Reduca (Recursos Educativos) Serie Veterinaria. 4 (1): 70-76, 2012

ISSN: 1989-5003

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Citologa de la mdula sea y sangre

Cristina Fernndez Algarra

Diagnstico citolgico veterinario. Avenida del Padre Piquer 4. 28024-Madrid.

cf.algarra@telefonica.net

Resumen: en la mdula sea se generan las lneas hematopoyticas del sistema inmunitario (eritroide, mieloide y megacaroctica), por tanto alteraciones extrnsecas o intrnsecas (patologas inflamatorias, infecciosas, neoplsicas) van a afectar a estas diferentes poblaciones, quedando reflejado en alteraciones cuantitativas o cualitativas en sangre circulante. Por tanto el estudio de la mdula sea y sus lneas celulares es fundamental para diagnosticar o ver la respuesta y evolucin de patologas que afectan al organismo. Palabras clave: mdula sea. Lnea eritroide. Lnea mieloide. Lnea megacarioctica. Alteraciones cuantitativas. Mielodisplasias. Procesos mieloproliferativos.

INTRODUCCIN A LA CITOLOGA DE LA MDULA SEA

La mdula sea constituye el principal centro hematopoytico del organismo. En ella se generan las diferentes series celulares pertenecientes a la lnea eritroide, que incluye los hemates, la lnea granuloctica con las distintas subpoblaciones de leucocitos, la lnea linfoide y la lnea megacarioctica o formadora de plaquetas, todos ellas con sus correspondientes estadios evolutivos de proliferacin y almacenamiento o maduracin.

En la mdula sea tambin se pueden detectar otras clulas no hematopoyticas procedentes el estroma (macrfagos, osteoclastos, pigmentos de hierro, clulas endoteliales, fibrocitos y adipocitos).

El estudio medular debe ir siempre acompaado por un examen del frotis de sangre perifrica y est indicado ante patologas que cursan con alteracin en el nmero, composicin y morfologa de las clulas sanguneas (en anemias, fundamentalmente no regenerativas, leucopenias o leucocitosis, trombocitopenias, presencia de poiquilocitosis), ante esplenomegalia, adenopatas, fiebre de origen desconocido, en la bsqueda de parsitos, en el diagnstico de neoplasias (leucemias y linfomas) o el control del estadio y avance de neoplasias ya diagnosticadas.

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Estudio de la lnea eritroide

El proceso de formacin de los eritrocitos se denomina eritropoyesis y consta de diferentes estados evolutivos de maduracin donde las clulas presentan caractersticas propias que las definen.

En general los estadios inmaduros corresponden a clulas de gran tamao, de alta

afinidad basfila, y patrn de cromatina fino, alta relacin N:C, escaso citoplasma basfilo y sufren divisiones celulares o mitosis. A medida que las clulas van madurando disminuyen de tamao, el ncleo se condensa mostrando un patrn de cromatina ms grueso, el volumen citoplasmtico aumenta con prdida de la basofilia e inicio de la sntesis de hemoglobina lo que hace que adquiera un color anaranjado y cesarn las divisiones celulares. En los ltimos estadios de maduracin el ncleo se hace picntico y al final ser eliminado definitivamente dando lugar al eritrocito anucleado.

As las diferentes clulas de la serie eritoide de menor a mayor estadio de maduracin son: rubriblasto, prorrubricito, rubricito (todava puede experimentar divisiones celulares), metarrubricito, reticulocito y eritrocito.

Estudio de la lnea mieloide

El proceso de formacin de los leucocitos se denomina leucopoyesis y al igual que

en la lnea roja tambin existen diferentes estadios de maduracin celular hasta acabar finalizando con la produccin de los granulocitos adultos (neutrfilos y eosinfilos), los linfocitos y los monocitos.

La granulopoyesis se refiere a la produccin de los granulocitos neutrfilos y

eosinfilos, caracterizados por la presencia de grnulos en el citoplasma. Comprende diferentes estados celulares que abarcan el conjunto de proliferacin, donde se producen divisiones mitticas, representados por mieloblastos, promielocitos y mielocitos, y el conjunto de maduracin o almacenamiento, donde las clulas ya no experimentan mitosis, y representados por los metamielocitos, los neutrfilos y eosinfilos en banda y los segmentados adultos. A partir del estadio de mielocito, en el citoplasma empiezan a aparecer las granulaciones tpicas que los definen y a medida que van madurando la cromatina nuclear va cambiando de morfologa, pasando de forma redonda a ameboide o en herradura hasta acabar sufriendo y varias segmentaciones.

La lnea linfoide representada por las distintas subpoblaciones (linfocitos adultos, linfoblastos, centrocitos y clulas plasmticas), guardan las mismas caractersticas que los de localizacin ganglionar, con un predominio de los estadios de linfocitos adultos frente a los linfoblastos inmaduros, aunque en mdula sea la representacin linfoide normal es escasa. Hay que destacar que es difcil la diferenciacin entre los linfoblastos y las clulas eritroides pertenecientes a los estadios de proliferacin (rubriblastos y prorrubricitos).

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La lnea monoctica incluye los monoblastos y los monocitos e igualmente son difciles de diferenciar de las clulas inmaduras de la lnea mieloide del tipo mieloblastos.

Estudio de la lnea megacarioctica

En esta serie se incluyen las plaquetas y las clulas precursoras (megacarioblastos y

megacariocitos).

Los megacarioblastos, de escasa concentracin, son las clulas ms pequeas de esta serie, pudiendo aparecer como binucleadas. En el proceso de trombopoyesis estas clulas sufren diferentes divisiones nucleares que no se encuentran acompaadas por la consiguiente divisin citoplasmtica, existiendo as endocitosis, que dar lugar a los megacariocitos con una multinucleacin tpica. Estas son las clulas de mayor tamao en la mdula sea, que si bien al principio muestran elevada afinidad basfila, a medida que maduran van perdiendo esta afinidad y empiezan a presentar granulaciones citoplasmticas. Es importante destacar que los ncleos de los megacariocitos se encuentran fusionados y aparecen como multilobulados. Esta es la principal diferencia con los osteoclastos, que tambin se muestran como clulas multinucleadas pero con los ncleos separados.

El final de esta serie la constituyen las plaquetas que son los fragmentos del

citoplasma de los megacariocitos maduros y cuyo destino es el torrente circulatorio.

ALTERACIONES DE LA MEDULA SEA

Las alteraciones que afectan a la mdula sea pueden ser de tipo cualitativo o mielodisplsico y de tipo cuantitativo (aplasias/hipoplasias e hiperplasias), adems de los procesos mieloproliferativos o leucemias. Estas alteraciones pueden afectar a una o a varias lneas celulares. Por otro lado, en el examen de la mdula sea tambin se puede detectar de forma directa la presencia de agentes infecciosos (amastigotes de Leishmania sp, microfilarias, mrulas de Ehrlichia sp, Histoplasma sp, etc) y clulas neoplsicas procedentes de metstasis tumorales. Alteraciones cuantitativas

Las hipoplasias medulares pueden presentarse de forma generalizada afectando

a todas las lneas celulares o nicamente a una nica serie. En cualquier caso, esto se traduce en el desarrollo de citopenias en sangre circulante, siendo ms o menos graves en funcin de su etiologa. Estas causas pueden ser de tipo inflamatorio crnico, infecciones vricas o por protozoos, inmunomediadas, endocrinas, txicas, neoplsicas o por dficit de hierro en caso de que afecten a la lnea eritroide.

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Las hiperplasias medulares proporcionan muestras con una elevada celularidad y pueden referirse a cualquiera de las diferentes lneas celulares, clasificndose por tanto como hiperplasias eritroides, granulocticas o mieloides y megacariocticas. Al mismo tiempo tambin se incluyen los procesos mieloproliferativos o leucemias, donde la poblacin de blastos excede el 30% del total de las clulas nucleadas, adems de la presencia de clulas procedentes de metstasis tumorales (linfomas, mastocitomas, mielomas), donde existe un infiltrado neoplsico importante que puede sustituir incluso a la poblacin hematopoytica.

Las posibles etiologas de las hiperplasias son muy variadas y entre ellas se incluyen

las enfermedades inflamatorias, infecciosas, inmunomediadas, parasitarias, respuesta regenerativa frente a anemias, respuesta frente a un consumo de plaquetas, causas txicas.

Alteraciones mielodisplsicas

Las alteraciones cualitativas o sndromes mielodisplsicos representan un conjunto de desrdenes en el proceso de maduracin medular normal, provocando como consecuencia una hematopoyesis inefectiva que se traducir en citopenias en sangre circulante, adems de la posible presencia de clulas inmaduras. Por otro lado, se considera que en muchas ocasiones pueden evolucionar hacia leucemias. Entre estas alteraciones se encuentran la existencia de clulas megaloblsticas o de gran tamao mostrando asincrona en la maduracin entre el ncleo y el citoplasma, morfologa anormal de los ncleos, clulas binucleadas, hiposegmentacin de los granulocitos, etc.

Procesos mieloproliferativos o leucemias

Cuando en mdula sea el nmero de clulas inmaduras o blastos es superior al 30% del total de las clulas nucleadas es diagnstico de leucemia. Las leucemias afectan tanto a la lnea linfoide, siendo las ms frecuentemente diagnosticadas, como a la lnea mieloide, incluyndose la serie eritroide, granuloctica y megacarioctica.

Las leucemias en funcin del estadio de maduracin se clasifican como agudas o crnicas. As las que afectan a la lnea linfoide se clasifican como leucemias linfoblsticas agudas (LLA), si la poblacin neoplsica es inmadura o de linfoblastos y leucemia linfoctica crnica, (LLC), si las clulas son linfocitos adultos y pequeos.

En el caso de la lnea mieloide, se clasifican como leucemias mieloides agudas (LMA), y leucemias mieloides crnicas (LMC), existiendo a su vez diferentes denominaciones en funcin de los diferentes subgrupos celulares de granulocitos, eritrocitos y megacariocitos.

Otras neoplasias que pueden encontrarse en mdula pertenecen a infiltrados de

procesos neoplsicos procedentes de otra localizacin primaria: Linfomas, mielomas, mastocitomas, carcinomas, y sarcomas histiocticos, entre otros.

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INTRODUCCIN AL ESTUDIO CITOLGICO DE LA SANGRE

Para obtener un estudio hematolgico completo del paciente un requisito imprescindible es realizar el examen microscpico del frotis sanguneo. En l se van a determinar las caractersticas de los eritrocitos, leucocitos y plaquetas, referidas al nmero, morfologa y maduracin. Tambin, ante una sintomatologa compatible se debe realizar la bsqueda de posibles agentes parasitarios intra o extrahemticos (Babesia sp, Mycoplasma sp, microfilarias, etc.). Por tanto, el estudio del frotis sanguneo es fundamental a la hora del diagnstico de anemias, enfermedades inflamatorias, infecciones y leucemias, as como para el control y conocimiento de la evolucin de procesos ya diagnosticados previamente. Alteraciones en sangre

Las alteraciones que se diagnostican en sangre circulante incluyen las que afectan a

los glbulos rojos, leucocitos y plaquetas, abarcando las anemias, policitemias, leucopenias y leucocitosis y trombocitopenias, respectivamente.

Alteraciones de los glbulos rojos

Las alteraciones que afectan a los glbulos rojos son fundamentalmente las anemias, en las que el principal objetivo del estudio del frotis sanguneo es diferenciar entre las anemias regenerativas y las no regenerativas. Las anemias no regenerativas suelen ser normocticas y normocrmicas, haciendo referencia al contenido de hemoglobina y tamao del eritrocito, mientras que en las regenerativas se detecta hipocroma y anisocitosis, debido a la presencia de reticulocitos, esferocitos o microcitos; tambin es posible observar poiquilocitosis, o formas anormales de los glbulos rojos, cuerpos de Heinz, cuerpos de Howell-Jolly, metarrubricitos o eritrocitos nucleados y hemaglutinacin, en caso de las anemias inmunomediadas. Es importante destacar que en las anemias no regenerativas debe siempre realizarse un estudio medular adjunto para determinar si la etiologa de la misma es medular o extramedular, adems de valorar la respuesta por parte de las clulas progenitoras, la existencia de un incremento de las clulas plasmticas o fagocitarias, conocer los depsitos de hierro medular, la posible presencia de agentes infecciosos parasitarios, etc.

Por otra parte para determinar la respuesta regenerativa frente a una anemia es

necesario realizar un recuento de los reticulocitos en sangre y as establecer si es adecuadamente regenerativa, insuficiente o no regenerativa. Para ello se utiliza una tincin de reticulocitos o Nuevo Azul de Metileno. Alteraciones de los leucocitos

Debido a que el mayor porcentaje de leucocitos est representado por los neutrfilos, las alteraciones observadas irn referidas a ellos principalmente. As las

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leucocitosis o incremento del nmero de leucocitos, suelen corresponder con neutrofilias y las leucopenias o disminucin del nmero de leucocitos con neutropenias.

Entre las alteraciones que pueden afectar a los neutrfilos se encuentran los cambios por toxicidad con presencia de cuerpos de Dhle, incremento de la basofilia citoplasmtica, vacuolizacin, presencia de ncleos gigantes ncleos y en forma de rosquilla.

Otro estudio importante es la presencia incrementada de los neutrfilos en banda o

cayados, tanto en neutrofilias como en neutropenias. As un aumento de su presencia en procesos donde tambin existe un incremento de la poblacin adulta de neutrfilos, supone una desviacin hacia la izquierda regenerativa y adecuada, como respuesta a una mayor demanda de leucocitos, relacionado generalmente con procesos inflamatorios o infecciosos. Sin embargo, cuando el incremento de los cayados supera a la poblacin adulta de neutrfilos, o cuando representan ms del 10% del total en casos de neutropenia, la desviacin es hacia la izquierda y degenerativa, considerndose una situacin grave y relacionada con endotoxemias.

En el frotis de sangre tambin hay que valorar la deteccin de plaquetas de tamao

grande (semejantes al tamao de un eritrocito), que pueden aparecer ante una hemorragia aguda importante o tambin determinar la existencia de trombocitopenia ante la presencia de petequias, equimosis, o en procesos inmunomediados ya diagnosticados. Estos casos pueden verse acompaados con otras alteraciones en la serie eritroide y/o mieloide (existencia conjunta de anemia, leucocitosis, etc.)

Tambin hay que destacar la deteccin de linfocitos activados o reactivos de

tamao intermedio que pueden aparecer en los frotis de sangre pertenecientes a pacientes donde existe un estmulo inmunolgico aumentado (infecciones vricas, inmunomediados).

Leucemias en sangre circulante

La existencia de clulas hematopoyticas inmaduras en el frotis sanguneo

pertenecientes a cualquiera de las diferentes lneas eritroide, mieloide o megacarioctica, debe ser objeto de un examen ms detallado ante la posibilidad de tratarse de una leucemia, as es necesario realizar un estudio medular para determinar la existencia de la poblacin clonal neoplsica originaria detectada en sangre perifrica. Es frecuente adems encontrar cambios mielodisplsicos que afecten a varias lneas celulares.

Hay que destacar que en el caso de las leucemias linfoblsticas agudas (LLA), es

necesario realizar un diagnstico diferencial con la fase leucmica de los linfomas linfoblsticos, donde debido a un estado avanzado del linfoma ya existe una infiltracin de los estadios inmaduros de linfoblastos en sangre circulante. En estos casos es muy

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difcil diferenciar los linfomas linfoblsticos de las leucemias linfoblsticas slo con el estudio sanguneo, siendo fundamental conocer la sintomatologa e historial del paciente.

Por otro lado una presencia muy elevada de clulas maduras tambin puede

indicar un proceso leucmico, como ocurre en las leucemias linfocticas crnicas (LLC), donde el nmero de linfocitos adultos est muy incrementado y existe una elevada leucocitosis.

En algunas ocasiones, ante la existencia de mastocitomas de grado III, puede

observarse mastocitemia circulante o mastocitosis con la presencia de mastocitos en el frotis de sangre, indicando la malignidad y comportamiento agresivo del mastocitoma.

BIBLIOGRAFA DE CONSULTA Cowell, R.L.; Tyler, R.D.; Meinkoth, J.H.; DeNicola, D.B. 2009. Diagnstico citolgico y

hematolgico del perro y el gato. 3 ed. Elsevier Mosby. 474pp. Fernndez Algarra, C. 2010. Casos clnicos de citologa en el perro y el gato. Servet 208 pp. Raskin, R. E.; Meyer, D.J. 2001. Atlas of canine and feline cytology. Saunders. 430pp. Viadel, L.; Borrs, D. 2007. Atlas clnico de la mdula sea del perro y el gato. Temis

Medical, S.L. 250pp. Recibido: 17 enero 2011. Aceptado: 5 octubre 2012.