UNIVERSIDAD SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE ODONTOLOGIA ODONTOLOGIA SOCIO-PREVENTIVA DR. ARTURODE LEON SALDAÑA

“DISYUNCION MAXILAR SUPERIOR y DISYUNCION MAXILAR INFERIOR”

LISBETH ZURIEL CORLETO ALVAREZ 200911007 CARLOS EDUARDO LOPEZ MARTINEZ 200922275 ERICKA PATRICIA CIRAIZ AZURDIA 200911139

WENDY JUDITH SOLARES VASQUEZ 200922234 AURA MARINA ALVAREZ OSORIO 200911059

4TO AÑO

GUATEMALA 8 DE AGOSTO DEL 2012

DISYUNCIÓN MAXILAR

Desde mediados del siglo XIX métodos para realizar la expansión rápida del maxilar (ERM) han sido descritos, uno de estos métodos es la llamada Disyunción Palatina, introducida por WH Dawernell en 1857, citado por Staples y confirmada en 1860 por Angle. (4)

La disyunción de la sutura palatina es un método de tratamiento que logra de forma mecánica la separacion forzada de la sutura palatina media y por ende la expansión transversal paralela de ambos segmentos palatinos. (4)

Este método se utiliza con preferencia en casos de mordidas cruzadas bilaterales y de igual manera en pacientes con hendiduras labio-palatinas con inhibición del crecimiento del maxilar superior. (2)

Gracias al tratamiento, no sólo se amplía la base del maxilar superior, sino que también se amplía el piso de las fosas nasales y con ello se logra eventualmente mejoras de la ventilación.

Los que apoyan este procedimiento tienen como fundamento teórico que aplicando una fuerza rápida a los dientes posteriores, no habrá tiempo suficiente para que éstos se inclinen y que la fuerza se transferirá a la sutura, que se abrirá mientras los dientes se desplazan de forma mínima. (3)

La separación que se logra es de 0.2 a 0.5 mm por día, y resulta un incremento intermolar hasta de 8 mm. (6)

La expansión ortopédica del paladar, y de consecuencia el disyuntor, tiene su indicación en los casos de endognasia maxilar. Se entiende por endognasia maxilar a una contracción (colapso maxilar), algunas veces, solo es necesario una evaluación morfológica y funcional cuidadosa, durante la primera cita. En estos casos, se observa la conformación ojival del paladar, que está desarrollado más en su altura. (2)

Desde el punto de vista funcional, se nota, en algunos pacientes, una respiración de tipo oral o mixta, una postura de tipo lingual baja y una incompetencia labial. En los casos de clase II, muchas veces el colapso maxilar no está acompañado por una mordida cruzada; debido a esto, durante la consulta, es necesario hacer protruir el maxilar inferior hasta lograr la clase I, destacando la contracción del diámetro transversal superior.

EFECTOS ESQUELETICOS Y DENTALES

Las suturas que unen al maxilar con los demás huesos del macizo facial reaccionan ante las fuerzas, pero su resistencia hace que la acción se verifique a nivel palatino. Los dientes, que fungen como anclaje, están involucrados en el empuje mecánico, pero gracias a la modalidad de activación del disyuntor presentan desplazamiento limitado.

Los efectos ortopédicos del disyuntor se manifiestan en distintos planos: horizontal, frontal y sagital.

Sobre el plano horizontal se sucede una apertura en abanico de la sutura media del paladar determinada por la mayor resistencia de la zona posterior. En este punto, la dimensión transversal es mantenida por los procesos pterigoideos que, siendo de origen endocondral, representan estructuras difícilmente modificables con la terapia

En el plano frontal, los dos maxilares divergen hacia abajo en un movimiento piramidal. En esta rotación hacia fuera se sucede, igualmente, el descenso de la bóveda palatina, gracias a la cual se realiza el aumento de la capacidad ventilatoria nasal.

En el plano sagital, se nota un avance del punto A relacionado con el aumento de la base maxilar subsiguiente con la curación de la apertura en abanico producida por la expansión. En los pacientes cuya mandíbula está en retroposición, por bloqueo de la contracción superior, se puede verificar un reposicionamiento hacia delante de la arcada inferior que mejora la clase II.

Después de los primeros días de activación, se puede observar la presencia de un diastema interincisal que es signo evidente de la presencia de la disyunción. Después de 30-40 días, el diastema se cierra por efecto de la tracción recíproca de las fibras transeptales entre los dos incisivos centrales. Este cierre, al principio, está solo a nivel de las coronas, ya que las raíces aún están en divergencia; cada una se encuentra a un lado de la sutura aún abierta. Solo al finalizar la contención, los dos centrales recuperan su inclinación natural, incluso a nivel radicular.

Para este tipo de disyunción se utiliza un aparato, el mismo que lleva en el centro un tornillo especial (tornillo tipo HYRAS). Por regla general, este tornillo Hyras se suelda a bandas de premolares y molares. En caso de pacientes con dentadura totalmente decidua, el aparato es anclado en el segundo molar temporario y en el canino.

Los apoyos dentales están ubicados también sobre los segundos molares y caninos permanentes; lo importante, es no involucrar en el anclaje a los laterales y a los centrales. **

Los tornillos de expansión tienen los cuatro brazos doblados y cortados para que puedan ser soldados a las bandas. Existen tornillos de varias

medidas, de acuerdo con la expansión que se desea obtener; mientras más grande es el tornillo mayor es la expansión que se puede realizar. El tornillo se activa 2-3 veces al día, lo que corresponde a una distancia de 0,5-0,7mm, se puede expandir por un período de 2-3 semanas; así, el maxilar superior se puede expandir hasta 10mm.

En la construcción, el centro del tornillo debe ser posicionado en relación con el eje medio a una distancia de 3mm de la mucosa palatina. Esto se debe a que el tornillo debe estar ubicado lo más cerca posible de la sutura, pero sin ir a provocar un decúbito cuando la bóveda palatina desciende durante la disyunción.

La activación es el momento fundamental para obtener una disyunción ortopédica de la sutura media del paladar. El resultado más notable es el aumento de las dimensiones transversales de la arcada superior exclusivamente para un efecto sobre la base maxilar, sin inclinar vestibularmente los dientes.

La fuerza transmitida al abrir el tornillo de un disyuntor, es de cierta intensidad, pero apenas se aplica, provocan una inclinación dental moderada. Este primer movimiento está relacionado con la elasticidad del ligamento periodontal que después entra en una fase de hialinización. El elemento dentario empieza a desplazarse solo después de unas tres semanas, gracias a la reabsorción ósea indirecta que interviene en el alvéolo dentario. Por eso, es necesario aprovechar estas tres semanas para activar el disyuntor, mientras que los dientes que sirven de apoyo ofrecen la máxima resistencia gracias a la hialinización del ligamento.

Las activaciones dependerán de cuánto nosotros necesitemos expandir transversalmente el maxilar superior. La mayoría de los pacientes no requieren una expansión excesiva, es suficiente con abrir el aparato dos orificios por día (1/2 vuelta = 1/2mm); pero habrá casos en los cuales será necesario hacer hasta tres activaciones diarias.

Por lo general, son los padres los que abren los tornillos. Si la activación es realizada en casa, resulta oportuno avisar a los padres que después de cierto número de activaciones, aparecerá el diastema interincisivo, para que puedan interpretar este signo, en forma positiva. (2)

El paciente debe ser revisado una vez alcanzada la mitad de la expansión preventiva; para determinar con mayor precisión hasta qué punto debe ser aún activado el disyuntor, en el caso de no observar el espacio entre los incisivos, después de diez-quince (1/4 de vueltas), es indispensable realizar una radiografía oclusal del paladar que podrá destacar la acción ortopédica del aparato. Si en la placa no estuviera visible así fuera, una mínima apertura de la sutura, el pronóstico deberá considerarse negativo. A este punto, las soluciones pudieran ser tres: suspender y volver a probar con otro aparato que utilice apoyos dentarios distintos al del primer intento; permitir recidivar y optar por una disyunción asistida en forma quirúrgica o utilizar el disyuntor como aparato ortodóntico y activarlo en forma lenta (1/4 de giro por semana) para lograr un resultado alvéolo dentario.

De cualquier forma, la activación debe ser interrumpida antes que se desarrolle, desde el punto de vista oclusal, una mordida cruzada invertida (cúspides palatinas vestibulares por fuera de las cúspides vestibulares inferiores). Esta exigencia pone limitaciones sólo en aquellos casos de mordida cruzada monolateral y en aquellas sin mordida cruzada.

La contención tiene una duración de, por lo menos, cuatro meses. En este período, lo ideal es bloquear el aparato con alambre para ligaduras, o de cobre, pasado a través de los orificios de activación del tornillo. Se puede realizar igualmente el bloqueo del tornillo con acrílico.

El disyuntor no sirve, obviamente, si la expansión ortopédica del paladar es imposible. Y esto sucede cuando la relación entre la resistencia del anclaje (los dientes) y la sutura ya no es más favorable. Las causas desfavorables son el aumento progresivo de la osificación de la sutura (depende de la edad del paciente) o condiciones periodontales comprometidas.

EFECTOS SOBRE LA MANDÍBULA

En el maxilar inferior se observa un ligero enderezamiento o la permanencia del eje axial de los molares. Hay tendencia a la rotación hacia abajo y atrás debido a la inclinación y extrusión de los molares superiores.

LA DISYUNCIÓN PALATINA Y EL FLUJO DE AIRE

Anatómicamente hay un aumento en la anchura de la cavidad nasal, de modo especial en el piso de la nariz (región antero-inferior de las fosas nasales).

Es importante saber que si la obstrucción del paso de aire se encuentra más postero-superior será más difícil de corregirla con la ERM. La cavidad nasal se amplía en un promedio de 1.9 mm, y a nivel de los cornetes inferiores de 8 a 10 mm. (4)

INDICACIONES

Constricción del arco dentario superior generalmente relacionada con una maloclusión esquelética de clase III.

Constricción del arco dentario superior relacionado con respiración oral y bóveda palatina alta. Mordida cruzada completa. Mordida cruzada posterior con inclinación dentaria promedio de molares y premolares. Pacientes con dentición mixta y adulta precoz, edad óptima de 8 a 15 años. Ausencia de expansión dental previa. Discrepancia de anchura de 4 mm o más entre los primeros molares y premolares superiores e

inferiores.CONTRAINDICACIONES

Pacientes no colaboradores. Pacientes con mordida abierta, plano mandibular alto, dolicofaciales. Pacientes con asimetría esquelética del maxilar o mandíbula. Pacientes con problemas esqueléticos marcados, calificados para cirugía ortognática. Molares inclinados vestibularmente.

CONSIDERACIONES

No realizar extracciones de premolares hasta haber completado la expansión. Se pueden utilizar primeros y segundos molares temporales si poseen buena superficie radicular.

No realizar movimientos molares y premolares previos a la expansión debido al riesgo de aumentar su movilidad e inclinación.

Comenzar la activación del tornillo después de 30 min de haber cementado el aparato, y permitir el fraguado del cemento.

Proveer al paciente el horario de activación y posibles síntomas. Monitorear al paciente clínica y radiográficamente durante la disyunción. Una vez terminada la expansión usar el disyuntor como retenedor fijo por un lapso de 3 a 6 meses.

Una vez retirado el disyuntor colocar una barra palatina en los primeros molares superiores y un arco de acero pesado, si se han cementado brackets para minimizar la recidiva.

Sobre-expandir los segmentos posteriores durante la ERM.

DISYUNCION MANDIBULAR

Existen varias técnicas para poder realizar esto, entre las que mencionaremos:

Expansión dentoalveolar. Métodos quirúrgicos. Miofuncionales.

Expansión dentoalveolar: se da por la modificación de la posición de las piezas dentales, se pueden usar varias opciones de tratamientos como, brackets, bihelix, lip bumper cuando es activo transversalmente.Miofuncional: lip bumper, frankel, estos funcionan desequilibrando las fuerzas peribucales permitiendo que se exprese el estímulo lingual en las piezas posteriores.Según resultado de estudios realizados la mayor parte de los resultados obtenidos es gracias a cambios dentales más que esqueléticos. (4)

Tornillo Has: Uno de los objetivos principales de la ortodoncia es la corrección de problemas transversales como primera fase del tratamiento. El término disyunción se refiere a la acción y efecto de separar por lo menos dos segmentos que se encuentran formando una superficie de continuidad y que consecuentemente forman un solo cuerpo.El disyuntor tipo Hass es el primer aparato que se utiliza como aparato de expansión. Este aparato lleva el nombre de su creador, Dr. Andrew J. Hass, quien lo populariza en 1960 con la publicación de su obra clásica: “Rapid expansion on the maxillary dental arch and nasal cavity by opening the mind palatal suture”, esta es la primera de cuatro publicaciones dedicadas al tema. (4).

Efectos del tornillo Hass en la mandíbula.Se ha demostrado que los resultados de la expansión rápida del maxilar superior (ERM o RME) produce una expansión simultánea del arco inferior. Hass observó un aumento de 4 a 6mm. en el ancho intercanino e intermolar inferior. Este autor afirmó que el arco mandibular tiende a seguir a los dientes superiores inclinándose lateralmente y que el ancho intercanino en el paciente sin crecimiento puede ser aumentado si se ensancha el complejo del maxilar superior. (4).

APARATO DE SCHWARTZ INFERIOR

Este aparato fue descripto hace más de 100 años por Kingsley (1877). Este autor describe la utilización de un tornillo de expansión en una placa removible inferior fabricada en vulcanita. En lugar de tener un corte en la línea media el aparato estaba dividido bilateralmente en la región de caninos. Schwartz tomó los distintos aparatos que se utilizaban en Europa y los organizó dentro de un sistema ordenado describiéndolos objetivos de tratamiento.

El aparato simplemente endereza los dientes del sector posterior en dirección lateral. Rara vez se utilizó este aparato en forma aislada para producir el movimiento dentario ortodóncico. Este tipo de

movimiento se continúa con la expansión rápida del maxilar. Primeramente se inicia el tratamiento con la placa de Schwartz y luego se realiza la ERM. El aparato de Schwartz se activa una vez por semana, en tanto el expansor rápido del maxilar se activa una vez por día. La utilización simultanea de ambos aparatos tendría como resultado el terminar la expansión maxilar en un plazo de 4 a 6 semanas, mientras que el arco inferior solo presentaría una expansión de 1 a 1,5 mm en este lapso. Antes de iniciar la ERM es necesario haber completado o por lo menos estar por terminar la terapia con el aparato de Schwartz. Los dientes inferiores deben estar en la posición adecuada antes de iniciar la ERM.

El uso de este aparato no es recomendable en pacientes con apiñamiento severo de losincisivos inferiores o en pacientes con incisivos vestibularizados. En estos casos puede ser más apropiado un protocolo de extracciones seriadas. Sólo debe verse como un aparato ortodóncico no ortopédico de la dentición mandibular. Sólo se puede obtener de 3 a 4 mm en la longitud del arco.

Indicaciones:

- Insuficiencia en la longitud del arco y/o dientes posteriores con inclinación lingual anormal.

La principal preocupación que existe con el uso de los aparatos de expansión removibles es la estabilidad a largo plazo de la expansión lograda. Schwartz( 1969, 1972) reportó sobre 500 pacientes tratados con técnicas de expansión removible, estableciendo que la cantidad de expansión promedio fue de 3,65 mm durante el tratamiento y la cantidad de colapso transverso promedio fue de 2mm.Una de las reglas cardinales de la ortodoncia tradicional indica que la expansión a nivel de los caninos inferiores es relativamente inestable.

Bruno (1990) investigo la expansión del arco mandibular en una muestra de 38pacientes quienes iniciaron el tratamiento en dentición temporaria o mixta temprana, la edad promedio fue de 7 años al

inicio del tratamiento. Los arcos dentarios de estos pacientes eran más angostos y la longitud del arco era más corta y menos profunda en comparación con el grupo control. Tres años después de la remoción del aparato no hubo diferencias significativas en la dimensión del arco entre el grupo control y el grupo tratado, excepto a nivel de los primeros premolares inferiores. El aumento de la dimensión del arco mandibular fue mayor en el grupo tratado que en el grupo control. Brust (1992) fue quién realizo la investigación más exhaustiva y es la que se comentó anteriormente.

Los aumentos en la dimensión del arco inferior logrados con el aparato de Schwartz son relativamente modestos, este puede ser útil en casos con apiñamiento leve o moderado de los incisivos inferiores, pero sin satisfacer los requerimientos de longitud de arco en pacientes con apiñamiento severo.

Construcción:

Esta hecho con alambre y acrílico. Cuando existe necesidad de mayor retención pueden utilizarse retenedores de Adams en los primeros molares inferiores. El tornillo de expansión se coloca en la línea media y es cubierto casi por completo por el acrílico. Se puede colocar acrílico adicional sobre las caras oclusales de los dientes posteriores cuando se requiere un efecto de mordida posterior.3

Activación:

Generalmente se activa 1 vez por semana hasta alcanzar unos 3- 5 mm de expansión anterior. Cuatro activaciones equivalen a 1 mm de expansión. Generalmente el aparato se utiliza como aparato activo por 3 a 5 meses y luego se mantiene en boca por un tiempo adicional como dispositivo de retención pasiva.

En los casos de incisivos inferiores rotados, después de la terapia con el aparato de Schwartz se colocan brackets en los 4 dientes anteriores

EXPANSION RAPIDA QUIRÚRGICA DE LOS MAXILARES

Expansión bilateral ortodóncico quirúrgica de todo el maxilar

Protocolo de Tratamiento:

Existe un tratamiento ortodóncico prequirúrgico que busca los siguientes objetivos:

Alineación y nivelación del arco inferior. Forma perfecta del arco inferior. Fabricación y cementado del aparato.

Luego sigue la cirugía ortognática:

Se selecciona la osteotomía del maxilar. Activación del aparato de expansión: 4-5 mm.

Por último se realiza la ortodoncia postquirúrgica:

Se completa la activación de la expansión. Se estabiliza la expansión del aparato. Se cierra el diastema interincisivo. Se finaliza con el tratamiento ortodóncico. Se coloca retención

Expansión bilateral combinada de la zona posterior de la mandíbula

Indicación:

Se realiza en aquellos individuos en los que existe una correcta distancia intercanina, una buena inclinación de estas piezas dentarias, un mínimo apiñamiento anterior y solo presentan mordida cruzada posterior debido a la constricción posterior de la maxila. En estos casos no es necesaria la expansión completa del maxilar como describimos anteriormente. La ventaja es que no es necesario cerrar ese diastema interincisivo que se produce luego de una expansión total del maxilar. También es realizada en pacientes mayores a 16- 18 años.

Expansión unilateral ortodóncico quirúrgica de la zona posterior de la maxila:

Indicación:

En aquellos individuos que poseen una verdadera deficiencia unilateral del maxilar en la zona posterior, manifestada por una mordida cruzada posterior unilateral sin desvío postural de la mandíbula.- Existe poco o nada de linguo o vestíbulo versión de los dientes en el lado afectado.- Los dientes por distal al punto donde la mordida cruzada existe están involucrados.- Existe una asimetría obvia alveolar que puede ser clínicamente detectada palpando con los dedos a nivel del fondo del vestíbulo maxilar y observando los modelos desde oclusal. Este tipo de anomalía puede corregirse exitosamente mediante ortodoncia en dentición mixta. (1)

Expansión mandibular y tracción de caninos inferiores: una retención dental es aquel en el cual un diente, parcial o totalmente desarrollado que alojado en el interior de los maxilares después de haber pasado la época promedio normal de su erupción. La etiología es multifactorial.

Se denomina diente retenido cuando se encuentra dentro del hueso con su saco epitelial íntegro, sin comunicación con la cavidad bucal y sin que llegue su momento de erupción.

Algunos conceptos de caninos retenidos: caninos retenidos, no hacen erupción debido a obstáculos mecánicos o a falta de fuerza eruptiva. Diente que no ha perforado la mucosa bucal y por lo tanto no ha adquirido una posición normal en el maxilar.

El tiempo de intervención en el paciente con canino retenido es crítico, razón por la cual es necesaria una evaluación cuidadosa del estado de desarrollo de la dentición.

El pronóstico del movimiento ortodóntico de un diente retenido depende de una variedad de factores, tales como la posición de un diente retenido respecto a los dientes vecinos, su angulación, la distancia que el diente debe recorrer y la posible presencia de anquilosis. En general, los caninos retenidos horizontalmente o anquilosados son los más difíciles de manejar y tienen el peor pronóstico.

Como plan de tratamiento se decidió realizar alineación, nivelación, expansión mandibular, tracción de los caninos inferiores que se encontraban retenidos en la mandíbula, por medio una incisión quirúrgica por vestibular y la colocación de botones bondeables en las caras vestibulares de los caninos, para traccionarlos con una ligadura al arco principal, stripping, detallado y retención, fotografías oclusales. (7)

BIBLIOGRAFÍA

1. Alvarado, A. Gurrola, B. Casasa, A. Expansión mandibular y tracción de caninos inferiores, reporte de caso clínico.Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría "Ortodoncia.ws edición electrónica Octubre 2011. Obtenible en: www.ortodoncia.ws. Consultada, 05/08/2012.

2. Baquerizo-Godoy, Lorena, Disyunción Palatina, Guayaquil Ecuador 2001, consultado en línea el 04 de agosto de 2012, disponible en: http://www.odontologosecuador.com/espanol/articulos_odont/7.html

3. Bishara SE. Maxillary expansion: clinical implications. Am J Orthod Dentofac Orthop 1987: 91: 3-14.

4. Puerta Germán, Expansión Rápida Maxilar. Informe de un caso, Colombia Médica, año/vol. 32, número 003, Universidad del Valle, Cali, Colombia pp. 152-155

5. Straguzzi , Virginia. Expansión y disyunción. Monografía presentada alPrograma de Especialización en OrtodonciaDirector: Dr. Juan Carlos Crespi. Argentina 2005. Pp 33-37. Consultado en línea en http://es.scribd.com/doc/52137071/30/Estudios-sobre-la-expansion-dentaria-mandibular el 5 de agosto de 2012

6. Will L, Muhl Z. Dental and skeletal changes in the transverse dimension. Sem Orthod

7. Zableh, María E.; Mendoza, L. O. efectividad de la aparatología ortopédica en la expansio}ón mandibular. EFECTIVIDAD DE LA APARATOLOGIA OPERATORIA EN LA ... recursostic.javeriana.edu.co/doc/expansion_mandibular.pdf