clínica y los resultados de la RMI concuerdan con el diagnostico de Espondilodiscitis infecciosas.

Es una enfermedad rara, mas común en hombres, con dos picos, uno a los 7 años y otro a los 50 años.En adultos se presenta típicamente con dolor gradual y síntomas poco específicos.La infección usualmente es resultado de una bacteriemia desde un foco séptico distante y las más implicadas son las neumonías, infecciones urinarias e infecciones en piel. El uso de drogas EV es de gran riesgo.Los patógenos mas frecuentes son el SA. E Coli y el Proteus Spp. La TBC siempre debe ser pensada como una causa y en inmunodeprimidos y uso de drogas EV hay que pensar en Pseudomonas.

Cuando se evalúa el dolor lumbar hay que buscar signos y síntomas que nos indiquen patologías subyacentes serias tales como:

•Edad menor de 20 o mas de 55 en su primera crisis de dolor•Dolor constante o que empeora progresivamente•Dolor que lo despierta de noche•Perdida de peso•Déficit neurológico•Trauma•Tratamiento con esteroides•HIV•Historia de cáncer

3- ¿ Que estudios adicionales pueden

ser útiles?

Aun con evidencia convincente radiográfica, se debería buscar el diagnostico microbiológico para realizar tratamiento atb especifico de largo plazo.

Los hemocultivos pueden ser de utilidad pero no siempre son positivos.

La biopsia del disco intervertebral es la técnica mas sensible para obtener un diagnostico certero microbiológico. Y son positivas en un 92% siendo el SA el microorganismo mas frecuente.

4- ¿ Como debería ser manejada esta

condición?

En los primeros estadios la inmovilización juega un papel importante ya que permite la fusión anatómica de las vertebras afectadas y así lograr una buena estabilidad de la columna.

La base del tratamiento es el uso de ATB usualmente administrados en forma EV de forma prolongada por lo menos de 6 a 8 semanas. En ausencia de cultivos positivos se debe usar atb de amplio espectro.

Marcadores de inflamación deberían ser monitoreados. Dentro de los criterios para finalizar la terapia atb se incluye la reducción de un 50% en la VES y la ausencia de déficit neurológico.

La cirugía en la espondilodiscitis esta reservada cuando:•Hay hemocultivos negativos•Déficit neurológico•Abscesos extradurales•Deformidad progresiva de la espina•Falla en el tratamiento medico o diagnostico incierto de infección

El procedimiento quirúrgico generalmente incluye debridamiento del área afectada.

La mayoría de los pacientes son curados con la cirugía y solo el 15% queda con un déficit neurológico.

La tasa de recurrencia es del 5 al 10%. Y una de las herramientas para el seguimiento de estos pacientes es el monitoreo de la VES.

En este paciente creció E. Coli en los hemocultivos, y luego de 8 semanas de tratamiento atb EV los síntomas cedieron gradualmente y el paciente pudo movilizarse normalmente. Manteniendo un dolor lumbar residual pero sin déficit neurológico.

Muchas gracias