a experiência de reforma do sistema hospitalar de portugal escola nacional de saúde pública...

A Experiência de Reforma do Sistema Hospitalar de

Portugal

Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca – FIOCRUZ

Rio de Janeiro

26OUT05 Jorge Varanda. Administrador Hospitalar

2

SumárioSumário

1. Introdução2. Evolução do sistema de saúde em Portugal.

3. Fio condutor das reformas hospitalares.4. Aceleração do processo da

empresarialização dos Hospitais nas últimas duas décadas

5. Os Hospitais SA. 2002-2005.6. Actualização a 2005.

7. Dificuldades e condições de êxito.8. Conclusão.

1. Introdução1. Introdução


4

Reforma: inovação e Reforma: inovação e adaptaçãoadaptação

• «Invenção e imitação são, como se sabe, os actos sociais elementares» (G.Tarde).

• Por isso, a reforma que o Brasil vai empreender no a reforma que o Brasil vai empreender no domínio dos seus hospitais federais será únicadomínio dos seus hospitais federais será única e,

como obra humana que vai ser, constituirá um mix de inovação e de adaptação do que possa ser

exemplar de outras experiências.

• Que esse mix, pelo seu desenho e operacionalização, seja exemplar e vitorioso, para que o Brasil dele se possa orgulhar, o seu povo o possa gozar, e para que outros o possam imitar!

Bom êxito, desde já!Bom êxito, desde já!


5

Conceito de inovaçãoConceito de inovação• «Inovação é uma ideia, prática ou objecto Inovação é uma ideia, prática ou objecto

entendido como novo por um indivíduo ou entendido como novo por um indivíduo ou outra unidade de adopção. Pouco interessa, outra unidade de adopção. Pouco interessa,

(...) se uma ideia é ou não objectivamente (...) se uma ideia é ou não objectivamente nova quando medida pelo lapso de tempo nova quando medida pelo lapso de tempo

desde o seu primeiro uso ou descoberta.desde o seu primeiro uso ou descoberta.(...) Se a ideia parece nova para o (...) Se a ideia parece nova para o

indivíduo, então é uma inovaçãoindivíduo, então é uma inovação». (Rogers)• Portanto, a reforma aqui empreendida será

totalmente inovadora para o Brasil e como inovação deve ser abordada.


6

DifusãoDifusão

• É o processo pelo qual uma inovação é comunicada através de certos

canais ao longo do tempo entre os membros de um sistema social.

(Rogers)• Os quatro elementos principais do

conceito: inovação, canais de comunicação, tempo e sistema

social.


7

O processo de difusão O processo de difusão (Rogers)(Rogers)


8

InovabilidadeInovabilidade

• É o grau de adopção de uma inovação, em mais ou menos tempo.

• Categorização: 1. Inovadores

2. Adoptantes precoces.3. Maioria precoce

4. Maioria tardia.5. Lanternas vermelhas.

• Os inovadores são independentes e activos pesquisadores de novas

ideias.


9

Dos inovadores aos Dos inovadores aos retardatários (Rogers)retardatários (Rogers)

Reforma


11

Saúde: Crise e ReformaSaúde: Crise e Reforma

• A saúde é reconhecidamente um domínio de extrema sensibilidade individual e

social.• Os diferentes factores que influenciam a

sua evolução originam uma situação de crise permanente no dispositivo, desenho

e interacção das organizações de prestação de cuidados.

• Componentes dos processos de reforma: eficiência, qualidade e equidade.


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RelativizaçãoRelativização

• «Nenhum País possui o sistema ‘ideal’ e todos se posicionam para uma crise da

despesa».• «O objectivo de uma reforma equilibrada é

o alinhamento dos cuidados de saúde com as necessidades dos consumidores e não

apenas a contenção dos custos».• «Políticas apropriadas de reforma

melhoram a eficiência e a qualidade »(Whitaker e McCarthy).


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Problemas que alimentam a Problemas que alimentam a crisecrise

• O ritmo de crescimento do consumo de recursos, superior, com frequência, ao

ritmo de crescimento da economia.• A necessidade de expansão da oferta:

mais consumo de cuidados, mais consumo de recursos.

• Indicadores de saúde insatisfatórios (exemplo chocante em Portugal nos anos

80: a taxa de mortalidade infantil).• Insuficiência da oferta de cuidados,

conduzindo a listas de espera, nos sistemas tipo SNS.


14

(2)

• Insuficiências do lado dos recursos (humanos, instalações, financeiros,

organizacionais, informacionais)• Improdutividade e ineficiência.

• O lado negro da realidade: as mortes por causas ligadas aos sistemas e aos

processos de trabalho, os danos evitáveis, o mau atendimento, etc)

• A desigualdade na resposta a populações vulneráveis.


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A não qualidadeA não qualidade

• Erros evitáveis: pessoas que sofreram consequências negativas de tratamentos ou

que morreram em virtude dos mesmos.• Sub-utilização de serviços: pessoas que não

recebem os cuidados de que necessitam e que sofrem consequências evitáveis,

acrescentam custos e reduzem a sua produtividade.

• Uso excessivo de serviços. Ex.:histerectomias, internamentos

inapropriados, etc.• Variação na prática de cuidados, fora da

ciência médica.


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Profundas alterações sociais e Profundas alterações sociais e outrasoutras

• O envelhecimento da população.• A sua urbanização.

• A universalização e facilitação do acesso.• Os avanços das tecnologias e do

conhecimento médicos, a um ritmo nunca dantes experimentado e, para mais, sem

abrandamento.• Novas doenças e agravamento de outras.

• O crescimento da despesa pública e da carga fiscal: a necessidade de a controlar.


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No âmago da criseNo âmago da crise• No âmago da crise pode situar-se o carácter

ilimitado do desejo de ser saudável, conduzindo a um contínuo crescimento da

procura de cuidados, num tempo de custos de produção crescentes.

• Acresce ainda que os povos do Mundo vivem cada vez menos em isolamento: «People make

comparisons. Anybody wishes to live like anybody else», dizia Deming em The New Economics, publicado postumamente em

1994. E acrescentava:«People blame (atribuem a

culpa) their plight (condição) on to the government and its leaders, or to management and its

leaders».


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A pergunta crucialA pergunta crucial

• Por que método podem os novos líderes trazer melhoria à vida das

pessoas? (Deming)• Será que os melhores esforços

conduzem à melhoria?• «Best efforts and hard work, not guided by knew knowledge, they

only dig (cavam) deeper the pit (buraco/fosso) that we are in» (Deming).


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Que respostas para chegar a mais Que respostas para chegar a mais saúde?saúde?

• Em primeiro lugar, a melhoria da produtividade dos factores de produção.

• Em segundo lugar, o aumento da quantidade dos factores de produção (mais hospitais, alargamento

da rede de cuidados de saúde primários, da rede de reabilitação, dos cuidados de saúde

domiciliários, da rede de cuidados continuados, mais profissionais, mais equipamentos)

• Finalmente, a resposta mais complexa, que é um novo desenho do sistema e dos macroprocessos

sociais e da saúde, através dos novos conceitos de gestão da saúde na sociedade e da doença (leia-

se, principalmente, doenças crónicas).


20

A resposta mais complexaA resposta mais complexa

• Significa que envolve todo o sistema, incluindo o subsistema hospitalar.

• A concentração apenas nos hospitais poderá significar a optimização do seu sistema

produtivo, o que é bom, se for bem conduzido, mas que deixa em aberto o

destino do sistema de saúde como um todo e toda a potencialidade de acelerar a

obtenção de ganhos de saúde, num contexto de melhoria geral da eficiência. • Esta resposta mais complexa, é hoje o

grande desafio.

Reforma centrada nos Reforma centrada nos Hospitais (Hospitais (públicos)públicos)


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Os actores em cenaOs actores em cena

• O Governo (pagador, prestador, representante dos contribuintes, da economia e dos doentes). Central, regional, local.

• Os Hospitais (gestores e grupos profissionais).

• Terceiros pagadores, compradores de serviços hospitalares.

• Fornecedores

• Cidadãos.


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PathosPathos

• Cada real real gasto nos serviços de saúde representa uma despesa para o Governo

ou outros pagadores e receita para os Hospitais (prestadores) e fornecedores. O

Governo e demais pagadores procuram reduzir o dinheiro que flúi para os

prestadores, ao passo que estes e os fornecedores procuram ou desejam

aumentar esse fluxo monetário.• No meio de tudo, o cidadão dividido entre

a sua qualidade de contribuinte fiscal e cliente dos Hospitais.

• Em cada país, o seu pathos específico.


24

Caminho de saídaCaminho de saída

• Num contexto de evolução e de aceleração da História em que a

turbulência ameaça a qualidade das prestações e dos sistemas de saúde e

em que os agentes e os cidadãos exigem hoje mais do que nunca

melhores níveis de cuidados, é nos fundamentos e nas metodologias da qualidade que podemos encontrar o

caminho de saída para a crise.


25

A última resposta é a da A última resposta é a da gestão estratégica da gestão estratégica da

qualidadequalidade• Juran distingue duas perspectivas da qualidade:

– A das características do produto ou serviço, em que as acções de melhoria se exercem sobre as

características dos mesmos (melhores hospitais, novos medicamentos, nova tecnologia). Em geral,

quanto maior for a qualidade maior é o custo.– A da ausência de defeitos (no caso da Saúde: menos

mortes ou danos por erro, ou causa evitável, menos desperdício, minimização da duplicação de trabalho,

p.ex. reinternamentos pela mesma causa, menos regressos ao Serviço de Urgência, na proximidade

temporal imediata ).• Gestão estratégica da qualidade significa: planeamento,

controlo e melhoria contínua da estrutura dos processos e dos resultados. Esta parece ser a única via.


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Contributo da qualidadeContributo da qualidade• Pela redução do desperdício, reduz-se a despesa

e libertam-se recursos. 20/30% dos custos da saúde constituem puro desperdício. Berwick diz

mesmo que nos EUA esse valor pode atingir 50%.• Por um aumento da receita, tendo em conta as

perdas ligadas à facturação e cobrança.• Pela garantia de segurança dada pelas

organizações votadas à qualidade.• Pela identificação dos doentes com as

organizações de saúde, a partir do momento em que passaram a ver as coisas como os seus

clientes as vêm e sentem.• Pela identificação dos profissionais com a

organização onde trabalham.Esta é que é a verdadeiraoportunidade!


27

Razões para empresarializar os Razões para empresarializar os hospitais Públicoshospitais Públicos

• O crescimento dos custos de exploração e de inovação?

• A insuficiência dos Orçamentos, sejam federais, sejam estaduais, ou municipais? O nível elevado da carga fiscal?

• A baixa produtividade ?• A insatisfação dos utentes?• A insatisfação dos profissionais?• A pouca flexibilidade da gestão pública

tradicional, directa ou indirecta ?


28

A resposta resumo• Os Hospitais públicos estão a ser

empresarializados simplesmente porque são empresas em si mesmas.

• À medida que se reconhece a verdadeira natureza dos hospitais, enquanto complexas

organizações produtivas de serviços, é forçoso reconhecer que a forma e os

métodos de gestão aplicáveis têm que ser os da gestão empresarial.

• O modelo de serviço público tradicional aplicado aos hospitais chegou ao fim,

qualquer que seja a forma empresarial ou quase empresarial que se adopte para o

substituir.

Sistema e Sistema e interdependência das suas interdependência das suas

componentescomponentes


30

Deming: conceito de Deming: conceito de sistemasistema

• «Um sistema é uma rede de componentes interdependentes que

agem em conjunto para tentar atingir o objectivo do mesmo»

• «Sem objectivo não há sistema»• Um sistema precisa de ser gerido. Não

se gere por si mesmo»• O segredo está na cooperação entre

as componentes tendo em vista o objectivo do sistema».


31

Deming, sobre a Deming, sobre a interdependência das interdependência das

componentes de um sistemacomponentes de um sistema• The greater the interdependence between components, the greater will be the need for

comunication and cooperation between them.• The efforts of various divisions in a company, each given a job, are not additive. Their efforts

are interdependent. One division, to achieve its goals, may, left to itself, kill the others.

• An example of a system, well optimized is a good orchestra. The players are not there to play solos as primma donnas, each trying to

catch the ear of the listener. They are there to support each other.


32

A necessidade de integração

• Os hospitais estão perante o desafio de passarem de uma estrutura funcional para uma estrutura integradora. A maior parte

dos hospitais mantém a estrutura decorrente da especialização dentro da

carreira médica e entre profissões.• O desafio coloca-se, todavia, do lado do

continuum de cuidados, colocando o doente no centro da organização.

• Bons colaboradores não basta. Não considerar a influência da estrutura nos

resultados, significa alienar uma parte significativa do potencial de melhoria.


33

(2)• Na maior parte dos hospitais

tradicionalmente estruturados nenhum serviço tem a responsabilidade dos doentes

ao longo de todo o processo de cuidados.• O modelo de acreditação da JCI, que

estamos a difundir nos Hospitais SA em Portugal, tem uma filosofia integradora que

nos poderá ajudar a resolver o problema.• Não nos diz, porém, como estruturar. Isso

temos que ser nós a resolver.

O contexto próprio do O contexto próprio do BrasilBrasil


35

Objectivos da reforma geral da Objectivos da reforma geral da AP no BrasilAP no Brasil

• Modernizar a Administração Pública brasileira.

• Flexibilizar a gestão da Administração Pública.

• Favorecer a eficácia e a eficiência da ação governamental.

• Melhorar a qualidade dos serviços públicos prestados aos cidadãos. Melhorar as relações entre a Administração Pública e os cidadãos.


36

Os Hospitais Federais

No cumprimento da sua missão institucional, a SEGES/DMI elegeu a área da saúde como foco prioritário, com base na realidade constatada para os hospitais federais, ao considerar que a efetiva implantação do Sistema Único de Saúde (SUS) demanda a redefinição do modo de inserção dessas instituições na rede de serviços públicos de saúde, devido a que os atuais modelos jurídicos da administração direta (hospitais federais) e indireta (fundações e autarquias) têm se mostrado insuficientes para fazer face às complexidades inerentes à gestão hospitalar.


37

A situação

• A actual modalidade jurídico-institucional dos hospitais federais não assegura agilidade e flexibilidade a importantes processos de gestão, como aquisição, incorporação tecnológica, contratação, estruturação de carreira e remuneração de servidores, enquanto que as iniciativas de construção de alternativas têm sido frequentemente contestadas pelos órgãos de controle interno e externo da acção governamental, em particular o Tribunal de Contas da União e o Ministério Público da União.

2. Evolução do sistema de 2. Evolução do sistema de saúde em Portugalsaúde em Portugal


39

Evolução do sistema de saúde Evolução do sistema de saúde portuguêsportuguês

• Componentes até à revolução de 25 de Abril de Componentes até à revolução de 25 de Abril de 19741974:– Misericórdias, com origem no começo do século XVI,

proprietárias da maior parte dos hospitais.– Serviços Médico-SociaisServiços Médico-Sociais, que prestavam cuidados aos

beneficiários da Federação das Caixas de Previdência, financiados por quotizações dos empregados e dos empregadores. Ao contrário dos seus congéneres europeus, desenvolveram uma rede de serviços ambulatórios.

– Serviços de Saúde PúblicaServiços de Saúde Pública.– Hospitais estataisHospitais estatais (Universitários, Hospitais herdeiros do

antigo Hospital de Todos-os-Santos, Hospital Termal Rainha D. Leonor, Hospital do Ultramar e poucos mais)

– Serviços privadosServiços privados, para estratos economicamente mais elevados.


40

Criação do Serviço Nacional de Criação do Serviço Nacional de SaúdeSaúde

• O ambiente de radicalização política de 1974/75 é uma componente explicativa forte para a

criação de um sistema, cuja componente principal é o Serviço Nacional de Saúde.

• No entanto, há que ter em conta o movimento reformista dos países do sul da Europa: Itália

(1978); Portugal (1979);Grécia (1983); Espanha (1986).

• O ambiente radical da época gerou, todavia, uma oposição médica significativa, com reflexos vários nas diferentes fases da evolução do SNS.

• Manutenção de sub-sistemas de saúde públicos.


41

Fragilidades• A incompleta estruturação do SNS, com falta de

um instituto próprio de gestão.• Uma base financeira frágil e definida ao sabor dos

acontecimentos. A cronicidade dos déficits.• Ausência de modelos de gestão e de integração

dos cuidados eficazes, modernos e inovadores.• A generalização do vínculo à função pública, inflexível (gerador de baixa produtividade e de

desperdício de recursos) perante as necessidades expressas da população.

• Desperdício ao nível do dimensionamento das estruturas hospitalares.

• A coexistência de actividades públicas e privadas concorrentes.

• As listas de espera para consultas e cirurgias. As horas de espera, o atendimento, etc.


42

Os pontos fortes• A rápida universalização da cobertura.• A inexistência de graves problemas de equidade no

acesso.• O desenvolvimento de carreiras profissionais,

associado a melhorias no ensino de enfermagem e dos técnicos de diagnóstico e terapêutica.

• A construção de novos hospitais e de novos centros de saúde, de acordo com modelos actualizados.

• A criação de uma rede informática em todo o Ministério da Saúde, SNS incluído.

• A utilização crescente de metodologias da qualidade.

• A notável melhoria na saúde materno-infantil.

3. Fio condutor das reformas 3. Fio condutor das reformas hospitalareshospitalares


44

Fio condutorFio condutor• O lento processo evolutivo em Portugal tem um fio

condutor que é o do reconhecimento do carácter empresarial dos Hospitais.

• Gerir os Hospitais por meios de gestão empresarial (Regulamento Geral dos Hospitais, 1968). É significativo

que os Hospitais tenham desde há mais de 20 anos um plano oficial de contas, semelhante ao das

empresas.• A aceleração registada nessa evolução a partir de

1998 tem a ver com a pressão a que tem estado sujeito o orçamento do Ministério da Saúde e com o

êxito registado na primeira experiência de libertação do velho modelo de instituto público tradicional.


45

Evolução histórica1946: Lei de Bases da Organização Hospitalar

1968: Estatuto e Regulamento Hospitalares, seguidos da alteração legislativa de 1970.

1977: legislação imediata ao 25 de Abril.1988: Reafirmação do poder governamental.

1990: Lei de Bases da Saúde.1998: Estatuto do Hospital de S. Sebastião, Sª Mª

da Feira.2002: empresarialização. A Lei 27/2002

acrescenta à Lei de Bases a possibilidade de criação de unidades de saúde com a natureza de

sociedades anónimas de capitais públicos e aprova um novo regime jurídico da gestão

hospitalar.


46

Contributo de cada passo e de Contributo de cada passo e de cada reformacada reforma

1946: A base XXIII da Lei: A organização, administração e funcionamento dos hospitais

civis... serão regulados por diploma especial...1968: desenho estrutural dos hospitais públicos. Englobamento dos hospitais das Misericórdias. A

profissionalização da gestão. A organização e coordenação dos serviços de acção médica. A

atribuição de competências e a responsabilização dos serviços pela respectiva eficiência.

1977: estrutura quase-autogestionária.1988: a reafirmação da pirâmide hierárquica,

com o vértice no Governo. Aproximação a uma estrutura empresarial. Os centros de

responsabilidade (o caso da Cirurgia Cardio-Torácica dos HUC).


47

Preocupação recorrente do Preocupação recorrente do discurso legislativo preambulardiscurso legislativo preambular 1968: «A administração dos hospitais, ao

menos dos mais importantes, tornou-se tarefa de profissionais, com preparação e

estatuto adequado, visto que a mobilização de meios financeiros e

humanos nos serviços de saúde atinge enorme volume e os prejuízos de uma

gestão pouco esclarecida podem ser importantíssimos, tanto do ponto de vista

económico, como social e humano».


48

(2)(2)

1977: «O funcionamento dos hospitais traduz-se anualmente num esforço

considerável para o País, dado o elevado volume dos meios financeiros que exige. O orçamento de vários hospitais excede já o

meio milhão de contos, sendo muitos aqueles cujo orçamento se cifra na casa das

centenas de milhar».1988: as décadas de 70 e 80 são

marcadas, no quadro da gestão dos sistemas de saúde, entre outros aspectos,

pela «explosão das despesas hospitalares»


49

O discurso legislativo pró-O discurso legislativo pró-económico e pró-empresarialeconómico e pró-empresarial

1968: Salienta-se «que a gestão hospitalar (...) terá de desenvolver-se de acordo com as técnicas próprias da vida

económica, tanto nos hospitais oficiais como nos das Misericórdias (...). Para tanto, estabelece-se que as gerências devem ser

conduzidas mediante planos anuais e com métodos actualizados (...). Nesse sentido estamos a mecanizar a gestão dos hospitais

centrais e a procurar interessar no mesmo processo alguns hospitais regionais (...) Acrescenta-se que todos os serviços ,

qualquer que seja a sua natureza, respondem pela sua eficiência, dentro dos meios de actuação que utilizam (...) E o Regulamento

vai mais longe, explicitando que devem ser estabelecidos sistemas de avaliação regular do funcionamento e eficiência dos serviços»

( Ministro da Saúde e Assistência, Dr. Neto de Carvalho).


50

(2)(2)

1977: «Uma das mais sérias dificuldades que se têm deparado à gestão dos hospitais deriva do facto de muitos dos seus

actos estarem sujeitos ao regime de ratificação ou de confirmação pelos órgãos centrais(..) Este regime, para além

de burocratizar e tornar pesada e lenta a actividade de gestão está em flagrante oposição com a natureza dos hospitais(...) Não se estranhará, por isso, que o presente diploma acolha

uma linha de muito maior autonomia para os estabelecimentos hospitalares(...) É evidente que, não podendo o Governo,

deixar de se interessar pela forma como é conduzida a gestão dos hospitais, este regime tem como contrapartida a

responsabilidade dos seus órgãos, face ao exercício(...) No poder tutelar do Estado permanecem(...) a nomeação dos

titulares dos órgãos de gestão e direcção e o poder de definir normas e critérios de actuação, coordenando e padronizando a

actuação dios diversos estabelecimentos»


51

(3)

1988:«A evolução do sistema hospitalar aponta claramente no sentido de uma dinâmica própria

(...) coerentemente suportada por toda uma estrutura interna que não esqueça os princípios

de natureza empresarial e claramente assente na iniludível integração da actividade hospitalar na

economia do País, que impõe de forma rectilínea, por parte do hospital, de uma boa parte das

regras de gestão desconhecidas, por delas não carecerem, dos serviços públicos clássicos».

1990: Ver mais adiante a Lei de Bases da Saúde.


52

(4)(4)

1998: «De facto o actual modelo de gestão, determinando a sujeição dos hospitais às normas

convencionais da Administração Pública, pensadas para o desempenho de funções de tipo

administrativo, revela-se incompatível com a verdadeira natureza dos hospitais(...). Esta natureza

exige a utilização de instrumentos, técnicas e métodos flexíveis e ágeis, próprios de uma gestão de tipo empresarial, a que os hospitais devem obedecer

para a optimização da sua actividade» ( contratualização do financiamento em função das

actividades a prosseguir, estabelecimento de incentivos aos profissionais, agilização da contratação

dos meios necessários ao seu funcionamento).


53

(5)(5)

2002: «Com o presente diploma a autonomia de gestão das unidades hospitalares em moldes

empresariais, estabelecendo ao mesmo tempo a separação funcional entre o financiador/comprador de prestações de saúde e o prestador (...) passada quase

uma década de vigência da Lei de Bases da Saúde, constata-se que a gestão de natureza empresarial foi

introduzida de forma hesitante, esparsa e mitigada no âmbito de um reduzido número de experiências de

gestão, não representando estas sequer uma base comparável e suficiente de avaliação e não tendo até

agora conseguido gerar efeitos regeneradores e difusores para todo o sistema (...)


54

O recente ponto finalO recente ponto final

(...)Os responsáveis do sector, os diferentes agentes profissionais e

económicos, a comunidade académica e a opinião pública, em geral, sentem que

o modelo burocrático está ultrapassado e praticamente esgotado (...) Neste

contexto, (...) importa adoptar de forma inequívoca um modelo de

gestão hospitalar de natureza empresarial (...)

4.Aceleração do processo da empresarialização dos

Hospitais nas últimas duas décadas


56

Geração de um ambiente de mudança

• Em Portugal, a passagem de uma visão publicista tradicional a uma visão empresarial, em termos de

estatuto e organização dos hospitais públicos foi lenta, só se tendo

concretizado a partir da Lei de Bases da Saúde aprovada pela Assembleia

da República no ano de 1990.• Essa Lei de Bases foi completada pelo

Estatuto do Serviço Nacional de Saúde, aprovado em 1993.


57

Alguns traços críticos• ‘Gordura’ excessiva: excesso de serviços, cargos

e de pessoas. Desperdício estrutural.• Leque salarial reduzido: «Nós fingimos que lhes

pagamos e eles fingem que trabalham».• Financiamento, cego à eficiência: uns mais iguais

que outros dependendo do acesso ao poder.• Peso exorbitante das corporações e fraqueza dos

diferentes níveis hierárquicos do Ministério da Saúde. Conselhos de Administração e directores

de serviço que não gerem.• Baixa produtividade: listas de espera

• Interferências do poder local, forçando a construção ou a manutenção de hospitais e de

serviços que não deveriam existir.• Mudança constante da gestão: o hip-hop político.


58

Na altura vinha-me muitas vezes à Na altura vinha-me muitas vezes à mente a seguinte citação do Padre mente a seguinte citação do Padre

António VieiraAntónio Vieira• «Ministros da república, da justiça,da

guerra, do estado, do mar, da terra: vedes as obrigações que se

descarregam sobre o vosso cuidado (...), vedes os descaminhos, vedes os

enredos, vedes as dilações, vedes os subornos (...), vedes as potências dos grandes e as vexações dos pequenos

(...)? Ou vedes ou não vedes. Se o vedes, porque o não remediais? Se o não

remediais, como o vedes? Estais cegos.»


59

Aspectos evolutivos na década de 80

• Primeiras tentativas para conter/controlar os gastos públicos com a Saúde.

• 1980. Introdução de taxas moderadoras, com a evolução transformadas em fontes de receita.

• Novos critérios de financiamento, com incentivos à produtividade e á eficiência.

• 1987: iniciativa para lançar um sistema de financiamento prospectivo (GDH’s).

• Criação e preenchimento de uma carreira de médicos de clínica geral.

• Expectativas positivas em mecanismos de mercado para resolução de problemas de sistema.

Jorge Varanda. Administrador Hospitalar

60

9,4

8,49,1

8,07,3

6,7

5,15,5

8,28,48,3

7,3 7,3

8,3 8,5 8,6

0

5

10

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

5

10

15

Milhares de milhões de Euros

Percentagem

Evolução da Despesa de Saúde em Portugal

Fonte:OCDEDespesa absoluta

Despesa como percentagem do PIB

Verificou-se que a despesa

total de saúde cresceu, em

termos absolutos e como

parcela do PIB ...


61

Prestadores privados

Caracterização Sumária dos Prestadores

de Cuidados de Saúde em Portugal

363 centros de saúde

1.797 extensões de centros de saúde

30.500 funcionários

(7.500 médicos, 7.000 enfermeiros)

32.000 milhões de consultas anuais

84 hospitais de agudos (24.000 camas)

11 hospitais psiquiátricos (2.250 camas)

85.000 funcionários

(14.500 médicos, 27.000 enfermeiros)

800.000 episódios de internamento anuais

6 milhões de consultas e 6 milhões de urgências anuais

5.000 prestadores

convencionados

2.800 farmácias

80 hospitais (7.000 camas)

Cuidados

Primários

Cuidados

Primários

Cuidados

Diferenciados

Cuidados

Diferenciados

Prestadores Públicos

Aparelho produtivo muito complexo e atomizado


62

Recomendações da OCDE para Recomendações da OCDE para PortugalPortugal

(1998 e 2000)(1998 e 2000)• Modificar a estrutura de gestão dos

estabelecimentos de gestão dos estabelecimentos do SNS: maior autonomia e responsabilidade

financeira• Reforçar as capacidades das ARS para contratação,

de acordo com as necessidades em cuidados.• Dar aos hospitais o estatuto de empresas públicas.

• Reforçar a função de filtragem dos médicos generalistas.

• Reforçar a componente de remuneração baseada no mérito.

• Instituir o cartão do utente.• Reexaminar o papel dos sub-sistemas de saúde.


63

O ‘ambiente’ na Europa, nos idos anos 90

• «Ao período liberalizante dos anos 80 e princípios dos anos 90, sucede-se na Europa um outro, com

diferentes perspectivas em relação à políticas sociais. Trata-se mais de ‘reinventar a governação’(...),do que confiar excessivamente nas virtualidades do mercado

na saúde» (Barros e Gomes):• Reconhecimento da necessidade de reformular

profundamente os aparelhos do regime de bem-estar, sem pôr em causa os princípios;

• Incorporação de dispositivos (ex. o da separação entre o financiador e o prestador), ensaiados no período

anterior.• Defende-se que a melhoria dos resultados está mais

do lado das formas de contratualização e da organização da prestação.

• Mais empirismo e menos dogma/preconceito.

Nestas circunstâncias, que é que se fez em Portugal ?


65

A Lei de Bases da Saúde de 1990

• Base XXXVI:

1. «A gestão das unidades de saúde deve obedecer, na medida do possível, a regras de gestão

empresarial e a lei pode permitir a realização de experiências inovadoras de gestão (...)

2. Nos termos a estabelecer em lei, pode ser autorizada a entrega da gestão, através de

contratos de gestão, de hospitais ou centros de saúde do Serviço Nacional de Saúde a outras

entidades ou, em regime de convenção a grupos de médicos».


66

O Estatuto do Serviço Nacional de Saúde, de 1993

1. «A gestão de instituições do SNS pode ser entregue a outras entidades

mediante contrato de gestão ou a grupo de médicos em regime de convenção.

2. Através do contrato de gestão o Ministro da Saúde pode autorizar a entrega da

gestão de instituições e serviços de saúde integrados no SNS, ou parte

funcionalmente autónoma, a entidades públicas ou privadas, com a faculdade de realizar obras ou adquirir equipamentos,

mediante a retribuição das prestações de saúde». (artigo 28.º do Estatuto do SNS)


67

Contrato de gestão

• Precedido de concurso público.• A título excepcional pode ser estabelecido

por ajuste directo.• Conteúdo:

– Objecto do contrato– Prestações de saúde

– Obras a realizar pela entidade gestora.– Prazo de entrega e eventual renovação

– Obrigações de manutenção do serviço de saúde

– Garantias para o Estado– Sanções para a inexecução. Formas de

extinção do contrato.(Art.º 29.º do Estatuto do SNS)


68

Regime do contrato de Regime do contrato de gestãogestão

• As entidades gestoras, nas relações com terceiros, regem-se por regras de direito privado.

• Por parte do Governo é a Administração Regional de Saúde que paga os cuidados, mediante a tabela

nacional de preços ou por tabela específica.

• Possibilidade de facturação a terceiros pagadores, tal como as restantes entidades do SNS

• Autorizados subsídios para renovação de instalações e equipamentos, investigação e formação.

• Reversão dos bens para o Estado, mediante eventual compensação.


69

Recursos Humanos• «O Ministro da Saúde pode autorizar, com

fundamento de razões de interesse público, que o pessoal com relação jurídica de emprego na AP que confira a qualidade

de funcionário ou agente seja contratado por entidades privadas pertencentes ao

sistema de saúde, sem perda de vínculo». (Art.º 21.º do Estatuto do SNS)

• «o pessoal com relação jurídica de emprego na AP que confira a qualidade de

funcionário ou agente na instituição ou serviço entregue à gestão de outras

entidades mantém o vínculo à função pública, com os direitos e deveres

inerentes, devendo ser remunerado pela entidade gestora». (Art.º 32.º do Estatuto do SNS)


70

Medidas da segunda metade Medidas da segunda metade dos anos 90dos anos 90

• Definição da estratégia da saúde.• Desenvolvimento de agências regionais de

contratação.• Modelo experimental de remuneração

associada ao desempenho nos Centros de Saúde.

• Gestão da diabetes, num modelo aproximado à gestão da doença.

• Hospitais ‘quase empresa’, centros de responsabilidade integrados, sistemas

locais de saúde.

Três casos que marcaram a diferença em Portugal

Hospital Fernando da Fonseca, de Amadora-Sintra – 1995

Hospital de S. Sebastião, de S.ª M.ª da Feira -1998

Unidade Local de Saúde Matosinhos - 1999


72

Hospital Fernando da Fonseca

Hospital de S. Sebastião

Unidade Local de Saúde de Matosinhos

N.º de Camas 670 304 446

Colaboradores 2226 1062 2034

Doentes tratados 35 020 20598 18653

Cirurgias realizadas 14 672 15 069 13 800

Consultas Externas 226 853 181 324 154 486

Urgências 219 098 115 907 170 000

Demora Média 5,7 3,9 7,2

Ocupação Média 77,5 70,6 80


73

.

.

Hospital Fernando Fonseca (Amadora-Sintra)

Dos primeiros hospitais

públicos Europeus, em gestão

privada

Localizado na periferia suburbana de LisboaPopulação servida:600 000 pessoas:

650 camas15 salas operatóriasCuidados Intensivos

UrgênciaAcreditação:1.º em Portugal


74

Hospital Fernando da Hospital Fernando da FonsecaFonseca

• Único contrato de gestão até hoje realizado.• Hospital construído pelo Ministério da Saúde,

no início da década de 90.• Concessão por um período de cinco anos

renovável.– Início da gestão a 1 de Janeiro de 1996– Conflito entre o Estado e a entidade gestora, 2001,

terminado por decisão de tribunal arbitral (2003)– Acordo de renovação do contrato de gestão (2004)


75

Caracterização do modelo• Retribuição dos serviços prestados, dividida em pagamentos mensais.

• Criado um quadro para os funcionários públicos.• Remunerações a partir da base da função pública.

• Prémios anuais.• Gestão por objectivos, área clínica incluída.

• Meios de diagnóstico concessionáveis a empresas participadas pela entidade gestora.

• Aquisições pelas regras da actividade privada.

• p


76

ProblemasProblemas

• Impreparação do Governo para estabelecer e manter um controlo e acompanhamento

da gestão e do cumprimento do contrato de forma efectiva e de assumir uma situação

de jogo do gato e do rato.

• Indefinições contratuais, com possibilidade de interpretações diversas.

• Arrastar de situações, agravada pela sucessão relativamente rápida de mudanças

governamentais.


77

Renovação do contrato de gestão (2004)(2004)

• Estabelecido um modelo de acompanhamento muito rigoroso, através de uma equipa

multidisciplinar permanente, tendo em vista a fiscalização e controlo da gestão do Hospital,

com incidência também na qualidade. • Alargado o âmbito de aplicação do contrato às

cirurgias em ambulatório e ao Hospital de Dia. • Prazo de validade de 5 anos, manteve-se: as

renovações seguintes serão de 5 em 5 anos.• Acordados patamares de produção para actos

médicos. • Assegurado que os valores a pagar pela produção contratada se situam abaixo do

«comparador público».


78

Estudo comparativo com o Hospital Estudo comparativo com o Hospital Garcia de Orta (HGO)Garcia de Orta (HGO)

• Ambos os Hospitais se situam na periferia de Lisboa e são próximos em termos de

concepção e construção. • População servida, em 1998:

– HGO: 316 000 habitantes– HFF: 598 000 habitantes (com maior volume

de jovens e de idosos).– Dimensão e volume de pessoal semelhantes.

– HGO algo mais diferenciado, em termos de especialidades médicas (Neurociências).


79

Avaliação comparada com o Hospital Garcia de Orta (INA,1999)

• Vantagens do H. Fernando da Fonseca:– Ganhos de eficiência– Contenção de custos– Aquisições a melhor preço– Proximidade a resultados– Formação orientada para o desempenho– Prémios proporcionais à qualidade e ao

desempenho individual.

O Hospital de S. SebastiãoO Hospital de S. Sebastião19981998


82

Modelo estatutário

• Estabelecimento público, com autonomia Estabelecimento público, com autonomia administrativa, financeira e patrimonial e administrativa, financeira e patrimonial e

natureza empresarialnatureza empresarial. • Regime experimentalRegime experimental: o hospital teve um

período de três anos, findos os quais foi sujeito a uma avaliação confirmatória pelo Instituto

Nacional de Administração. O modelo vigorou desde a abertura do Hospital, em 1998 até

2002, quando foi transformado em SA.• A gestão A gestão assumiu a forma de contratos-

programa.


83

(2)• Financiamento, a partir da produção

assumida no contrato programa.• Controlo financeiro subsequente, através de

uma comissão de fiscalização, com maioria do Ministério das Finanças.

• Conselho de Administração constituído por um Presidente, um Administrador-

Delegado, o Director Clínico e o Director de Enfermagem. Respondia civil, criminal e

disciplinarmente pela gestão.• Organizado em quatro centros de

responsabilidade, com contratação interna.


84

Cinco especificidades Cinco especificidades estatutáriasestatutárias

• Reforço da autonomia financeira, baseada em programação financeira trienal, com reversão

dos saldos do exercício.• Admissões de pessoal através de contrato

individual de trabalho.• Prevista a contratação colectiva de trabalho.

• Faculdade de opção pelo regime de aposentação da FP e pelo respectivo regime

de cobertura de assistência na saúde (ADSE).• Reforço da capacidade negocial nas

aquisições de bens e serviços.


85

Especificidades Especificidades organizacionaisorganizacionais

• Os centros de responsabilidade, com apoio de gestores intermédios: contratação serviço a

serviço e avaliação de desempenho trimestral.• A emergência entregue a emergentistas, com

um sistema de triagem por prioridades.• Incentivos à produção e à satisfação dos

doentes.• Medição regular de indicadores de gestão

clínica, com benchmarking internacional.• Em acreditação pela Joint Commission

International.


86

Significado

• O Hospital de S. Sebastião transformou-se na unidade mais produtiva do SNS e provavelmente de

todo o sistema de saúde.• Mesmo depois de transformado em SA se mantém no topo do ranking económico-financeiro dos 31 SA.

• O seu êxito está directamente ligado à capacidade estratégica e de gestão dos seus líderes que

souberam desenhar um modelo capaz de promover a produtividade e a eficiência, em equilíbrio

económico-financeiro. Outros hospitais com o mesmo estatuto não atingiram um nível

semelhante.• Eliminou praticamente as listas de espera.

Unidade Local de Saúde de Unidade Local de Saúde de MatosinhosMatosinhos

19991999


88

Dados básicosDados básicos

• Hospital Pedro Hispano: • 1.ª linha de referência.....167 000 habitantes• 2.ª linha de referência.....430 000 habitantes• Na 2.ª linha incluem-se os concelhos de

Póvoa de Varzim e de Vila do Conde, excepto para traumatologia craneo-encefálica e neurocirurgia.


89

Funções e MissãoFunções e Missão

• Prestar cuidados globais

de saúde à população

do concelho de

Matosinhos.

• Assegurar as

actividades de saúde

pública e o exercício

das competências de

autoridade de saúde no

mesmo concelho.

• Identificar as necessidades de saúde

da população.• Dar-lhes uma resposta

integrada.• Oferecer um continuum

de cuidados, com acesso e circulação

fáceis, permitindo ganhos em saúde, com

uma eficácia e efectividade técnica e

social de nível superior.


90

Carácter inovadorCarácter inovador

• O modelo jurídico inicial foi o mesmo do Hospital de S. Sebastião.

• A novidade residiu na integração pela primeira vez em Portugal de um unidade

hospitalar (Hospital Pedro Hispano) com os Centros de Saúde da sua área geográfica de influência, o concelho de Matosinhos:

– Matosinhos– Senhora da Hora

– S. Mamede de Infesta– Leça da Palmeira


91

SignificadoSignificado• Apesar de muito badalado o modelo, esta

Unidade Local de Saúde mantém-se ainda isolada no contexto do SNS em Portugal.

• Facilitou a referência de cuidados entre o Centro de Saúde e o Hospital.

• Tornou possível a rentabilização de meios de diagnóstico do Hospital Pedro Hispano.

• Um financiamento de base capitacional e a instalação de modelos de gestão das

doenças crónicas são desafios à sua frente.• Espera-se para esta legislatura a criação de

outras ULS.

Centros de responsabilidade

integrados


93

Origem e expressãoOrigem e expressão

• Ideologicamente, nasceram num contexto de renovação da administração hospitalar portuguesa nos anos 80, com apoio técnico norte-americano. • O conceito novo para a época era o de um nível

intermédio de gestão, a um tempo clínica e de administração.

• Foram previstos na reforma hospitalar de 1988 e dela ‘degeneraram’ em mini-hospitais, dentro do

Hospital, agrupando serviços e unidades funcionais afins.

• O caso mais conhecido é o Centro de Responsabilidade Cirurgia Cardiotorácica dos

Hospitais da Universidade de Coimbra.


94

CaracterizaçãoCaracterização• Situam-se a um nível de gestão a meio caminho entre o topo da organização e o nível operacional.

• Contratam a produção e o orçamento.• Dotados órgãos de gestão com poder de decisão sobre os recursos necessários à concretização dos

objectivos.• Admitem a atribuição de incentivos à produção, de

acordo com o desempenho individual e colectivo.• A componente variável no salário dos profissionais

pode atingir o dobro do valor base.• Os incentivos podem englobar a participação em acções de formação e de investigação, em função

de critérios objectivos de desempenho.


95

Ultrapassagem ou Ultrapassagem ou antecipação?antecipação?

• O Centro de Responsabilidade de Cirurgia Cardiotorácica dos

HUC foi um dos acontecimentos que abriram caminho à

empresarialização, pelo dinamismo e produtividade atingidos,

contrastantes com o panorama hospitalar português da

época.

• Os CRI perderam actualidade com a empresarialização SA.

• Provavelmente, não haverá lugar a generalizações como

chegou a ser pensado em Portugal no final do século (utopia

do Decreto-Lei n.º219/99, que determinava a organização de

todos os hospitais em centros de responsabilidade integrados

até Dezembro de 2003).

• Lembram, todavia, os futuristas Self-Directed Work Teams, de

Osborn e Moran.

Parcerias Público-Privadas


97

DefiniçãoDefinição

• «entende-se por parceria público-privada o contrato ou a união de contratos, por via dos

quais entidades privadas, designadas por parceiros privados, se obrigam, de forma

duradoura, perante um parceiro público, a assegurar o desenvolvimento de uma

actividade tendente à satisfação de uma necessidade colectiva, e em que o

financiamento e a responsabilidade pelo investimento e pela exploração incumbem, no todo ou em parte, ao parceiro privado»


98

ContratosContratos

• Constituem, entre outros, instrumentos de regulação jurídica das relações de colaboração entre entes públicos e entes privados:

• a) O contrato de concessão de obras públicas;• b) O contrato de concessão de serviço público;• c) O contrato de fornecimento contínuo;• d) O contrato de prestação de serviços;• e) O contrato de gestão;• f) O contrato de colaboração, quando estiver em

causa a utilização de um estabelecimento ou uma infra-estrutura já existentes, pertencentes a outras entidades, que não o parceiro público.


99

Objecto possívelObjecto possível

1. Síntese: prestações de saúde, a integrar ou integradas no SNS nos diferentes níveis de

cuidados. Serviços de apoio directo e serviços de apoio indirecto às prestações de saúde.

Partes funcionalmente autónomas de um estabelecimento.

2. Âmbito:− Concepção

– Construção e equipamento fixo.– Financiamento.

– Exploração e operação.– Gestão hospitalar e gestão clínica.


100

Finalidades

Constituem finalidades essenciais das parcerias público-privadas o acréscimo de eficiência na afectação de recursos

públicos e a melhoria qualitativa e quantitativa do serviço, induzida por

formas de controlo eficazes que permitam a sua avaliação permanente

por parte dos potenciais utentes e do parceiro público.


101

RemuneraçãoRemuneração

• Uma das seguintes modalidades:

– Per capita.

– Por uma tabela de preços.

– Por um valor global

– Outra modalidade fixada no caderno de encargos.

• Pagamento por prestações periódicas unitárias.

• Possibilidade de incentivos e penalidades.

• Revisão da remuneração e de partilha de vantagens.

• Receitas da venda de serviços a terceiros.

• Subsídios para fins específicos de interesse público.


102

Programa anunciado no Programa anunciado no Governo anterior. Revisão em Governo anterior. Revisão em

cursocurso• 10 novos Hospitais.• Lançamento de 2/3 projectos por ano entre

2003 e 2006.• Procedimento concursal:

– Três fases: pré-qualificação, selecção de propostas e negociação.

– Horizonte temporal: 19/24 meses.

• Possibilidade de entrada de novos projectos.• O actual Governo mandou rever o programa.• Não foi adjudicada ainda nenhuma PPP.

5.Os Hospitais SA5.Os Hospitais SA2002-20052002-2005


104

Enquadramento históricoEnquadramento histórico• Com um novo Governo em Lisboa, no ano 2002,

altera-se a política gradualista de quase-empresarializar hospitais um a um, para a

empresarialização de uma assentada de 34 unidades agrupadas em 31 empresas SA de

capitais exclusivamente públicos. Como pano de fundo a necessidade de reduzir o déficit público

perante Bruxelas.

• Foi o fim da fase das experiências inovadoras de gestão da Lei de Bases da Saúde de 1990. A

própria Lei teve que ser alterada e dela surgiu um novo quadro jurídico para os Hospitais do SNS.


105

NÚMERO E DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA DOS HOSPITAIS SA

38%

62%

•100%=82

Hospital SA

Sede da ARS

Hospitais SA

Hospitais SA

Hospitais SPA

117

11

1 1Norte Centr

o LVT

AlentejoAlgarve

2426

24

53


106

45%50%44%

50%51%

PESO DA ACTIVIDADE DOS HOSPITAIS SA NO TOTAL DO SISTEMA POR LINHA DE PRODUÇÃO

2000

Internamento

Cirurgia ambulatória

Consultas externas

Urgências Hospital de Dia

Hospitais SA

Outros hospitais

100%= 765.122 33.714 5.834.144 5.497.152 440.134*

* 2001Fonte:IGIF


107

A nova Lei A nova Lei (n.º27/2002, de 8 de (n.º27/2002, de 8 de Novembro)Novembro)

• Prevê o contrato individual de trabalho e a contratação colectiva de trabalho como

instrumentos laborais regulares, ao lado do estatuto da FP.

• Estabelece o financiamento directo aos hospitais por actos de produção, a partir

de uma tabela de preços centralmente definida.

• Incluiu o modelo das sociedades anónimas de capitais exclusivamente públicos.

• Aprovou um novo regime jurídico da gestão hospitalar.


108

Modelo de regulamento dos Modelo de regulamento dos Hospitais SAHospitais SA

• O princípio da diferenciação: a estrutura, os O princípio da diferenciação: a estrutura, os sistemas e os procedimentos de uma sistemas e os procedimentos de uma

organização devem ser concebidos para organização devem ser concebidos para alcançar os requisitos específicos à sua alcançar os requisitos específicos à sua

finalidade e meio em que actua.finalidade e meio em que actua.• Excepções: os aspectos que relevassem do Excepções: os aspectos que relevassem do

planeamento da Saúde (área formal de planeamento da Saúde (área formal de influência), comissões previstas em influência), comissões previstas em

normativos do Ministério da Saúde, normas normativos do Ministério da Saúde, normas básicas sobre a gestão de recursos humanos, básicas sobre a gestão de recursos humanos,

gestão financeira e de aprovisionamento.gestão financeira e de aprovisionamento.• E ainda: a presidência da Comissão da E ainda: a presidência da Comissão da

Qualidade pelo Presidente do Conselho de Qualidade pelo Presidente do Conselho de Administração.Administração.


109

(2)• Mantida uma estrutura

funcional padrão para toda a malha organizaçional:

unidades funcionais, serviços e departamentos.

• Aos diferentes responsáveis foi atribuído

um modelo de gestão baseado no ciclo de

melhoria contínua de Shewhart.

• Estrutura baseada na tradicional divisão:

– Serviços de prestação de cuidados.

– Serviços de suporte à prestação de cuidados.

– Serviços de gestão e logística.

• Planear, de acordo os Planear, de acordo os objectivos gerais de objectivos gerais de

exploração para o exploração para o Hospital, tendo como Hospital, tendo como

instrumentos o plano de instrumentos o plano de acção e orçamento.acção e orçamento.

• Executar, pondo em Executar, pondo em prática as medidas prática as medidas

constantes do planoconstantes do plano• Acompanhar Acompanhar mensalmente o mensalmente o

cumprimento dos cumprimento dos objectivos e reportar para objectivos e reportar para

o nível superior os o nível superior os resultados atingidos.resultados atingidos.

• Corrigir os desvios, Corrigir os desvios, tomando as medidas tomando as medidas

apropriadas.apropriadas.

• Planear, de acordo os objectivos gerais de

exploração para o Hospital, tendo como instrumentos o plano

de acção e o orçamento.

• Executar, pondo em prática as medidas

constantes do plano• Acompanhar mês a

mês o cumprimento dos objectivos e

reportar para o nível superior os

resultados atingidos.• Corrigir os desvios, tomando as medidas

apropriadas.


110

(Áreas funcionais e formas Áreas funcionais e formas integradoras)integradoras)

• Direcção Técnica (integrada): Director Direcção Técnica (integrada): Director Clínico+Director de EnfermagemClínico+Director de Enfermagem

• Áreas de prestação de cuidadosÁreas de prestação de cuidados – Internamento.– Cirurgia do ambulatório.– Consulta externa.– Hospital de dia.– Urgência.– Domicílio.– Meios complementares de diagnóstico e terapêutica

• Comissões:Comissões:– A comissão de ética– A comissão da qualidade.– A comissão de controlo da infecção hospitalar.– A comissão de farmácia e terapêutica.– Etc.


111

Comportamento dos Hospitais perante o modelo de

regulamento• Entraram no jogo e assumiram o carácter

orientador e a faculdade diferenciadora.• Muitos assumiram a inscrição da missão, valores

e visão nos respectivos regulamentos.• A Comissão da Qualidade manteve-se, no

entanto, letra morta para a maioria.• A acreditação foi oportunidade num caso ou

noutro para a sua activação.• Com a continuidade do processo de acreditação,

à medida em que tiverem de elaborar planos de melhoria da qualidade, com indicadores e

projectos de melhoria, as Comissões da Qualidade vão começando a funcionar.

• A criação de gestores da qualidade tornou-se realidade também a partir da acreditação.


112

Balanço, em termos de Balanço, em termos de inovaçãoinovação

• O regulamento foi uma lufada de ar fresco, com inovação q. b. Vários

hospitais conduziram processos participativos de reflexão estratégica,

nos quais definiram a missão, os valores, a visão, a alavanca e o foco

estratégicos.• Todavia, poucos hospitais avançaram no

desenvolvimento de novos mecanismos integradores e numa estrutura matricial.


113

Desafios da empresarialização

• Visão e conjunto de objectivos partilhado pelas entidades interessadas

• Melhoria contínua da qualidade dos serviços prestados

• Reforço das competências organizacionais, com relevo para a GRH e demais instrumentos

de gestão.

• Gestão operacional de excelência, para maximizar a geração de receitas e racionalizar

os custos.


114

Resposta ao desafioResposta ao desafio

RequisitoRequisito: definição e implementação de um programa de

actuação estruturado, com um desenho semelhante para todos os

hospitais, ainda que algumas iniciativas possam diferir consoante

as situações individuais.

Opções e contexto para os Hospitais SA


116

Princípios de enquadramento

• Separação clara entre as entidades com diferentes funções e estabelecimento de mecanismos formais de interacção entre

elas: prestadores, accionistas, e entidade contratadora de serviços/financiadora.

• Financiamento: de uma lógica orçamental para uma de pagamento da produção.• Empresarialização dos prestadores e

desenvolvimento de novas capacidades de gestão.


117

Novas regras de jogoNovas regras de jogoO Estado como O Estado como

contratador/pagadorcontratador/pagador• Identifica e quantifica as necessidades• Planifica a oferta• Contrata os serviços necessários• O contrato:

– Normalizado– Especifica as responsabilidades– Fixa quantidades– Determina objectivos ou condições da

qualidade.


118

Prestadores

• Fornecem os serviços contratados, na quantidade e na qualidade especificadas• Gerem de forma a atingir um nível de eficiência compatível com os preços do

contrato e o nível de qualidade exigido no mesmo.

• Plano de convergência:– Assenta na identificação de áreas de potencial

melhoria, reduzindo o desperdício.– Estabelece objectivos temporais para

eliminação da ineficiência.– Fixa o financiamento temporário para

assegurar o plano de melhoria.


119

O Estado, na qualidade de accionista

• Controla os resultados económicos dos Hospitais.

• Promove a iniciativa dos serviços partilhados

• Apoia a gestão dos prestadores em temas pontuais.

• Desenvolve programas que suportem o processo global da mudança.


120

Bases do modelo de financiamento

• As quatro linhas de actividade: Internamento; Consulta Externa; Urgência; Hospital de dia;

Serviço domiciliário pagamento pela actividade realizada, medida em doentes

equivalentes; n.º de consultas, de episódios de urgência, de sessões de Hospital de dia e de

visitas médicas ao domicílio.• Pagamento pela actividade contratada

realizada, com limites de aumento e redução do preço, para a quantidade produzida a mais.

• Sistema de preços transparente, baseado em custos médios, com ajuste à complexidade

estrutural dos hospitais.

A Unidade de Missão dos A Unidade de Missão dos Hospitais SAHospitais SA

Necessidade de controlar e de Necessidade de controlar e de apoiar , do ponto de vista dos apoiar , do ponto de vista dos accionistas, um processo tão accionistas, um processo tão

vasto e complexovasto e complexo


122

OBJECTIVOS DE CONSTITUIÇÃO DA UNIDADE DE MISSÃO HOSPITAIS SA

Unidade de Missão Hospitais SA

Garantir uniformidade em matérias comuns às

várias unidades (nomeadamente na fase

de arranque)

Capturar sinergias entre as unidades,

principalmente a nível da sua gestão operacional

Criar e manter mecanismos de

acompanhamento/ controlo por parte do

accionista


123

Objectivos estratégicosObjectivos estratégicos

• Criação de um espírito de corpo na rede: promover a partilha de conhecimento e assegurar uma actuação

articulada entre os hospitais.

• Pôr em prática políticas de gestão centradas no utente e na prestação de serviços de qualidade

excepcional.

• Desenvolvimento dos profissionais: instituir políticas de meritocracia e de responsabilização por

resultados. Aposta na qualificação profissional.

• Contribuir para o êxito económico-financeiro: controlling e programas de melhoria da eficiência

operacional e da qualidade.


124

Modo de actuação da Unidade Modo de actuação da Unidade de Missãode Missão

• Modo de funcionamento:– Controlo económico-financeiro, através do

envio dos dados de despesas, receitas e produção, transformados num tableau de bord/ranking mensal. Publicação no site: política de transparência.

– Reuniões periódicas de acompanhamento.– Apresentação pública dos resultados anuais.– Projectos de melhoria designados quick-wins.– Estudo de benchmarking.


125

(2)(2)• Apoio à elaboração dos business plan.

• Estudo do desenho da rede.• Estudo dos serviços partilhados.

• Advocacia dos Hospitais SA junto das entidades da tutela.

• Proposta de soluções para problemas de adaptação e de interpretação legal à nova

realidade.• Intermediação no processo de negociação

como contratador.• Representação do accionista Ministério da

Saúde, designadamente no processo de contratação colectiva.

Definir Estratégia de RH Definir Estratégia de RH

(Políticas e Práticas transversais aos SA)(Políticas e Práticas transversais aos SA)

Definir Estratégia de RH Definir Estratégia de RH

(Políticas e Práticas transversais aos SA)(Políticas e Práticas transversais aos SA)

Potenciar a Migração CITPotenciar a Migração CIT Potenciar a Migração CITPotenciar a Migração CIT

Instituir uma Cultura baseada na Instituir uma Cultura baseada na Produtividade/MeritocraciaProdutividade/Meritocracia

Instituir uma Cultura baseada na Instituir uma Cultura baseada na Produtividade/MeritocraciaProdutividade/Meritocracia

Aperfeiçoamento contínuo dos Aperfeiçoamento contínuo dos Profissionais (Formação)Profissionais (Formação)

Aperfeiçoamento contínuo dos Aperfeiçoamento contínuo dos Profissionais (Formação)Profissionais (Formação)

Carreiras AtractivasCarreiras Atractivas Carreiras AtractivasCarreiras Atractivas

Estrutura Salarial e Práticas Estrutura Salarial e Práticas Remuneratórias associadas ao DesempenhoRemuneratórias associadas ao Desempenho

Estrutura Salarial e Práticas Estrutura Salarial e Práticas Remuneratórias associadas ao DesempenhoRemuneratórias associadas ao Desempenho

Racionalizar RHRacionalizar RH Racionalizar RHRacionalizar RH

Compatibilizar 2 Regimes Compatibilizar 2 Regimes

(C.I.T. vs. Função Pública)(C.I.T. vs. Função Pública)

Compatibilizar 2 Regimes Compatibilizar 2 Regimes

(C.I.T. vs. Função Pública)(C.I.T. vs. Função Pública)

Definir Benefícios (Pensões, Outros)Definir Benefícios (Pensões, Outros) Definir Benefícios (Pensões, Outros)Definir Benefícios (Pensões, Outros)

Projecto de Definição do Modelo de CarreirasProjecto de Definição de Sistema de Incentivos

Projecto de Definição do Modelo de CarreirasProjecto de Definição de Sistema de Incentivos

Plano de Formação 2003Plano de Formação 2003

Projecto de Avaliação de DesempenhoProjecto de Avaliação de Desempenho

Manual de Políticas de RH

PrioridadesProjecto de MudançaDefinição de Benefícios

Manual de Políticas de RH

PrioridadesProjecto de MudançaDefinição de Benefícios

Projecto de Definição Estratégica de RHProjecto de Definição Estratégica de RH

Ajustamento do Quadro Legislativo

Draft C.C.T.

Ajustamento do Quadro Legislativo

Draft C.C.T.

OB

JEC

TIV

OS

OB

JEC

TIV

OS

OB

JEC

TIV

OS

OB

JEC

TIV

OS

PR

OJE

CTO

S E

M C

UR

SO

PR

OJE

CTO

S E

M C

UR

SO

QUESTÃO À PARTIDA: QUE POLÍTICA/PRÁTICA DE GRH

PARA OS HOSPITAIS SA?

127

Modelo de Carreiras: Princípios e Modelo

Modelo Actual Progressões automáticas ao longo dos anos; Certificações de conhecimentos em momentos específicos e variáveis de acordo com a carreira em causa, via exames, concursos e provas curriculares;Inexistência de diferenciação entre carreira Técnica e de Gestão; Acesso a níveis de gestão via antiguidade e concurso técnico (salvo Cargos); Prioridade à vertente técnica mesmo em Categorias/Cargos de gestão; Existência de 23 carreiras.

Modelo Proposto

Evolução na carreira baseada em:– aquisição de conhecimentos (certificação de credenciais ?);– nível de contribuição individual (desempenho);– “empregabilidade” interna.

• Quebrar automatismos vigentes;• Diferenciar carreira técnica e carreira de gestão;• Acesso à carreira de gestão – Gestor - via nomeação pelo

Conselho de Administração (Comissão de Serviço) e, ou, recrutamento;

• Evolução mais rápida na carreira;• Estrutura típica de carreiras, com existência de 6 carreiras

(Médicos, Enfermeiras,Téc. Diag. e Terapêutica,Téc. Superiores de Saúde, Téc. Serv. Gerais e Oper. Serv. Gerais);

• Carreira assente em 3 momentos específicos.

Processo reversível(Deixa de exercer o Cargo, mantendo Categoria Profissional), salvo no caso de recrutamento externo.

Aquisição de Conhecimentos

Actualização e Demonstração de Conhecimentos

Demonstração de Capacidade de

LiderançaCarreira de Gestão

(Cargo)

Carreira Técnica(Categoria Profissional)

Proposta e Nomeação(Adquire Cargo, mantendo Categoria Profissional)

Inicio de carreira

Possíveis níveis de entrada


128

Modelo de Recompensas: Princípios e Modelo de Remuneração Variável

• Objectivo das componentes variáveis:• Incentivar a migração para o Contrato Individual de Trabalho;• Promover o aumento da produtividade;• Articular os resultados individuais com os colectivos, tendo

em consideração os seguintes níveis de desempenho:– do Hospital como um todo;– do Serviço a que o titular pertence;– do Indivíduo.

• A atribuição da componente variável deverá representar uma percentagem do salário base, o que permitirá também diferenciar os regimes de horário existentes.

• A Remuneração Variável pode assumir 3 formas:• Prémio de Contribuição Individual - PCI;• Prémio de Mandato - PM;• Prémio “Campanha” – PC

Remuneração Fixa

(Vencimento Base)

Remuneração Variável

Benefícios(Plano de Pensões,

Seguro de Vida, Seguro Saúde, ...)

Complemento de Gestão e Subsídios

Obrigatórios


129

Organizações Hospitalares de Organizações Hospitalares de SucessoSucesso

Reforçar Competências

Organizacionais

OrganizaçõesHospitalares de Sucesso

Atingir GestãoOperacional de

Excelência

Missão e Valores

MelhorarQualidade dos

Serviços

Prestados

6. Actualização a 2005


131

Universalização do modelo empresarial

• A mudança governamental em 2005 trouxe uma reorientação do processo: modelo empresarial

estendido a todos os hospitais do SNS, mas com base no modelo de Entidade Pública

Empresarial.• Pela primeira vez vão ser incluídos dois dos maiores hospitais universitários portugueses, o H. de S.ª Maria, de Lisboa, e o H. de S. João, no

Porto, precisamente dois dos mais gastadores. A prioridade vai para estes, ainda em 2005.

• Poderão seguir-se mais duas dezenas de antigos Hospitais do sector público administrativo.

• Os ‘antigos’ SA passarão a EPE no começo de 2006.


132

Problemas conjunturais de 2005

• Instabilidade nas equipas de gestão. Instabilidade de propósitos. Perda de tempo

precioso no processo em curso.• Sentimento algo difundido de que o novo

modelo é menos rigoroso. Menos rigor significaria menos atenção aos gastos.

• Alterações em equipas de gestão, algumas com bons resultados. Manutenção de equipas com resultados menos bons, situação herdada do período anterior.

• Atrasos nos programas de melhoria, excepto no da acreditação e redução do

esforço de controlo económico-financeiro.


133

Novidades do modelo EPENovidades do modelo EPE

• Reforço do papel da tutela ministerial. A tutela não se irá exercer através de uma Assembleia

Geral.• O capital social terá a natureza de capital

estatutário não será expresso em acções, evitando a facilidade de alienação a entidades

100% públicas.• Poderá passar a haver um director único da

produção clínica e não dois directores ao mesmo nível, um médico e outro de

enfermagem.• Vão ser criados mais dois centros hospitalares.


134

Superintendência e tutela Superintendência e tutela do MSdo MS

• Definir objectivos e estratégias.• Dar orientações, recomendações e

directivas.• Definir normas e critérios de organização

e actuação.• Homologar os regulamentos internos.• Obter dados e informações de

acompanhamento.• Auditar e inspeccionar.


135

Superintendência e tutela Superintendência e tutela conjunta das Finanças e da Saúde, conjunta das Finanças e da Saúde,

delegáveisdelegáveis• Aprovar planos de actividade e

orçamentos e documentos de prestação de contas.

• Aprovar as tabelas de preços.• Autorizar aquisições de imóveis e

investimentos, a partir de limite a fixar.• Autorizar alterações ao capital estatutário.

• Autorizar empréstimos.• Autorizar a constituição de entidades por

associação com outras EPE.


136

FinanciamentoFinanciamento

• Mantém o modelo aprovado pela Lei de Bases da Saúde.

• O pagamento dos actos e das actividades será feito com base em contratos-programa, nos quais se incluirão os objectivos qualitativos e quantitativos, a calendarização, os preços, os meios (em particular, o investimento), os indicadores de desempenho, o nível de satisfação e as demais obrigações assumidas.


137

Regime do pessoalRegime do pessoal• Os trabalhadores das EPE prevê-se que fiquem

sujeitos ao regime de contrato de trabalho e às normas referentes a credenciais profissionais e à

regulamentação colectiva e interna.• Anualmente, será prevista um quadro de pessoal.

• Princípios de recrutamento: igualdade de oportunidades, imparcialidade, não discriminação, e

publicidade.• O pessoal com relação jurídica de emprego público mantém os seus direitos e condição, mas pode optar a todo o tempo pelo regime do contrato de trabalho,

usando o regime de licença sem vencimento.• Pode haver lugar a uma avaliação das necessidades

de pessoal, com afectação de pessoal num quadro de supranumerários do Ministério da Saúde.


138

O Conselho de Administração

• Um presidente e mais quatro vogais, no máximo.

• A direcção da produção clínica prevê-se para a um vogal de reconhecido mérito na área

clínica e assistencial, compreendendo:– A coordenação da assistência prestada

– A qualidade, a correcção e a prontidão dos cuidados

• Os membros do CA serão exonerados por mera conveniência de serviço, com lugar a

indemnização pelo tempo sobrante para término do mandato.


139

Fiscalização. AuditoriaFiscalização. Auditoria

• Prevê-se a existência de um fiscal único, responsável pelo controlo da legalidade,

regularidade e boa gestão.• Nomeado pelo Ministro das Finanças, dentre

revisores oficiais de contas ou sociedades dos mesmos.

• Prevê-se ainda a existência de um auditor, nomeado pelos Ministros das Finanças e da Saúde., a quem compete o controlo interno

nos domínios contabilístico, financeiro, operacional, informático e de recursos

humanos.


140

Em nome do ‘accionistaEm nome do ‘accionista’...’...Em nome do Em nome do

planeador/contratador...planeador/contratador...• Prevê-se a continuidade de uma Unidade

de Missão, com funções semelhantes às funções da actual.

• Vai-lhe competir manter o processo iniciado com as actuais 31 Hospitais SA, agora transformados em EPE, e integrar

todos os novos que se lhe vierem a juntar.• A contratação e o controlo do contrato

competirá a agências regionais, que agirão em nome do Ministro da Saúde, na qualidade de contratador/financiador, as

quais reflectirão as necessidades da região em cuidados hospitalares.


141

Bases do modelo de financiamento

• As quatro linhas de actividade: Internamento; Consulta Externa; Urgência; Hospital de dia;

Serviço domiciliário pagamento pela actividade realizada, medida em doentes

equivalentes; n.º de consultas, de episódios de urgência, de sessões de Hospital de dia e de

visitas médicas ao domicílio.• Pagamento pela actividade contratada

realizada, com limites de aumento e redução do preço, para a quantidade produzida a mais.

• Sistema de preços transparente, baseado em custos médios, com ajuste à complexidade

estrutural dos hospitais.

6.Condições de êxito


143

Com a ajuda do pensamento da gestão da qualidade

Vou procurar: identificar condições internas e condições

externas de êxito,de seguida, comentar algumas dessas

condiçõese identificar alguns projectos capazes de

ajudar ou mesmo alavancar o êxito.

Para concluir pela profunda dependência em que se encontram os Hospitais SA da capacidade da sociedade portuguesa de

dominar os seus mais potentes motores e de os conduzir na direcção certa.


144

Condições internas de êxito1. Estabilidade de gestão: constância de propósitos, de forma a

permitir o planeamento e a melhoria dos serviços prestados e conquistar ou manter a viabilidade de cada empresa. Evitar a doença

da mobilidade dos gestores, típica dos ciclos ministeriais/governativos.2. Adopção e difusão do melhor da filosofia de gestão actual,

baseada na efectiva centragem dos hospitais nos doentes, profissionais, comunidade e accionistas. Declaração e adesão efectiva

a um compromisso público da qualidade.3. Liderança a todos os níveis do processo de mudança. Domínio

do processo de inovação.4. Pensamento e capacidade estratégica

5. Gestão com base, tanto nos números visíveis, como nos invisíveis.

6. Envolvimento dos profissionais, com base no pensamento estratégico institucional. Incentivos e motivação.

7. Continuidade, sem hiatos, de um processo de melhoria da estrutura, dos processos e dos resultados.


145

Condições externas de êxito• Continuação da liderança do processo de transformação

ao mais alto nível, com superação dos obstáculos das estruturas administrativistas centrais. Coordenação e

facilitação central do processo de transformação• Acompanhamento e avaliação objectiva e transparente do

desempenho por parte dos accionistas.• Criação de condições legais de adaptação da estrutura

produtiva herdada.• Sistema de compra de serviços (financiamento) da parte

do SNS (IGIF) equitativo e dirigido à eficiência e à qualidade .

• Pagamento de todas as despesas induzidas por medidas legais. Capacidade financeira central para suportar a evolução dos

custos.• Inovação de cuidados: ambulatorização, integração e

continuidade de cuidados

Para este tipo de iniciativas é Para este tipo de iniciativas é desejável aquilo que Deming desejável aquilo que Deming

chamou de: chamou de: reacção em reacção em cadeia da qualidadecadeia da qualidade

Através de uma liderança efectiva, do envolvimento das pessoas e de um ritmo rápido de mudança e melhoria é possível desencadear um processo de reacção em cadeia da qualidade, usando metodologias apropriadas.

7.Em jeito de despedida7.Em jeito de despedida


148

A dimensão do futuro na gestão, A dimensão do futuro na gestão, segundo Demingsegundo Deming

• A gestão e os líderes têm um trabalho adicional: governar o seu próprio futuro, para

não se constituírem em meras vítimas das circunstâncias.

• A preparação do futuro inclui a aprendizagem dos profissionais ao longo de toda a vida. E

inclui a pesquisa constante do meio envolvente (técnico, social e económico) para

perceber a necessidade de inovação, de um novo produto, de um novo serviço ou de um

novo método.


149

O caminho à nossa frenteO caminho à nossa frente

• A evolução iniciada nos anos 90 continua em Portugal a sua caminhada.

• Mantém-se, no entanto, o problema da sustentabilidade financeira do SNS.

• Outras reformas mais sistémicas terão que dirigir-se para a redução do fardo da doença e do seu

custo.• É esse o caminho mais eficaz no universo das

alternativas. Dá pelo nome de gestão da doença.• Também no sistema de saúde se exige uma reacção em cadeia de eficiência e qualidade.

Uma consideração finalUma consideração final

A aceleração da evolução e a diferenciação do A aceleração da evolução e a diferenciação do estatuto dos prestadores exige mestria no estatuto dos prestadores exige mestria no

desenho e na operacionalização e equilíbrio na desenho e na operacionalização e equilíbrio na acção, como é natural.acção, como é [email protected]@netcabo.pt

http://www.hospitaissa.pt/


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a experiência de reforma do sistema hospitalar de portugal escola nacional de saúde pública...

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