Introduction

• La rupture prématurée des membranes est une complication de la grossesse qui peut engendrer une morbidité, une mortalité maternelles et périnatales graves.

• La RPM ou rupture avant le début du travail concerne 5 à 10 % des grossesses.

• Ses facteurs de risque sont les mêmes que ceux de la prématurité spontanée à membranes intactes.

• Le diagnostic repose uniquement sur l'interrogatoire 90 % des cas et l'examen au spéculum.

• En cas de doute, les tests:

à la nitrazine a l'avantage d'une bonne sensibilité, d'un faible coût et de sa simplicité d'utilisation.

Enfin, des tests plus spécifiques peuvent être utilisés en cas de doute (diamine oxydase, IGFBP1).

• L'échographie peut constituer une aide au diagnostic.

• Le toucher vaginal augmente le risque infectieux et réduit l'intervalle rupture-accouchement. Il devrait donc être évité dans tous les cas où la patiente ne présente pas de signes de début de travail.

Diagnostic de la rupture

• les investigations initiales: la recherche de signes cliniques de chorio-amniotite, • un examen cardio-tocographique foetal,

• un prélèvement vaginal à visée bactériologique, • un prélèvement sanguin maternel NFS, dosage de la CRP• bilan préopératoire, • une échographie en cas de doute sur la présentation.• En cas de RPM chez une patiente cerclée, le peu de données est en faveur d'un décerclage (le fil de cerclage peut

être envoyé pour examen bactériologique).

Prise en charge à l'admission

Avant 34 SA, le traitement initial comporte:

--une antibiothérapie de courte durée, systématique et immédiate, - une corticothérapie systématique et immédiate à partir de la viabilité ;- une tocolyse, en cas d'activité utérine jusqu'à 34 SA ,

- qui prolonge la grossesse

- permettre l'efficacité de la corticothérapie;

Entre 34 et 36 SA, deux attitudes sont possibles sans que l'on puisse trancher en faveur de l'une ou de l'autre:

-déclenchement systématique -ou bien expectative avec antibiothérapie prophylactique.

1. Objectifs : Notre étude vise à déterminer la fréquence de cette pathologie et ses facteurs de risque.

2. MATERIEL ET METHODES

•L’étude s’est déroulée à la maternité de Beni-Messous,

•Il s’agit d’une étude rétrospectif cas-témoins portant sur 334 cas de rupture prématurée des membranes appariés à 676 témoins sur une période de 01 ans allant du 1er janvier 2014 au 31 décembre 2014.

•Nombre d’accouchement: 5570.

Etude Pratique

• Sont considérées comme « cas » les gestantes admises en urgence ou hospitalisées et chez qui l’examen a permis de mettre en évidence un écoulement de liquide amniotique ( L.A ) avant tout début de travail quel que soit l’âge de la grossesse et le mode d’admission.

• Les « témoins » sont les gestantes admises dans le service pendant la période d’étude et n’ayant pas présenté une rupture prématurée des membranes, mais avec les mêmes caractéristiques.

• Sont exclues de notre étude les gestantes présentant une hydrorrhée ou chez qui l’écoulement ou la perte de liquide amniotique n’a pas été confirmée avant le début de travail.

• Le recrutement des cas de rupture prématurée des membranes s’est effectué à partir des registres de la réception et de la salle d’accouchement

3. RESULTATS3.1. Fréquence

Nous avons enregistré 334 cas de rupture prématurée des membranes sur un total de 5570 accouchements soit une moyenne de 6.1%.

Evolution de la fréquence de la rupture prématurée des membranes

Nombre d'accouchements: 5570

NB %

RPM

334 6.1

Age Gestationnel (SA) 334

NB %

après 37 SA 230 69%

34 et 37 SA 67 20%

avant 34 semaines 36 11%

3.2. Age gestationnel de la RPM

3.3. Facteurs étiologiques

Cas (334) Témoins (676) Total p = risque calculé Infection cervico-vaginale 93 (27.8 %) 6 (0,9 %) 99 (9.8 %) < 10-8

Infection urinaire 64 (19 %) 40 (6 %) 104 (10.3) < 10-4

Présentations irrégulières 51 (15.2 %) 13 (2 %) 64 (6.3 %) < 10-6

Placenta bas inséré 40 (12 %) 34 (2 %) 74 (7,3 %) < 10-9

Béance cervico-isthmique 22 (6.6 %) 3 (0,4 %) 25 (2.4 %) < 10-5

Grossesses multiples 29 (8.6 %) 25 (3,8 %) 54 (5.3 %) 0,15 Gros fœtus 19 (5.9 %) 10 (1.5 %) 29 (2.9 %) 0.60 Hydramnios 13 (3.9 %) 4 (0,5 %) 17 (1.6 %) 0.30 Malformation utérine 2 (0.6 %) 2 (0.3 %) 4 (0.3 %) 0.2 0Tabagisme 1 (0.3 %) 0 1 (0.1 %) 0.30

Répartition des gestantes cas-témoins selon les facteurs étiologiques (P<5%)

3.4. Facteurs de risque de rupture prématurée des membranes (05)

Cas (334) Témoins (676) p = risque calculé Infection cervico-vaginale 93 (27.8 %) 6 (0,9 %) < 10-8

Infection urinaire 64 (19 %) 40 (6 %) < 10-4

Béance cervico-isthmique 22 (6.6 %) 3 (0,4 %) < 10-5

Présentations irrégulières 51 (15.2 %) 13 (2 %) < 10-6

Placenta bas inséré 40 (12 %) 34 (2 %) < 10-9

Antécédents gynéco-obstétricaux (334)

Fausse-couche précoce 73 22%Fausse-couche tardive 11 3,5%Prématurité 45 13,5%RPM avant terme 53 16%Béance cervicale 20 6%Conisation 2 0.6%Salpingite 11 3,5%Vaginose 3 1%

Grossesse en coursMétrorragies/décollement 21 6.3 %Cerclage 16 5%

Antécédents maternels et facteurs de risque de RPM pendant la grossesse

Dans cette série représente 6.1 % des accouchements

•Ce taux est le double de celui signalé par MAGNIN 3,4 % en 1982.

•Certains auteurs ont signalé des taux plus élevés : DREYFUS et coll. 9,7 % en 1995 et LOBE 11,63 % en 2001. Pour CARBONE et coll. en 1999, la rupture prématurée des membranes représente 5 à 10 % des accouchements et pour PIERRE et coll.

4. DISCUSSION4.1. Fréquence

0

2

4

6

8

10

12

Inci

denc

e (%

)

Amérique du sud

Afrique Asie Amérique du nord

Europe Océanie

[Villar et al, 1994]

La rupture prématurée des membranes, quelque soit le terme varie de 6 à 12 %.

• Dans 69 % des cas, la rupture se produit après 37 SA et le fœtus n’est, dans ce cas, exposé qu’à un risque infectieux.

• Dans 20 % des cas, la rupture se produit entre 34 et 37 SA.

• Dans 11 % des cas, elle se produit avant 34 semaines.Le fœtus risque alors d’être prématuré et infecté ; le risque de l’infection est directement

corrélé à l’importance de la prématurité.

• Avant 28 SA, les ruptures prématurées sont rares, de 1 à 7/1 000 grossesses, mais elles sont graves car elles ajoutent à la grande prématurité et au risque infectieux les conséquences de l’oligoamnios, c’est-à-dire entre autres l’hypoplasie pulmonaire.

4.2. Age gestationnel

-le plus fréquent de notre série avec un taux de 27.8 % pour 0,9 % des témoinsLa différence est statistiquement significative (p = 0,0000).

-C’est également le facteur le plus incriminé par la plupart des auteurs : MENARD la retrouve dans 16,6 % en 1981, CAMUS dans 40 % en 1989 et AUBRIOT 21 %. EKWO et coll. en 1993 ne retrouvent pas d’association entre les infections cervico-vaginales à Chlamydia ou Gonocoque et la rupture prématurée des membranes à terme.

4.3. Facteurs de risque

• Infection cervico-vaginale

•19 % des cas de rupture prématurée des membranes pour 6 % des témoins. La différence est statistiquement significative (p = 0,0000).

•Elle représente le deuxième facteur de risque de cette série. La gestante qui a une infection urinaire, court 3 fois le risque d’avoir une rupture prématurée des membranes.

Infection urinaire

•Ce facteur est retrouvé dans 12 % des cas de rupture prématurée des membranes pour 2,0 % dans la population témoin •avec (p = 0,0000). La différence est statistiquement significative.

Dans sa série MENARD en 1981 a signalé 1.9% ; le placenta bas inséré est considéré comme un facteur de moindre importance.

BODY en 1991, le placenta bas inséré vient au deuxième rang des facteurs de risque de rupture prématurée des membranes.

Placenta bas inséré

•retrouvées dans 15.2 % des cas de rupture prématurée des membranes pour 2 % dans la population témoin•avec (p = 0,0000).

La plupart des auteurs les considèrent comme un facteur de risque de rupture prématurée des membranes.

Les présentations irrégulières s’adaptent mal au pourtour pelvien entraînant une répartition inégale de la pression du liquide amniotique sur les membranes.

Présentations irrégulières

•dans 6,6 % des cas de rupture prématurée des membranes pour 0,4 % dans la population témoin (p = 0,0000).

SPINILLO et coll. en 1994. LEWIS en 1996 est un facteur de risque de rupture prématurée des membranes.

Béance cervico-isthmique

le cerclage est aussi un facteur de risque de rupture prématurée des membranes.

Il est nécessaire de rechercher les facteurs de risque. Il apparaît que l’infection de la sphère génito-urinaire occupe une place importante.

Il est important que les sages-femmes et les obstétriciens accordent une attention particulière à la prise en charge des infections de la sphère génitale au cours de la grossesse.

Et il faut rendre le prélèvement vaginal systématique pendant la grossesse surtout au troisième trimestre.

Conclusion

18