87/21 consejero de sanidad - comunidad de madrid
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DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la
Comunidad de Madrid, aprobado por unanimidad, en su sesión de 16
de febrero de 2021, sobre la consulta formulada por el consejero de
Sanidad, al amparo del artículo 5.3 de la Ley 7/2015, de 28 de
diciembre, en el procedimiento de responsabilidad patrimonial sanitaria
promovido por Dña. …… (en adelante “la reclamante”), por los daños
sufridos como consecuencia del tratamiento de una sinusitis que derivó
en meningitis en el Hospital Central de la Cruz Roja San José y Santa
Adela (HSJSA) y en el Hospital Universitario Puerta de Hierro
Majadahonda (HUPHM).
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- Por escrito presentado en el Registro del Servicio
Madrileño de Salud (SERMAS) el día 2 de septiembre de 2019, la
persona referida en el encabezamiento formuló, reclamación de
responsabilidad patrimonial por los daños sufridos, según aduce, por
negligencia cometida en el servicio post operatorio o de revisión de la
operación de sinusitis que se le practicó en el Hospital Central de la
Cruz Roja San José y Santa Adela (HSJSA) y en el Hospital
Universitario Puerta de Hierro Majadahonda (HUPHM).
Dictamen nº: 87/21
Consulta: Consejero de Sanidad
Asunto: Responsabilidad Patrimonial
Aprobación: 16.02.21
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En el escrito de reclamación aduce que tras ser sometida a una
intervención de sinusitis en el HSJSA por derivación del HUPHM ante
la lista de espera que presentaba este último, se le produjo una
meningitis que estuvo a punto de acabar con su vida, debido al
incorrecto seguimiento del postoperatorio ante los síntomas que
padecía, que le obligó a estar ingresada del 12 de marzo al 7 de mayo
de 2019, habiéndosele producido los siguientes daños: “múltiples
pinchazos que me deterioraron las venas, punciones lumbares, masivas
dosis de antibióticos que colapsaron mi organismo provocándome
encharcamiento pulmonar y posibles perjuicios al corazón, también me
provocó anemia por lo que me tuvieron que transfundir sangre”, refiere
asimismo que no ha recuperado la movilidad absoluta en los dedos del
pie izquierdo, que tiene dificultad en el habla y que tiene una gran
cicatriz en la cabeza que le “ha dejado sin pelo de por vida”, unido a
deformación del cráneo con sólo 21 años. Indica asimismo que padece
exceso de sudoración en las axilas y que debe tomar medicación para
evitar ataques epilépticos. Afirma que todo ello le ha hecho perder el
curso académico y su puesto de trabajo, y que ha afectado a su vida
social y autoestima, además de los daños producidos a su familia.
Solicita por ello una indemnización que no cuantifica tanto por los
daños físicos y psicológicos propios, como por los daños emocionales y
económicos causados a su familia.
Únicamente aporta junto con la reclamación fotocopia de su DNI,
así como una reclamación anterior interpuesta por su padre el 23 de
marzo de 2019, en un formulario de reclamaciones, sugerencias y
agradecimientos sobre asistencia sanitaria, si bien la misma fue
devuelta por el área de Responsabilidad Patrimonial Actuaciones
Administrativas del SERMAS al HSJSA al no constar firmada.
SEGUNDO.- Del estudio del expediente resultan los siguientes
hechos de interés para la emisión del dictamen:
1.- La reclamante de 22 años de edad en el momento de los
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hechos, sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés, acude a
Urgencias del HUPHM el 6 de agosto de 2018, por cefalea diaria de
horas de duración, de un mes aproximadamente de evolución, en la
zona frontal izquierda, que no se aliviaba claramente con la analgesia,
que remitía espontáneamente, y que se acompañaba de intensa
mucosidad continua de coloración verdosa, junto con alteración del
sabor, siendo el juicio clínico que consta en el informe de Urgencias,
sinusitis subaguda. En la consulta del otorrino a la que acude el 8 de
octubre de 2018 se anota como juicio clínico “sinusitis crónica
(Odontogénica?)”, pautándose TC diagnóstico.
En el informe de la prueba realizada de fecha 12 de noviembre de
2018 (pág. 23 del expediente administrativo) se objetiva “Leve
desviación septal izquierda en área 4 que contacta con el cornete inferior.
Obliteración del meato medio izquierdo por material de densidad
polipoide. Asimismo, existe una ocupación completa del antro maxilar y
celdillas etmoidales del grupo anterior y seno frontal izquierdos. Resto
estructuras sinonasales correctamente aireadas con paredes óseas
íntegras normo posicionados”. Siendo el juicio clínico “Síndrome de la
unión osteomeatal anterior izquierdo” por lo que según consta anotado
en la consulta de 12 de noviembre de 2018 se plantea cirugía
endoscópica nasosinusal izquierda con septoplastia.
Ante la lista de espera existente en el HUPHM, se le ofrece la
posibilidad de ser intervenida en el HSJSA, donde, previa firma del
consentimiento informado (pág. 320 del expediente administrativo), en
el que consta específicamente el riesgo de meningitis con una
incidencia no superior al 1%, tuvo lugar la intervención quirúrgica
indicada el 28 febrero de 2019, recibiendo el alta el 1 de marzo de
2019, sin anotaciones que dejen constancia de incidencia alguna en la
historia clínica correspondiente al HSJSA.
Fue revisada el 4 de marzo de 2019 en consulta para destaponar
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las fosas nasales.
2.- El 11 de marzo de 2019 acude de nuevo a Urgencias porque
tiene dolor de cabeza y rinorrea verdosa, anotándose que durante la
exploración tiene un sincope vasovagal, con TA 89/59. En el informe de
Urgencias se indica que se pide analítica.
El 12 de marzo de 2019 acude a Urgencias del HUPHM donde se
hace constar que “refiere pérdida de fuerza en extremidades izdas,
mientras estaba de pie en la cocina de su casa, con sus padres,
posteriormente mareo con mucha angustia y caída al suelo con
"convulsiones" que ella recuerda perfectamente, sin postcrisis”,
indicándose que a su llegada se encuentra sin focalidad neurológica ni
meningismo, (pág. 31 del expediente administrativo) y que «“esta
mañana se ha despertado con parestesias y pérdida de fuerza en
hemicuerpo izquierdo. Posteriormente estando sentada ha presentado
dos episodios, de rigidez generalizada seguida de movimientos
tonicoclónicos de miembros sin relajación de esfínteres de un minuto de
duración, con dudoso postcrítico posterior de unos minutos. Según el
familiar ha presentado febrícula estos días de hasta 37, 8º junto con
cefalea ayer. No clínica infecciosa a otro nivel. No otra sintomatología”.
“Desde entonces la notan más inatenta, con tendencia al sueño y actitud
extraña. Menos colaboradora. Al preguntar a la paciente refiere
encontrarse cansada”» (pág. 35).
En la exploración física se indica una temperatura de 37.3ºC, y en
la neurológica que la paciente está consciente y orientada, obnubilada,
con lenguaje espontáneo y coherente. Se le pauta analítica con HHCC,
TAC craneal y es ingresada en régimen de aislamiento “cuarto aislado”.
En el informe de Urgencias de ese día se indica que “pasa a nivel 1
procedente de nivel 2 por sospecha de meningitis por neumococo” y en el
examen de Neurología se da cuenta del resultado de la exploración
efectuada del siguiente modo:
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“Kerning y Brudzinski negativos. Sin clara rigidez de nuca, aunque
tiene leve limitación a la flexión forzada. Consciente, orientada en
las 3 esferas. Comprende, nomina y repite, con discurso coherente,
aunque escaso, bradilálica, inatenta, tranquila, aunque
parcialmente colaboradora. No disartria ni elementos disfásicos.
Campimetría por confrontación normal. PICNR con reflejo directo y
consensuado presentes. Sin alteración en posición primaria de la
mirada. MOEs sin restricción. No ptosis, no diplopía, no nistgamo. V,
VII y pares craneales bajos sin alteraciones.
No claudica en Barré, Barré invertido ni Mingazzini. BM 4/5 en MSI,
fluctuante, en ocasiones llega a 5/5. Sensibilidad táctil sin
alteraciones. Hiperreflexia en las 4 extremidades, con aumento de
área reflexógena, abductores y pectorales presentes. Clonus aquileo
bilateral, 2 batidas en derecho 4-5 en izquierdo.
RCP flexor bilateral. Hoffman negativo bilateral”.
Se le siguen practicando pruebas, entre ellas, una punción lumbar
atraumática y como consecuencia del análisis de las mismas se indica
respecto de las pruebas de Microbiología que “no se observan
microorganismos, pero la técnica rápida de antigenemia rápida en LCR
sale positiva para neumococo”, descartándose en el TC la trombosis de
senos. El diagnóstico es “probable meningitis neumocócica parcialmente
decapitada”, quedando ingresada para tratamiento en reposo y
aislamiento respiratorio.
3.- Consta en la historia clínica que el día 13 de marzo de 2019 los
facultativos del HUPHM se pusieron en contacto con el ORL del HSJSA,
para comentarle el caso y si hubo complicaciones en la intervención del
día 28 de febrero. Se recoge que “el cultivo del moco quirúrgico ha salido
negativo. Dado que se trata de una sinusitis odontógena puede haber
habido diseminación hematógena”, pero que no hubo ninguna
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incidencia en la cirugía.
Ese mismo día la paciente presenta aparente plejia en
extremidades izquierdas, en dos ocasiones (pág. 43 del expediente
administrativo), con debilidad de hemicuerpo izquierdo si bien en la
exploración se indica que “a mi valoración, la paciente afirma ser
totalmente incapaz de movilizar las extremidades izquierda, pero lo
consigue con maniobras de distracción, siendo la exploración claramente
incongruente y fluctuante, muy dependiente de la motivación”.
El estudio RM de cráneo, efectuado el día 14 de marzo de 2019
objetiva “pansinusitis con datos de sinusitis aguda en senos maxilares y
frontales. lesión frontobasal derecha que puede corresponderse tanto con
pequeña área de cerebritis como con contusión. Empiema subdural en
línea media y sobre convexidad frontotemporal derecha. Paquimeningitis
derecha y en parte de la convexidad frontal izquierda. No datos de
afectación de senos venosos” y en la consulta de Neurología de ese
mismo día consta que “viene con cefalea y con hipersensibilidad al
contacto en la cabeza. Hemiplejia hemicuerpo izdo. Tendencia al sueño
durante el registro”, siendo el juicio clínico meningoencefalitis
neumocócica aguda.
Durante su ingreso presenta crisis focal sin afectación del nivel de
consciencia con semiología motora (clonías) el día 15 de marzo (pág. 54
del expediente administrativo), el día 16 mioclonias en el hombro
izquierdo (pág. 55 del expediente administrativo), y el día 17 marzo
presentó movimientos epileptiformes en hemicuerpo izquierdo (pág. 64
del expediente administrativo).
El día 19 de marzo presenta asimismo fiebre de 38.4ºC y el día 20
se anota en la historia clínica las observaciones de los padres de la
paciente “no entienden por qué se la ha sacado a la paciente dos tandas
de HHCC tan seguidas, una anoche de madrugada y otra hoy por la
tarde. Refieren que nadie les ha explicado el porqué de esta nueva
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analítica, así como la realización de una placa de tórax. La familia se
muestra disconforme. Pasan los NRL y hablan con la familia (madre de
la paciente)”.
Desde el día 23 de marzo aparece edema importante en pared
abdominal y miembros inferiores, según anota Medicina Interna (pág.
85 del expediente administrativo), realizándose ETT (Ecocardiograma
transtorácico), urgente concluyendo que “no existen datos de etiología
cardiológica que expliquen el cuadro de la paciente”. Se indica como
origen probablemente multifactorial de los síntomas (sobrecarga
hídrica, anemia, sobrecarga salina por paracetamol).
4.- Respecto del tratamiento del empiema subdural se indica que
se plantearán realización de drenaje del mismo en función de RM
cerebral de control. Una vez valorada la paciente en interconsulta de
Neurología se descarta tratamiento microquirúrgico urgente, salvo
empeoramiento clínico, pero respecto de una posible cirugía
programada se considera adecuado plantear una actitud expectante
manteniendo antibióticos y repitiendo RMN craneal, y dependiendo de
los resultados de la misma, plantear si precisa o no cirugía de forma
programada. “Explicamos a paciente y familiar que la acompaña (padre)
riesgos y beneficios esperables de esta cirugía” (pág. 11 del expediente
administrativo).
En consulta de Neurocirugía de 28 de marzo se explica a los
familiares, que “dado que el tiempo de tratamiento antibiótico es corto
junto la mejoría clínica que ha experimentado en los últimos días, y
valorado el riesgo quirúrgico que implica una craneotomía extensa que
permita una limpieza adecuada de las múltiples colecciones purulentas y
elevado riesgo potencial de hemorragia/infarto y fístula de LCR,
recomiendo continuar con el tratamiento antibiótico (se ha comentado con
su médicos internistas que valoren la necesidad de nueva modificación)
y repetir la RMN cerebral la próxima semana para valorar evolución
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radiológica (adelantar prueba en caso de empeoramiento). Además,
recomiendo valorar por sus médicos responsables la posibilidad de
repetir la punción lumbar puesto que no existe ningún cultivo positivo y
sólo parece haber información verbal de presencia de antígeno de
neumococo”.
El 2 de abril de 2019 se anota de nuevo que se explica por parte
de Neurocirugía “la situación de máxima gravedad de la paciente, que la
conoce y entiende. Valorada la imagen radiológica, sugestiva de
múltiples áreas de contenido purulento diseminadas por espacio
subdural a nivel basal/convexidad frontal drcha. junto con colección
interhemisférica a lo largo de la hoz cerebral por debajo del seno
longitudinal en el lado derecho –desde la región frontal y hasta la región
occipital (unos 20 cm de longitud)-, con grosor < 1-1.5cm y sin efecto de
masa significativo en parénquima adyacente, explico de nuevo la
posibilidad de una intervención quirúrgica. Explico que, según mi criterio,
dada la extensión y localización de contenido purulento, existe elevado
riesgo de imposibilidad de realizar una limpieza completa del contenido
purulento y membranas adyacentes (…)” Este riesgo se incrementaría en
caso de que el contenido purulento no esté en fase líquida, sino
corresponder a un tejido de granulación que impida su drenaje y lavado.
Por otro lado, explico que la propia intervención quirúrgica puede
extender la infección a nivel subpial y conducir a una encefalitis
intratable”. Ese mismo día ante los resultados de nueva RM Craneal
que objetiva empeoramiento del empiema, valorados los
riesgos/beneficios de cada opción, se toma la decisión consensuada de
someter a la paciente a la intervención quirúrgica.
El día 3 de abril de 2019 la paciente es intervenida (craneotomía)
para drenaje y lavado de colección purulenta subdural constando en el
informe de Anestesia que presenta derrame pleural bilateral (pág. 131
del expediente administrativo) y sin que se indiquen en la historia
clínica incidencias en la intervención. En el postoperatorio en concreto
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el día 6 de abril se le transfunden 2cc de hematíes.
En RM de control realizada el día 23 de abril se aprecia “mejoría
radiológica progresiva tanto del espesor de las colecciones más
expresivas interhemisférica y supraorbitaria derecha como de la
afectación del parénquima adyacente, según se describe, respecto
estudio previo más reciente del 12 de abril de 2019 y más significativa
respecto al estudio de 2 de abril de 2019. Persiste colección epicraneal
posquirúrgica que podría corresponder a seudomeningocele, que ha
aumentado levemente espesor en su porción parasagital izquierda
respecto estudio previo más reciente de 12 de abril”.
Finalmente, ante la evolución favorable el 7 de mayo de 2019 la
paciente es dada de alta.
4.- En cuanto a las secuelas que la reclamante aduce padecer,
durante su ingreso constan diversas anotaciones que dan cuenta de la
evolución de la paciente que acude a rehabilitación, sin embargo, el día
27 de marzo de 2019 se describe que es incapaz de movilizar los dedos
el pie izquierdo. (pág. 106 del expediente administrativo) y en la
consulta del día 5 de abril tras la intervención, se indica “déficit motor
en hemicuerpo izquierdo de predominio distal” y el 9 de julio se indica
“déficit motor en hemicuerpo izquierdo de predominio distal secundario a
meningoencefalitis neumocócica aguda de probable origen
sinusal/odontógeno”, (pág. 207 del expediente administrativo).
Se anota también el día 26 de abril “únicamente me refiere
llamativa sudoración profusa sin fiebre ni relación con ejercicio”. (pág.
188 del expediente administrativo).
TERCERO.- Recibida la reclamación por el Servicio Madrileño de
Salud, se acordó la instrucción del expediente, conforme a lo previsto
en la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo
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Común de las Administraciones Públicas (LPAC).
Con fecha 9 de diciembre de 2019 se comunica a la reclamante el
inicio del expediente y la normativa aplicable al mismo.
Se incorporó al expediente la historia clínica de la paciente, y los
informes de Otorrinolaringología del HSJSA de 17 de septiembre y 24
de octubre de 2019 y (pág. 342 y 373 del expediente administrativo) y
del HUPHM (pág. 343 del expediente administrativo). Asimismo, se
incorpora el informe del Servicio de Neurocirugía del HUPH fechado el
17 de septiembre de 2019 (pág. 352 del expediente administrativo), que
concluye la actuación de la doctora del Servicio de Neurocirugía fue
correcta limitándose a la intervención quirúrgica necesaria para tratar
la complicación intracraneal del cuadro de sinusitis de la paciente que
estaba siendo tratada por otros especialistas a los que se refiere la
reclamación presentada.
El informe del Servicio de Urgencias del mismo hospital (pág. 345-
346 del expediente administrativo) se limita a resumir la asistencia
prestada a la paciente, concluyendo que la atención dispensada en
urgencias fue correcta y acorde a la lex artis. Se adjunta también
informe del SUMMA 112 de fecha 15 de octubre de 2019 (pág. 371 del
expediente administrativo), que da únicamente cuenta del traslado de
la paciente al Hospital de El Escorial el 12 de marzo de 2019, como
consecuencia del episodio de convulsiones padecido, aunque la
reclamación no contiene reproche alguno al respecto. Por último, se
incorpora informe del centro de Atención Primaria de Valdemorillo, de
fecha 24 de octubre de 2019.
Interesa destacar del informe de ORL del HSJSA “que en la cura
que le fue practicada el día 4 de marzo de 2019, la paciente no
presentaba sintomatología alguna sospechosa de padecer la meningitis
que le fue diagnosticada el 12 de marzo de 2019 en el Servicio de
Urgencias del Hospital Puerta de Hierro. En todo caso, es de señalar que
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el referido diagnóstico se produjo un día después de que la paciente
acudiera, el 11 de marzo de 2019, al Servicio de Urgencias del Hospital
Puerta de Hierro, siendo dada de alta ese mismo día con el diagnóstico
de sinusitis aguda”.
Se ha incorporado asimismo al expediente informe de la
Inspección Sanitaria de fecha 3 de julio de 2020, (pág. 399 a 419 del
expediente) en el que, tras analizarse la reclamación, y referir los
hechos que constan acreditados en la historia clínica, y examinar los
procesos médicos llevados a cabo, se afirma respecto del origen de la
infección padecida por la reclamante que “las infecciones odontogénicas
pueden ser el origen de cuadros sépticos graves, ya que por su ubicación
se pueden difundir a través de los espacios anatómicos desde la cavidad
oral hasta el tórax o hacia la bóveda craneana. Existen reportes de casos
de abscesos cerebrales, mediastinitis necrotizante descendente, fascitis
necrotizante, celulitis orbitaria, absceso orbitario subperióstico y absceso
infraorbitario, abscesos cerebrales y meningitis entre otros, todos de
origen odontogénico”. Y que en los casos de abscesos cerebral “el origen
odontogénico, constituye un 0,9%, siendo principalmente en lóbulo frontal
y temporal”.
Respecto de la atención dispensada en los primeros momentos en
Urgencias afirma que “Todos los síntomas descritos por los padres de la
paciente son síntomas habituales en el postoperatorio de esta cirugía
(CENS)”.
Concluye que “valorados los informes médicos aportados por MAP,
Servicio ORL tanto del HCCR como por el del HUPHM, servicios de
Neurología y Neurocirugía del HUPHM, la paciente, en todo momento, ha
sido atendida según protocolos no evidenciándose en ningún caso mala
praxis por parte de los profesionales implicados a lo largo del proceso.
Estudiada la documentación clínica de la intervención CENS no existen
datos de complicación quirúrgica ni existencia de fístula que justifique el
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cuadro posterior de meningoencefalitis como consecuencia directa de
dicha intervención. En ninguno de los informes de RNM posteriores a la
cirugía se menciona la existencia de fístula”.
Terminada la instrucción del procedimiento, se confirió trámite de
audiencia a la reclamante que fue notificado el 20 de noviembre de
2020 tras lo cual fue presentado escrito con fecha 18 de diciembre de
2020 en el que se aportaba documento ajeno a la reclamación en lugar
del informe médico que manifestaban aportar, motivo por el cual el 28
de diciembre de 2020 se requiere a la reclamante para que remita el
informe médico correspondiente a la última revisión, lo que se verifica
el 29 de diciembre siguiente aportando información de la historia
clínica, relativa a la revisión llevada a cabo a la paciente en el Servicio
Neurocirugía del Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda
de fecha 14 de diciembre de 2020. En dicho escrito la reclamante
manifiesta que sigue teniendo secuelas psicológicas y con pérdida de
fuerza en las extremidades izquierdas, también con sudoración
excesiva y pestilente en la axila izquierda, pequeñas crisis epilépticas
reflejadas en el pie izquierdo, acné recurrente en la parte superior de la
espalda, y una calvicie alrededor de la gran cicatriz de la cabeza, con
mucha sensibilidad en la misma. Refiere también que sigue tomando
medicación diaria parece que con carácter indefinido.
El 20 de enero de 2021, el viceconsejero de Asistencia Sanitaria
formuló propuesta de resolución, desestimatoria de la reclamación, al
considerar que no existen datos de complicación quirúrgica ni
existencia de fístula que justifique el cuadro posterior de
meningoencefalitis como consecuencia directa de dicha intervención,
siendo la sintomatología que refiere la paciente, cefalea, mucosidad,
congestión nasal etc., frecuente y habitual en el postoperatorio del tipo
de intervención que le fue practicada y explicada por la
otorrinolaringóloga en consulta y recogida en el consentimiento
informado firmado por la paciente. Concluye que la atención médica
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dispensada a la paciente fue acorde a la lex artis y que el daño por el
que se reclama no es antijurídico, recayendo sobre la interesada el
deber de soportarlo.
CUARTO.- Por escrito del consejero de Sanidad, con registro de
entrada en la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid el
día 22 de enero de 2021, se formuló la preceptiva consulta.
Correspondió la solicitud de consulta del presente expediente
30/21, a la letrada vocal Dña. Elena Hernáez Salguero, que formuló y
firmó la propuesta de dictamen, deliberada y aprobada por el Pleno de
esta Comisión Jurídica Asesora en sesión de 16 de febrero de 2021.
A la vista de tales antecedentes, formulamos las siguientes
CONSIDERACIONES DE DERECHO
PRIMERA.- La Comisión Jurídica Asesora emite su dictamen
preceptivo, de acuerdo con el artículo 5.3.f) a. de la Ley 7/2015, de 28
de diciembre, al tratarse de una reclamación de responsabilidad
patrimonial de cuantía indeterminada y por solicitud de órgano
legitimado para ello de conformidad con el artículo 18.3.a) del
Reglamento de Organización y Funcionamiento de la Comisión Jurídica
Asesora de la Comunidad de Madrid, aprobado por el Decreto 5/2016,
de 19 de enero (en adelante, ROFCJA).
SEGUNDA.- La tramitación del procedimiento de responsabilidad
patrimonial, iniciado a instancia de parte, se ha realizado conforme a lo
dispuesto en la LPAC.
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La reclamante ostenta legitimación activa para promover el
procedimiento de responsabilidad patrimonial, al amparo del artículo
32.1 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del
Sector Público (LRJSP) en cuanto que ha sufrido el daño que imputa a
la actuación médica durante la asistencia sanitaria en el HUPHM y en
el HSJSA. Esto, no obstante, en su escrito inicial de reclamación invoca
no sólo los daños físicos y emocionales padecidos por la misma, sino
también el daño económico y emocional causado a su familia, sin que
conste autorización o representación alguna de sus miembros al
respecto.
La legitimación activa constituye un requisito de aptitud de
manera que, a fin de que la acción de resarcimiento sea viable, es
necesario que la persona que la plantee pruebe que la lesión que alega
afecta a bienes y derechos de los cuales es titular o que acredite que el
titular o los titulares le han conferido la representación oportuna. Por
lo tanto, no cabe apreciar legitimación activa respecto de los daños que
la reclamante atribuye a su familia.
La legitimación pasiva corresponde a la Comunidad de Madrid por
ser la titular del servicio a cuyo funcionamiento se vincula el daño,
estando integrados el HUPHM y el HSJSA en la red pública sanitaria de
la Comunidad de Madrid.
El plazo para el ejercicio del derecho a reclamar es de un año,
contado desde que se produjo el hecho o el acto que motive la
indemnización o de manifestarse su efecto lesivo (ex artículo 67 LPAC).
En el presente caso, la actuación médica origen de la reclamación es
tanto la primera intervención efectuada el 28 de marzo de 2019 en el
HSJSA, así como todo el tratamiento incluida la segunda intervención
llevado a cabo en el HUPHM, por lo que, sin perjuicio de la
estabilización de las secuelas aducidas, así como de los perjuicios
estéticos padecidos, la reclamación interpuesta el 2 de septiembre de
2019, estaría formulada en plazo.
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No se observa ningún defecto en el procedimiento tramitado. Se ha
recibido la historia clínica de la paciente e incorporado al expediente y
se han recabado los informes de los servicios a los que se imputa el
daño, de acuerdo con los artículos 79 y 81 de la LPAC,
respectivamente; además, consta también emitido el informe de la
Inspección Sanitaria. Debe hacerse notar que algunos de los informes
no están fechados y tampoco se indica el servicio de procedencia de los
mismos, siendo ambas cuestiones formales de importancia para una
correcta instrucción del expediente administrativo.
Tras la incorporación de todo ello al expediente, se dio audiencia a
la reclamante de conformidad con el artículo 82 de la LPAC.
Finalmente, se dictó la propuesta de resolución según lo exigido en
el artículo 91 de la LPAC. En suma, pues y sin perjuicio de la anterior
consideración cabe concluir que la instrucción del expediente ha sido
completa, sin que se haya omitido ningún trámite que tenga carácter
esencial o que resulte imprescindible para resolver.
TERCERA.- La responsabilidad patrimonial de la Administración
se recoge en el art. 106.2 de la Constitución Española, que garantiza el
derecho de los particulares a ser indemnizados de toda lesión que
sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, como consecuencia del
funcionamiento de los servicios públicos, en los términos establecidos
por la ley, previsión desarrollada actualmente por la LRJSP, en sus
artículos 32 y siguientes.
La viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la
Administración, según doctrina jurisprudencial reiterada, por todas, las
Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal
Supremo de 21 de marzo de 2018 (recurso de casación 5006/2016), de
11 de julio de 2016 (recurso 1111/2015) y 25 de mayo de 2016
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(recurso 2396/2014), requiere el cumplimiento de los requisitos
siguientes:
a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable
económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo
de personas.
b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea
consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la
calificación- de los servicios públicos en una relación directa e
inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos
extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
c) Que exista una relación de causa a efecto entre el
funcionamiento del servicio y la lesión, sin que ésta sea producida por
fuerza mayor.
d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el
daño. Así, según la Sentencia del Tribunal Supremo de 1 de julio de
2009 (recurso de casación 1515/2005) y otras sentencias allí recogidas,
“no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino
que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible,
exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el
sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los
daños derivados de la actuación administrativa”.
En concreto, cuando se trata de daños derivados de la asistencia
sanitaria, la responsabilidad patrimonial presenta singularidades
derivadas de la especial naturaleza de ese servicio público, en cuanto
que el criterio de la actuación conforme a la lex artis se constituye en
parámetro de la responsabilidad de los profesionales sanitarios. Así, el
Tribunal Supremo en jurisprudencia reiterada (por todas, la Sentencia
de la Sala de lo Contencioso Administrativo de 19 de mayo de 2015,
recurso de casación 4397/2010) ha señalado que “no resulta suficiente
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la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más
allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio
de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica
correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la
vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la
Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del
paciente, por lo que si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o
varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se
articula por muy triste que sea el resultado producido ya que la ciencia
médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta
coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de
los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y
justificada de los resultados”. En análogo sentido, la Sentencia de 15 de
marzo de 2018 (recurso de casación 1016/2016).
Constituye también jurisprudencia consolidada la que afirma que
el obligado nexo causal entre la actuación médica vulneradora de la lex
artis y el resultado lesivo o dañoso producido, debe acreditarse por
quien reclama la indemnización, conforme al artículo 217 de la Ley de
Enjuiciamiento Civil, si bien esta regla de distribución de la carga de la
prueba debe atemperarse, en los términos de la doctrina de la facilidad
probatoria que corresponde a cada una de las partes. “El principio de
facilidad probatoria hace recaer las consecuencias de la falta de prueba
sobre la parte que se halla en una posición prevalente o más favorable
por la disponibilidad o proximidad a su fuente”. (STS de 17de
septiembre de 2019, recurso de casación 3575/2016).
Finalmente, para evaluar la corrección de una concreta práctica
médica hay que estar a la situación y síntomas del momento en que se
realiza ésta. Ello se traduce en que se deben aplicar a los pacientes los
medios disponibles para su diagnóstico y tratamiento. Esta obligación
de medios (y no de resultados concretos) debe entenderse ceñida al
contexto del momento y las circunstancias en que se efectúa la
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asistencia, es decir, a los síntomas que presenta cada paciente y a las
probabilidades, en función de los mismos, de que padezca una
determinada patología.
Al respecto, la Sentencia del Tribunal Supremo de 16 de marzo de
2016 (recurso 2228/2014) destaca: “La asistencia sanitaria es una
obligación de medios y no de resultados, de modo que no puede
apreciarse responsabilidad cuando se han empleado las técnicas y los
instrumentos de que se dispone. Y es precisamente lo acaecido en este
caso, en el que se han ido poniendo los medios adecuados, realizando
pruebas diagnósticas, acordes con lo que sugerían, desde el punto de
vista médico, las diferentes dolencias del recurrente”.
CUARTA.- Del breve resumen de los presupuestos de la
responsabilidad patrimonial incluidos en la consideración jurídica
precedente se deduce que, sin la existencia de un daño real y efectivo
por quien solicita ser indemnizado, no cabe plantearse una posible
responsabilidad de la Administración. En este sentido recuerda la
Sentencia de 13 de febrero de 2018 del Tribunal Superior de Justicia
de Madrid (recurso 597/2017), con cita de la jurisprudencia del
Tribunal Supremo que “la existencia de un daño real y efectivo, no
traducible en meras especulaciones o expectativas” constituye el núcleo
esencial de la responsabilidad patrimonial traducible en una
indemnización económica individualizada, de tal manera que resulte
lesionado el ámbito patrimonial del interesado “que es quien a su vez ha
de soportar la carga de la prueba de la realidad del daño efectivamente
causado”.
Conforme a lo que acabamos de decir, procede, en primer término,
analizar la realidad del daño alegado.
Son varios los daños que la reclamante afirma haber padecido: de
un lado perjuicios físicos, como la dificultad de movimientos de los
miembros izquierdos, perjuicio estético importante derivado de la
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cicatriz de la cabeza, sudoración excesiva y acné. Junto con los daños
físicos invoca el daño emocional y haber perdido el curso y su empleo.
De todos los daños aducidos sólo algunos resultan acreditados en
el expediente.
Debe recordarse que como entre otras ha señalado el Tribunal
Supremo en Sentencia de 6 de octubre de 2010, (recurso 6413/2008)
la carga de la prueba se concibe como “el imperativo del propio interés
de las partes en lograr, a través de la prueba, el convencimiento del
Tribunal acerca de la veracidad de las afirmaciones fácticas por ellas
sostenidas o su fijación en la sentencia”. Se trata por tanto de una
facultad cuyo ejercicio es necesario para la satisfacción de un interés.
En este caso a pesar de que es muy probable que sea así dadas las
fechas en que se produjo la enfermedad, no consta la pérdida del curso
académico. Tampoco consta acreditada la pérdida del empleo que se
afirma, por lo que no puede darse por acreditado ni que dicha
circunstancia se haya producido. Por lo que no cabe sino concluir que
estos daños concretos no están acreditados, lo que determina que sólo
deba examinarse la concurrencia del requisito de relación de
causalidad y de antijuridicidad respecto del resto de daños invocados.
En cuanto a la relación de causalidad entre los daños sufridos por
la reclamante, y las intervenciones que le fueron practicadas tanto en el
HSJSA y HUPHM, la reclamante no acredita siquiera sea
indiciariamente dicha relación, que por otro lado es contradicha por los
informes incorporados al expediente.
En primer lugar, debe señalarse que a pesar de que en el escrito
de reclamación se indica que el origen de los daños es una meningitis
contraída por la paciente derivada del tratamiento y seguimiento de la
sinusitis padecida por la reclamante, del examen del expediente se
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desprende que en realidad el origen de la segunda intervención que
puso en riesgo su vida y que determinó las secuelas que padece es un
empiema subdural en línea media y sobre convexidad frontotemporal
derecha. En cuanto al origen del mismo consta tal y como se relata en
el expositivo fáctico de este dictamen que por parte del servicio de
Neurología del HUPHM se preguntó específicamente a ORL del HSJSA
por la posibilidad de que se hubiera producido alguna incidencia
durante la intervención obteniendo una respuesta negativa. En
concreto en el informe de la Inspección Médica, recogiendo la
información de los servicios implicados, se afirma que “Estudiada la
documentación clínica de la intervención CENS no existen datos de
complicación quirúrgica ni existencia de fístula que justifique el cuadro
posterior de Meningoencefalitis como consecuencia directa de dicha
intervención. En ninguno de los informes de RNM posteriores a la cirugía
se menciona la existencia de fístula”, a lo que cabe añadir que en la
información aportada por el ORL del HSJSA se afirma que “el cultivo de
moco quirúrgico fue negativo”. Por otro lado, se ha documentado de
contrario que, dado el probable origen odontógeno de la sinusitis
padecida, “existe la posibilidad de que puede haber habido diseminación
hematógena del mismo.” En cuanto al empiema o absceso cerebral en el
informe de la Inspección médica después de describir esta patología, se
indica que “El absceso cerebral se puede desarrollar por diferentes
mecanismos. Por contigüidad desde focos próximos de infección en oído
medio, mastoides, senos paranasales y odontógenos”.
Por su parte en la reclamación no se aporta información alguna
que permita tener por cierta dicha relación de causalidad.
En cuanto al posterior tratamiento dispensado a la reclamante,
tampoco se realiza reproche concreto alguno residenciado en alguna de
las actuaciones llevadas a cabo.
En cuanto al diagnóstico de la causa de los síntomas que
presentaba, en las primeras curas realizadas el 4 de marzo, ninguno de
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los síntomas detallados eran sugestivos de la enfermedad padecida,
sino que eran coincidentes con los de un postoperatorio normal,
indicándose en el informe de ORL del HSJSA que “en la cura que le fue
practicada el día 4 de marzo de 2019, la paciente no presentaba
sintomatología alguna sospechosa de padecer la meningitis que le fue
diagnosticada el 12 de marzo de 2019 en el Servicio de Urgencias del
Hospital Puerta de Hierro”. Tampoco se aprecian síntomas específicos
en la siguiente visita del día 11 y no es hasta que la paciente sufre en
su domicilio, dos episodios de crisis tónico-clónicas generalizadas y
cuadro febril con cefalea, -por lo que acude a Urgencias del HUPHM-
que es ingresada en el Servicio de Neurología con el diagnóstico de
meningoencefalitis el día 12 de marzo.
En cuanto a las decisiones médicas posteriores, a partir del
ingreso la evolución de la paciente es seguida constante y
minuciosamente, hasta el punto de que consta en la historia clínica
que los padres se preguntan por qué se le hacen dos analíticas en el
mismo día, siendo tratada con antibioterapia y quedando en
observación a expensas del resultado de las diferentes RM que se le
practicaron, de un drenaje que implicaba una intervención mediante
craneotomía que se practicó con un desenlace satisfactorio y plena
información a la paciente y sus familiares.
En concreto se le practica:
- TAC craneal el 13 de marzo de 2019: no se puede descartar
colección infecciosa tipo empiema. Se solicita RNM cerebral urgente y
TAC de control el 1 de abril de 2019, en el que se aprecia
empeoramiento del Empiema subdural frontal derecho con respecto a
RMN previa de 28/03/19.
- RMN cerebral el 14 de marzo 2019, que objetiva lesión
frontobasal derecha que puede corresponderse tanto con pequeña área
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de cerebritis como con contusión; RMN craneal 28 de marzo 2019 que
aprecia Empiema subdural en línea media y sobre convexidad y base
frontal derechas, con aumento de tamaño con respecto al estudio
anterior y RMN de 2 de abril con resultados de peor signo que los
anteriores.
- Electroencefalogramas de 14 de marzo de 2019, y de 21 de marzo
de 2019 en el que se observa una clara evolución de mejoría en cuanto
a la actividad cerebral.
- Cultivo de líquido cefalorraquídeo: negativo.
- Interconsulta a Neurocirugía el 2 de abril de 2019 en la que
valorados los riesgos/beneficios de cada opción, se toma la decisión
consensuada, con los padres y la paciente, del tratamiento quirúrgico
con el objetivo fundamental de evacuar la colección purulenta
intracraneal que se practicó el 3 de abril, sin incidencias y con buena
evolución que desembocó en el alta de la paciente.
De todo lo anterior se desprende, como indica el informe de la
Inspección Médica que “la paciente, en todo momento, ha sido atendida
según protocolos no evidenciándose en ningún caso mala praxis por
parte de los profesionales implicados a lo largo del proceso”.
En mérito a cuanto antecede, esta Comisión Jurídica Asesora
formula la siguiente
CONCLUSIÓN
Procede desestimar la reclamación de responsabilidad patrimonial
al no resultar acreditados todos los daños, al no quedar acreditada la
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relación de causalidad entre los daños acreditados y la actuación de los
servicios sanitarios y al haberse respetado la lex artis no siendo por
tanto antijurídico el daño ocasionado a la paciente.
A la vista de todo lo expuesto, el órgano consultante resolverá
según su recto saber y entender, dando cuenta de lo actuado, en el
plazo de quince días, a esta Comisión Jurídica Asesora de conformidad
con lo establecido en el artículo 22.5 del ROFCJA.
Madrid, a 16 de febrero de 2021
La Presidenta de la Comisión Jurídica Asesora
CJACM. Dictamen nº 87/21
Excmo. Sr. Consejero de Sanidad
C/ Aduana nº 29 - 28013 Madrid