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COMPLICATIONS INFECTIEUSES ÉDU DÉCLENCHEMENT DU TRAVAIL

Journée d’échanges, réseau MATER 8 octobre 2015

Dr BARJATCamille SARKIS CHU SAINT ETIENNE

Déclenchement Déclenchement

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Principales indications

Grossesse prolongée - terme dépasséRupture prématurée des membranes Rupture prématurée des membranes Diabète Grossesse gémellaire à partir de 38 SACholestase gravidique Pré-éclampsieRCIUT it t ti l t ( fi d i é li Traitement anticoagulant (afin de pouvoir réaliser une analgésie péridurale)Affections médicales sévères aggravées par la grossesse (cardiopathie, pneumopathie, néphropathie, etc...)

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Conditions de déclenchement

SCORE DE BISHOPSCORE DE BISHOP

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Contre-indication

Contre-indications aux prostaglandines :

• Utérus cicatriciel (risque de RU) +++• Siège• Placenta praevia• Terme < 32SA• Travail en cours• Travail en cours→ Risque: hypercinésie

Contre-indication

Contre-indications au ballonnet:

• Utilisation concomittante avec des prostaglandines• Placenta praevia, vasa praevia ou placenta percreta• Présentation transversale du fœtus• Procidence du cordon ombilicalProcidence du cordon ombilical• Pathologie maternelle infectieuse évolutive • Cancer cervical invasif• Toute autre contre-indication au déclenchement du travail

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BallonnetCas particulier de l’utérus cicatriciel : utilisation possible sur décision médicale Recommandations CNGOF 2012 : "Les données actuelles sont insuffisantes pour évaluer le risque de rupture utérine après déclenchement du travail par ballon transcervical. L’étude la plus robuste rapporte une augmentation modérée de ce risque (NP4). L’utilisation du ballon transcervical est possible avec prudence pour le déclenchement sur utérus cicatriciel (accord professionnel)."

Cas particulier de la rupture des membranes : discuté ++ contre-indication relative d’après le laboratoire Cook mais pas d’argument précisP blè +++ U é i i i l + RPM + l f bl Problème +++ Utérus cicatriciel + RPM + col non favorable

Cas particulier de la patiente porteuse de strepto B : débuter l’antibiothérapie dès la pose du ballonnet

Techniques de déclenchement

Si conditions locales favorables (bishop≥6)A i i d’ blé Amniotomie d’emblée Perfusion de SYNTOCINON®

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Si conditions locales défavorables : t l di d à d bl

Techniques de déclenchement

prostaglandines ou sonde à double ballonnet intra utérin (type Cook®)

Bishop ≤ 3 : défavorable Propess®= dinoprostone 10mg pendant 24 heures Utilisable en cas de rupture prématurée d b R l i i 30 i è des membranes. Relais syntocinon 30min après retrait

Techniques de déclenchement

BISHOP = 4-5 : col intermédiaire, multipare Gel de Prostine (DINOPROSTONE) PgE2 à 2mg intra Gel de Prostine (DINOPROSTONE) PgE2 à 2mg intra vaginal

Mise en place dans le cul de sac vaginal postérieurUtilisable en cas de RPM Relais SYNTOCINON® possible 6h après

Pose de sonde à double ballonnet intra-utérinose de so de à doub e ba o e a u é

BISHOP <6 : primipare PROPESS ou Ballonnet

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POSE DE SONDE A DOUBLE BALLONNET

Toilette vulvo-périnéale avec une solution désinfectantedésinfectanteSi streptocoque B : début ATB dès la pose Avec ou sans speculum, avec gants stériles

Ballonnet Cook pour maturation du col

18 Fr., 40 cmDeux ballonnets de 80 ml100 % silicone

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Avant pose Propess, gel intra-vaginal ou sonde à ballonnet en cas de RPM ballonnet, en cas de RPM :

- port d’un masque- port de gants stériles - toilette vulvaire ou douche Bétadine.

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SURVEILLANCE des déclenchements

Après pose PROPESS®

ES d t 2 hES pendant 2 heures

→ CU douloureuses, col idem → NUBAIN® 1/2 ampoule → Bishop ≥ 6 → déclenchement SYNTOCINON®

Évaluation 24 heures + tard

Bishop 4-5 → gel PgE2 1mg si CU, ou 2 mg ou sonde double ballonnetBishop ≥ 6 → déclenchement SYNTOCINON®

SURVEILLANCE des déclenchements

Après pose gel prostineES pendant 2 heuresES pendant 2 heures

Réévaluation 6 heures + tardCU douloureuses, col idem → NUBAIN® 1/2 ampoule Bishop ≥ 6 → déclenchement SYNTOCINON®Echec →gel PgE2 2 mgCol peu modifié, CU peu douloureuses → gel PgE2 1 mg

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SURVEILLANCE des déclenchements

Après pose sonde à ballonnetES pendant 2 he resES pendant 2 heuresÉvaluation 12 heures + tardBishop ≤ 3 → PROPESS® (hors contre-indications aux Prostaglandines donc hors utérus cicatriciel)Bishop 4-5 → gel PgE2 1mg si CU, ou 2 mg sinon (hors contre indications aux Prostaglandines donc (hors contre-indications aux Prostaglandines donc hors utérus cicatriciel)Bishop ≥ 6 → déclenchement SYNTOCINON®

Infection materno-fœtale per-à Bpartum à strepto B

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Dépistage du Streptocoque B

Comment ? - Par prélèvement vaginal (du cul-de-sac vaginal postérieur à la fourchette) p g ( g p )puis de la marge anale avec le même écouvillon et sans pose de spéculum. - Préciser sur la demande la recherche particulière de Streptocoque B et la

technique à utiliser pour le prélèvement.

Quand ? - Un prélèvement unique, systématique, à partir de 35 SA, y compris pour les patientes devant avoir une césarienne. Il est valable jusqu’à l’accouchement.

S’il n’a pas été réalisé PV à la recherche de Strepto B à faire à - S il n a pas été réalisé, PV à la recherche de Strepto B, à faire à l’admission en salle d’accouchement ou avant la césarienne.

Traitement ? - Pas de traitement au cours de la grossesse sauf si patiente symptomatique.

Antibiothérapie perpartum pour les patientes :

Accouchement par voie basse avant 36 SA Rupture des membranes > 18hPortage de Streptocoque B pendant cette grossesse (= infection vaginale ou urinaire à Strepto B) Statut vaginal inconnu, sauf si césarienne prophylactique à membranes intactesInfection urinaire < 48h, traitée ou non, quel que soit le germeAntécédent d’infection materno-fœtale avérée à Streptocoque B (et non si seulement ATCD de portage à Strepto B sans infection avérée)Hyperthermie pendant le travail (>38°C deux fois de suite à 1h yp p (d’intervalle)Tachycardie fœtale (RdB >160 bpm sur 60 min)Suspicion de chorioamniotite

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Type antibiothérapie

1ère intention : Amoxicilline IV 2g puis 1g toutes les 4h si patiente en tra ail 8h si non en tra ail j sq ’à 4h si patiente en travail, 8h si non en travail, jusqu’à l’accouchement Dalacine® IV si allergie

Complications infectieuses péripartum

Chorioamniotite= pendant le travail température supérieure à 38°C associée soit à une tachycardie supérieure à 38 C associée soit à une tachycardie fœtale soit à une tachycardie maternelle soit les deux Infection néonatale = un sepsis, une fièvre, des hémocultures positives ou une suspicion clinique ayant nécessité une antibiothérapie Endométrite = une température maternelle supérieure à Endométrite une température maternelle supérieure à 38°C en post partum, douleur à la mobilisation utérine avec ou sans lochies malodorantes sans autre source d’infection retrouvée

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Principaux germes

Chorioamniotite = les mycoplasmes (60 %) Escherichia coli (15–20 %) Proteus(60 %), Escherichia coli (15 20 %), Proteusmirabilis (10–15 %), Staphylococcus coagulasenégatif (5–10 %), Candida albicans (5–10 %), Streptococcus agalactiae (streptocoque B, 5–10 %) Infection néonatale = S. agalactiae (40–60 %) et les entérobactéries dont E. coli (20–30 %)Endométrite du post-partum = voie ascendante à partir de la flore vaginale, strepto B (21%)

Complications infectieuses des dé l h

Peu d’études sur les complications infectieuses des déclenchements par ocytocine et prostaglandinesPlus d’études sur les déclenchements par

déclenchements

Plus d études sur les déclenchements par ballonnet (technique plus récente)

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COMPARAISON DU BALLONNET INTRACERVICAL OU SONDE DE COMPARAISON DU BALLONNET INTRACERVICAL OU SONDE DE FOLEY AUX MÉTHODES PHARMACOLOGIQUES : L’ESSAI CONTRÔLÉ RANDOMISÉ MULTICENTRIQUE PROBAAT ET SES VARIANTES

Foley catheter versus vaginal prostaglandin E2 gel forinduction of labour at term (PROBAAT trial): an open-label,randomised controlled trial. Marta Jozwiak Lancet 2011

L’essai PROBAAT, multicentrique, mené aux Pays Bas, a comparé l’utilisation de la sonde de Foley (n = 412) à celle de prostaglandines E2 (n = 412) chez des femmes qui avaient une maturation cervicale après q p37 SA, un foetus en présentation céphalique, à membranes intactes, des conditions locales défavorables et un utérus non cicatriciel.

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Les auteurs rapportaient un taux de suspicion d’infection maternelle au cours du travail plus important dans le groupe gel de PGE2 que dans le groupe sonde de Foley (20 % vs 12 %, p < 0,01, et 3 % vs 1 %, p = 0,03, respectivement).

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Foley catheter or prostaglandin E2 inserts for induction of labour at term: an open-label randomized controlled trial (PROBAAT-P trial) and systematic review of literatureMarta Jozwiak Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013

AAPROBAAT-P a comparé la sonde de Foley au tampon imprégné de 10 mg de prostaglandine E2 (Propess). Cette étude a inclus 226 patientes : 107 dans le bras Foley et 119 dans le bras Propess. Mêmes critères d’inclusion (pas d’utérus cicatriciel, pas de RPM)

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Aucun évènement indésirable grave maternel ou néonatal n’a été décrit, et il n’a pas été retrouvé de différence pour les critères secondaires maternels ou néonatals.

COMPARAISON DE LA SONDE DE FOLEY AUX MÉTHODES PHARMACOLOGIQUES : MÉTA-ANALYSES

Do mechanical methods of cervical ripening increase infectious morbidity? A systematic reviewincrease infectious morbidity? A systematic review.

Heinemann J et al. Am J Obstet Gynecol. 2008

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Plus d’infection maternelle

Plus de chorioamniotitePas plus d’endométrite

Pas plus d’infections néonatales

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CAS PARTICULIER DE LA RPM= SITUATION À RISQUE

Contribution of intracervical PGE2 administration in premature rupture of the membranes at term. Prospective randomised clinical trialHidar et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2000

Essai clinique randomisé prospectif :

88 patientes, gel de dinoprostone versus expectative :pas d’augmentation de risque de chorioamniotite15,9% versus 6,8% avec p=0.17

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Labor induction in term premature rupture of membranes: comparison between oxytocin and dinoprostone followed 6 hours later by oxytocinGüngördük et al. Am. J. Obstet. Gynecol. 2012

Etude prospective randomisée de 450 patientes présentant une RPM à terme comparant ocytocine seule vs prostaglandines + ocytocine

Pas de différence significative concernant le taux de chorioamniotite d’endométrite chorioamniotite, d endométrite ou d’infection néonatale.

CAS PARTICULIER DE L’UTILISATION DU BALLONNET DANS LES RPM

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Utilisation d’une sonde à double ballonnet etcomplications infectieuses pour le déclenchement

des ruptures prématurées des membranes à terme.

Camille Sarkis, Tiphaine Barjat, Céline Chauleur

Introduction

La RPM : 8-10% patientes à terme avant mise en travailMise en travail spontané dans les 24heuresChorioamniotite complication redoutée surtout après 24heures de rupture et touchers vaginaux répétés.Colonisation par voie ascendante, germe filière génitaleChorioamniotite responsable d’endométrite du post p ppartum et d’infections néonatales. Attitude expectative de 24heures mise à défaut si streptocoque B positifDéclenchement pour diminuer ces risques infectieuxPas de consensus sur le type de déclenchement

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Objectif principal : déterminer si le déclenchement d tra ail par sonde à do ble ballonnet a gmente du travail par sonde à double ballonnet augmente le risque de chorioamniotite par rapport aux autres méthodes de déclenchement en cas de rupture prématurée des membranes à terme.

Objectifs secondaires : déterminer si le déclenchement par sonde à double ballonnet augmente le risque (1) de complications infectieuses néonatales et (2) d’endométrite du post-partum.

Matériels et méthodes

Etude de cohorte rétrospective, unicentrique

Service de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Saint Etienne entre le premier janvier 2012 et le 31 juin 2015

Critères inclusions : grossesse unique nécessitant un déclenchement pour rupture prématurée des membranes après 37 SA quelque soit le type de ce déclenchement après 37 SA, quelque soit le type de ce déclenchement, avec un fœtus en présentation céphalique.

L’utilisation de la sonde à double ballonnet a été comparée aux autres modes de déclenchement.

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Critères d’évaluations

Critère d’évaluation principal : survenue d’une chorioamniotitedéfinie par une température maternelle supérieure à 38°Cp p passociée soit à une tachycardie fœtale soit à une tachycardiematernelle soit les deux

Critères d’évaluation secondaires : infection néonatale = par un sepsis, une fièvre, des hémocultures p p , ,positives ou une suspicion clinique ayant nécessité une antibiothérapie

endométrite = température maternelle ≥38°C en post partum, douleur à la mobilisation utérine avec ou sans lochies malodorantes sans autre source d’infection retrouvée.

Résultats

224 inclues

29 sonde à double ballonnet (12,5%)113 prostaglandines E2 à libération prolongée Propess® (48,9%)38 par gel de Prostine® (16,5%)p g ( , %)44 par ocytocine (19%).

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Pas de différence significative sur l’apparition de complications infectieuses dans le groupe ballonnet par rapport aux autres moyens de déclenchement du travail :

chorioamniotite (p=1 versus Propess®, Prostine® et ocytocine)

endométrite (p=0,11 versus Propess®, p=0,17 versus gel de Prostine®, p=0,56 versus ocytocine))

infection néonatale (p=0,21 versus Propess®, p=1 versus gel de Prostine® et ocytocine)

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Use of intracervical balloons and chorioamnionitisin term premature rupture of membranes*in term premature rupture of membranes*

Irena B. Cabrera. et al. The Journal of Maternal-Fetal &Neonatal Medicine 2015

Etude rétrospective de cohorte de124 patientes incluantdes patientes nécessitant un déclenchement du travailpour rupture prématurée des membranes à terme, chezdes grossesse avec singleton

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Pas plus de chorioamniotite

Pas plus d’infections néonatales

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Risque infectieux corrélé aux nombres de touchers vaginaux, nulliparité, utilisation de tocographieinterne

Le risque d’infection n’est pas augmenté par la mise en place d’ ne sonde à do ble ballonnet lors d en place d’une sonde à double ballonnet lors du déclenchement du travail chez des patientes présentant une rupture prématurée des membranes à terme.

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Labor induction utilizing the foley balloon : a randomized trial comparing standard placement versus immediate removalSharma et al. J Perinatol 2015

Récente étude comparant un déclenchement du travail par sonde de Foley par placement standard travail par sonde de Foley par placement standard, versus retrait immédiat montrait une diminution du risque infectieux après retrait immédiat : oddsratio=0.08, IC 95% =0.007-0.93, P=0.04.

Augmentation de la durée de travail de 8,3heures g ,a été observée dans ce groupe (23.5 versus 32.1, P=0.002) sans différence significative entre les deux groupes sur le taux d’accouchement en 24 heures (46.0 vs 28.6%, P=0.11)

Conclusion dans le cadre des RPM

L’utilisation de la sonde à double ballonnet n’entraine pas pl s de complications infectie ses lors n’entraine pas plus de complications infectieuses lors d’une utilisation en cas de RPM.

Son utilisation peut donc être autorisée dans le déclenchement des patientes présentant une rupture prématurée des membranes à terme ce qui permet le déclenchement des patientes présentant une RPM sur un utérus cicatriciel avec un col non accessible à l’ocytocine.

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En somme : S B i l i l Statut streptocoque B essentiel pour mise en place d’une antibiothérapie adaptéePas d’augmentation du taux d’infection avec les différentes méthodes de déclenchement en cas de RPM. Taux infection corrélé à la durée de RPM, nombre de touchers vaginaux, nulliparitétouchers vaginaux, nulliparité

MERCI DE VOTRE ATTENTION