96709563 boli metabolice determinate de dereglari functionale ale

Download 96709563 Boli Metabolice Determinate de Dereglari Functionale Ale

Post on 05-Dec-2014

41 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

BOLI METABOLICE DETERMINATE DE DEREGLARI FUNCTIONALE ALE TIROIDEI

PREZENTARE GENERALA. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA GLANDEI TIROIDE Patologia tiroidei ocup primul loc n ansamblul endocrinopatiilor datorit frecvenei, polimorfismului formelor clinice i problemelor terapeutice. Pentru o mai bun nelegere a patologiei ei, trebuie s facem incursiuni n anatomia, fiziologia i fiziopatologia ei. Embriologie. Tiroida are origine endoblastic.Tiroida uman provine din diverticulul faringian, dezvoltarea ei ncepnd cu sptmna a III-a de via embriofetal, printr-o ngroare a planeului intestinului faringian, care descinde pn la cartilajul tiroid. n sptmna a 7- a, ajunge la sediul su normal n faa traheei; n sptmna a 8-a apar primele vase sanguine, iar n sptmna a 10-a apare coloidul n glanda tiroid, care devine funcional; ea stocheaz deja hormoni tiroidieni. La 12 sptmni tiroida este complet format i funcional.Celule parafoliculare C migreaz din creasta neural, ncorporndu-se n final n tiroid. n acest timp se dezvolt histologic i hipofiza, astfel c secreia hormonilor tiroidieni fetali se face prin TSH fetal, independent de secreia tioridei materne. Prin urmare, ncepnd cu luna a 3-a, tiroida joac un rol capital asupra produsului de concepie, n procesul de cretere i dezvoltare a individului. De la 4-5 sptmni pn la 30-35 sptmni, se va produce maturarea zonei hipotalamice, a nucleilor ce sintetizeaz TRH ( a 12 a sptmn). Odat cu maturaia sistemului port hipofizar (la sarcinii) tiroida fetal este controlat i rspunde la TRH. Anomalii n embriogenez: de form hipotrofie sau absena unui lob absena istmului prezena lobului piramidal ( Laluette) esut tiroidian ectopic. Anatomie Greutatea de 20-30 gr; la nou-nscut 2 gr. Are forma literei H cu doi lobi i istm; lobul drept fiind de obicei mai mare. Corespunde primelor inele traheale 1-3 i vertebrelor 5-7 cervicale i primei vertebre toracale. Astfel tiroida poate avea poziie joas n dreptul inelelor 3-4, sau poziie nalt n dreptul inelelor 1-2 a cartilajului cricoid; poziie medie cea mai frecvent n dreptul inelelor 2-3. Fiecare lob are 2,5 4 cm lungime,1,5 2 cm lime, 1,5 cm grosime. Volumul tiroidian la copii variaz n funcie de sex i vrst, iar la adult volumul mediu este de 25 ml la brbai i 18 ml la femei. Tiroida este fixat de cartilajul tiroidian prin fascia pretraheal participnd la deglutiie. Histologie Tiroida are o structur folicular fiind alctuit din : celule interstiiale , extrafoliculare C care secret tireocalcitonina, - celula propiu-zis- folicular, tireocite, principale, ce alctuiesc structura morfofuncional a tiroidei; dup modul cum sunt structuralizate aceste celule, depinde funcionalitatea tiroidei. Prin urmare ntre structura i funcia tiroidei exist interdependen.

-

Celula folicular este laboratorul de formare a hormonilor tiroidieni ,iar structura vezicular asigur tezaurul necesar de hormoni tiroidieni. Celula tiroidian este bipolar; prin baza lor sunt n raport cu capilarele este polul vascular i prin zona apical cu cavitatea coloidal, polul folicular prezentnd pseudopode care se insinueaz n cavitatea folicular pinocitnd coloidul i trecndu-l n celule. n raport cu starea funcional depine i aspectul citologic; nalte hiperfuncionale, aplatizate hipofuncionale. Funcia celulei tiroidiene este de a sintetiza i elibera hormoni tiroidieni. Sinteza hormonilor tiroidieni se face dup dou tipuri ( la fel ca i a celorlali hormoni): - informaia genetic existent n genom, ca orice protein, - din precursorii existeni n organism dup mecanisme enzimatice, celula tiroidian avnd bagajul enzimatic necesar sintezei hormonilor tiroidieni: captarea iodului din snge, a aminoacizilor din snge i prelucrarea lor pn la hormoni tiroidieni. Prin inginerie genetic se sintetizeaz tireoglobulina, ce conine 2-3% tirozin, fiind o glicoprotein cu greutate molecular mare i reprezint precursorul i depozitarul hormonilor tiroidieni iodai. Ea reprezint 75% din greutatea tiroidei i se sintetizeaz n tireocit, este iodat la polul apical al celulei i trece apoi n lumenul folicular. Tireoglobulina este o glicoprotein secvestrat (cu 10% reziduu glucidic i 90% peptidic), iar organismul nu are imunitate natural fa de ea, producndu-se anticorpi. Detecia tireoglobulinei este foarte dificil sub 2ng/ml. ( valori normale 2-10 ng/ml). Important pentru patologia tiroidian este determinarea ei cantitativ, fiind prezent n: hiperfuncii, leziuni, crescut n zonele endemice, la bolnavii cu gu (peste 60%), n tiroiditele subacute i recidive. n cancerul tiroidian tireoglobilina este crescut, scade dup extirparea tumorii i crete n recidive. Este stimulat de TSH i este supresat de hormonii tiroidieni. Sinteza propiu-zis a hormonilor tiroidieni parcurge mai multe etape: I.Captarea iodului: transportul selectiv i activ al iodului din plasm n celulele tiroidiene (iod provenit din circulaie din deiodarea iodotirozinelor i din celul). Iodul ptrunde n tireocit, printr-un proces activ, pompa de iod-fiind necesar prezena unei proteine transportatoare numit simporter. O serie de substane pot bloca acest proces: excesul de iod, percloraii, tiocianaii, bromul, etc. II.Oxidarea iodului: iodul este captat sub form anorganic, iar sub aciunea peroxidazei i citocromoxidazei se produce oxidarea iodului ionic n iod molecular. III.Organificarea : const n iodarea tirozinelor incorporate n molecula de tireoglobulin, i formarea de monoiodtirozina MIT ( la C3) i dioidtirozina DIT ( la C3 i C5), produse fr activitate biologic IV.Cuplarea : const n cuplarea iodotirozinelor pentru a se forma hormonii tiroidieni T4,T3, fiind un proces de condensare oxidativ necesitnd prezena peroxidazei. DIT + DIT = T4, MIT + DIT = T3. TSH stimuleaz acest proces, propiltiouracilul i iodul, avnd un efect inhibitor. V.Proteoliza: tireoglobulina i secreia de hormoni tiroidieni se face sub influena unor enzime proteolitice, cu eliberarea n circulaie a T4 i T3, MIT i DIT i alte fragmente peptidice. Hormonii tiroidieni trec n circulaie, iar MIT i DIT vor fi deiodate. Proteoliza tireoglobolinei este stimulat de TSH i inhibat de excesul de iod, litiu, etc. VI.Deiodarea: deiodarea MIT i DIT intratiroidian necuplate se face prin deiodaz, iodul fiind refolosit la sinteza hormonal. TSH-ul stimuleaz, propiltiouracilul i imidazolul blocheaz. Tiroida produce zilnic 60-80 g T4 i 7-12 g T3. Cam 20-25% din T3 provine din dehalogenarea T4 n esuturi. n circulaie hormonii tiroidieni sunt liberi, Free-hormon, sau legai de proteine transportatoare. Astfel, FT4=0,03% i FT3=0,3% din totalul hormonilor circulani i numai forma liber este activ la nivel de receptor specific. Proteinele transportatoare sunt TBG (thyroxin binding globulin), TBPA (thyroxin binding prealbumin) i TBA (thyroxin binding albumin). La nivel de receptor hormonii tiroidieni

sufer procese de deiodare: T4 este convertit n T3 (36%) i rT3 (44%), iar 20% rmn neschimbai. Procesele de deiodare continu pn la MIT i DIT inactivi. VII.Degradarea : degradarea hormonilor tiroidieni are loc n ficat prin conjugare cu acid glicuronic i sulfuric: - deiodare n ficat, muchi, rinichi, creier, hipofiz, placent. - decarboxilarea duce la produi biologic inactivi (tiroxinamin), - dezaminarea duce la obinerea de produi ai acidului acetic. VIII.Excreia: sunt excretai n intestin i urin sub form liber i conjugat i n mici cantiti sub form de metabolii deiodai. O parte important de T 4 eliminat n intestin este reabsorbit pe cale limfatic. Cunoaterea sintezei hormonior tiroidieni este important pentru dishormonogenezele responsabile de mixedemul congenital cu caracter familial n proporie de 15%. Defectele de sintez pot apare la orice nivel al procesului de biosintez a hormonilor tioridieni: - defect de organificare se asociaz cu surditate, - defect de cuplare a iodotirozinelor, - defect de sintez a tireoglobulinei, - carena de iod- poate fi factor de dishormonogenez, ducnd la forma dobndit de mixedem. Reglarea funciei tiroidiene. Hormonii tiroidieni rmn hormonii principali, n condiii fiziologice, de reglare a activitii tiroidei, alturi de alte mecanisme. Reglarea funciei tiroidiene este asigurat de TRH, TSH, feeb.back, iod. TSH, sintetizat la nivelul celulelor bazofile hipofizare PAS+, fiind o glicoprotein cu dou lanuri peptidice i cu valori sub 2U/ml este secretat prin dou mecanisme: - nervos, hipotalamic, - homeostatic prin feed-back negativ. Sunt sugestii c hormonii tiroidieni sunt reglai prin factori stimulatori i inhibitori. TRH, nu stimuleaz sinteza TSH ci numai eliberarea lui prin mecanism de AMPc. Nu s-a izolat nici un factor hipotalamic specific care s regleze inhibiia. Se pare c glucagonul i insulina ar inhiba i TSH-ul. Mecanismul de reglare feed-back ntre hormonii tiroidieni circulani i secreia hipotalamo-hipofizar ar avea centrul predominant la nivel pituitar. Hormonii tiroidieni circulani ar inhiba eliberarea TSH. Nu se exclude i o aciune a hipotalamusului. n condiii fiziologice i patologice apar i ali factori cu aciune asupra tiroidei: - glicoproteine de tip gonadotrofine corionice, catecolamine, care prin receptorii lor specifici prin stimulare de c-AMP ar mima aciunea STH. - prostaglandinele E1 iE2 care stimuleaz adenilciclaza. - imunoglobuline TSAb- anticorpi de stimulare tiroidian, TBIIg- imunoglobulina care inhib legarea TSH. Se pare c receptorul ar fi reprezentat de antigen. n ceea ce privete patologia tiroidian autoimun, reprezentativ avem boala Graves Basedow i tiroidita cronic Hashimoto. S-au evideniat patru tipuri de anticorpi antitiroidieni: antitireoglobulinici, antimicrosomali, anticoloidali i antinucleari. n boala Graves Basedow hiperfuncia tiroidian apare printr-un mecanism de stimulare a tiroidei prin imunoglobuline din clasa G (TBIA, HTSA, LATS). Alt factor de reglare a funciilor tiroidiene este iodul, funcia tiroidian putnd fi eficient n prezena unei cantiti minime de iod. Iodul n exces poate duce la inhibiia funciei tiroidiene, apare gua prin exces de iod, scade fluxul circulator, scade captarea iodului,