院 內 感 染 及院內感染肺

炎高雄長庚醫院胸腔內科 王逸熙

感染

• 微生物侵犯人體，而人體對入侵微生物產生反應

疾病（ infection disease ）

• 人體對入侵微生物產生反應臨床症狀顯著者

臨床下感染（ subclinical infection ）

無症狀感染（ asymptomatic infection ）

• 人體對入侵微生物產生反應臨床症狀不明顯，但在血液、生化或免疫學檢查中發現微生物侵犯人體的證據

院內感染（ Hospital-acquired infection ；

Nosocomial infection ）

• 住進醫院期間因醫療行為才造成微生物侵入病人體內，或住院期間才獲得的微生物所造成的感染。微生物入侵人體後需經過一段潛伏期，才使病患發病，故疾病在住院前就已經潛伏，在住院中發作就不屬於院內感染。

院內感染• 潛伏期在住院中就發生，出院後才發作，也屬院內感染

• 如果不讓微生物侵入病患體內，就不可能發生院內感染

院內感染•如果在醫療過程中做一些改變，可避免病患身體被微生物入侵或造成某些微生物在病患身上移生，造成日後的感染。例如，醫護人員照顧個別病人前後加強洗手。

院內感染•院內感染的發生是無法全面避免的，但約百分之三十至五十院內感染的發生是可以預防的。

院內感染管制• 病患住院中，醫院和醫護工作人員為避免病人感染而採取的行動，以及當病人發生感染時，治療該病患及預防其他病患及其週遭的人包括家屬、朋友和醫護工作人員受到感染之預防感染傳播或流行，而採取的行動。

院內感染管制發展史• 1846 年維也納婦產科醫師 Semmelweis 觀察到醫學生接生之產婦發生產褥熱偏高。當時「病理解剖」方興未艾，醫學生們每天穿梭於解剖室與產房， Semmelweis 醫師發現到同事中有人因在解剖中受傷，死亡前的臨床症狀與產褥熱很相似，故令醫學生作完病理解剖後需以含氯化合物的消毒藥劑洗手以去除「屍毒」，才可接生，因而大大降低產婦因產褥熱造成的死亡。

院內感染管制發展史

• 1940 年代，盤尼西林的發現，革命性地改變人類對感染症以藥物的掌控。但何其不幸，1950 年代許多歐美大醫院中發現抗盤尼西林的金黃色葡萄球菌，且造成病患中大流行造成極高的死亡率。各大醫院乃成立感染管制組織，以協助各醫療單位採行措施，降低感染發生。此時，阿美利堅國也成立疾病管制中心（ Centers for Diseases Control ），是為醫院感染管制組織萌芽期。

院內感染管制發展史• 二次世界大戰後，多種抗生素先後問世，多樣性的微生物感染的型態逐漸浮現。為因應新的趨勢，發展以流行病學方法由專責感染管制護士調查病患，院內感染這個新的醫療問題，及作醫護人員的教育。

院內感染管制發展史• 國於 1958 年針對金黃色葡萄球菌流行，召開國際會議，結論認為應加強消毒，監測環境微生物，以找出金黃色葡萄球菌的貯存原及帶原者，並定期向疾病管制中心報告。於是，著重於訓練醫護工作人員無菌技術，及協調醫院工作人員間，以預防院內感染。

院內感染管制發展史

• 1970 年代，美國 CDC 大量訓練專責感染管制護士，推行以流行病學方法做全院性各種管制監視系統，鼓勵各自成立院內感染管制委員會，各自訂定適合各醫院之管制政策及完成各醫院之感染管制手冊及作全美院內感染研究（ NNIS ）。

院內感染管制發展史

• 1980 年代， CDC 發表全美院內感染管制效果評估研究（ SENIC ），證實全院性感染監視系統是感染管制的有效方法。

現代感染管制之策略• 發覺感染及找出造成感染的原因，進行制定感染管制措施。

• 參考文獻及訂定各醫院的政策及指引手冊。

• 改善治療及照顧病患的措施。• 持續感染監視。• 定期檢討感染管制政策。• 研究發展。

感染管制 人人有責

•落實感染管制

•節省醫療成本

• 改善醫療品質

台灣的感染管制發展情形 (1)

台灣的醫學自第二次世界大戰後深受西方國家的影響，民國四十至五十年代：主要是以醫師及護士個人為主體，利用藥物治療病人感染及控制感染流行。

• 民國五十至六十年間，大教學醫院開始以微生物實驗室為基礎成立感染管制組織，注重環境及醫護人員身體取樣培養監控。護理方面則訂定各種護理方法如導尿、換藥等，以間接達到感染管制要求。

台灣的感染管制發展情形 (2)

• 民國六十五年十二月，台北長庚紀念醫院率先成立感染管制小組，設有專責感染管制護士，開始醫院之管染管制。

• 民國六十九年十月臺大醫院依美國疾病管制中心有關院內感染管制書面資料，開始成立感染管制小組。

• 台北榮民總醫院於民國七十一年，也開始成立感染管制小組。

台灣的感染管制發展情形 (3)

• 早期台灣各醫院的感染管制工作以注重環境及醫護人員取樣培養監視為主。

• 民國七十一年長庚醫院聘請當時美國維吉尼亞大學醫院的溫瑟 (R.P. Wenzel)教授，來台講習一個月。

台灣的感染管制發展情形 (4)

• 溫瑟教授帶來了重要的觀念：以流行病學方法作院內感染監視調查，取代環境及醫護人員取樣培養來瞭解院內染分佈，並由院內感染的分佈，區分出院內感染管制之輕重緩急的事項及訂出研究的方向。

台灣的感染管制發展情形 (5)

• 民國七十三年行政院衛生署聘請美國疾病管制中心流行病學專家 Dr. Nakashima 協助處理台北市某嬰兒室沙門氏菌感染之群突發。之後，衛生署積極策劃推動全國性的醫院感染管制組織。

• 民國七十四年，教育部的教學醫院評鑑中增列「感染管制」項目，規定每 300 床需設專任感染管制護士一人，各大教學醫院相繼成立感染管制組織。

台灣的感染管制發展情形 (6)

• 民國七十四至七十九年，衛生署多次舉辦感染管制護理師、醫檢師及醫師訓練班，在全台大量培養感染管制人才。

• 民國七十八年開始，陸續於台灣北、中、南、東四區陸續成立感染管制聯誼會，以連絡經驗傳承，心得交換及吸收新知為宗旨。

台灣的感染管制發展情形 (7)

• 民國七十九年成立「衛生署感染管制諮詢小組」並發行「院內感染控制通訊」 ( 「院內感染控制雜誌」之前身 ) ，提供有關院內感控之諮詢，資料及推動整個計劃。

台灣的感染管制發展情形 (8)

• 民國八十二年成立中華民國醫院感染管制學會推行學術，研究及國際交流活動。

• 民國八十四年開始實施全民健康保險制度，為了有效控制成本，政府更注重院內感染的控制。

台灣的感染管制發展情形 (9)

• 由於院內感染控制小組及防疫處多年的籌備及建議，加上某醫學中心的院內感染瘧疾事件，為加強醫院重視院內感染控制作業，從民國 85 年度醫院評鑑，已由內科移出單獨列項並加重其評鑑分數的比重，促使醫院更加重視院內感染控制的品質。

台灣的感染管制發展情形 (10)

院內肺炎感染

* Hospital-acquired Pneumonia * Nosocomial Pneumonia

院內感染肺炎之定義

• 48 hour VS 72 hour

• Early onset VS late onset nosocomial

pneumonia

• Ventilation associated pneumonia (VAP)

院內肺炎發生率佔院內感染第二 ( 內 ),三( 外 ) 位，但致死率卻高居第一位，約 20 – 50 %

大部分的病例都發生在加護病房之外，然而最高的 risk是使用呼吸器的病患 (VAP)。

發生率： 4 – 7 次 /1000住院次數 13 – 18 % / 所有院內感染 加護病房的病患約有 1/4會感染院內肺炎。

院內感染肺炎所造成的影響

• 病人： morbidity, mortality and hospital stay

• 醫護人員： workload, legal problem, security?

• 院方： cost, legal problem

發生機轉發生機轉 (Pathogenesis)

Aspiration 扮演最主要的角色 health(45%) VS Disease(60-80%) role of endotracheal intubation 住院病患在住院數天後，口咽部會有革蘭氏陰性桿菌的菌

落生成，而 75%的重症病患在 48小時內即可形成。 會不會發病與致病菌的數目和毒性及宿主的抵抗力有關。 少見情形→ inhalation of infectious aerosols → bacteremia from a distant focus

危險因子危險因子 (Risk factors)

年齡大於 70歲 慢性肺病 (chronic lung disease) 意識不清 大量吸入 (large volume aspiration) 胸腔手術 經常更換呼吸器管路　

# 最明顯的危險因子→使用呼吸器(nosocomial pneumonia =VAP)# Intubation increase risk of NP (6-21 fold)

危險因子危險因子 (Risk factors)

存在鼻胃管和腦內壓偵測器 H-2 blocker 或制酸劑治療 運送病患外出加護病房做檢查 先前使用過抗生素 再度插管 (re-intubation)

在秋冬季節住院 因急性呼吸窘迫症候群而使用呼吸器

院內肺炎的診斷院內肺炎的診斷• 臨床診斷： (commonly used)

呼吸道症候：發燒，咳嗽，黃色濃稠之分泌物伴有氣體交換 (gas exchange) 惡化。在使用呼吸器病人痰的顏色或粘綢度有變化時亦有幫助

Purulent sputum的 Gram stain: 每個視野存在有25個以上多形性白血球且扁平上皮細胞少於 10個以下 )Gram stain 中有明顯的重要呼吸致病菌。

胸部 X 光異常： X 光有新的或持續性，漸進性的病變。(unreliable）

全身性症候：全身發炎症候群，如白血球過多，代謝性酸血症… . 等

無其他引起感染病灶：• 肺部病理組織診斷：確定診斷 (Gold standard)

胸部胸部 XX 光特徵光特徵在使用呼吸器病人所佔的地位

X 光有新的或變壞肺浸潤僅有 1/3的病患Autopsy證實為肺炎

最可信賴的 X 光特徵是 air bronchogram ( 正確預測 64%)

最常被誤認為肺炎的是 ARDS 和 alveolar hemorrhage

治療治療 : : 如果您已經決定對病患做治療，必須考慮：Pathogen VS Antibiotic

病患最近是否有使用過抗生素？ 醫院內長住的微生物 (resident flora)？ 病患潛在的疾病 (underlying disease)？ 得到細菌培養的報告 ( 需小心判讀 ) ？

院內感染肺炎致病菌院內感染肺炎致病菌常為多重菌種，主要以革蘭氏陰性桿菌為主（佔 60%，而且在前七名最常見致病菌中，　囊括六名。）

1. Pseudomonas aeruginosa 17%2. Staphylococcus aureus 16%3. Enterobacteriaceae species 11%4. Klebsiella species 7%5. Escherichia coli 6%6. Haemophilus influenzae 6%7. Serratia marcescens 5%

其他院內感染肺炎致病菌其他院內感染肺炎致病菌• Acinetobacter sp.• Rare etiologic agents:

Streptococcus pneumoniae

Anaerobes

Influenza A

Legionella species

Fungal pathogen.

細菌培養細菌培養

Sputum gram stain and sputum culture

: 由於病患的口咽部常有細菌菌落 (bacteria

colonization) 的存在，故檢驗結果常被視為污染 (contamination) ，不予採信。

( 但若是 Staphylococcal aureus 則可信度高 )

血液及其他體液的培養: 可信度極高，但陽性率較低。

支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查1. Protected brush specimen (PBS)

2. Bronchoalveolar lavage (BAL)

(threshould > 1000 colony: sensitivity 64-100%

specificity 60-100%)

: 可做定量培養，可信度極高。

缺點： 缺乏時效性，緩不濟急

需要專業醫師參與

敏感度受先前抗生素使用之影響

預防預防 (Prevention)

傳統感染管制計劃

預防上的一般原則

特殊預防上的處置

抗生素預防

傳統感染管制計劃傳統感染管制計劃(Conventional infection control approach)

調整加護病房的建築設計醫護人員團隊，質和量的培訓加護病房之監控定期有計劃的知識教育有效率的洗手，隔離設施之防備督察抽痰技術

一般原則一般原則 (General principles)

1. 治療病患的潛在疾病2. 抬高病患的頭部大於 30度3. 謹慎使用治酸劑4. 補足病患的營養5. 儘快移除鼻胃管6. 抗生素的嚴密管制 ( 尤其在加護病房 )

7. 加強肺部物理治療 (chest physiotherapy)

8. 呼吸治療設備 (respiratory care equipment)

特殊預防上的處置(Specific prophylactic measures)

非侵襲性呼吸器的使用

採取半臥姿勢

特殊可振動和旋轉的病床

特殊的氣管內管：可持續或

間隔抽取分泌物

Decontamination of the digestive tract

抗生素預防(Antibiotics prophylaxis)

全身性抗生素

局部性抗生素不能常規性的使用→ 出現抗藥性菌種 (resistance)

→ 出現交叉感染 (cross-infection)