À gauche… À droite… À droite… …au milieu …au milieu formuler une opinion toujours...
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““À GAUCHE… À GAUCHE… À À DROITE… DROITE… … …AU MILIEU”AU MILIEU”
Formuler une opinion toujours CLAIREFormuler une opinion toujours CLAIREsur unsur un problème toujours obscur!problème toujours obscur!
Jacques Bédard MD, CSPQ, FRCP (C) Médecine Interne
« DOULEURS THORACIQUES » à l’urgence ou « DOULEURS THORACIQUES » à l’urgence ou sans rendez-voussans rendez-vous
Étapes de la formation de l’athérosclérose
Peter Libby Circulation 2001; 104:365 « GLACOV »
Sévérité de sténoses coronariennes etSévérité de sténoses coronariennes et
“SCA”“SCA”68 %
18 %14 %
0
10
30
50
70
< 50 % 50 % à 70 % > 70 %
% de sténose coronarienne
Infa
rctu
s ,
SC
A (
%)
Falk E, Shah PK, Fuster V: Coronary plaque disruption. Circulation 1995;92:657–71.
La plupart des infarctus sont associés à une sténose légère
Angine: DéfinitionsAngine: Définitions
Angor stable: Angor instable:
> 8 sem sans changement de -De Novo: 8 sem.
fréquence - intensité - durée -Crescendo
-De repos Classe fonctionnelle NYHA: angine stableI Efforts importants: > 7 mets III Efforts légers: 2-3 metsII Efforts modérés: 4-6 mets IV Repos: 1 met
Angine: Angor clinique:a) Douleur rétro sternale Typique: 3/3b) Provoquée par efforts/émotions Atypique: 2/3c) Soulagée par repos/nitro Non angineux: 1/3
HistoireFact.
RisqueExamen
ECG CK,Tropo.EEMIBI
CoronaroIVUS
BASES DU JUGEMENTBASES DU JUGEMENT
PROBABILITÉ MCAS %: PROBABILITÉ MCAS %: HISTOIREHISTOIRE
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
ASYMPTOMATIQUE NON SPÉCIFIQUE ANGINE ATYPIQUE ANGINE TYPIQUE
35-45 F35-45 H45-55 F45-55 H55-65 F55-65 H65-75 F65-75 H
ANGINE ATYPIQUE: 2/3 CRITÈRES ANGINE TYPIQUE: 3/3 CRITÈRES
««Histoire»Histoire»Questionnaire en entonnoir
Identifier et sélectionner les activitésIdentifier et sélectionner les activités
Avez-vous des Avez-vous des problèmesproblèmes ? ?
Vous arrive-t-il d’être essoufflé?
Avez-vous des douleurs dans la
poitrine ?
1
2
3
4
Histoire classique
Cascade: Fatigue
Essoufflé
« Poing serré »
malaise dans la poitrine
Rien (passer au niveau 3)
Niveaux 1 et 2 «QUESTION OUVERTE»: Probabilité forte Niveaux 3 et 4 «Question fermée»: Probabilité + faible
0
10
20
30
40
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80
90
100%
MC
AS
AVANT EE F
APRÈS EENORMAL F
APRÈS EEANORMAL F
AVANT EE H APRÈS EENORMAL H
APRÈS EEANORMAL H
ASYMPTOMATIQUE
NON SPÉCIFIQUE
ANGINE ATYPIQUE
ANGINE TYPIQUE
ANGINE T YPIQU E POST EE NORMAL : H 60 % FAUX NÉGATIFSASYMPTOM ATIQUE POST EE ANORMAL : H 70 % FAUX POSITIFS
EE DIAGNOSTIQUE% DE PROBABILITÉ DE MCAS BASÉ SUR L’EE
6
EE DIAGNOSTIQUEPROBABILITÉ MCAS % BASÉE SUR EE
A: 5 PA: 5 P Précoce: 5 METS Persistant: 6min. après arrêt effort Pente: horizontale ou descendante Pression: chute TA 10 mm Hg Pouls: ischémie à fréquence 120 Amplitude: Amplitude: 2mm2mm Tachycardie Tachycardie ventriculaire ventriculaire à à efforteffort
EE PRONOSTIQUEEE PRONOSTIQUE
B:POINTAGE DUKE =B:POINTAGE DUKE =DURÉE (min)DURÉE (min)--5xST(mm)5xST(mm)--4xINDEX ANGINEUX4xINDEX ANGINEUX Index angineux: 0 (pas de douleur) 1 (douleur angineuse) 2 (EE cessé re douleur angineuse)
NIVEAU RISQUE % PATIENTS % SURVIE 4 ANS MORT. ANNUEL.%NIVEAU RISQUE % PATIENTS % SURVIE 4 ANS MORT. ANNUEL.%(POINTAGE DUKE)
BAS: BAS: +5 +5 62 99 0.25MOYEN: +4 à -9MOYEN: +4 à -9 34 95 1.25ÉLEVÉ: ÉLEVÉ: - 10 - 10 4 79 5.0
MIBI - THALLIUMMIBI - THALLIUM (EFFORT EFFORT - PERSANTIN)
MIBI DIAGNOSTIQUEMIBI DIAGNOSTIQUE (SENSIBILITÉ: ~80% SPÉCIFICITÉ: ~92%)(SENSIBILITÉ: ~80% SPÉCIFICITÉ: ~92%)
EE NON INTERPRÉTABLE:EE NON INTERPRÉTABLE: MODIFICATION “ ST-T ” DE BASE ( BLOC BRANCHE, HVG, DIGOXIN, PRÉEXCITATION, ECT...)
EE NON FAISABLE:EE NON FAISABLE: ACV, MPOC, MYOPATHIE, NEURAOPATHIE ...
EE NON FIABLE:EE NON FIABLE: HAUTE PROBABILITÉ FAUX + OU -
LOCALISATIONLOCALISATION TERRITOIRE POUR REVASCULARISATION
(PATIENTS EXCEPTIONNELS: NON INDIQUÉ DE ROUTINE )
MIBI PRONOSTIQUEMIBI PRONOSTIQUECAPTATION PULMONAIRE ≥ 2 TERRITOIRES DILAT. RÉVERSIBLE VG
ECHO EFFORT: SENSIBILITÉ 40% - SPÉCIFICITÉ 84% HOLTER CORONAROGRAPHIE
SUITE CAS I: PATIENTE 61 ans (M)
CP: Depuis 1 semaine “douleurs thoraciques” vagues
“Brûlements” - l’ont éveillée la nuit Durée: 1/2 heure
Post prandial douleurs semblables +/- soulagées par antacides - Irradiation occasionnelle à mâchoire, deux fois survenu à l’activité - dernière douleur le matin durée 1 hr.
Ant. personnel: Hernie hiatale: Rx Pepcid 20 HTA: Rx HCT 25
Ant. familiaux: Mère décédé infarctus 72 ansFR: Fume 1 paquet/jour
EXAMEN: NormalECG: Normal DIAGNOSTIC APPROCHEDIAGNOSTIC APPROCHE
DOULEURS THORACIQUESDOULEURS THORACIQUES
A) DéfinitiveA) DéfinitiveB) Ad preuve contraireB) Ad preuve contraire
Angine instableAngine instableNon cardiaqueNon cardiaque
AtypiqueAtypique Ne peut éliminer angine instable
TOUJOURS FORMULER UNE OPINION CLAIREOPINION CLAIRE:CONDUITE DÉCOULE AUTOMATIQUEMENTAUTOMATIQUEMENT
TRAITERTRAITER INVESTIGUERINVESTIGUER RÉORIENTERRÉORIENTER
ANGINE INSTABLE NON CARDIAQUE
INVESTIGUERINVESTIGUER (Sans (Sans traitertraiter))
ÉTAPE 1ÉTAPE 1 ECG PER DRS ECG PER DRS ET ET SÉRIÉSSÉRIÉS CK - TROPO: STAT CK - TROPO: STAT ET ET SÉRIÉSSÉRIÉS
ÉTAPE 2ÉTAPE 2 EE DIAGNOSTICEE DIAGNOSTIC ( MIBI?)MIBI?)
ÉTAPE 3ÉTAPE 3 MIBI MIBI CORONARO.CORONARO.
AI NC
NCAI
DOULEUR ATYPIQUEDOULEUR ATYPIQUE“Ne peut affirmer ni infirmer angine instable”
CAS II: HOMME 62 ANS MENUISIER
CP: 1 semaine DRS “serratives” à l’activité (transporter bois - balayer) Soulagé par repos en 10-15 minutes.
À 6 hrs AM éveillé par DRS sévère - Diaphorèse - Dyspnée sévère Durée 2hrs 30 min.
Facteurs risque: Tabagisme 1 paquet/die
Antécédents personnels: nil
Antécédents familiaux: 2 frères MCAS 50 et 56 ans
Revue des systèmes: négative
CAS II: HOMME 62 ANS MENUISIER (suite)
EXAMEN: RC 76 BP 136/84 régulier
Jug.: N Poumons: clairs Cœur: B1-B2 (N) pas de B3, Pas de souffle, Vasculaire: Souffle carotidien droit 2/6 Neuro : N MI: Pas d’oedème
ECG: Dépression 2 mm ST de V1-V4 - T inversées
TROPONINES: 2.2 CK: 370 MB: 6% Biochimie: normale
DIAGNOSTIC CONDUITE
DOULEURS THORACIQUESDOULEURS THORACIQUES
A) DéfinitiveA) DéfinitiveB) Ad preuve contraireB) Ad preuve contraire
Angine instableAngine instableNon cardiaqueNon cardiaque
AtypiqueAtypique Ne peut éliminer angine instable
TOUJOURS FORMULER UNE OPINION CLAIREOPINION CLAIRE:CONDUITE DÉCOULE AUTOMATIQUEMENTAUTOMATIQUEMENT
TRAITERTRAITER INVESTIGUERINVESTIGUER RÉORIENTERRÉORIENTER
NON CARDIAQUE
DOULEURATYPIQUE
ANGINE INSTABLEANGINE INSTABLE
STRATIFIER le RISQUESTRATIFIER le RISQUE
DÉFINITIVEDÉFINITIVE
AD PREUVE CONTRAIREAD PREUVE CONTRAIRE
TRAITERTRAITER
MÉDICAL REVASCULARISATION
RISQUE MORTALITÉ OU IM À 30 JOURSRISQUE MORTALITÉ OU IM À 30 JOURS
CHOIX DU TRAITEMENT FONCTION DU NIVEAU DE RISQUECHOIX DU TRAITEMENT FONCTION DU NIVEAU DE RISQUE
RISQUE ÉLEVÉ: 8 À 20%
ECG:ECG: ST ST >> 0.5 mm 0.5 mm TV, BBGTV, BBG
DOSAGE MARQUEURS (+)DOSAGE MARQUEURS (+)
HYPOTENSIONHYPOTENSION
DÉCOMPENSATION CARD.DÉCOMPENSATION CARD.
ISCHÉMIE RÉFRACTAIREISCHÉMIE RÉFRACTAIRE INFARCTUS INFARCTUS 4 SEMAINES 4 SEMAINES
RISQUE MODÉRÉ: 3 À 8%
Patients AnginePatients Angine Instable Instable
sans critères risque sans critères risque élevé élevé
avantavant stratification stratification
COMORBIDITÉCOMORBIDITÉ DM 2, MCAS, IRCDM 2, MCAS, IRC
RISQUE RISQUE FAIBLEFAIBLE: : 2%2%
Pas critère risque Pas critère risque 6-8 heures6-8 heures ouou EE ou MIBIEE ou MIBI
Can J Cardiol Vol 22 No 8 Juin 2006
TIMI: pronosticÉchelle de 0 à 7 pointsÉchelle de 0 à 7 points
1) 65 ans2) Usage ASA > 7 jours3) Sténose coronarienne > 50% 4) 3 facteurs de risque Diabète, Tabagisme, HTA Histoire familiale +, Dyslipidémie5) Symptômes angineux sévères: 2 douleurs depuis 24 hrs 6) ST 7) marqueurs cardiaques
ANTICOAGULANTS: AAS, CLOPIDOGREL ANTI GIIB/IIIA HNF, HF
ANTI ISCHÉMIQUES: NITRATES, BÊTA BLOQUEURS INHIBITEURS CALCIQUES
PROTECTEURS VASCULAIRES: IECA
SCA: TRAITEMENT MÉDICAL
SCASCA: traitement médical: traitement médical
Antiplaquettaires
SCA: traitementSCA: traitement médical médical
-25%-25% -33%-33%Évén
em
en
ts C
V
AASAAS
(«Antiplatelet Trialist Collaboration Study»)
ClopidogrelClopidogrel («CAPRIE»)
AntiplaquettaireAntiplaquettairess
--50 à 70%50 à 70%
ASAS ASAS
AIAI
AASAAS
The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001
‡‡inclus ASAinclus ASA
CURE
Décès CV, IM, ACVDécès CV, IM, ACV
00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010 1111 1212
MOIS DE SUIVIMOIS DE SUIVI
20% RRR20% RRRpp=0.00009=0.00009
Thérapie standardThérapie standard‡‡
Clopidogrel + thérapie standardsClopidogrel + thérapie standards‡‡
% P
AT
IEN
TS
AV
EC
IS
CH
ÉM
IE
RÉ
CID
IVA
NT
E*
% P
AT
IEN
TS
AV
EC
IS
CH
ÉM
IE
RÉ
CID
IVA
NT
E*
00
1010
1414
1212
88
66
22
11.4%11.4%
9.3%9.3%
44
Resultats
Antiplaquettaires recommandations CCS 2006
1)AAS petite dose (81 Mg)
2)Clopidogrel 300 mg suivi 75 mg die pour: a) haut risque (tous) b) considérer si comorbidité DM 2, IR, MCAS c) si allergie vraie AAS
3) Clopidogrel même si risque PAC (1.6% PAC < 5 jours)
Can J Cardiol Vol 22 No 8 Juin 2006
SCA: traitement médicalSCA: traitement médical
Traitement médicaTraitement médical l
ETET
revascularisationrevascularisation automatiqueautomatique
( moins de 48 hrs) (Tactics)
ANTIANTI GIIB/IIIA GIIB/IIIA
0 1 2 3 4 5 6Time (months)
0
4
8
12
16
20
% P
atie
nts
CONS
INV
19.4%
15.9%
Primary EndpointDeath, MI, Rehosp for ACS at 6 MonthsDeath, MI, Rehosp for ACS at 6 Months
TACTICS TIMI 18
O.R 0.7895% CI (0.62, 0.97)p=0.025
Antiplaquettaires recom. CCS 2006
1)Tirofiban, Eptifibatide patient à TRÈS HAUT risque:
Ajouter lors d’ angioplastie (bénéfice accru)
Can J Cardiol Vol 22 No 8 Juin 2006
SCA: traitement médicalSCA: traitement médical
HÉPARINE HÉPARINE
ANTICOAGULANTSANTICOAGULANTS
HNF versus HFSYNERGY: HNF versus Lovenox dans « NSTE ACS » JAMA 2004
1) KT<24 hrs: pas de bénéfice et hémorragies avec Lovenox (bénéfice KT > 24 hrs)2) Hémorragies si change Enoxaparine HNF
OASIS 5 : Fondaparinux versus Lovenox dans NSTE ACS N Eng J Med 2006 (20,000 patients)
1) Hémorragies 50% avec Fondaparinux
2) Mortalité significativement avec Fondaparinux
Can J Cardiol Vol 22 No 8 Juin 2006
Antithrombines: recommandations CCS 2006
1)Touts les SCA haut risque: UFH (PTT 1.5-2.0 N) Enoxaparin 1 mg/kg sc BID, Fondaparinux 2.5 mg sc die
2) UFH (non enox.) si cl. Créatinine < 30 ml/min.
3) Fondaparinux > Enoxaparin (effet anti ischémique égal)
mais mortalité, sécurité
4) Switch from UFH to FH ou vice versa risque de saignement
Can J Cardiol Vol 22 No 8 Juin 2006
SCA: traitement médicalSCA: traitement médical
Grade A, Classe I :– Tablettes S.L, Vaporisateur pour douleur ou prophylaxie– Timbres transdermiques appliqués DIE- Enlevés 12 hrs– Isosorbide – 5 mononitrate: 30 à 120 mgm DIE
Thérapie adjuvante à -bloqueurs ou BCC
NitratesNitrates
SCA: traitement médicalSCA: traitement médical
Grade A, classe I:– Mortalité post infarctus– Mortalité et morbidité HTA– Fréquence angine
UTILISATION
• Viser fréquence < 60 repos et <100 effort
• Optimiser dose avant thérapie combinée
-bloqueurs-bloqueurs
SCA: traitement médicalSCA: traitement médical
loqueurs canaux loqueurs canaux calciquescalciquesGrade A, Classe I:
•Tous les BCC sont sécuritaires – efficaces pour traiter angine
•Dihydropyridines 3e génération sécuritaires dans angine + Dysfonction VG
Grade B, Classe I:• BCC diminuant fréquence peuvent être utilisés
post infarctus (sans dysfonction VG)
SCA: traitement médicalSCA: traitement médical
Grade A, classe I:
Indiqués Indiqués chez SCA, NSTEMIchez SCA, NSTEMI avec Fevg<40avec Fevg<40
Considérés chez la plus part Considérés chez la plus part avec Fevg >40 avec Fevg >40 (protection(protection vasculaire).vasculaire).
Inhibiteur enzymes Inhibiteur enzymes conversionconversion
SCA: traitement SCA: traitement REVASCULARISATIONREVASCULARISATION
PRÉCOCEPRÉCOCE
VSVS
ISCHÉMIE RÉSIDUELLEISCHÉMIE RÉSIDUELLE
SCA: REVASCULARISATION PRÉCOCE
MEDICAL PTCA PAC
QUALITÉ VIE ( SYMPTOMES)
+
+
+
DURÉE VIE ( MORTALITE)
+
O+
.
+~ 30 %30 % T.C. - 3VXT.C. - 3VX 2VX c IVA2VX c IVA
~ 70 70 %%
+ TRÈS HAUT RISQUE 18% MI/MORT. (17 MOIS) 99212 Patients, 7 études)
0 70%(sauf TC, 3Vx, 2Vx+IVA)
CAS II: HOMME 62 ANS MENUISIER
CP: 1 semaine DRS “serratives” à l’activité (transporter bois - balayer) Soulagé par repos en 10-15 minutes.
À 6 hrs AM éveillé par DRS sévère - Diaphorèse - Dyspnée sévère Durée 2hrs 30 min.
Facteurs risque: Tabagisme 1 paquet/die
Antécédents personnels: nil
Antécédents familiaux: 2 frères MCAS 50 et 56 ans
Revue des systèmes: négative
CAS II: HOMME 62 ANS MENUISIER (suite)
EXAMEN: RC 76 BP 136/84 régulier
Jug.: N Poumons: clairs Cœur: B1-B2 (N) pas de B3, Pas de souffle, Vasculaire: Souffle carotidien droit 2/6 Neuro : N MI: Pas d’oedème
ECG: Dépression 2 mm ST de V1-V4 - T inversées
TROPONINES: 2.2 CK: 370 MB: 6% Biochimie: normale
DIAGNOSTIC CONDUITE
NON CARDIAQUE
DOULEURATYPIQUE
ANGINE INSTABLEANGINE INSTABLE
STRATIFIER le RISQUESTRATIFIER le RISQUE
DÉFINITIVEDÉFINITIVE
AD PREUVE CONTRAIREAD PREUVE CONTRAIRE
TRAITERTRAITER
MÉDICAL REVASCULARISATION
RISQUE MORTALITÉ OU IM À 30 JOURSRISQUE MORTALITÉ OU IM À 30 JOURS
CHOIX DU TRAITEMENT FONCTION DU NIVEAU DE RISQUECHOIX DU TRAITEMENT FONCTION DU NIVEAU DE RISQUE
RISQUE ÉLEVÉ: 8 À 20%
ECG:ECG: ST ST >> 0.5 mm 0.5 mm TV, BBGTV, BBG
DOSAGE MARQUEURS (+)DOSAGE MARQUEURS (+)
HYPOTENSIONHYPOTENSION
DÉCOMPENSATION CARD.DÉCOMPENSATION CARD.
ISCHÉMIE RÉFRACTAIREISCHÉMIE RÉFRACTAIRE INFARCTUS INFARCTUS 4 SEMAINES 4 SEMAINES
RISQUE MODÉRÉ: 3 À 8%
Patients AnginePatients Angine InstableInstable
sans critères risque sans critères risque élevé élevé
avantavant stratificationstratification
COMORBIDITÉCOMORBIDITÉ DM 2, MCAS, IRCDM 2, MCAS, IRC
RISQUE RISQUE FAIBLEFAIBLE: : 2%2%
Pas critère Pas critère risque risque 6-8 heures6-8 heures ouou EE ou MIBIEE ou MIBI
Can J Cardiol Vol 22 No 8 Juin 2006
SYNDROME CORONARIEN AIGU: TRAITEMENTSYNDROME CORONARIEN AIGU: TRAITEMENT
RISQUE ÉLEVÉ (8 À20%)RISQUE ÉLEVÉ (8 À20%)
MÉDICALMÉDICAL: AASAAS + ANTI-ISCHÉMIQUESANTI-ISCHÉMIQUES +HBPM/HNF+HBPM/HNF (ESSENCE – TIMI 11B - FRISC)
+CLOPIDOGREL+CLOPIDOGREL (CURE - CREDO)
+INHIBITEURS GP IIb/IIIa+INHIBITEURS GP IIb/IIIa (PRISM+ PURSUIT-TACTICS) +IECAIECA
REVASCULARISATION:REVASCULARISATION: PRÉCOCEPRÉCOCE (RISQUE ÉLEVÉ)
CAS III: HOMME 53 ansCAS III: HOMME 53 ans Camionneur AINO
CP: Depuis 6 semaines a présenté 4 DRS sous forme de “chaleur” en conduisant son véhicule à 2 reprises et en déchargeant son camion,durée 10 minutes. Semblait soulagé par l’arrêt de l’activité.. Depuis 1 semaine a présenté deux douleurs similaires en regardant la télévision avec dyspnée, durée 10 minutes, ce matin une DRS 40 minutes.
Facteurs de risqueFacteurs de risque:: fume 1 paquet /dieAnt. Personnels:Ant. Personnels: DM2 Ant. Familiaux:Ant. Familiaux: Père DCD infarctus 62 Rx: AAS 80, Metformin 250 BID Revue systèmes:Revue systèmes: Toux sèche - dyspnée 2/4 Reste: négatif
Examen:Examen: RC: 66 TA: 148/84 ORL: N Poumons: Diminution MV Cœur: B1-B2: N Vasculaire: N Neuro: NECG:ECG: N DIAGNOSTIC CONDUITE
RISQUE MORTALITÉ OU IM À 30 JOURSRISQUE MORTALITÉ OU IM À 30 JOURS
CHOIX DU TRAITEMENT FONCTION DU NIVEAU DE RISQUECHOIX DU TRAITEMENT FONCTION DU NIVEAU DE RISQUE
RISQUE ÉLEVÉ: 8 À 20%
ECG:ECG: ST ST >> 0.5 mm 0.5 mm TV, BBGTV, BBG
DOSAGE MARQUEURS (+)DOSAGE MARQUEURS (+)
HYPOTENSIONHYPOTENSION
DÉCOMPENSATION CARD.DÉCOMPENSATION CARD.
ISCHÉMIE RÉFRACTAIREISCHÉMIE RÉFRACTAIRE INFARCTUS INFARCTUS 4 SEMAINES 4 SEMAINES
RISQUE MODÉRÉ: 3 À 8%
Patients AnginePatients Angine Instable Instable
sans critères risque sans critères risque élevé élevé
avantavant stratification stratification
COMORBIDITÉCOMORBIDITÉ DM 2, MCAS, IRCDM 2, MCAS, IRC
RISQUE RISQUE FAIBLEFAIBLE: : 2%2%
Pas critère risque Pas critère risque 6-8 heures6-8 heures ouou EE ou MIBIEE ou MIBI
Can J Cardiol Vol 22 No 8 Juin 2006
SYNDROME CORONARIEN AIGU: TRAITEMENTSYNDROME CORONARIEN AIGU: TRAITEMENT
MÉDICAL:MÉDICAL: AAS + ANTI-ISCHÉMIQUESAAS + ANTI-ISCHÉMIQUES + HBPM/HNF+ HBPM/HNF + CLOPIDOGREL (?)+ CLOPIDOGREL (?)
REVASCULARISATION:REVASCULARISATION: FONCTION ISCHÉMIE FONCTION ISCHÉMIE RÉSIDUELLERÉSIDUELLE - SPONTANÉE: DOULOUREUSE - SILENCIEUSESPONTANÉE: DOULOUREUSE - SILENCIEUSE - PROVOQUÉE: EE MAUVAIS PRONOSTIQUE ou M- PROVOQUÉE: EE MAUVAIS PRONOSTIQUE ou MIBIIBI
RISQUE MODÉRÉRISQUE MODÉRÉ ( 3À8% )( 3À8% )
Résumé: points clésRésumé: points clés
Formuler une opinion claire de laquelleFormuler une opinion claire de laquelle découle une conduite automatique:découle une conduite automatique:
1) Angine instable: 1) Angine instable: TRAITERTRAITER après stratification risque après stratification risque ( Définitive ou « ad preuve du contraire)( Définitive ou « ad preuve du contraire)
2) Douleur thoracique atypique: 2) Douleur thoracique atypique: ÉVALUERÉVALUER sans TRAITER TRAITER (ne peut éliminer angine instable)(ne peut éliminer angine instable)
3) Douleur non coronarienne: 3) Douleur non coronarienne: RÉORIENTERRÉORIENTER
Résumé: points clésRésumé: points clés Utilisation appropriée évaluation paraclinique: Valeur prédictive histoire (angine classique
– EE diagnostique (sans Rx): angine atypique– EE pronostique (avec - sans Rx): identifier
mauvais pronostique
– MIBI (effort-persantin): alternative EE si ECG base sensibilité spécificité
– Coronarographie: Planification Rx revascularisation Diagnostic (rare)
Résumés: points clésRésumés: points clés
STRATIFICATION DU RISQUE
Étape essentielle, Critique, obligatoire, incontournable
pour déterminer : INGRÉDIENTS du traitement médical CRITÈRES d’une revascularisation
précoce
Résumés: points clésRésumés: points clés
Traitement médical:
NOUVEAUX « ANTI COAGULANTS »:HF
CLOPIDOGRELANTI GIIB/IIIA
CHEZ
PATIENTS SCA: « HAUT RISQUE »
Résumés: points clésRésumés: points clés
Critères décision
Rx médical vs Rx revascularisation
REVASCULARISATION PRÉCOCE:
PATIENTS SCA: « TRÈS HAUT RISQUE »
ANGINE INSTABLEANGINE INSTABLE « PALM »« PALM » « DOCUMENTS TO GO » « DOCUMENTS TO GO »
WWW.LEMIEUXBEDARD.COM/EMCWWW.LEMIEUXBEDARD.COM/EMC