a kcİĞer kanserİnde yenİ evreleme neler getİrdİ ?

AKCİĞER KANSERİNDE YENİ EVRELEME

NELER GETİRDİ ?

Dr.Ayten Kayı Cangır Ankara Üniversitesi Tıp

FakültesiGöğüs Cerrahisi Anabilim Dalı

TNM sistemine göre evreleme;

tedavinin planlanmasında, tedavinin sonuçlarının değerlendirilmesinde,prognozun öngörülmesinde,çalışmaların karşılaştırılmasında, tedavi merkezleri arasında ortak/evrensel bir

dil sağlar

Bu dil, tanımlamaları net olan sözcüklerden (T,N, M) veanlaşılması kolay cümlelerden (evre grupları) oluşmalı

Dünyanın her yerinden veri içermesi açısından tek olma özelliğine sahip

IASLC evreleme için veri tabanını oluştururken

• Çok sayıda (Nicelik)

• Çok farklı bölgelerden (Uluslararası veri)

• Belli bir zaman dilimine ait (Nitelik)

• Olgu seçim özellikleri tanımlı (Nitelik)

• Kanser araştırmalarında deneyimlibir biyoistatistik merkezi (Nitelik)

• Multidisipliner veri (Nitelik)

The IASLC Lung Cancer Database

Summary of Cases Contributed to Project

Total cases submittedTotal cases submitted 100,869 100,869

• Excluded from analysesExcluded from analyses 19,19,374374

• Outside of 1990-2000 time frameOutside of 1990-2000 time frame 5,45,46767

• Incomplete survival dataIncomplete survival data 1,1,192192

• Unknown histology Unknown histology 2,42,41919

• Incomplete stage informationIncomplete stage information 8,0758,075

• Recurrent cases and other exclusionsRecurrent cases and other exclusions 1,1,093093

• Carcinoids, sarcomas and other histologiesCarcinoids, sarcomas and other histologies 1,11,12828

Included in analysesIncluded in analyses 81,81,495495•Small Cell Lung Cancer (and mixed Small Cell Lung Cancer (and mixed SCLC/NSCLC)SCLC/NSCLC) 13,13,032032

•Non-Small Cell Lung CancerNon-Small Cell Lung Cancer 668,4638,463

Staging Manual in Thoracic Oncology, Table 1.1Staging Manual in Thoracic Oncology, Table 1.1

The IASLC Lung Cancer Database

Treatment Modalities81,495 Cases

SurgerySurgery

4141%%

ChemotherapyChemotherapy

2233%%

RTRT

11%11%

Surgery Surgery + Chemo+ Chemo

4%4%

Surgery Surgery + RT+ RT55%%

Chemo Chemo + RT+ RT12%12%

Surgery + Surgery + Chemo Chemo

+ RT 3%+ RT 3%

No treatment No treatment details details

or best or best supportive care: supportive care:

10%10%

Staging Manual in Thoracic Oncology, Staging Manual in Thoracic Oncology, Table 1.4Table 1.4

T çalışma grubunda N0M0 olan ve neoadjuvan tedavi almayan 18 198 KHDAK’li olgu ile çalışma yapıldı

Önerilen yeni T tanımlamasına göre 180 M1 olgu T4’e olabileceği öngörülerek çalışmaya alındı

E-pT1

Best split at 2.0 cm

E-pT2

5 7,3

Tümör boyutlarına göre sağkalım analizinde 2, 3, 5 ve 7.cm’ler eşik değerdi ve

1. tm≤2cm

2. 2cm<tm≤3cm

3. 3<tm≤5cm

4. 5cm<tm≤7cm

5. tm>7cm olmak üzere 5 gruba ayrıldı

Tümör BoyutuT1 ve T2 Analizi-1

Tümör boyutuna göre oluşturulan gruplar arasındaki sağkalım analizinde R ve N gruplarının hepsinde farklılıkları varken

Tm>7cm ile pT3 arasında R0 pN0 dışında anlamlı farklılık yok,R0 pN0 grubundaki farklılık ise diğer gruplar kadar güçlü değil

T1-T2 Analizi-2

T- Değişiklik-1

Tümör boyutu sağkalım sonuçlarına göre

tm≤3cm ise T1 3cm<tm≤7cm ise

T2tm>7cm ise T3

tm≤2cm T1a

2cm<tm≤3cm T1b

3<tm≤5cm T2a

5cm<tm≤7cm T2b

tm>7cm T3

T3-T4 analizi 5353 hastanın verisinde yapıldı;

pT3 ile aynı lobda nodül (ALN) pT4 arasında tüm gruplarda fark yok birleştirilebilir

ALN pT4 ile diğer pT arasında herRpN0 ve herRherpN grubunda anlamlı sağkalım farkı var bu nedenle T4’lerden ayrılabilir

Diğer pT4 ile plevral yayılımlı pT4 ve aynı taraftaki nodüllü pM1 arasında fark yok Yani sağkalımları benzer yani bu üç T4 tek grup gibi düşünülebilir

Dikkat ! Burada yer alan plevral yayılım nedenli T4; pT4 yani intraoperatif saptanan ve örneklenen plevral sıvıda pozitiflikler yani klinik değil

T3 ve T4 Analizi-2

Klinikte plevral yayılım saptanan T4’ler ile aynı lobdaki nodüller de çıkarıldıktan sonra kalan cT4’ler ile sağkalım analizi yapıldığında hem cN0 hem de her cN farklılık var

T3 ve T4 Analizi-3

T- Değişiklik-2

• Aynı lobda ayrı tümör nodülleri T3 olsun

• Aynı tarafta farklı lobdaki tümör nodülleri T4 olsun

• Klinik plevral yayılım saptanan olgular M1a olsun

T- Değişiklik-Özet1. tm≤3cm ise T1

tm≤2cm T1a2cm<tm≤3cm T1b

2. 3cm<tm≤7cm ise T2

3cm<tm≤5cm T2a5cm<tm≤7cm T2b

3. tm>7cm ise T3

4. Aynı lobda ayrı tümör nodülleri T3

5. Aynı tarafta farklı lobda ki tümör nodülleri T4

6. Klinik plevral yayılım saptanan olgular M1a

N-Analizi

100 869 Toplam 81 015 Verileri

istatistik analize uygun

67 725 Klinik ve

patoloji T, N ve M verisine

sahip 38 265 M0 olup cN

verisi olan 28 371 Cerrahi

yöntemlerle pN bilgisi olan

Sağkalım analizi2876 pN1 ya da N2

R0Neoadjuvan tdv yokpN durumunun

doğruluğu kontrol edilen hastada gerçekleştirilmiş

1721 %60 Japonya 701 %24 Avrupa* 380 %13,2

K.Amerika* 74 %2,6

Avustralya, Tayvan

*Avrupa 58 701 (%58)Kuzey Amerika’dan 21 130 (%21) olgu

Naruke ve Mountain-Dresler American Thoracic Society haritaları rasındaki farklılıklar:1. 10 ile 7 nolu LN tanımı farkı:

Naruke, subkarinal boşluğun altı 7 (yani N2) iken ana bronşun alt kenarı 10 (yani N1) LN

MD-ATS’de her ikiside 7 yani N2 LN2. MD-ATS,sağ pulmoner arter ile innominate arterin çıkışına kadar R4 iken Naruke’de bu alanın yarısı 2R, yarısı 4R her ikiside N23.MD-ATS’de bazen tanımlamalar çok karışık

Mountain-Dresler LN haritasinda 4nolu istasyon tanımın özeti

4 Alt Paratrakeal Nodlar : Sağda trakea orta hattının sağında arkus aortanın üst kenarından geçen yatay çizgi ile üst lob bronşu kenarı hizasında başlayıp sağ ana bronştan geçen çizgi arasında ve mediastinal plevranın altındaki lenf nodlarıdır.

Solda trakea orta hattının solunda arkus aortanın üst kenarından geçen yatay çizgi ile üst lob bronşu üst kenarından başlayıp sol ana bronştan geçen çizgi arasında ve ligamentum arteriosumun medialinde mediastinal plevra altındaki lenf nodlarıdır

Alt paratrakeal lenf nodlarını 4s (süperior) ve 4i (inferior) olarak ikiye ayrılmasını öneren araştırmacılar vardır. Azigos venin sefalik sınırından başlayıp trakeadan geçen yatay çizginin üstündekiler 4s, altında kalanlar ise 4i olması önerilmektedir.

LN’larının zonlar olarak tanımlanması;

• nodal hastalığının evrelenmesini,

• yeniden evrelemeyi (Restaging),

• tedavinin planlanmasını (N1 ve N2 durumu) ve

• prognozun öngörülmesini

çok daha güvenli ve anlaşılır olmasını sağlayabilir

pN1 ve pN2 ile sağkalım ilişkisi-4

N1a;tek zon N1, N1b;multi zon, N2a;tek zon, N2b;multi zon metastazı

N1 ve N2’de tek zonda metaztaz multi zon metastazlarından daha iyi sağkalımlı

Multizon N1 ile tek zon N2 arasında fark yok

pN1 ve pN2 ile sağkalım ilişkisi-Sonuç

• Akciğer kanserinde LN metastazı ve sağ kalım ilişkisi konusunda pek çok çalışma olmasına karşın

• Öneri yapılacak düzeyde anlamlı farklılıklar saptanmamış

• Sayının yeterli olmaması nedeniyle bu çalışmada gerçekleştirilememekle birlikte gelecek düzenlemede T’nin etkisini ortadan kaldırmak için T’lerin aynı olduğu N grupları yapılabilir (T1N1a, T1N1b, T1N2a, T1N2b gibi)

• Son düzenleme için N hakkında öneri yok

• Yalnızca haritalar birleştirildi ve zon tanımlaması getirildi

• Özellikle N2 hastalık konusunda beklentiler karşılanamadı!!!

M’de Değişiklikler

TNM sistemindeki M; M1a ve M1b olarak ikiye ayrılsın

1. Plevral ya da perikardial malign sıvı ya da nodülM1a

2. Karşı akciğerdeki nodüllerM1a

3. Akciğer ya da plevra dışındaki uzak metastazlarM1b

TNM-ÖZET1- Tümör boyutunda:

tm≤3cm ise T1 (tm≤2cm ise T1a ve 2cm<tm≤3cm iseT1b)

3cm<tm≤7cm T2 (3cm<tm≤5cm ise T2a ve 5cm<tm≤7cm ise T2b)

tm>7cm T3

2-Ek tümör nodülleri yeniden sınıflandırıldı

Aynı lobdaki nodul T3

Farklı “ “ T4Karşı akc “ M1a

3-Plevral ya da perikardial malign nodül / sıvı T4 M1a

4-Akciğer ve plevra dışındaki uzak metastazlar M1b

TNM tanımlamalarında toplam 8 değişiklik oldu

Yeni T Tanımlayıcıları

Tx,T0, Tis Aynı

T1

T1aT1b

Tümörün en geniş çapı 3 cm ya da küçük, akciğer ya da visseral pl ile çevrili, bronkoskopide lob bronşundan daha proksimale invazyon bulgusu yok (ana bronşta invazyon yok)Tm büyük çapı≤2cmTm büyük çapı>2cm fakat ≤3cm

T2

T2aT2b

Tm>3cm fakat ≤7cm ya da aşağıdaki özelliklerden birine sahip ise Karinadan en az 2 cm uzaklıkta ana bronş tutulumuVisseral plevra invazyonuHiler bölgeye uzanan ancak tüm akciğeri kapsamayan atelektazi ya da obstrüktif pnömonitisTm büyük çapı>3cm fakat ≤5cmTm büyük çapı>5cm fakat ≤7cm

T3 Tm>7cm ya da göğüs duvarı (süperior sulkus tümörleri dahil), diafragma, frenik sinir*,mediastinal plevra, parietal perikardt birine doğrudan invazyon; ya da ana bronşta karinaya 2 cm’den daha yakın anma karinayı tutmayan tümör; ya da tüm akciğerde atelektazi ya da obstrüktif pnömonitis ile birlikte olan tümör ya daAynı lobda ayrı tümör nodülü

T4 Tümörün herhangi bir büyüklükte olup: Mediasten, kalp, büyük damarlar, trakea, rekürren laringeal sinir*,özofagus, vertebra cismi, karina gibi yapılardan herhangi birini invaze etmesi; ya da Aynı taraf akciğerde farlı lobda ayrı tümör nodülü

*Goldstraw P JTO 2007;2(8):706-14*frenik ve rekürren sinirler de eklenmiş!

Yeni M Tanımlayıcıları

Mx Uzak metastaz varlığının değerlendirilememesi

M0 Uzak metastaz yok

M1

M1a

M1b

Uzak metastaz var

Karşı lobda ayrı tümör nodülü/nodülleri ya daPlevral nodüller ya da malign plevral (ya da perikardial) sıvı

Uzak metastaz (Akciğer ya da plevra dışı)

Evre TNM

Evre 0 Karsinoma in situ

Evre IA T1N0M0

Evre IB T2N0M0

Evre IIA T1N1M0

Evre IIB T2N1M0T3N0M0

Evre IIIA T1,2N2M0 T3N1,2M0

Evre IIIB T4N0,1M0T4N2M0

her TN3M0

Evre IV Herhangi T Herhangi N M1

Evre TNM


Evre IA T1a,bN0M0

Evre IB T2aN0M0

Evre IIA T1a,bN1M0T2bN0M0T2aN1M0

Evre IIB T2bN1M0T3N0M0


T4N0,1

Evre IIIBT4N2M0

her TN3M0

Evre IV Herhangi T Herhangi N M1a,b

1997 2009

Klinik Evre Patolojik Evre

Goldstraw P JTO 2007;2(8):706-14

TNM ve Küçük Hücreli Akciğer Kanseri

• Tüm akciğer kanserlerinin %15 ve bağımsız bir prognostik etken

• KHAK:– Hızlı büyüme– Erken LN metastazı– Erken uzak organ metastazı– KT ve RT duyarlı olması

başlıca özellikleri

• 1970’ler ve 1990’larda yeni KT’lerle sağkalımda yol alındı

Evreleme:• 1950’lilerde VALSG* tarafından

– Sınırlı hastalık (SH) ve– Yaygın hastalık (YH)

• 1989’da IASLC ortak görüş açıkladı ama evrelemede değişiklik

önermedi• 2002’de UICC** • 2006’da AJCC# sınırlı hastalıkta TNM

uygun olabilir görüşünü açıkladı ama

• 50 yıllık önyargı ve • Az sayıda operabl olgu olması

nedeniyle bu yaklaşım yaygınlaşmadı

*Veterans’ Administration Lung Study Group, ** Union Internationale Contre le Cancer

# American Jion Committee on Cancer

Stahel R Lung Cancer 1989;5:119-26,UICC:TNM classification of malignan tumor 6th ed.2002,AJCC staging atlas 2006 pp:167-76, Vallieres E. JTO 2009;4:1049-59, Shepherd FA JTO 2007;2:1067-77

The IASLC Lung Cancer DatabaseSummary of Cases Contributed to Project

Total cases submittedTotal cases submitted 100,869 100,869

• Excluded from analysesExcluded from analyses 19,19,374374

• Outside of 1990-2000 time frameOutside of 1990-2000 time frame 5,45,46767

• Incomplete survival dataIncomplete survival data 1,1,192192

• Unknown histology Unknown histology 2,42,41919

• Incomplete stage informationIncomplete stage information 8,0758,075

• Recurrent cases and other exclusionsRecurrent cases and other exclusions 1,1,093093

• Carcinoids, sarcomas and other histologiesCarcinoids, sarcomas and other histologies 1,11,12828

Included in analysesIncluded in analyses 81,81,495495•Small Cell Lung Cancer (and mixed Small Cell Lung Cancer (and mixed SCLC/NSCLC)SCLC/NSCLC) 13,13,032032

•Non-Small Cell Lung CancerNon-Small Cell Lung Cancer 668,4638,463

Staging Manual in Thoracic Oncology, Table 1.1Staging Manual in Thoracic Oncology, Table 1.1



IASLC veri tabanı (1990-2000)-100.869 olgu 13.290 KHAK 670 mikst hc tipi çalışma dışı 4.532 yalnızca SH ve YH evreli 8088 TNM uygun veri

TNM sistestemine göre analizinde T ve N arttıkça sağkalımın azaldığı

görülüyor ve dağılımlar arasında anlamlı farklılık var


TNM, KHAK’de önerilir çünkü;-çok az sayıda olsa da cerrahi şansı

olan olguların seçilmesi yanı sıra

-RT’de tekniklerde çok önemli gelişmeler oldu

-yüksek doz RT olası ve-daha iyi hedefleme yapılabiliyor yani

-RT, KHAK’de proflaktik olmaktan çıktı tedavi amaçlı bir yöntem oldu

Bunun için-invazyon alanları ve-metastatik MLN bilinmeli

EVRELENMELİ

Shepherd FA JTO 2007;2:1067-77, Vallieres E. JTO 2009;4:1049-59

TNM ve Küçük Hücreli Akciğer Kanseri“cerrahi seri”

IASLC veri tabanı (1990-2000)-100.869 olgu -13.290 KHAK 349, R0 rezeksiyon 262’si yeni TNM uygun

veri 218’inde c ve pTNM var

Bu BT, MRI ve sisplatin temelli KT’lerin kullanıldığı en büyük cerrahi uygulanmış veri tabanı

Vallieres E. JTO 2009;4:1049-59

Opere edilen KHAK olguların TNM sistestemine göre analizinde T ve N arttıkça sağkalımın azaldığı görülüyor ve dağılımlar arasında anlamlı farklılık varN2 hastalık sağkalımda her zaman olduğundan daha da belirleyici

pT1 ve pT2’de N0 ve N1’de sağkalım iyi, pT3 ve pT4’de yalnızca N0’da iyiyani mediastinoskopi cerrahi planlanan her olguda koşul

KHAK’de TNM sistemi cerrahi yapılacak olguların seçiminde ve prognoz öngörülmesinde kullanılabilir

Küçük Hücreli Akciğer Kanserinde Cerrahi;

• Erken evre,• Medikal kontrendikasyon yoksa,• Adjuvan KT mutlak koşuluyla*• Agresif invaziv mediastinal evreleme sonrası

erken evrelerde cerrahi yapılabilir

*Çünkü cerrahi yapılanlarda adjuvan KT yoksa 1 yıldan fazla yaşayan yok #

# Vallieres E. JTO2009;4:1049, Mountain CF Semin Oncol 1978:5:272

IASLC’nin evrelemesi güçlü

1. Bu son düzeltme için çalışmaların başlangıçı 1996 yani bu evreleme 12-13 yıllık çalışmanın sonucu

2. Hasta sayısı çoook – veri tabanı geniş3. Analizi yapan araştırmacı sayısı da çook4. Hasta seçim kriterleri güvenli ve net5. Belli bir zaman dilimi var6. Kanser araştırmalarında deneyimli biyoistatistik

uzmanları çalışmanın her aşamasında var7. Hem klinik ve hem de patolojik evrelere göre analiz

yapıldı yani her ikisinde geçerli8. Küçük hücreli akciğer kanserinde ve karsinoid

tümörlerde de TNM evreleme sisteminin uygunluğunu gösterdi

-Ama sorunsuz değil çünkü

-T değişiklikleri nedeniyle evre grupları arasında hasta migrasyonları oldu

Yeni evreleme ve hasta değişimi-1Okkült Ca Tx N0 M0

Evre 0 Tis N0 M0

Evre IA T1aT1b

N0N0

M0 M0

Evre IB T2a N0 M0

Evre IIA T1aT1bT2b *T2a*

N1N1N0 *N1*

M0 M0M0 *M0*

Evre IIB T2b

T3

N1

N0

M0

M0

Evre IIIA T1-3T3T4*

N2N1N0-1*

M0M0M0*

EvreIIIB T4T1-4

N2N3

M0M0

Evre IV HerT*HerT

HerN *HerN

M1a *M1b

Yukarıya kayma, aşağı kayma, T nedenli T nedenli migrasyonmigrasyon

Patolojik Evre

Yeni evreleme ve hasta değişimi-2

Boffa DJ. JTO 2010;5:1779-83

Üste %8,8 + Alt %8 = Toplam:%16,8

Evre TNM


Evre IA T1N0M0

Evre IB T2N0M0

Evre IIA T1N1M0




her TN3M0


Evre TNM


Evre IA T1a,bN0M0

Evre IB T2aN0M0




T4N0,1

Evre IIIBT4N2M0

her TN3M0


1997 2009

1997 evrelemesinde göre tedavi planı kolaydı*;Evre I cerrahiEvre II ve rezektabl Evre IIIA cerrahi+adjuvan KTDiğer evre IIIA ve evre IIIB kombine KT+RTEvre IV KT

*Silvestri GA. JTO 2007;2(8):682-3

Yeni evrelemede;-T’ye daha çok boyut kriteri eklenerek,-N ise bölge (zone) tanımlaması getirilerek daha net ve yorumdan uzak tanımlamalar oluşturulduAma eskiye göre evre gruplarının akılda kalıcılığı zorlaştı

Yeni evreleme ve akılda kalıcılık-2

Evreleme değişikliğinin tedavi seçimi üzerene etkisi gösteren anket çalışması;

Yeni evreleme sunulduktan sonra verilen yanıtlar olguların tedavi seçiminde

• %46 değişikliğe neden olurken

• %77 (75/97) klinisyen en az bir kez kararını değiştirdi

*Boffa DJ. JTO 2010;5:1779-83

Boffa DJ, Goldstraw P ve ark., 4 akciğer kanseri sempozyomunda 6. ve 7. TNM sitemi anlatıldıktan sonra 3 olguluk anketlerini 97 klinisyenden doldurmalarını istemişler

IASLC’nin evrelemesinde sorunlar

-Evreleme gruplarındaki değişiklikler ve

-T/M tanımlarındaki yenilikler sonucunda oluşan hasta migrasyonutedavi algoritmalarında soruna neden olabilecek;

*LN (-) eskiden boyut nedeniyle T2 olan büyük tm Evre IB iken şimdi 5cm≤T2b <7cm Evre IIA ve

T3 >7cm Evre IIB oldu -Adjuvan KT R0 rezeksiyonda da önerilmeli mi ?

*Satellit tm nodülündeki yeni tanımlamalar ile Evre IV ve IIIB’den Evre IIIA ve IIB’ye hasta migrasyonu

Bu hastalar cerrahi rezeksiyon kapsamına alındı ve adjuvan tedavileri ?

Sonuç:Yeni evrelemede; -T’ye daha çok boyut olmak üzere yeni kriterler

eklenerek,

-N ise bölge (zone) tanımlaması getirilerek,

evrelemede daha net ve yorumdan uzak tanımlamalar oluşturuldu

ama eskiye göre evreleme gruplarının akılda kalıcılığı zorlaştı

-KHAK ve karsinoid tümörler TNM evreleme sistemine dahil edildi

Cerrah gözüyle,

Akciğer kanserinde son evreleme ile cerrahi, adjuvan tedavilerin rüzgarını da arkasına alarak;

- KHDAK’de uygulama alanını genişletti, -KHAK’ni de kapsama alanına aldı

Olgu-1

• 57y, E• Öksürük• Sigara:40 paket/yıl• FM:N• Lab. Tetkikleri:N• SFT:N• Kan gazları:N

Toraks BT:Sol üst lobda hiler bölgeye uzanan 55x45x33mm boyutlarında lineer atelektaziye neden olan kitle lezyonu, sol alt lobda 5mm çaplı buzlu cam dansitesinde nodül. Hiler 12mm’lik LN

VideoFOB:Patolojik bulgu yok

TTİİAB:Malign (KHDAK)

PET-BT:BT’de sol akciğer üst lob

anteriordan hiler bölgeye uzanım gösteren kitlede yoğun tutulum erken SUVmax:16,8

geç SUVmax:20,3Aortikopulmoner LN: erken SUVmax:2,7 geç SUVmax:3,5

Kranial BT:N

Sol üst lobektomi+MLN diseksiyonu+

Sol alt loba wedge rezeksiyon

Patoloji:-Yassı hc karsinom, iyi differansiye-Tm uzun çapı 45mm-Tm içermeyen bronş rezeksiyon sınırı-Tm içermeyen vasküler rezeksiyon

sınırı-Tm içermeyen visseral plevra-Tm dışı akciğer parankiminde

bronşiektazi bulguları-Reaktif hiler ve interlober LN-Reaktif MLN (5,6,7,9 nolu istasyonlar)-Sol alt lobdaki nodül benign

Olgunun “T” evrelemesi hangisidir?

A. T1a

B. T1b

C. T2a

D. T2b

E. Hiçbiri

Yanıt:C


Tx,T0, Tis Aynı

T1

T1aT1b

Tümörün en geniş çapı 3 cm ya da küçük, akciğer ya da visseral plevra ile çevrili, bronkoskopide lob bronşundan daha proksimale invazyon bulgusu yok (ana bronşta invazyon yok)Tm büyük çapı≤2cmTm büyük çapı>2cm fakat ≤3cm

T2

T2aT2b




*Olguda tümörü uzun çapı 45mm olduğundan T2a’dir

T2aN0M0 olan olgunun patolojik evrelemesi hangisidir?

A. Evre IA

B. Evre IB

C. Evre IIA

D. Evre IIB

E. Evre IIIA

Yanıt: B

Evre TNM


Evre IA T1N0M0

Evre IB T2N0M0

Evre IIA T1N1M0




her TN3M0


Evre TNM


Evre IA T1a,bN0M0

Evre IB T2aN0M0




T4N0,1

Evre IIIBT4N2M0

her TN3M0


1997 2009

Olgu-2

• 60y, E• Hemoptizi, nefes

darlığı• 3 aydır yakınması var• Sigara:120 paket/yıl• 3 yıl önce LAD’ye stent• FM:N• Lab. Tetkikleri:N• SFT:N• Kan gazları:N

PA

Toraks BT:Sol hiler bölgede 4cm çapında üst lob

bronşunu tıkayan kitleKitle, üst lob arterine, interlober artere

ve alt lob bronşuna invazedirSol hiler, alt paratrakeal ve

aortikopulmoner bölgede kısa çapları 1cm geçmeyen (en büyüğü 8mm) bir dizi LN vardır

Sol alt lob apikal segmentte 5mm çapında subplevral nodül (İntrapulmoner LN?)

VideoFOB:Sol üst lob bronşundan ana bronşa taşan endobronşial kitle görüldü

Tanı:Yassı Hc Ca

PET-BT:Sol suprahiler alandaki kitlede

patolojik aktivite tutulumu (SUV max:18,8). Sol hiler (SUVmax:3,2), sağ alt paratrakeal ve aortikopulmoner LN’larındaki (SUVmax:2,4) tutulumlar reaktif olarak değerlendirilmiştir.

Kranial BT:N

Sol pnömonektomi+MLN diseksiyonu

Patoloji:

-Yassı hc karsinom, az differansiye-Tm içermeyen bronş rezeksiyon sınırı-Tm içermeyen vasküler rezeksiyon sınırı-Tm içeren visseral plevra-Reaktif hiler,interlober ve lober LN-Reaktif MLN (5,6,7,8, 9 nolu istasyonlar)- Sol alt lob apikal segmentte subplevral

nodül ise intrapulmoner LN

Olgunun patolojik evrelemesi hangisidir?

A. Evre IA

B. Evre IB

C. Evre IIA

D. Evre IIB

E. Hiçbiri

Yanıt:Hiçbiri


Tx,T0, Tis Aynı

T1

T1aT1b


T2

T2aT2b




*Olgu visseral plevra invasyonu olduğundan T2 ama boyut olmaz ise T2a mı T2b mi olduğu ?

Evre TNM


Evre IA T1N0M0

Evre IB T2N0M0

Evre IIA T1N1M0




her TN3M0


Evre TNM


Evre IA T1a,bN0M0

Evre IB T2aN0M0




T4N0,1

Evre IIIBT4N2M0

her TN3M0


1997 2009

Yeni evrelemede T2N0M0 diye evreleme grubu yok!

Evre TNM


Evre IA T1a,bN0M0

Evre IB T2aN0M0




T4N0,1

Evre IIIBT4N2M0

her TN3M0


2009Patoloji:-Yassı Hc karsinom, az differansiye

-Tm uzun çapı 57mm’dir

-Tm içermeyen bronş rezeksiyon sınırı

-Tm içermeyen vasküler rezeksiyon sınırı

-Tm içeren visseral plevra

-Reaktif hiler,interlober ve lober LN

-Reaktif MLN (5,6,7,9 nolu istasyonlar

-Sol alt lob apikal segmentte subplevral nodül ise intrapulmoner LN

Tm büyük çapı>5cm fakat ≤7cm için T2b’dir yani olgu

Evre IIA (T2bN0M0)

Olgu-3

• 54y, E• Öksürük, sağ kolda

ağrı• Sigara:50 paket/yıl• FM:N• Lab. Tetkikleri:N• SFT:N• Kan gazları:N

Toraks BT:Sağ üst lob posterior

segmentte 5x5cm kitle lezyonu, patolojik hiler ve MLN saptanmadı

TTİİAB:Malign (KHDAK)

PET-BT:BT’de sağ akciğer üst lobda hiler

bölgeye uzanan düzensiz sınırlı kitlede yer yer hipometabolik alanlar içeren patolojik tutulum (SUVmax 21,99)

Subkarinal alanda SUVmax:3,5Sağ paravertebral (L3) alandaki

yumuşak dokuda tululum (SUVmax 18,1), BT görünüm ektopik böbrek ile uyumludur

Kranial BT:N

Sağ üst lobektomi+MLN diseksiyonu

Patoloji:-Pleomorfik karsinoma (Yassı hc

karsinoma ve iğsi hücreli komponent)-Tm uzun çapı 105mm-Lenfovasküler invazyon izlenmiştir-Tm içermeyen bronş rezeksiyon sınırı-Tm içermeyen vasküler rezeksiyon sınırı-Tm içermeyen visseral plevra--Reaktif hiler, interlober, lober LN-Reaktif MLN (2,4,8,9 nolu istasyonlar)-Granülomatöz lenfadenit bulguları

gösteren 7 nolu LN

Olgunun “T” evrelemesi hangisidir?

A. T1b

B. T2a

C. T2b

D. T3

E. Hiçbiri

Yanıt:D


Tx,T0, Tis Aynı

T1

T1aT1b


T2

T2aT2b




*Olguda tümörü uzun çapı 105mm olduğundan T3’dir

T3N0M0 olan olgunun patolojik evrelemesi hangisidir?

A. Evre IB

B. Evre IIA

C. Evre IIB

D. Evre IIIA

E. Hiçbiri

Yanıt:C

Evre TNM


Evre IA T1N0M0

Evre IB T2N0M0

Evre IIA T1N1M0




her TN3M0


Evre TNM


Evre IA T1a,bN0M0

Evre IB T2aN0M0




T4N0,1

Evre IIIBT4N2M0

her TN3M0


1997 2009

Özet:2009 Evreleme sistemine göre

Olgu 1: Yassı Hc Ca, tm uzun çapı 45mm, visseral plevra (-), T2aN0M0 yani Evre IB

Olgu 2: Yassı Hc Ca, tm uzun çapı 57mm, visseral plevra (+), T2bN0M0 yani Evre IIA

Olgu 3:Pleomorfik karsinoma, tm uzun çapı 105mm, visseral plevra (-), T3N0M0 yani Evre IIB

1997 Evreleme sistemine göre

Her üç olguTm büyük çapı>3cm için

T2N0M0 olacaktı yani Evre IB

KÜÇÜK HÜCRELİ DIŞI AKCİĞER KANSERİNDE MEDİASTİNAL ve HİLER LENF BEZİ

DEĞERLENDİRİLMESİNDE

PET-BT’NİN YERİ ve ÖNEMİ

Dr. Oya YILDIZANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

GÖĞÜS CERRAHİSİ ANABİLİM DALI

TIPTA UZMANLIK TEZİ

DANIŞMAN: Doç. Dr. Ayten KAYI CANGIR

ANKARA 2010

Çalışmaya alınan 143 olgunun 125’i (%87,4) erkek 18’i (%12,6) kadın idi.

Hasta populasyonuna göre LN için yeniden saptanan eşik değer 4,8 idi ve buna göre değerler sırasıyla; %39,6, %91,1, %72,4, %71,9 ve %72 idi.

a kcİĞer kanserİnde yenİ evreleme neler getİrdİ ?

Documents