A hónalji blockdissectio létjogosultsága az emlőrák sebészeti

kezelésében áttétes hónalji nyirokcsomók esetén

Maráz Róbert1,2 , Markó László2, Ambrózay Éva3, Sikorszki László1, Zombori Tamás4, Cserni Gábor 4,5

Bács-Kiskun Megyei Kórház Kecskemét Általános Sebészet1,Onkoradiológia2, MaMMa Klinika3, Szegedi

Tudományegyetem Patológiai Intézet4, Bács-Kiskun Megyei Kórház Patológia5

BEVEZETÉS

Közel száz éven át az axilláris staging egyetlen elfogadott eszköze a hónalji

nyirokcsomó blockdissectio (ABD) volt.

Az őrszemnyirokcsomó-biopszia bevezetésével (SNB) az ABD-k száma

jelentősen csökkent, de számos esetben még elvégzendő ez a beavatkozás.

ACOSOG Z0011 vizsgálat• T1-2N0M0

•• Giuliano AE, et al. Ann Surg 2010;252: 426-432.

Quadrantectomia+SNB

SN+ (max2 db)

Arm 1(388) : ABD Arm 2 (425):” No Further Axillary Treatment”

Teljes emlő ST + Adjuváns szisztémás kezelés

Követés

ACOSOG Z0011 vizsgálat

• A csak SN biopsiás karon6,3 éves median követés alatt csak 1%-os regionalis recidíva arányt észleltek.

• Az ABD karon az SN-ban 37,5% micro, 62,5% macrometastasis igazolódott.

• Az ABD karon, ha az SN-ban MIC volt, a NSN érintettség 10% volt.

• Az ABD karon az összes beteg 27%-ában NSN érintettség volt.

• Giuliano AE, et al. Ann Surg 2010;252: 426-432.

• Az ABD helyett végzett hónalji sugárkezelés

• EORTC-AMAROS trial• 1425 SN áttétes beteget soroltak ABD vagy

axillaris RT (AxRT) karra

• 6,1 év medián követés után a hónalji recidívaarány mindkét karon alacsony volt

0,4 illetve 1,2 %

• A morbiditás az AxRTkaron alacsonyabb volt !

• OTOASOR trial, (OOI)

T1 T2 cN- SNB: 1-2 makrometasztázis : axilláris blockdissectio elengedhető (ACOSOG Z011, AMAROS)max 2SN+ esetén3SN+ esetén ABDHa nem történik RT, akkor ABD!(Nagyrészük: csökkent radikalitású műtét után elengedhető, ha az emlő RT mellett a “lower axilla” sugárterápiája isMegoszlottak a vélemények: mastectomia után)

2015 St Gallen Consensus Conference

Az ABD-ék száma jelentősen csökkent SN+ betegek esetén is ( amennyiben a beteg megfelel az ACOSOG Z0011 trial

feltételeinek), jelentősen megnőtt a hónalj célzott sugárterápiás kezelésének szerepe.

ABD elhagyható• ha klinikailag (AXUH negatív, kétséges esetben AXUH-

vezérelt FNAC negatív) cN0 a betegség és az SNB eredménye (II,B):

• – pN0(sn), azaz nincs áttét az őrszemnyirokcsomó(k)ban (SLN)

• – pN0(i+)(sn), azaz ITC kategóriájú SN-érintettség igazolható;

• pN1mi(sn), azaz az SN mikrometasztázist tartalmaz

• pN1a(sn), ha csak 1–2 SN áttétes (makrometasztázis), a beteg megfelel a Z-0011 vizsgálat beválasztási követelményeinek

Mikor van szükség ABD-re?A hónalj ér- és idegképletei

BETEGANYAG ÉS MÓDSZER• 2003. január és 2015. december között közel 700

emlőrákos beteget operáltunk, akiknél ABD-t végeztünk.

• Retrospektív vizsgálatunkba 477 beteget választottunk be.

• Minden betegnél fizikális vizsgálat, mammographia, emlő ultrahang (UH), axilláris UH történt. Az emlőtumor diagnózisát aspirációs vékonytű biopsziával (FNAC) vagy vastagtű henger biopsziával (CNB) állapítottuk meg. Amennyiben a hónalji UH pozitív volt, axillaris FNAC történt.

BETEGANYAG ÉS MÓDSZER

• A 477 beteget két csoportba osztottuk.

• A kar (318 beteg) : akiknél a hónalj a műtét előtt klinikailag negatív volt és ABD azért történt, mert az őrszemnyirokcsomó pozitív volt az intraoperatív patológiai vizsgálatkor.

• B kar (159 beteg): akiknél a műtét előtti kivizsgálás során a hónalji FNAC (A-FNAC) igazolt nyirokcsomó áttétet és ezért történt ABD.

Az A kar tette ki a betegek két harmadát,

míg a B kar az egyharmadát.

Eredmények

• A két csoport között nem mutatkozott jelentős különbség a daganat szövettani típusában a betegek átlagéletkorában (58 vs 64 év), és az eltávolított nyirokcsomók átlagos számában (12 vs 13 nyirokcsomó) sem.

• Az A csoportban a betegek tumor mérete szignifikánsan kisebb volt (2 cm vs 3,2 cm), mint a B csoportban lévőknek, és ezzel összefüggésben jelentősen nagyobb volt az emlőmegtartó műtétek aránya is.

Műtéti típusok megoszlása a két csoport között

53%47%

Eredmények• A B csoportban lévő betegeknek szignifikánsan

nagyobb volt a tumor mérete, nagyobb arányban fordult elő lymphovascularis invasio , szignifikánsan magasabb arányban voltak grade III-as, ER-, HER-2 pozitív tumorok és a mastectomiák aránya is nagyobb volt.

• A legfontosabb végpontja vizsgálatunknak a hónalji nyirokcsomó érintettség mértéke volt, és azt tapasztaltuk, hogy a B csoportban lényegesen gyakrabban fordult elő masszív hónalji érintettség (>3 áttétes nyirokcsomó), mint az A csoportban.

Nyirokcsomó érintettség megoszlása a két csoport között

81%

pN1 81% pN1 36% pN2+pN3 18% pN2+pN3 64%

• Saját anyagunkban (477 beteg ) ha a hónalji FNAC igazolta az áttétet, akkor a >3 áttétes nyirokcsomók érintettsége 64% volt, míg a cN0 csoportban SN pozitívitás esetén a makrometastasisok aránya 18% volt.

• Egy nagy esetszámú tanulmány1 (1287 beteg) szerint, ez az arány 63% illetve 27% volt.

• 1Castellano I, Deambrogio C, Muscara F et.al: Efficiency of a Preoperative Axillary Ultrasound and Fine-Needle Aspiration Cytology to Detect Patients with Extensive Axillary Lymph Node Involvement PLoS One 2014; 9:e 1066406

KÖVETKEZTETÉSEK

• A nemzetközi irodalmi adatok és saját anyagunk alapján megállapíthatjuk, hogy klinikailag nyirokcsomó negatív emlőrák esetén az SNB pozitív eseteknél az ABD során a többi nyirokcsomó érintettség aránya szignifikánsan alacsonyabb , mint a klinikailag nyirokcsomó pozitív (A-FNAC+) eseteknél, ahol a masszív (>3 nycs+) nyirokcsomó érintettség aránya 63% körüli, ezért ez utóbbi esetben az ABD elvégzése továbbra is indokolt.

Ez a megállapítás megegyezik a III. Kecskeméti Emlőrák Konszenzus Konferencia

szakmai ajánlásával is.

11820 beteg

A csoport 9149 SLNB +

B csoport 2671 A-FNAC +

B csoport : masszív (>3 nycs+) érintettség aránya magasabb,

gyakrabban hormon receptor negatív

rosszabb a DFS ( betegség mentes) és az OS ( teljes túlélés)

ABD elvégzése indokolt ?

• Invazív emlőrák esetében, amikor a hónalji FNAC metastasist igazol

• SNB-t követően, ha több mint 2 SN-ben van macrometastasis és/vagy a beteg nem felel meg az ACOSOG Z0011 trial feltételeinek

• Mastectomia és SNB-t követően, ha nem tervezünk postop. sugárkezelést és az SN akár egy macrometastasist tartalmaz

ABD elvégzése indokolt ?

• Neoadjuváns kezelés után végzett SNB axillaris nyirokcsomó metastasist igazol

• Neoadjuváns kezelés előtt végzett hónalji FNAC vagy SNB axillaris nyirokcsomó metastasist igazol

• Marking axillary lymph nodes with radioactive iodine seeds (MARI procedure)

• Restaging the axilla after neoadjuvant systemic therapy

MARI procedure

Köszönöm a figyelmet!

129 beteg

67 N1

62 N2-N3

Tumor size≤ 2 cm 1 abnormal LN on AXUS non lobular histology associated 73% N1 disease.

ABD: a beavatkozás során az axilla I-es és II-es szintjén lévő nyirokcsomók, legalább 10

db, eltávolítása szükséges.• Indikáció

• invazív emlőrák sebészi kezelésével egy időben, amennyiben a preoperativ vizsgálatok (UH vezérelt FNAC/Core biopszia) axilláris nyirokcsomó metasztázist igazoltak;

• SNB-t követően pedig, ha > 2 SN-ben van áttét (makrometasztázis) és/vagy a beteg nem felel meg a Z-0011 vizsgálat beválasztási feltételeinek (T1-T2 emlőrák (N0M0), klinikailag axilláris nyirokcsomó negatív (fizikális vizsgálat, AXUH, FNAC), emlőmegtartó műtét, maximum 1-2 pozitív SN (mikro/makrometasztázis, nincs extrakapszuláris tumor terjedés), teljes emlő besugárzás + adjuváns szisztémás kezelés)

ABD: a beavatkozás során az axilla I-es és II-es szintjén lévő nyirokcsomók, legalább 10-12 db,

eltávolítása szükséges.• Indikáció

• mastectomia és SNB esetén, amennyiben posztoperativ sugárkezelést nem tervezünk és a SN (akár egy nyirokcsomó) makrometasztázist tartalmaz

• neoadjuváns (primer szisztémás kezelés) előtt UH vezérelt FNAC/Core biopszia vagy SNB axilláris nyirokcsomó metasztázist igazol; emlő műtéttel egy időben

• neoadjuváns (primer szisztémás kezelés) után végzett SNB axilláris nyirokcsomó metasztázist igazol; emlő műtéttel egy időben vagy azt követően

Őrszemnyirokcsomó-biopsziaután az axillaris-supraclavicularis régió

besugárzása1• Amennyiben axillaris disszekció nem történik

(ACOSOG Z011 feltételek szerint), úgy az axilláris, vagy az egyéni rizikó alapján egyéb régiós nyirokcsomók besugárzása is szükséges, mivel az el nem távolított nem-sentinel nyirokcsomókban az áttétes nyirokcsomók előfordulási gyakorisága 27-38% (ajánlási kategória: 2B)

• 1III. Emlőrák Konszenzus Konferencia sugárterápiás szakmai ajánlása