8班

8番 石井 誠剛17番 大杉 直人25番 河合 栄樹27番 久保 杏奈30番 児嶋 圭介50番 田中 寛樹76番 藤戸 信宏

ケース４

キンダイ・ナガコさん（仮名） 53歳女性

脳性麻痺による重度の肢体不自由、言語障害あり、1種1級の身体障害と認定されている。

養護学校高等部卒業後10年余り近所のスーパーで

働いたが、肩や首の痛み、自力で歩くことが出来なくなり退職した。

その後、身体障害者更生施設に入所したが、30代で自立生活を求めてアパートで1人暮らしを始めた。

40代になると、次第に座れなくなり、寝たきりとなった。24時間の介護が必要で、現在に至っている。

ケース４53歳女性 身体障害者

肢体不自由、言語障害（脳性麻痺による） 1種1級の身体障害

↓10年余り近所のスーパーで働く

↓肩・首の痛み・自力歩行困難により退職

↓身体障害者更生施設に入所

↓30代 自立生活を求めて、アパートで1人暮らし

↓40代 寝たきりとなり、24時間の介護必要

福祉に関わる施設

• 福祉事務所：社会福祉六法の業務を担当

• 児童相談所：児童福祉

• 保健所：地域保健の拠点

• 更正相談所：障害者のための相談所

• 社会福祉協議会：地域福祉のための民間自主団体

• （民生委員：地域福祉を増進するボランティア）

出展：サブノートｐ９０

福祉における関係者

• 知的・身体障害者福祉司• 医師• 心理判定員• 理学療法士• 保健師• 訪問介護者（ホームヘルパー）

など

出展：サブノートｐ９０

本人の悩み

• 言語障害のため問診に時間がかかる

• 不随意運動のため検査がうまく出来ない

• 注射が怖いが、治療は受けたい

• 2次障害の悪化防止のためのリハビリが受けたい

• 緊急時に備えて、近所に かかりつけ医が欲しい

• 地域医療

地域医療支援病院

→地域のかかりつけ医を支援し、他の病院、診

療所から紹介された患者に対し医療を提供する病院。施設・設備を他院の医療従事者が共同利用できるよう開放し、救急医療を行う。

都道府県の認可が必要。

出展：サブノートｐ１１１、６３

国際生活機能分類（ICF)

生活機能 functioning 障害 disability

心身機能・身体構造 ー(問題)→ 機能障害

活動 ー(問題)→ 活動障害

参加 ー(問題)→ 参加制約

↑(影響)

背景因子 : 環境因子、個人因子

(参考文献；subnote 33th p105)

傷害の種類 障害者数

知的障害者（児） 547,300

18歳未満 125,000

18歳以上 410,300

年齢不明 12,100

身体障害児（18歳未満） 93,100

視覚障害 4,900

聴覚・言語障害 17,300

肢体不自由 50,100

内部障害 20,700

重複障害（再掲） 15,200

身体障害者（18歳以上） 3,483,000

視覚障害 310,000

聴覚・言語障害 343,000

肢体不自由 1,760,000

内部障害 1,070,000

重複障害（再掲） 310,000

精神障害者 3,028,000

入院患者数 353,000

外来患者数 2,675,000

手帳所持者数 382,499

表 : 種類別の障害者数

※ シンプル公衆衛生学 p345

知的障害 2005年身体障害 2006年精神障害 2005年

資料：厚生労働省『知的障害児（者）基礎調査』『身体障害児（者）基礎調査』『患者調査』 など

※ 国民衛生の動向2009 ｐ110

総数18～

1920～

2930～

3940～

4950～

5960～

6465～

6970～

60歳以上

不詳

1996年11月 2933 8 72 111 242 435 378 408 1179 1965 99

100% 0,3 2,5 3,8 8,3 14,8 12,9 13,9 40,2 67,0 3,4

2006年7月 3483 12 65 114 182 470 394 436 1775 2605 35

100% 0,3 1,9 3,3 5,2 13,5 11,3 12,5 51,0 74,8 1,0

表： 年齢別 身体障害者数 単位 千人

総数 1級 2級 3級 4級 5級 6級 不明

1996年11月 2933 796 470 501 551 291 212 112

2006年7月 3483 1171 504 580 713 225 175 115

表： 障害の程度別 身体障害者数 単位 千人

資料 厚生労働省『身体障害児・者実態調査』

医学的リハビリテーションについて

・先天的あるいは疾病・外傷等により生じた障害を持つ人に対して、その残存能力を最大に活用し、積極的な自立を促すことを目的とする。

[QOLの向上]・QOLの維持、向上の方法は、鎮痛剤による苦痛の除去、日常生活(ADL)の増進、様々な形態での社会参加など

［目的］

＜出典＞Step 公衆衛生 p.２８

＜出典＞NEW予防医学・公衆衛生学 p.47

［リハビリテーション医療］

• 介護問題に対処していく際に重要なのは、地域リハビリテーション(CBR)である。CBRは、障害のある

人々が自分の住む地域で健康で快適な生活を楽しみ、教育、社会、文化、政治の面において完全に参加する権利を促進する。

［心身障害］＜出典＞NEW予防医学・公衆衛生学 p.177

・生活に支障をきたす心身の基本機能の障害は、いわゆる精神症状にあたるもので、幻聴や妄想など共通してみられるものもある。

・認知障害とみられるものが生活上に大きな支障となるが、環境、特に人的環境に影響が大きい事が特徴である。 ＜出典＞精神障害と作業療法 p.156

ノーマライゼーションとは？

ノーマライゼーションとは、障害者や高齢者を特別な人として扱うのではなく、彼らの生活を通常の市民生活に近づけることを目標とした概念のことである。

※参考文献；ＳＴＥＰ公衆衛生ｐ１４より

• この概念は１９５９年のデンマークの社会福祉法で初めて登場しました。この概念を分かりやすく言うと、社会をバリアフリー化するということです。（バリアフリー化といっても物理的なバリアフリー化は参加の問題であり、ノーマライゼーションとは直接は関係ありません。）その後、この概念は欧米諸国に広がり、国際連合の「障害者の権利宣言」でも高らかにうたわれています。 ※参考文献；ＳＴＥＰ公衆衛生ｐ１４より

障害者に関連する制度

・障害者基本法

・身体障害者福祉法、知的障害者福祉法、児童福祉法、精神保健福祉法

・障害者自立支援法

出展：サブノートｐ１０８

障害者プラン

・ 平成７年（1995年）～１４年（2002年）

・ 平成15年からは新障害者プラン

・ リハビリテーションとノーマライゼーション

・ 「共生社会」の実現

新障害者プラン

１）生活支援のための地域基盤整備

２）精神障害者施策の充実

３）障害の原因となる疾病の予防・治療・医学的リハビリテーション

４）雇用・就業の確保

（subnote 2010 より）

支援費制度

身体障害者及び知的障害者が、その必要に

応じて市町村から各種の情報提供や適切な

サービス選択の為の相談支援を受け、また、

利用するサービスの種類ごとに支援費の支給

を受けて、事業者との契約に基づいてサービス

を利用できる制度。

支援費制度の問題点

• サービス利用者急増による財源の不足

• 障害種別ごとの縦割り（身体障害、知的障害、精神障害）によるサービス利用法の不明瞭さ

• 各自治体での整備状況の差による地域格差

⇒これらを是正する為に2006年（平成18年）に障害者自立支援法が施行される。

• 障害者自立支援法

サービスを自立支援給付と地域生活支援事業の二つに大きく分ける。自立支援給付は市町村が行い、介護給付、訓練等給付、自立支援給付、補装具に分けられる。地域生活支援事業は都道府県や市町村が相談支援、移動支援、コミュニケーション支援などをおこなう。

出展：STEP 公衆衛生、サブノートｐ８９

障害者自立支援法

• 障害者施策を3障害（身体・知的・精神）で一元化

• 利用者本位のサービス体系に再編

• 就労支援の強化

• 支給決定のプロセスの明確化

• 安定的な財源の確保

(subnote 2010 より)

自立支援システムの全体像

サービス利用までの流れ

①相談

②申請

③審査・判定

④認定・通知

⑤事業者と契約

⑥サービス利用

障害者の雇用

• 「障害者の雇用の促進等に関する法律」

⇒職業リハビリテーションの推進、障害者雇用率制度、障害者雇用納付金制度などが制定されている。

障害者雇用率制度

民間企業

一般の民間企業

（常用労働者数５６人以上規模の企業）

１．８％

特殊法人

（常用労働者数４８人以上規模の法人）

２．１％

国、地方公共団体（職員数４８人以上の機関）

２．１％

都道府県等の教育委員会（職員数５０人以上の機関）

２．０％

質疑応答用スライド

身体障害者手帳で受けられるサービス

・ 指定されている認定医に診断書を書いてもらい役場に申請

・ 等級は1級から6級

・ 自動車・各種交通機関に関係するサービス・ 税金等の優遇・ 各種手当て年金等・ 医療制度 （自己負担分の助成、更生医療の給付）

身体障害者障害程度等級

• 身体障害者福祉法

対象者：18歳以上の身体障害者

内容：身体障害者の定義、身体障害者手帳の交付（知事の指定した医師の診断書を添えて申請し、知事が交付する。）

取り扱い機関：福祉事務所、更正相談所

施設：身体障害者社会参加支援施設（障害者自立支援法で規定される）

＊１８歳未満の場合は児童福祉法

出展：STEP 公衆衛生、サブノートｐ８９

• 就労支援

身体障害者自立支援法によるサービス

→自立訓練、就労移行支援、就労継続支援

4-A-1 病院機能評価

病院について経験と知識のある専門の評価者が第三者の立場で公平に審査を行い、評価を受けた病院の問題点や改善の方向を明らかにする事

8番 石井 誠剛

評価の評価項目

• 病院組織の運営と地域における役割

• 患者の権利と医療の質および安全の確保

• 療養環境と患者サービス

• 医療提供の組織と運営

• 医療の質と安全のためのケアプロセス

• 病院運営管理の合理性

出典；subnote p5

国際標準化機構（ISO)

• 国際的な視点に立って多くの国が共有しあう製品やサービスの国際標準規格を定め、普及させる国際的な非政府組織

品質マネージメントの8原則

• 顧客重視

• リーダーシップ

• 人々の参画

• プロセスアプローチ

• マネジメントへのシステムアプローチ

• 継続的改善

• 意思決定への事実に基づくアプローチ

• 供給者との相互関係

出典；subnote p6

4-Ａ-2 臨床機能評価指標＜クリニカルインディケーター＞

• 院内感染率や手術創感染率など、医療行為あるいは医療サービスの提供状況をモニタリング・評価するための指標。

• 必要な客観的データを容易に収集できること、対象となる患者が多いこと、患者の要因による影響以上に医療提供の差を反映していることなどが重要。

17番 大杉直人 （subnote 2010 より）

4-A-3 患者満足度について ４年２５番 河合 栄樹

• 患者満足度とは、患者が受けた医療サービスにどの程度患者さんが満足したかを定量的に表したものである。その規定要因としては、医療技術や技能的要因、医療提供者（特に医師）の態度や説明の仕方わかりやすさなどの人間関係的要因、建物や設備などの構造的要因、待ち時間などのシステム的要因などがある。

• 現在は各々の医療機関が独自の調査項目で患者満足度調査を実施している。

• 患者満足度を高めるには医療の本質ではないサービスの方が投資効率がよいという研究結果もあるので、患者満足度だけに頼ることには危険性がある。

• 患者満足度は極めて個人的で主観的なものである。

※Subnote2010 p7

4-A-4 説明同意書、患者説明文書

• 「インフォームドコンセント」

・・・十分な説明を受けた上での患者の同意、承諾。

・ 説明同意書などの書面として残しておくのが望ましい。同意文書には署名をもらう。

・患者は無条件で同意を撤回することができる。

・患者の自己決定権は医師の裁量権より優る。

・患者が自己の意思表明ができないときでも、できるだけ本人の同意を得るよう努めなければならない。（家族等の代理人の同意は必要）

27番 久保 杏奈

※ Subnote保健医療論・公衆衛生学 ｐ３

4-A-5 クリニカルパス

※ Subnote 保健医療論・公衆衛生学 ｐ7

患者に対して最良と思われるケアを、チャートの横軸に時間、縦軸にケアの内容をとって整理した診療スケジュール

手術前日 当日術前 当日術後 術後1日 術後2日

検査○血液ガス 血液一般

生化学

処置 ○麻酔前投薬バルーンカテーテル

抜去創処置

注射内服

睡眠薬 輸液 ○輸液

抗生剤 抗生剤

鎮痛薬 ○鎮痛薬

安静 ○安静自由 ○ベッド上安静 歩行可能

備考

○手術説明（手術同意書）

○医師より術後説明

○麻酔科医より説明

クリニカルパスの一例

30番 児嶋 圭介

※ Subnote 保健医療論・公衆衛生学 ｐ7

目的 患者の入院から退院までチームが計画的に関わる事で、医療の質を向上させる。

※ Step公衆衛生学 ｐ33

副次的効果 職種間の理解や協力が進み、医療の標準化・システム化が図れる。

4-A-6 PDCAサイクル（デミングサイクル）

• 生産工程における品質管理の方法

• 計画(Plan)、実行(Do)、評価(Check)、改善(Act)を段階的に実施

• 次の計画を立てる際に、直前のActの結果をふまえ、品質管理を向上させようとするもの

• 別名デミングサイクルとよばれ、この方法を提唱したDeming博士の名から取られた

• 多くの分野で汎用、「質改善の手法」と位置づけられている

出典；Step 公衆衛生 p.33作製者；50番 田中 寛樹

医療事故と医療過誤

• 医療事故

医療従事者の過誤、過失を問わず、医療に関わる場所で医療の全過程において発生する全ての人身事故。

• 医療過誤

医療事故の中で医療従事者が医療の遂行において当然払うべき業務上の注意義務を怠り、患者の生命・身体を侵害し、死傷等の被害を発生させたもの。

医療従事者に過失のあるものを指すが、事例によっては必ずしも明白でない。

出展：サブノート Ｐ８

76番 藤戸 信宏