7585 364 2

KrKr

KrKr

KrKrKrKr

KrKrKrKr

KrKr

2

2

Nationella K

PP- principer • Version 3. Kostnad per patient

Sveriges Kom

muner och Landsting

2015

Nationella KPP-principer VERSION 3. KOSTNAD PER PATIENT

Nationella KPP-principer VERSION 3. KOSTNAD PER PATIENT

Upplysningar om innehållet:Frågor om rapporten kan ställas till Leif Lundstedt eller Åke Karlsson på SKL, [email protected], [email protected] © Sveriges Kommuner och Landsting, 2015ISBN/Bestnr: 978-91-7585-364-2Text: Ann-Sofie WesteliusIllustration, omslag : iStockProduktion: Åkesson & CurryTryck: LTAB, 2015

Förord

KPP står för kostnad per patient och är en metod för att beräkna sjukvårdens kostnader per vårdkontakt och per patient. En annan benämning är patientrelaterad kostnadsredo-visning. De första KPP-principerna inriktade sig främst på den specialiserade somatiska slutenvården och publicerades år 2002. Principerna har sedan dess uppdaterats ett antal gånger och den senaste uppdateringen publicerades 2009. I denna uppdaterade version av KPP-principerna har vissa förtydliganden gjorts samt att dokumentet förhoppningsvis nu ska vara mer lättläst och pedagogiskt upplagt. Fokus har lagts på:

> Produktionskostnad – vilka verksamheter och vilka kostnader ingår i den totala pro-duktionskostnaden (anpassningar till andra nationella regelverk för rapportering av liknande uppgifter)

> Kostnader som inte ska vara med i KPP – förtydliganden och förklaringar > Vårdtjänsternas innehåll – där detta är oklart > Vårdkontakter – vilka ska kostnadskalkyleras > Hur ska ett vårdtillfälle redovisas – när skrivs patienten in och ut > Fördelningsprinciper > Förtydliganden kring principerna för KPP i psykiatri och primärvård

Att beskriva och kostnadsberäkna vårdtjänster är ett viktigt steg i KPP-modellen. Hur beskriv-ningarna och kostnadsberäkningarna genomförs har stor betydelse för slutresultatet. Det är t.ex. viktigt att kostnader som varierar med patient fångas per patient i så stor utsträck-ning som möjligt, så att betydelsefulla kostnadsvariationer mellan kontakter med olika vårdinnehåll blir synliga. Det står sjukhusen/verksamheterna fritt att ha en högre upplös-ning och detaljeringsgrad i sina lokala KPP-system än vad som angivits i dessa principer.

På uppdrag av SKL har konsultfirman EY AB (Anders Hellqvist och Curt Öberg) hjälpt till i arbetet med uppdateringarna av principerna. En styrgrupp och en referensgrupp har funnits under arbetets genomförande:

Styrgrupp: Tarja Lepola Norrbottens läns landsting, Leif Sundberg Sahlgrenska Uni-versitetssjukhuset Västra Götalandsregionen, Lisbet Serdén Socialstyrelsen, Leif Lund-stedt och Anna Häggqvist SKL.

Referensgrupp: Stig Hagström och Hector Reyes Stockholms läns landsting, Magnus Sundberg Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholms läns landsting, Jan Steen Region Skåne, Christer Lundqvist Örebro Regionsjukhus, Region Örebro län, Sten-Olov Åberg Norrlands Universitetssjukhus, Västerbottens läns landsting, Krister Jansson Landstinget Västernorrland och Hans Rundstedt, Region Halland.

Stockholm i december 2015

Peter FitgerChef statistiksektionenAvdelningen för ekonomi och styrning

Sveriges Kommuner och Landsting

Innehåll

6 Kapitel 1. Inledning

7 Kapitel 2. Sammanfattning

9 Kapitel 3. Begrepp 9 KPP-modellens termer och begrepp

11 Kapitel 4. KPP-modellen

13 Kapitel 5. Några centrala principer och grundregler

15 Kapitel 6. Inlämning av KPP-data till SKL 15 Alla kan inte följa principerna fullt ut 16 Miniminivå i ett KPP-system

17 Kapitel 7. KPP-modellens fyra steg 17 Steg 1 – Identifiera de relevanta totalkostnaderna för den vårdproducerande enheten 21 Steg 2 – Identifiera och fördela kostnad erna för de gemensamma verksam heterna till vårdproducerande enheter 21 Steg 3 – Beskriva och beräkna vårdtjänsterna 25 Steg 4 – Matcha vårdtjänster och patientdata till enskild vårdkontakt

27 Kapitel 8. Speciella förtydliganden kring vissa kostnadsposter 27 Pensionskostnader 27 Fördelning av kostnader för ordinarie läkare 28 Patienthotell 28 Rekvisitionsläkemedel 29 Specifika åtgärder 29 Akutmottagning 29 Team- och gruppbesök samt vårdkontakter utan att patienten är närvarande 30 Forskning, utveckling och utbildning (FoUU) 30 Övriga vårdtjänster

32 Kapitel 9. Övergripande principer för KPP inom områdena psykiatri och primärvård 32 Särskilda rekommendationer för KPP inom psykiatrin 33 Särskilda rekommendationer för KPP inom primärvårde

34 Bilaga 1 34 Begrepp och termer

38 Bilaga 2 38 Referenser

39 Bilaga 3 39 Samband till resultaträkningen enligt L-BAS

40 Bilaga 4 40 Telefon- och brevkontakter avseende kvalificerad hälso- och sjukvård

41 Bilaga 5 41 Exempel på en förenklad modell för viktning av öppenvårdskontakter

6 Nationella KPP-principer. Version 3. Kostnad per patient

KAPITEL 1

Inledning

KPP innehåller information om vilken vård som utförts och vilka resurser som använts vid varje vård-kontakt. Utgångspunkten är vårdens produktions-kostnad, dvs. den bruttokostnad som åtgått för att leverera vård. För att möjliggöra jämförbarhet har vissa kostnadsdelar exkluderats.

KPP-data kan användas som beslutsunderlag för ledning och styrning av organisationer. Det är svårt att dra slutsatser om effektiviteten i den utförda vård-produktionen utan kännedom om kostnaderna och innehållet.

Den nationella KPP-databasen förvaltas och utveck-las av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) i sam-verkan med regioner/landsting och Socialstyrelsen.

KPP-databasen utgör underlag för nationella vik-ter för DRG (DiagnosRelateradeGrupper). DRG är ett sekundärt patientklassificeringssystem som delar in vårdkontakter med likartad diagnos och resurs-förbrukning i samma grupp.

KPP, som underlag för nationella jämförelser och DRG-viktlistor, förutsätter rätt medicinsk beskriv-ning och rätt administrativ registrering. Viktlistan används av ett flertal landsting och regioner för bud-getering, ersättning och uppföljning inom den soma-tiska specialistvården.

Det huvudsakliga syftet med KPP är att skapa ett beskrivningsunderlag för:

> Sjukvårdsorganisationers interna analyser av förändringar över tid

> Jämförelser mellan olika organisationers vård-produktion och deras kostnad.

Tillsammans med DRG-systemet ger KPP möjlighet att beskriva vad som produceras och till vilken kost-nad. Utöver det huvudsakliga syftet ovan finns andra användningsområden som exempelvis prissättning, validering av DRG-systemet, kvalitetskontroll av pri-mär kodning samt som underlag för planering och budgetering inom regioner/landstingen.

Med hjälp av KPP-data kan exempelvis följande frågor besvaras:

> Vilken sjukvård utförs? > Vad kostar den utförda vården? > Vilka patientgrupper får vård? > Hur fördelas resurserna inom hälso- och sjuk-vården?

> Vilka ekonomiska konsekvenser uppstår vid för-ändringar av vårdprocesser eller vid införande av nya behandlingsmetoder?


KAPITEL 2

Sammanfattning

Ambitionsnivån i KPP-beräkningarna vid verksam-heterna ser olika ut idag. När ambitionsnivån bestäms är det viktigt att den inte omfattar detaljer som ger merarbete men inte någon ökad information om kost-nadsbilden. Det krävs också mer kunskap om hur oli-ka metoder påverkar slutresultatet. I detta princip-dokument ges därför rekommendationer på de områden där vi i tidigare arbeten kunnat konstatera att kostnadsberäkningsmetoder ger störst effekt. För övriga vårdtjänster ges mer allmänna rekommenda-tioner. Enskilda åtgärder kan ibland i hög grad påver-ka kostnaden för en vårdkontakt. Att fånga dessa på ett så enkelt sätt som möjligt (IT-stöd) bör därför vara en uppgift som bör prioriteras.

För vissa vårdtjänster i ett KPP-system har det stor betydelse för slutresultatet hur kostnaderna beräk-nas. För andra vårdtjänster har metoden mindre bety-delse. Huvudsaken är att volymerna och kostnader-na finns med som helhet.

Rekommendation för kostnadsberäkning av vård-tjänster kan sammanfattas enligt följande:

1. Kostnadsberäkning ska ske enligt dokumente-rad metod med förkalkylerade kostnader. Efter årsbokslut ska efterkalkyleringar göras. I efter-kalkylen ska kostnader för omatchade vård-tjänster fördelas på de matchade kontakterna. Efterkalkylerat resultat används för jämföran-de analyser och för leverans till den nationella KPP-databasen.

2. Gruppering eller vikter enligt DRG får inte användas för kostnadsfördelning i kalkylerna.

3. För några av de mest resurskrävande vårdtjäns-terna ställs krav på kalkylmodellerna för kost-nadsberäkningar enligt följande:

– Operation och Anestesi: kalkylmodellen ska inberäkna tid och tyngd (t.ex. antal operatö-rer, ASA-klassning) samt material och läke-medel som åtgår under operationen. Läkar-kostnaden ska vara inkluderad i minutpriset. En startkostnad per operation bör beräknas. Material/implantat och läkemedel som åtgår vid operation/anestesi bör kostnadsberäknas patientunikt och knytas till vårdkontakten ifråga.

– Postop/UVA: kalkylmodellen ska inberäkna en tidsfaktor samt inkludera det material och läkemedel som åtgår under vistelsen på upp-vaket/postop.

– Intensivvård: kalkylmodellen ska inberäkna tid, vårdtyngd (t.ex. utifrån vårdtyngdssys-tem – VTS/NEMS) samt material och läke-medel som åtgår under vistelsen på IVA. Under den tid som patienten vårdas på IVA bör hemavdelningen inte samtidigt belastas med vårdavdelningskostnad.

– Grundkostnad på avdelning: en startkost-nad per vårdtillfälle kan beräknas. Om det finns ett vårdtyngdssystem kan det användas för att beräkna en mer patientunik omvård-nadskostnad.

8

Sammanfattning

Nationella KPP-principer. Version 3. Kostnad per patient

– Åtgärder: åtgärdsregistreringen kan använ-das på mottagningar och vårdavdelningar för att fånga patientunika kostnader när inga andra försystem finns som löser detta. Man bör dock vara restriktiv med att försöka fånga resurskrävande åtgärder via åtgärdsregistre-ringen då det kan medföra ett ökat adminis-trativt merarbete. Endast den direkta mer-kostnaden som är kopplad till åtgärden ska kostnadsberäknas (t.ex. material, läkemedel).


KAPITEL 3

BegreppKPP-modellens termer och begrepp

De vårdadministrativa termer och begrepp som används i rapporten följer Landstingsförbundets och Socialstyrelsens rekommendation ”Nationella ter-mer med definitioner och regelverk inom hälso- och sjukvårdsstatistiken” och är hämtade ur Socialsty-relsens termbank. När vedertagna begrepp saknas har ett antal KPP-specifika begrepp skapats. En mer utförlig beskrivning av begrepp och termer finns i bilaga 1.

De mest centrala begreppen i KPP-sammanhang är:

Produktionskostnad – direkta och indirekta (över-förda) kostnader för att producera en produkt eller tjänst.

Patientrelaterade verksamheter – de verksamhe-ter som träffar och behandlar/utreder patienter (en relevant vårdkontakt uppstår). En eller flera vård-tjänster uppstår.

Patientspecifika/Patientunika kostnader används för att beteckna de kostnader som kan relateras till en viss unik patient. Hur stor del av kostnaderna som blir patientspecifika avgörs således av hur utvecklat KPP-systemet är samt hur detaljerade kostnads-beräkningarna är för respektive vårdtjänst.

Totalkostnadsbokslut/redovisning kostnadsbok-slut där varje enhet/verksamhet inom en organisa-tion, exempelvis ett sjukhus, bär alla sina kostnader, inklusive kostnaderna för de tjänster och den ser-vice som enheten erhåller eller köper från andra enhe-ter och stödfunktioner.

Vårdepisod – samtliga vårdkontakter med en patient för ett visst hälsoproblem.

Vårdkontakt – kontakt mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal då hälso- och sjukvård utförs. Exempel på vårdkontakter är vårdtillfälle, öppen-vårdsbesök, hemsjukvårdsbesök och fjärrkontakt. Öppenvårdsbesöken kan ske som fysiska besök eller som fjärrkontakt i form av kommunikation via brev, telefon, internet eller andra media.

Slutenvård – hälso- och sjukvård när den ges till patient vars tillstånd kräver resurser som inte kan tillgodoses inom öppen vård eller hemsjukvård. Slut-envården startar när läkare har bedömt att inskriv-ning ska ske och slutar när patienten skrivs ut från avdelningen (fysiskt lämnar avdelningen).

Vårdtillfälle – vårdkontakt i sluten vård. Vårdtill-fälle avgränsas av in- och utskrivning inom ett med-icinskt verksamhetsområde.

10

Begrepp


Vårdtjänst – de tjänster som utförs vid vårdkontak-ten: exempelvis omvårdnad, operation, laboratorie-analys, röntgenundersökning, läkarsamtal eller sjuk-gymnastikbehandling. Med vårdtjänster avses de tjänster som de patientrelaterade verksamheterna producerar och som i KPP-systemet knyts till den enskilde patienten och vårdkontakten. Synonymer i andra skrifter om KPP-system är exempelvis del-prestationer eller delprodukter.

Öppenvård – hälso- och sjukvård när den ges till patient vars tillstånd medger att aktuell vårdinsats förväntas kunna avslutas inom ett begränsat antal timmar.


KAPITEL 4

KPP-modellen

KPP-modellen är en metod och en standard för att beskriva och analysera vårdinnehållet och dess kostnader. Figur 1 nedan visar den övergripande modellen kring KPP. Modellen är tillämpbar inom alla vårdgrenar, med reservation för att vissa av vård-tjänsterna inte förekommer på alla håll. Vårdtjäns-ter och patientdata matchas per vårdkontakt via patientens personid och datum för de olika vårdhän-delserna. På så sätt erhålls information om utförda vårdtjänster, patientdata och kostnader för varje vårdkontakt.

Nedanstående figur visar att det är kostnaderna för de aktiviteter som utförs vid en vårdkontakt som är i fokus. KPP avser att fånga kostnaderna för aktiviteterna oavsett vem som utfört dem och hur dessa resurser är organiserade. Resursenheternas kostnader är i allmänhet väl dokumenterade.

figur 1. KPP-modellen, generell bild

Medicinska tjänster(operation, anestesi,

IVA/UVA, röntgen, Lab)

Vårdenhetstjänster(grundkostnad, omvårdnad,

material, läkemedel, åtgärder)

Patientdata(id, ålder, kön, ort,

diagnos, åtgärd, DRG, sjukhus, klinik)

Kostnad per Patient(vårdkontakt)

Matchning

12

KPP-modellen


figur 2. Kostnaderna för aktiviteterna (processen) är i fokus istället för de organisatoriska enheternas (stuprörens) kostnader när det gäller KPP

Diagnostisering Behandling RehabiliteringAktiviteter

KPP

Resursenheter OrtopedmottagningRöntgenklinikLaboratorium

OrtopedklinikOperationscentrum

OrtopedavdelningRehabklinik

figur 3. Illustration av förhållandet mellan de centrala begreppen i KPP

Läkarbesök 1 Läkarbesök 2

Vårdkontakt Vårdtjänstknuten till

läkarbesök 1

Vårdkontakt

Vårdkontakt

Vårdtillfälle

Vårdepisod

Röntgen-undersökning

Inskrivning vidavdelning

Uppvakning(postop)

OperationAvdelningsvårdoch utskrivning

Återbesök


KAPITEL 5

Några centrala principer och grundregler

Identifiering och kalkylering av kostnader ska ske utifrån produktionsperspektivet. Det är de kostna-der/resurser som förbrukas för att producera vården som KPP ska fånga. Olika sätt att organisera verk-samhet ska inte påverka hur KPP redovisas. Några exempel:

> projekt som finansieras i särskild ordning ska medräknas i KPP om projektet avser vårdpro-duktion

> det ska inte spela någon roll om en viss behand-ling sker vid en vanlig allmänmottagning eller i en speciell enhet för just den behandlingen

> fjärrkontakter (brev-/telefonkontakt, internet-kommunikation eller kontakt via annat media) som innebär en kvalificerad vårdkontakt ska KPP-beräknas1

> bokade men uteblivna besök/återbud är ingen produktion och ska därför inte kostnadskalkyle-ras i KPP

> hjälpmedel för kontinuerlig egenvård i hemmet/utanför organisationen ska inte medräknas. Exempel på sådana hjälpmedel är rullstolar, kryckor, toalettsitsar, andningshjälpmedel (cpap), pumpar, dialysutrustning m.m. Jämför med vad som bokförts på kontogrupp 571 enligt

Not. 1. Jämför med beskrivningen på sid 47 i anvisningarna för insamling av verksamhetstal http://skl.se/ekonomijuridik-statistik/statistiknyckeltaljamforelser/ekonomiochverksam-hetsstatistik/landstingekonomiochverksamhet/insamling-verksamhetsstatistik.1345.html

L-bas 20132 och som redovisas under Övrig häl-so- och sjukvård (DVO 430) i räkenskapssam-mandraget. Hjälpmedel som används i behand-ling på vårdcentral/mottagning/vårdavdelning eller anbringas patienten vid vårdkontakten (t.ex.inopererade implantat) ska dock medräk-nas i KPP. Läs mer om hanteringen av hjälpme-del i KPP på sid 20.

KPP-kalkyleringen ska så långt som möjligt identi-fiera patientunika kostnader. Ju mer kalkyleringen baseras på vilka kostnader som uppstår för vården av den specifika patienten desto träffsäkrare KPP-beskrivning. Hur långt man ska gå i detta arbete avgörs av nedanstående väsentlighetsprincip och de prak-tiska förutsättningarna.

Överväganden om arbete ska läggas ned för att utskilja vissa kostnader ska göras utifrån väsentlig-hetsprincipen. Vad som är väsentligt eller inte får bedömas från fall till fall. En viss kostnad vid en vård-central kan vara betydande, men det är hur mycket kostnaden för varje vårdkontakt påverkas som ska vara utgångspunkten för bedömningen av vad som är väsentligt eller inte. Det eventuella administra-

Not. 2. Se L-bas 2013 http://skl.se/ekonomijuridikstatistik/ekono-mi/redovisning.1866.html samt SCB:s anvisningar till Räkenskapssammandraget www.scb.se/sv_/Lamna-uppgif-ter/Undersokningar-for-offentlig-sektor/Undersokning/?Pid=275894&St=1

14

Några centrala principer och grundregler


tiva merarbetet måste även sättas i relation till mer-värdet.

Inga fria nyttigheter får förekomma. Detta inne-bär att samtliga direkta och indirekta resurser som åtgår i samband med en vårdkontakt ska kostnads-beräknas och ingå i KPP. Detta inbegriper vårdpro-duktionens andel av regioner/landstingets kostnader för samtliga ledningsnivåer och deras kanslier och andra landstingsövergripande servicetjänster som medverkar till att vården fungerar, både organisato-riskt och praktiskt.

Självkostnadsprincipen är central vid kalkylering av kostnader för samtliga typer av vårdtjänster. Man får inte ta ut ett högre/lägre pris för de tjänster och nyttigheter som tillhandahålls än vad som krävs för att täcka deras verkliga kostnad (Kommunallagen).

Kostnader ska fördelas ut på samtliga kvalifice-rade vårdkontakter (vårdtillfällen, besök och vissa fjärrkontakter). Inom öppenvården ska endast jour-nalförda kontakter där sjukvårdspersonal (alla yrkes-kategorier) gjort en medicinsk bedömning och fattat beslut om eventuell behandling eller ändring av behandling kostnadsberäknas. Fjärrkontakter3 som uppfyller dessa krav ska alltså kostnadskalkyleras i KPP.

Not. 3. Läs mer om fjärrkontakter på sid 7–8 i Socialstyrelsens för-tydliganden kring inrapportering till patientregistret http://www.socialstyrelsen.se/register/halsodataregister/patient-registret/foruppgiftslamnarepatientregistret

Preoperativ besök registreras, kostnadsbeäknas och hanteras som vanliga självständiga öppenvårds-kontakter.

Ej kvalificerade vårdkontakter, t.ex. besök för prov-tagning/röntgenundersökning, enklare fjärrkontak-ter och uteblivna besök, ska inte registreras som själv-ständiga besök.

I KPP-sammanhang ska alla lab- och röntgenun-dersökningar kostnadsberäknas och kopplas till den vårdkontakt då beslut om undersökningen togs. Ute-blivna besök ska inte kostnadsberäknas i KPP utan kan vara en förklarande faktor till höga besökskost-nader. En onormalt hög andel uteblivna besök kan redovisas som sidoinformation i samband med inläm-ning av KPP-data till SKL.


KAPITEL 6

Inlämning av KPP-data till SKL

Inrapportering av KPP-data till SKL sker årligen i ett standardiserat format. Separat anvisningar för detta ges ut i början av året inför kommande inläm-ning (se ref 13 i bilaga 2). Här ingår även hur och vil-ken sidoinformation som ska lämnas. SKL gör egna kontroller och rensningar på det inlämnade mate-rialet och kommunicerar detta till regioner/lands-ting/ sjukhus. KPP-databasen ligger sedan till under-lag för kommande års DRG-viktlistor.

Lokala KPP-system kan innehålla betydligt mer information än vad som ska lämnas in till SKL. Varje region/landsting/sjukhus skapar sitt egna KPP-system efter egna behov och förutsättningar. KPP-principer-na ska dock vara utgångspunkten när den egna KPP-modellen skapas samt att de vårdtjänster som angivits i detta dokument följs vid inlämning av KPP-data till

SKL. Lokala varianter av KPP-system med högre upp-lösning, fler vårdtjänster samt färre exklusion av kost-nader finns.

Alla kan inte följa principerna fullt ut

De olika vårdgivarna har olika förutsättningar när det gäller system, administrativ uppbyggnad och resurser vilket gör att vissa olikheter även fortsätt-ningsvis kommer att prägla KPP-redovisningen. Som ett led i att öka jämförbarheten mellan regioner/landsting, sjukhus och kliniker ska upplysningar läm-nas om jämförelsestörande kostnadsredovisning eller avvikande kalkyl- och fördelningsmetoder. Sådana upplysningar kallas i fortsättningen sido information.

figur 4. Insamling till den nationella KPP-databasen

Region/Landsting(sjukhus, klinik, vårdcentral

privata vårdgivare)

Sidoinformation> avvikelser från principerna> speciella avvägningar> större engångsposter> annat som påverkar vid jämförelser

NationellKPP-databas

(SKL)

KPP-redovisning

16

Inlämning av KPP-data till SKL


Miniminivå i ett KPP-system

Rekommendationen för en miniminivå i ett KPP-sys-tem är att de resurstunga medicinska servicetjäns-terna operation, anestesi, IVA, postop/UVA, röntgen och labundersökningar ska redovisas patientunikt samt att starkt diskriminerande kostnader för dyra läkemedel, material och åtgärder på en vårdavdel-ning eller mottagning även bör redovisas patientu-nikt.

Vad som ska anses vara en diskriminerande kost-nad måste bedömas inom varje verksamhet.

För vissa verksamheter kan kostnader för besök i patientens hem vara betydande, t.ex. i primärvården. Transporttjänster avser kostnader för personal och bil vid sjukvård i patientens hem eller motsvarande. Denna kostnad bör om möjligt kalkyleras och förde-las ut på de besök som transporten avsåg.


KAPITEL 7

KPP-modellens fyra steg

KPP-modellen är uppbyggd i fyra steg där de kost-nader som finns för att genomföra vårdkontakterna preciseras och där organisationens kostnader för andra verksamheter skalas bort. Se figur 5 på sid 18

Steg 1 – Identifiera de relevanta totalkostnaderna för den vårdproducerande enheten

I detta steg avgörs vilka kostnader som ska hänföras till vårdproduktionen. Principen är att alla kostna-der för vården av patienter ska ingå. För att produ-cera vård krävs även administration och styrning och det är de kostnader som är relaterade till vårdpro-duktionen som ska föras vidare till steg 2.

Totalkostnadsredovisning utgörs av steg 1 och steg 2 i KPP-modellen. Med totalkostnadsredovisning menas ”En kostnadsredovisning där varje patientre-laterad enhet inom en organisation, exempelvis ett sjuk-hus, bär alla kostnaderna för sin verksamhet, inklu-sive kostnaderna för de tjänster och den service som enheten erhåller eller köper från andra enheter och stödfunktioner”. Det är inte alltid sjukhusbegreppet är applicerbart på organisationen. Då får totalkost-naden läggas på andra redovisningsnivåer (division, centrum, MVO, klinik, enhet, vårdcentral).

Huvudprincipen för totalkostnadsredovisningen är att alla resurser/kostnader som organisationen har ska ingå i KPP. Från den totala kostnaden dras ett antal kostnader och verksamheter bort för att få

en jämförbar KPP-kostnad (se tabell 1 på sid 19–20). De kostnader som inte avser produktionen av vård ska exkluderas. I stora drag ska detta överensstämma med hur man redovisar i SCB:s räkenskapssamman-drag och indelningen i DVO4. I SCB:s vägledning4 finns instruktioner om vad som ska redovisas under res-pektive vårdgren samt vilka delar som redovisas under politisk verksamhet, tandvård, övrig hälso- och sjuk-vård samt regional utveckling.

Regioner/landsting har organiserat sin sjukvård på olika sätt. Det kan därför också vara så att kost-nader ska läggas till redovisningen i stället för att exkluderas. Kostnader för övergripande insatser för samordning, stöd, styrning och infrastrukturarbete i regioner/landsting ska ingå i organisationens KPP-kostnad och fördelas i relation till organisa-tionens andel av den totala sjukvårdsproduktionen.

När kostnader har exkluderats/inkluderats är den återstående kostnaden att betrakta som den relevan-ta sjukvårdskostnaden i KPP-sammanhang, vilken sedan ska fördelas ut på de enskilda vårdkontakter-na via de kostnadsberäknade vårdtjänsterna.

Not. 4. SCB:s instruktioner för redovisning till Räkenskapssamman-draget. DVO 0, 1, 2, 4. www.scb.se/sv_/Lamna-uppgifter/Undersokningar-for-offentlig-sektor/Undersokning/ ?Pid=275894&St=1



figur 5. Principmodell för KPP. Organisationen kan vara region, landsting, förvaltning, division, sjukhus, klinik eller vårdcentral

Totalkostnad för organisationen

Totalkostnad för de patientrelaterade verksamheterna

Kostnadsberäknade vårdtjänster

VårdkontaktPatientdata

Rapporter – utdata

Patientrelateradeverksamhetens egna kostnader

Vårdrelateradekostnader för gemen-

samma aktiviteter/verksamheter

Avgår: Icke vårdproduktions-

relaterade kostnader

Steg 1

Steg 2

Steg 3

Förs till Fördelas på

Fördelas på

Knyts till

Knyts tillSteg 4

Totalkostnad för vårdproduktions-

relaterade enheter


tabell 1. Kostnader som ska exkluderas från (och inkluderas till) organisationens totalkostnad vid inlämning till SKL:s nationella KPP-databas

Kostnader som ska exkluderas/inklu-deras från organisationens totalkostnad

Kommentar

Den demokratiska processen (DVO 910-920)

Kostnader kopplade till den demokratiska processen ska exkluderas vid framtagande av kost-nadsunderlaget i KPP. Här avses politikerarvoden, politikerkansli, revision, bidrag till politiska partier, avgifter till SKL och tjänstemannakostnader som är direkt hänförbara till den demokra-tiska processen.5

Landstings-/regionövergripande tjäns-temannaorganisation och stödfunktio-ner

Övriga tjänstemannakostnader med relevans för vårdproduktionen ska räknas in i totalkostna-den. Detta oavsett hur det aktuella landstinget/regionen valt att styra med beställarmodell eller inte. Olika sätt att styra och lägga resurser på övergripande nivå ska påverka KPP. Detta innebär att kostnader för beställarenheter, vårdvalskanslier, andra centrala stödfunktioner ska räknas in i KPP-underlaget till del av verksamheten som berör de förvaltningsdrivna utförarna. Kostnaderna ska fördelas på samtliga ”avnämare av tjänsten”, d.v.s. även den del som avser privata utförare. Men i KPP-kalkyler för mottagningar/avdelningar tas endast respektive enhets andel av denna kostnad med.

Hur kostnaderna för landstingsövergripande OH, beställarenheter eller andra övergripande servicefunktioner hanteras i KPP kan beskrivas i sidoinformationen.

Köpt vård där patienten inte har vår-dats på den enhet som redovisar KPP-kostnaden

Köpt vård exkluderas i KPP och avser de fall där en vårdproduktionsenhet får betala för patien-tens vård på en annan enhet. Exempelvis då patient behandlas vid annat landsting/region, vid annat sjukhus inom landstinget/regionen, vid annan klinik inom landstinget/regionen eller hos en privat utförare. KPP ska beskriva kostnaden för resp. vårdkontakt som behandlats på enheten.

I vissa fall kan en patient skickas till ett annat sjukhus för ett ingrepp/ operation och fortfarande vara inskriven vid det ”ursprungliga” sjukhuset. I det fallet läggs/faktureras kostnaden för ingreppet/operationen på det ”ursprungliga” sjukhuset. Den tillhörande åtgärdsregistreringen görs även på patientens vårdtillfälle på det ”ursprungliga” sjukhuset. Det opererande sjukhuset exkluderar den ”sålda/fakturerade” vården ur sitt KPP (ska alltså inte registreras som ett dagki-rurgiskt besök). Om komplikationer uppstår kan det opererande sjukhuset behöva skriva in patienten över natten. Då skrivs patienten ut från det beställande sjukhuset och skrivs in på det opererande. Detta innebär att ett nytt vårdtillfälle skapas. KPP-kostnaden för detta vårdtillfälle beräknas då på vanligt sätt av det opererande sjukhuset.

Det är alltså var vårdtillfället äger rum som styr var KPP-kostnaden ska registreras, och detta avgörs av var patienten är inskriven.

Administrativa resurser i samband med utlokalisering av patienter till vård på andra vårdgiva-re/sjukhus (som inte kan omhändertas) kan exkluderas i KPP-sammanhang. Det kan dock vara problematiskt att identifiera denna kostnad och arbetet med detta får bedömas utifrån väsentlighetsprincipen.

Externt sålda tjänster Exempel är laboratorieundersökningar, radiologiska undersökningar operationer eller andra ingrepp som köps av kunder utanför den egna organisationen. Produktionskostnaderna för denna del ska inte belasta den interna kostnadsfördelningen (internhandeln). Självkostnads-principen används vid all kalkylering av servicetjänster även internt.

Ambulans transporter (DVO 410)

Även om det kan hävdas att vården ofta börjar i ambulansen exkluderas dessa kostnader av praktiska skäl. Det är svårt att formulera en gemensam princip för redovisningen av ambu-lanskostnaderna eftersom den bedrivs i många olika organisatoriska former.

Om ambulanser används för interna transporter (inom organisationen) ska kostnaden beräknas och fördelas i KPP. Med interna transporter åsyftas patienttransporter mellan olika vårdenheter inom samma organisation (under en pågående vårdprocess). Exempelvis att en patient opereras på ett sjukhus och vårdas på ett annat (under samma vårdtillfälle).

Sjukresor (DVO 420)

Sjukresor, d.v.s. då patienten transporteras mellan hemmet/särskilt boende eller andra vård-givaren, betraktas inte som kostnad för vårdproduktionen och ska därför exkluderas vid KPP-beräkning.

Sjuktransporter inom organisationen under ett pågående vårdtillfälle ska dock med i KPP-beräkningen.

Momskostnader för bolagiserade enheter

Bolagiserade och privata sjukhus ska exkludera sina momskostnader i det KPP-data som lämnas in till SKL (ingående moms).

Idag läggs det på 25 procent moms på köpta tjänster och material (ej läkemedel). Detta är inte avdragsgillt för bolagiserade vårdgivare. Utslaget på alla kostnader beräknas detta ge en total merkostnad på 6 procent vilket kompenseras via en särskild intäkt.

Berör alltså inte förvaltningsdrivna vårdgivare som inte belastas av någon ingående moms-kostnad !

Not. 5. Hänvisning till SCB:s anvisningar för vilka kostnader för politisk verksamhet som ska redovisas under DVO 910-920. www.scb.se/sv_/Lamna-uppgifter/Undersokningar-for-offentlig-sektor/Undersokning/?Pid=275894&St=1

567

Not. 5

Not. 6

Not. 7

forts.



Kostnader som ska exkluderas/inklu-deras från organisationens totalkostnad

Kommentar

Receptläkemedel (inom förmånen)

Kostnader som belastar organisationen och som avser receptläkemedel som förskrivits av läkare inom organisationen ska exkluderas i KPP-sammanhang vid inlämning till den nationella KPP-databasen. Se L-bas konto 5611-5613.

När det gäller vårdcentralers och öppenvårdsmottagningars andel av kostnader för receptlä-kemedel avser SKL inte att ta med denna kostnad i den nationella KPP-databasen utan betrak-tar detta mer som egenvård6. Det finns även stora problem kring hur man ska knyta kostnaden för receptläkemedel till rätt vårdkontakt.

FoUU (forskning, utveckling och utbildning)

Kostnader för forskningsprojekt som är finansierade av exempelvis staten exkluderas med samma belopp som bidragets storlek. Jämför med SCB:s anvisningar för redovisning av FoU på DVO 470.

Kostnader för AT/ST-läkare exkluderas i KPP-kostnadsunderlaget till den del som icke avser produktion av vårdtjänster. Läs mer om hanteringen av projekt och AT/ST-läkare på sidan 31.

Kundförluster Kostnader med anledning av att patienter inte betalat sina patientavgifter ska inte med i kost-nadsunderlaget för KPP då det inte är en del av produktionskostnaden utan mer en konse-kvens av intäkter som inte realiserats. Se kontogrupp 735 i L-bas.

Extraordinära poster (kostnader) Extraordinära kostnader, vilka bokförts på L-bas kontogrupp 88, tas inte med i KPP:s totalkost-nad. Vilka kostnader detta är framgår av RKR:s rekommendation 3.1 ”Redovisning av extraordi-nära poster och upplysningar för jämförelseändamål”. 7 Huvudregeln här är att så gott som alla intäkter och kostnader som påverkar resultatet orsakas av händelser inom ramen för kommu-nens eller regionens/landstingets normala verksamhet.

Engångsposter, som exempelvis reaförluster och nedskrivningar, ska normalt tas med i total-kostnaden och redovisas då i sidoinformationen som jämförelsestörande poster.

Hjälpmedel (DVO 430)

Tjänster vid syncentraler, hörselcentraler, ortopedteknik eller andra motsvarande hjälpmedels-centraler ska inte tas med i KPP:s totalkostnad. I de fall hjälpmedel utlämnas och kostnads-redovisas på vårdavdelningar och mottagningar skall även dessa exkluderas. Skälet är att hjälpmedel inte anses vara en kostnad för att vårdgivarens vårdproduktion utan är oftast knutna till patientens egenvård.

Med hjälpmedel avses i detta sammanhang hjälpmedel som behövs för kontinuerlig eftervård och behandling utanför organisationen, såsom andningshjälpmedel (CPAP m.m.), ortoped-tekniska hjälpmedel (proteser, ortoser, specialskor/inlägg, peruker m.m.) och hjälpmedel vid funktionsnedsättningar (hörapparater, synhjälpmedel, hjälpmedel för rörelsehindrade m.m.). Jämför med L-bas kontogrupp 571.

Hjälpmedel som används som en del i behandlingen på avdelningar/ mottagningar/vård-centraler eller för att ställa diagnos ska dock medräknas i KPP. Detta gäller även kortare lån av utrustning för t.ex. för hjärtmonitorering.

Observera att implantat (t.ex. höft-/knäledsprotes, pacemaker, defibrillator o.dyl.) ska vara med i KPP. Inopererat material klassas som implantat och kostnaden ska påföras den vård-kontakt vid vilken ingreppet genomförs (under vårdtjänsten operation).

Hälsofrämjande insatser/aktiviteter (DVO 450)

Som tidigare beskrivits ska hälsofrämjande/förebyggande vård inte medräknas i KPP. Med hälsofrämjande insatser menas åtgärder för att stärka eller bibehålla människors fysiska, psykiska och sociala välbefinnande.

Om vaccinering, mammografi eller annan screening genomförs till riktade befolkningsgrupper ska kostnaderna som uppstår vid dessa kontakter exkluderas. Om motsvarande insats sker utanför något riktat screeningprogram, i samband med undersökning/utredning vid ett ”vanligt” enskilt besök, ska det dock räknas med i KPP.

I den mån hälsofrämjande insatsers kostnader är svåra att urskilja och av ringa omfattning kan det bortses från. Är de hälsofrämjande insatserna av större omfattning, och inte har exkluderats, ska detta förhållande nämnas i sidoinformationen.

Övrigt (DVO 490)

Kostnader för patientnämnder och deras kansli, patientförsäkrings-avgifter till LÖF, smitt-skyddsverksamhet, beredskapsplanering samt vissa typer av omstruktureringskostnader ska exkluderas. Jämför med vad som redovisas på DVO 490 i räkenskapssammandraget till SCB.

Viteskostnader som utgår p.g.a. av att organisationen inte klarat av sitt uppdrag ska inte vara med i underlaget till KPP. Det kan handla om ett vitesbelopp för att sjukhuset inte klarat av att ta hand om sina vårdköer. Jämför med vad som bokförts på kontogrupp 739 i L-Bas.

Not.6. Läs mer om Socialstyrelsens föreskrifter om egenvård på http://www.socialstyrelsen.se/aldre/aldreshalsa/egenvard.

Not. 7. Rådet för Kommunal Redovisning, Rekommendation 3.1 http://www.rkr.se/wp-content/uploads/2014/03/8_8_06_Rek_3_1-_ Extraordinara_poster.pdf

forts.


Steg 2 – Identifiera och fördela kostnad - erna för de gemensamma verksam-heterna till vårdproducerande enheter

I detta steg sker en kostnadsfördelning vars syfte är att vårdens totala KPP-relevanta kostnader för vård-produktionen är fördelade på de patientrelaterade verk-samheterna. Patientrelaterade verksamheter är verk-samheter som möter patienter och vars tjänster direkt kan relateras till enskild patient och vårdkontakt. Ett sjukhus/division/klinik/vårdcentral har gemensam-ma kostnader på olika organisatoriska nivåer. Fördel-ning av gemensamma kostnader innebär att alla kostnader som avser övergripande stöd- och lednings-funktioner fördelas på de patientrelaterade verksam-heterna efter verklig förbrukning. Exempelvis ska en operationsenhet även fördela sina centrala OH-kost-nader vidare till de patientrelaterade verksamheterna (kirurgklinik, ortopedklinik m.fl.) när de fakturerar/fördelar sina vårdtjänster.

Lokalkostnaderna beräknas och redovisas olika i regionerna/landstingen. Därför ska uppgifter kring hanteringen av verksamheternas lokalkostnader/hyra anges i sidoinformation vid insamlingen till den nationella KPP-databasen. På så sätt kan hantering-en av lokalkostnaden beaktas när jämförelser mel-lan olika verksamheter ska göras.

Hälso- och sjukvården använder sig av en mängd resurskrävande IT-stöd som påverkar kostnaderna ner på vårdkontaktsnivå. Alla IT-kostnader som är rela-terade till vårdproduktionen ska fördelas ut i steg 1 och 2. IT-kostnader kan t.ex. fördelas ut efter antal dato-rer, omsättning, arbetade timmar eller antal anställda.

IT-kostnader som är kopplade till medicinteknisk utrustning som används vid operation, anestesi, lab/röntgenundersökningar o.dyl. ska fördelas till och ingå i de kalkylerade kostnaderna för dessa medicin-ska servicetjänster.

Även region/landstingsövergripande infrastruk-turarbete som är relaterat till sjukvården verksam-het ska fördelas ut.

Gemensamma kostnader hänger nära samman med hur organisationens interna ekonomistyrningsmo-dell är uppbyggd. Detta kan påverka hur väl man kan följa de nationella kostnadsredovisningsprinciperna.

Vilka fördelningsnycklar för gemensamma kost-nader som används avgörs lokalt och beror givetvis på vilken typ av kostnad som ska fördelas. Några exem-pel på underlag för fördelning av gemensamma kost-nader är: verksamhetens omsättning, antal anställda, personalkostnad, yta (m2), antal datorer m.fl.

Hur man hanterat utfördelningen av de gemen-samma kostnaderna redovisas i sidoinformationen.

Steg 3 – Beskriva och beräkna vårdtjänsterna

Att beskriva och kostnadsberäkna vårdtjänster är ett viktigt steg i KPP-modellen. Hur beskrivningarna och kostnadsberäkningarna utförs har stor betydelse för slutresultatet. Det är viktigt att betydande kostnader som varierar med patient fångas och kopplas till rätt patient och vårdkontakt i så stor utsträckning som möjligt, så att markanta kostnadsvariationer mellan vårdkontakter med olika vårdinnehåll synliggörs.

Varje patientrelaterad verksamhet producerar fle-ra olika slag av vårdtjänster. Genomförandet av t.ex. ett mottagningsbesök består av ett antal vårdtjäns-ter vars beståndsdelar innehåller resurser i form av personal, lokaler, utrustning, IT, sjukvårdsmaterial, provtagningar, undersökningar, ledning, adminis-tration m.m. Enhetens alla kostnader ska fördelas på alla relevanta vårdkontakter8 som genomförts via de olika vårdtjänsterna som framgår av tabell 2.

En huvudprincip för KPP-beräkningar är att använ-da befintlig information i de vårdadministrativa sys-temen så långt det är möjligt. Endast undantagsvis bör manuella registreringar förekomma. Förbätt-ringar i sjukvårdens beskrivningssystem sker löpan-de. Diagnos- och åtgärdsregistreringar gör det möj-ligt att identifiera och kostnadsberäkna resurstunga patientgrupper och åtgärder på avdelningar, mottag-ningar och vårdcentraler.

KPP-kvaliteten påverkas i negativ riktning om en stor del av kostnaderna fördelas på samtliga vårdkon-takter i stället för att fördelas patientunikt. Det är där-för betydelsefullt att det går att fånga sådana aktivi-teter/insatser som starkt påverkar kostnadsnivån för kontakten genom t.ex. extra höga material- eller läke-medelskostnader eller personalinsatser. I takt med att ett KPP-system utvecklas bör den icke patientu-nika delen minska och den patientunika delen öka.

När vårdtjänster definieras i ett KPP-system är det viktigt att följande egenskaper hos vårdtjänsten finns:

> att vårdtjänsten ska vara möjlig att logiskt knyta till behandlingen av enskild patient, dvs. infor-mationen ska vara individbaserad.

> att det ska vara möjligt att koppla ett resursför-brukningsmått till vårdtjänsten (kostnad)

Not. 8. Gäller alla yrkeskategorier, se förklaring i bilaga 1 samt även Socialstyrelsens anvisningar kring vilka vårdkontakter som ska rapporteras in till deras Patientregister www.socialsty-relsen.se/register/halsodataregister/patientregistret och deras kartläggning av landstingens regelverk för rapporte-ring av andra yrkeskategorier än läkare i den öppna speciali-serade vården. www.socialstyrelsen.se/SiteCollectionDocu-ments/Rapport-2014-09-09.pdf



> att vårdtjänsterna och deras underliggande kal-kylkostnader hanteras på ett strukturerat sätt med IT-stöd i organisationens KPP-system.

Om vårdtjänsten har dessa egenskaper går den ock-så att använda i ett KPP-system.

Definition av vårdtjänster i ett KPP-system Grundprincipen för redovisning av vårdtjänster i ett KPP-system är densamma oavsett vårdform (sluten eller öppen vård) och vårdgren (specialiserad soma-tisk/psykiatrisk vård eller primärvård). Förekom-sten och betydelsen av olika vårdtjänster kan dock variera, framförallt utifrån vilken verksamhet och vårdgren det handlar om.

Nedan angivna vårdtjänster ska ses som en min-iminivå för hur kostnaderna bör indelas i ett KPP-sys-tem. Den nationella KPP-databasen utgår från dessa vårdtjänster. Det är fritt för sjukhusen/ verksam-heterna/vårdcentralerna att utveckla mer detaljerade redovisningsnivåer i syfte att öka graden av patient-unika kostnader. Vid inrapportering till SKL:s KPP-databas ska dock en uppsummering ske till de nedan angivna vårdtjänsterna.

I tabell 2 beskrivs olika vårdtjänster, deras kost-nadskomponenter och hur de kan fördelas.

tabell 2. Kostnadskomponenter för vårdtjänster i KPP

Vårdtjänster Definition Kostnadskomponenter och kommentarer

Grundkostnad på avdelning (slutenvård)

Kostnader som inte sam varierar med antal och typ av patienter. Fördelas med standardpåslag per vårddag/timma och vårdtillfälle.

Fastighetskostnader (L-bas kontoklass 60), OH-kostnader och kapi-taltjänstkostnader (avskrivningar L-bas kontoklass 79), kostnader för lednings- och administrativ personal.

Grundkostnaden kan delas upp i dels en kostnad per vårddag och i en kostnad per vårdtillfälle (startkostnad). Kostnaden kan även fördelas per vårdtimme i stället för per vårddag om man har tillgång till in- och utskrivningstidpunkter.

I sidoinformationen beskrivs hur lokalkostnaderna hanteras ut samt om grundkostnaden fördelas ut efter vårddygn eller vårdtimme.

Grundkostnad på mottagning (öppenvård)

Kostnader som inte sam varierar med antal och typ av patienter. Fördelas med standardpåslag per vårdkontakt.

Fastighetskostnader (L-bas 60), OH-kostnader och kapitaltjänstkost-nader (avskrivningar L-bas 79), kostnader för lednings- och adminis-trativ personal. Kostnaderna fördelas endast på genomförda mottag-ningsbesök och kvalificerade fjärrkontakter.

I sidoinformationen beskrivs principerna för lokalkostnadsfördelningen. Om andelen planerade men uteblivna besök utgör en icke obetydlig andel av besöken bör detta nämnas i sidoinformationen.

Insatser av läkare och annan behand-lande personal

Personalkostnader för yrkeskategorier som är självständig hälso- & sjukvårds-personal och som möter och behandlar patienter.

Fördelas genom ett standardpåslag per vårddag/vårdtimme/kontakt. Som beskrivits tidigare rekommenderas en noggrann mätning eller uppskattning av hur läkarens tid fördelar sig. Läs mer på sid 27.

Läkarkostnaderna vid operation, anestesi, iva/uva och på mottagning och akuten fördelas till resp. vårdtjänst.

Om den aktuella enhetens läkare konsulterar vid andra enheter i stör-re omfattning räknas motsvarande kostnad bort från de kostnader som ska fördelas på enhetens vårdkontakter. Kostnaderna ska då för-delas till de enheter där konsultinsatsen utförts. Även paramedicinska tjänster ska redovisas på rätt vårdkontakt i de fall då de köps från andra enheter.

Övrig vårdpersonal (icke självständiga) redovisas under vårdtjänst ”Omvårdnad”.

Kalkyler i öppenvården bör differentieras utifrån besökets längd, vil-ken/vilka yrkesgrupper som deltagit samt vilken besöksform det rör sig om. Se den kostnadsfördelningsmodell som finns beskriven i bila-ga 5.

Om kostnaderna fördelas patientunikt genom exempelvis vårdtyngdsmät-ning bör det nämnas i sidoinformationen.

Omvårdnad Övriga omvårdnadskostnader som åtgår vid vårdkontakten vilka inte kan matchas till unik patient.

Övrig vårdpersonal, läkemedel och förbrukningsmaterial som används på avdelningar/mottagningar och som inte kan fördelas patientunikt eller fördelas genom ett standardpåslag per vårdtid/vårdkontakt.

Observera att material och läkemedel som åtgår vid operation, iva-vård eller röntgenundersökning ska ingå i kostnaden för resp. vård-tjänst.

forts.


Vårdtjänster Definition Kostnadskomponenter och kommentarer

Läkemedel Kostnader för rekvisitionsläkemedel som kan hänföras till enskild patient utifrån t.ex. uppgifter i läkemedelsmo-dulen, åtgärdsregistrering med ATC-kod eller via patientens diagnos.

Rekvisitionsläkemedel (L-bas 5615) som tillförs i samband med andra servicevårdtjänster, t.ex. operation, anestesi, röntgenundersökning, intensivvård, ska ingå i resp. vårdtjänstkostnad. Läs mer på sid 28.

I sidoinformationen kan man redovisas hur väl man lyckats fördela kostna-der för rekvisitionsläkemedel till unik patient.

Specifikt material Kostnader för material som kan hänfö-ras till enskild patient.

Här redovisas dyra material som kan hänföras till unik patient. Material/implantat som åtgår i samband med operation/anestesi bör kostnadsberäknas och redovisas patientunikt. Kostnaden redovisas då under resp. vårdtjänst operation och anestesi.

Specifika åtgärder Kostnader för att utföra en specifik resurskrävande åtgärd.

Med åtgärd menas aktiviteter som finns beskrivna i den nationella åtgärdsklassifikationen KVÅ och som utförs på avdelning, mottagning eller vårdcentral.

Här kan det handla om gastro- och endoskopiska undersökningar, mindre hudoperationer, strålbehandling och andra mindre operativa ingrepp som utförs utanför op-sal. Åtgärder som utförs i operations-sal eller vid röntgen ingår i sina resp. vårdtjänster.

Läs mer om KVÅ-kalkylering på sid 29.

Operation Kostnader i samband med operation på operationssal, inkl. implantat och läke-medel.

Här ingår alla resurser som åtgår vid operation, dvs. operatörer, assis-terande vårdpersonal, material, implantat, läkemedel. Informationen kan i många fall hämtas från operationssystemet. Vid beräkning av operationskostnaden ska kalkylen ta hänsyn till antal operatörer, ass personal, tidsfaktorer avseende salstid och kniv-tid samt även ta hänsyn till tiden som åtgår för uppdukning (start-kostnad). Implantat och läkemedel bör kostnadsberäknas patientu-nikt och ska läggas till operationskostnaden.

Anestesi Kostnader för anestesi främst i sam-band med operation på op-sal inkl. material och läkemedel.

Här ingår alla anestesiresurser som åtgår vid operationen anestesio-log, assisterande vårdpersonal, material och läkemedel.

Vid beräkning av vårdtjänstens kostnad ska kalkylen ta hänsyn till tidsfaktorn och personalresurserna. Läkemedel och material som åtgår under narkosen bör kostnadsberäknas patientunikt och redo-visas under vårdtjänsten anestesi.

Uppvakning/Postop Kostnaderna för vistelsen på uppvak-ningsenhet (postop) inkl. material och läkemedel.

Här ingår alla resurser som åtgår vid vistelse på postoperativ enhet dvs. läkare, vårdpersonal, material och läkemedel. Vid beräkning av vårdtjänstens kostnad ska kalkylen ta hänsyn till tidsfaktorn. Vårdti-den på postop kan variera beroende på typ av ingrepp och kan pågå allt ifrån en timme till ett dygn.

Intensivvård Kostnader för vård på intensivvårdsavdelning. (även intensivvård på vårdavdelning)

På intensivvårdsavdelningar vårdas patienter som behöver avancerad övervakning, diagnostik, behandling och omvårdnad pga. en olycka, sjukdom eller livshotande tillstånd. Det finns olika typer av intensiv-vårdsavdelningar – NIVA, MIVA, TIVA, BRIVA m.fl. All personal som är involverad i iva-vården ska ingå vårdtjänstens kostnad. Även kost-nader för det material och läke medel som åtgår i samband med iva-vården ska ingå i vårdtjänstens totalkostnad.

Vid beräkning av kostnaden för iva- vården ska vårdtyngden utgöra en komponent vid kalkylering (t.ex. VTS- alt. NEMS-poäng).

Radiologi Kostnader för olika radiologiska under-sökningar (bilddiagnostik/bildmedicin)

Valet av radiologisk metod (modalitet) påverkar kostnaden avsevärt. När röntgentjänster kostnadsberäknas kan man skilja mellan diag-nostiska och terapeutiska undersökningar. Diagnostiska undersök-ningar kan kostnadsberäknas med vanlig produktkalkylering medan när det gäller terapeutiska (t.ex. PCI, elektrofysiologisk undersökning) så bör kalkyleringen här utgå från varje patients resursförbrukning.

Laboratorieanalyser Kostnader för laboratorie prover, analy-ser och fysiologitester

Det finns en uppsjö av olika provtagningar som utförs av ett antal oli-ka laboratorier – klin kem, patologi, cytologi, blodprodukter, mikrobio-logi, virologi, farmakologi, immunologi, bakteriologi, fyslab m.fl. Kost-naderna för samtliga lab ska redovisas här.

Akutmottagning Kostnader för vård på akutmottagning Hanteras på två olika sätt i KPP. Om akutbesök leder till inskrivning i slutenvård ska kostnaden för akutbesöket tillföras slutenvårdstillfäl-let. Om däremot akutbesöket resulterar i hemgång redovisas det som ett ordinärt öppenvårdsbesök (ej planerat).

Vilka akutbesök som leder till inläggning kan fr.o.m. 2015 följas via åtgärdskoden XS100.

Även besök på andra specialistmottagningar som leder till direkt inläggning i slutenvård bör hanteras på samma sätt.

Övriga tjänster Kostnader för övriga vårdtjänster som kan hänföras till en enskild patient

Här kan kostnader för t.ex. tolktjänst, extravak, patientkonferenser, konsulttjänst, transporttjänst redovisas vilka kan härledas till unik patient.

forts.



Kalkylering av vårdtjänsterVårdtjänster kan ur ett kostnadsperspektiv delas upp i två typer, de som bygger på standardiserade kost-nader och de som kostnadsberäknats patientunikt. Oavsett vilken typ av vårdtjänst och kalkylmodell man pratar om är det viktigt att modellen utgår från följande:

> att alla vårdkostnader ska finnas med utom de undantag som har specificerats (se tabell 1)

> att en beskrivning av verklig resursåtgång (kost-nad) för vårdtjänsten ska finnas

> att kalkylering ska ske enligt någon dokumente-rad metod

> att man arbetar med både förkalkyl och efter-kalkyl

> att gruppering eller vikter enligt DRG inte får användas som underlag för kostnadsfördelning i kalkylerna. (eftersom DRG-uppgifterna här-stammar från resultatet av KPP-beräkningarna)

Vårdtjänsterna bör beräknas så att kostnaden varie-rar med varje patient. Detta sker med hjälp av olika beståndsdelar i kalkylen för vårdtjänsten. T.ex. så kan man beräkna en startkostnad eller så kan man differentiera grundkostnaden beroende på besöks-typ, yrkeskategori och tidsfaktorn.

Grundkostnaden är alltid en standardiserad kost-nad som belastar varje kontakt oavsett vilka andra vårdtjänster som patienten har fått del av. I grund-kostnaden ingår kostnader för olika klinikgemen-samma funktioner såsom ledning, administration, lokaler och kapitaltjänster. För dessa typer av kost-nader är vårdkontakt/vårdtid med stor sannolikhet den bästa fördelningsnyckeln.

Beroende på patientens tillstånd kommer kostna-den att variera för olika vårdkontakter. För dessa vårdtjänster bör en kalkylmodell som inberäknar tid användas. För IVA, UVA och operations- och anes-tesitjänster har både tid och vårdtyngd betydelse och därför ska båda dessa faktorer finnas med i kalkyl-modellen. Korta operationer kräver ofta samma för-beredelser som längre och därför rekommenderas beräkning av en fast startkostnad per operation. För IVA-vård bör vårdtyngdssystem användas (VTS- alt. NEMS-poäng) och för operation/anestesi ska hän-syn tas till antal operatörer och assisterande perso-nal. ASA-klassningen (system för hälsobedömning inför operation/anestesi) kan även användas för att för att uppskatta resursförbrukningen. Patienter som vårdas på IVA utnyttjar s.k. tekniska vårdplatser och är samtidigt inskrivna på en vårdavdelning. Under de vårddygn patienten vårdas på IVA bör inte hem-avdelningen samtidigt belastas med vårddygnskost-

nad, såvida inte vården på IVA är av tillfällig och mycket kortvarig karaktär. Vårdavdelningar som bedriver s.k. intermediär vård bör anpassa sina kost-nadskalkylerna till den personaltäthet och de resur-ser man har för den vårdnivå man upprätthåller.

För vårdtjänster inom medicinsk service, d.v.s. ope-ration, intensivvård, lab, röntgen m.fl. ska alla kost-nader finnas med, dvs. alla kostnader som i totalkost-nadsredovisningen fördelats till de enhet som producerar dessa typer av tjänster. Det är också vik-tigt att de personalkostnader som krävs för att utföra tjänsterna också finns med i kalkylmodellen, vilket ibland kan innebära att kostnader måste överföras från andra enheter. Ett exempel är kostnaden för de opererande läkarna vid operationsenheter där läkar-kostnaden ofta finns bokförd på vårdavdelnings löne-konto. En fördelning av läkartiden får då göras så att även kostnaden för opererande läkare kan påföras ope-rationerna.

Vissa vårdtjänster kan kostnadsberäknas med tra-ditionell produktkalkylering eller är produkter per definition. Sådana vårdtjänster är exempelvis labo-ratorieanalyser, röntgenundersökningar, läkemedel och material. Kostnaderna kalkyleras genom vanlig produktkalkylering eller genom att man använder det pris till vilket man har köpt produkten/vårdtjäns-ten som KPP-kostnad. Kostnaderna påförs sedan rätt vårdkontakt och patient efter förbrukning. Labora-torietjänster utgör normalt ingen stor del av KPP-kostnaden men är viktig att särskilja för att man ska kunna följa medicinsk praxis och vårdens processer.

Röntgentjänster kan i vissa fall utgöra en betydan-de del av kostnaden för en vårdkontakt och är också viktiga ur ett medicinskt praxisperspektiv. Här har också en omfattande medicinsk utveckling skett. Generellt sett är det viktigt att kapitalkostnaderna för utrustningen belastar de undersökningar som den har införskaffats för.

Kostnader för slutenvårdens vårdenhetstjänster kommer att variera per vårdtillfälle oavsett om de redovisas patientunikt eller inte eftersom de alltid varierar med vårdtiden. Storleken på de standard-fördelade kostnaderna beror på hur många av vård-avdelningstjänsterna som i stället kan redovisas patientunikt i systemet.

Omvårdnaden på slutenvårdsavdelning utgör nor-malt en betydande del av kostnaden för ett vårdtill-fälle och kan varierar från patient till patient. Om detta kan fångas patientunikt i ett system för vård-tyngdsmätning som kan kopplas till KPP-systemet ökar träffsäkerheten i kostnadsbeskrivningen betyd-ligt. Om vårdtyngdsmätning inte tillämpas får en stan-dardkostnad per vårddygn/timme tillämpas. En stan-


dardiserad kostnad kan viktas så att första och sista dygnet bär en högre kostnad. Denna merkostnad ska då påföras varje vårdtillfälle som en s.k. startkost-nad.

Respektive del inom organisationen (klinik/avdel-ning/mottagning/vårdcentral) ska göra sina egna kost-nadskalkyler för de vårdtjänster man producerar.

Ett problem med den primära beskrivningen av medicinsk service i dag är avsaknaden av enhetliga nationella klassifikationer för röntgen- och labora-torieverksamhet. Samtliga laboratorietjänster redo-visas samlat i den nationella KPP-databasen men bör om möjligt särredovisas i de lokala KPP-systemet.

Bland de olika medicinska servicetjänsterna ska huvudfokus ligga på de resurstunga verksamheterna som IVA, operation/anestesi, postop/UVA och rönt-gen/fysiologi, då dessa har störst påverkan på enskil-da patienters totalkostnad.

Att arbeta med för- och efterkalkyler för de olika vårdtjänsterna är ett sätt att se till att organisatio-nens produktionskostnad i KPP överensstämmer med verkligheten och det kamerala bokslutet. Förkalky-len bygger på de förutsättningar som finns inför ett verksamhetsår och används för den löpande uppfölj-ningen och faktureringen under redovisningsåret. Inför delårs- eller årsbokslut ska kalkylerna uppda-teras för att motsvara det verkliga utfallet. I efterkal-kylen ska kostnader för sådana omatchade vårdtjäns-ter fördelas på det matchade materialet.

Eventuella över-/underskott som uppstår på ser-viceenheter vid delårs-/årsbokslut ska krediteras/debiteras ”köparna” i proportion till deras köp/för-brukning. Det gäller endast den interna handeln/utfördelningen inom organisationen. Justering av över-/underskott för outsourcade alt. externa servi-ceenheter är inte möjlig. I de fall resultatet för inter-na serviceenheter inte fördelas ut ska detta redovisas i sidoinformationen.

Den efterkalkylerade KPP-redovisningen rappor-teras efter årsskiftet till den nationella KPP-databa-sen och används där för jämförelser och analyser av vårdproduktion.

Steg 4 – Matcha vårdtjänster och patientdata till enskild vårdkontakt

I detta steg sammanförs uppgifter från olika verk-samhetssystem med vårdtjänsternas kostnad. Detta sker med datorstöd och vid ett flertal tillfällen per år eller löpande.

Med matchning avses att vårdtjänsterna och deras kostnader kopplas ihop med enskilda vårdkontakter. I dagens vårdadministrativa system saknas ibland

unik identifikation för att direkt knyta vårdtjänsten till rätt vårdkontakt. Med de nationella matchnings-regler som tagits fram kan man med hjälp av patien-tens personid, beställande enhet och de olika datu-men för vårdtjänsten och vårdkontakten med hög sannolikhet ändå koppla rätt vårdtjänst till rätt vård-kontakt. En utförlig beskrivning av matchningen och dess logik finns i en tidigare publicerad skrift9.

Huvudprincipen vid matchning är att den vård-kontakt som har förorsakat kostnaden också ska belas-tas med motsvarande kostnad. Så många som möjligt av vårdtjänsterna och kostnaderna ska matchas med så hög säkerhet som möjligt. Matchningen görs i för-sta hand med hjälp av personid och datum (eller inter-vall av datum) för vårdtjänsten. Om det inte går att avgöra vilken som är den rätta vårdkontakten, kan det med hjälp av uppgift om beställande/betalande enhet i filen från försystemen gå att avgöra till vilken enhet som vårdtjänsten hör. Därigenom kan rätt vård-kontakt hittas. Om detta inte fungerar eller om upp-gift om beställande enhet saknas ska följande prio-riteringsregler användas:

> Matcha alltid till den vårdkontakt som ligger närmast.

> Matcha efter principen att slutenvård går före öppenvård, dagsjukvård före läkarbesök och läkarbesök före besök hos andra yrkeskategorier.

> Om vårdkontakterna ligger inom samma priori-tering inom samma avstånd, välj den första.

> Vid flera vårdkontakter samma datum förs vård-tjänsten till rätt vårdkontakt med hjälp av beställande enhet.

Följande rekommendationer för material och metod vid matchning föreslås:

> Både öppen och sluten vård bör vara med i mate-rialet (samtliga kvalificerade vårdkontakter)

> Klarar matchningssystemet bara ett datum är remissdatum att föredra vid matchning framför utförandedatum för vårdtjänsten. Remissdatum förenklar matchningen till rätt vårdkontakt eftersom undersökningen/analysen ofta inte utförs vid den ursprungliga vårdkontakten. Om det inte finns något remissdatum kan det datum då remissen registrerats användas.

> En utveckling av användandet av både remissda-tum och utförandedatum är dock önskvärd. Då skulle vårdtjänster som inte kan direktmatchas via remissdatum i stället kunna matchas på utfö-

Not. 9. Metoden beskrivs i rapporten ”Att matcha vårdtjänster i ett KPP-system”(ref 10).



randedatum. Denna metod kommer sannolikt att kunna ge den säkraste matchningen.

> Utförandedatum (besöksdatum/inneliggande-datum) bör användas vid matchning av vård-tjänster från akuten, paramedicinska specialite-ter, IVA, postop, anestesi och operation.

> Den stegvisa fönstermetoden matchar störst andel kostnader och vårdtjänster och ska därför användas.

> Det är en fördel att ha med information om den beställande enheten vid matchning då det ger en säkrare matchning.

För att dessa rekommendationer ska fungera måste följande data finnas i varje post för vårdtjänster:

> Unik identifikation av varje post/vårdtjänst > Vårdtjänstens benämning och produktkod > Måttenheter och uppgift om antal > Patientens personid eller reservnummer > Remissdatum > Utförandedatum > Utförande enhet > Resursåtgång per vårdtjänst (kostnad) > Beställande/betalande enhet > Kontakttyp > Yrkeskategori

De två sista punkterna är viktiga för att underlätta matchningen och öka säkerheten i matchningen inom öppenvården. För att skilja ut vårdkontakter som sker samma dag bör den beställande enheten stå med. För de organisationer som använder sig av interndebite-ring är den uppgiften obligatorisk.

De många kombinationsmöjligheterna av kontakt-typer och yrkeskategorier inom öppenvården lyfter fram behovet av högre krav på enhetliga matchnings-principer. Yrkeskategori är nödvändig för att hierar-kireglerna vid matchningen ska kunna gälla.

KPP-systemet måste även klara av att undanhål-la vissa kontakter, t.ex. att de ej KPP-relevanta kon-takterna, från att bli matchade med medicinska ser-vicetjänster.


KAPITEL 8

Speciella förtydliganden kring vissa kostnadsposter

Pensionskostnader

Pensionskostnaden i resultaträkningen blir olika för regioner/landsting av flera skäl. Huruvida man redo-visat pensioner som upparbetats före 1998 som skuld eller ansvarsförbindelse har stor påverkan eftersom regionen/landstinget i det senare fallet har en kost-nad när pensionerna betalas ut. I det förstnämnda fallet sker en skuldminskning vid pensionsutbetal-ningen och ingen kostnad. Eftersom kostnaden i resul-taträkningen för de utbetalda pensionerna, som är upparbetade före 1998 och redovisade som ansvars-förbindelse, inte är en produktionskostnad för det aktuella året så ska den inte vara med i KPP-beräk-ningen. Pensioner redovisas därför genom att använ-da SKL:s schablon för sociala avgifter inklusive pen-sioner10 (Kollektivavtalade pensioner, L-bas kontogrupp 4411, 442 samt del av 453). Olikheter mel-lan regioner/landsting när det gäller anställdas ålder, anställningstid och tidigare lönenivå gör att verklig-heten avviker i olika omfattning från schablonen men en preliminär bedömning är att avvikelser från scha-blonen inte utgör ett väsentligt belopp.

Not. 10. SKL:s anvisningar för arbetsgivaravgifter och kollektivavta-lade pensioner http://skl.se/ekonomijuridikstatistik/ekono-mi/budgetochplanering/arbetsgivaravgifter.1290.html

Fördelning av kostnader för ordinarie läkare

Läkare arbetar ofta inom många olika verksamheter, framför allt inom sjukhusvården. Hur kostna-derna för läkartiden fördelas kan få stor påverkan på KPP-beräkningarna eftersom de utgör en icke obetydlig del av kostnaderna. Rekommendationen är därför att lägga ner visst arbete för att på ett så träffsäkert sätt som möjligt beskriva hur läkarnas tid fördelas mellan avdelningsarbete, röntgenronder, mottagningsarbete, jourtjänstgöring, akutmottag-ningarna, operationsverksamhet m.m. Utifrån väsent-lighetsprincipen är detta arbete mödan värd.

Ett flertal regioner/landsting har under senare år infört förbättrade metoder för produktions- och kapa-citetsplanering. En grundläggande komponent i pro-duktionsplaneringen är att uppskatta tillgänglig kapa-citet, bland annat i form av disponibel läkartid. Det görs genom mätning eller uppskattning av tidsan-vändningen. Förutsättningarna för att kunna få en träffsäker fördelning av kostnaderna för läkartid i KPP-data ökar därför och det finns goda skäl att anta att denna utveckling fortsätter. Det är viktigt att kost-nader för läkare fördelas ut på de kostnadsställen där läkaren är verksam, annars kommer vårdtjänsterna

28



vid de olika verksamheterna inte att få jämförbara kostnader.

Nästa steg är att fördela kostnaden för läkartid på vårdtjänster som sedan kan relateras till den enskilde patientens förbrukning. För vårdtjänster vid opera-tion, anestesi och IVA ingår läkarkostnader i det minut/timpris som kalkyleras fram i resp. försystem. För vård-tjänster vid röntgen- och laboratorieverksamheter brukar standardkostnader efter uppskattad tidsåtgång användas. Svårigheten att fördela kostnaden till vård-kontakter brukar uppkomma vid vårdavdelningar och mottagningar. Registrering av läkartiden i samband med varje vårdkontakt finns sällan i de vårdadminis-trativa systemen. Om sådana uppgifter finns ska de självfallet utnyttjas för kostnadsberäkningar i KPP.

Det är dock viktigt att införa en sådan registrering av andra skäl än att beräkna kostnader, eftersom det är då man kan få mer kvalitet i beskrivningen av resurs-åtgången. I realiteten brukar kostnaderna för läkar-insatser vid vårdavdelning/mottagning i stället för-delas som en standardkostnad per vårddag eller per besök. För att dessa standardkostnader ska vara så rättvisande som möjligt bör de olika verksamhetsom-rådena/klinikerna mäta eller uppskatta läkartidens fördelning på de olika sysslorna. Tabell 3 visar ett exem-pel på hur man på en klinik uppskattat läkartidens fördelning mellan sjukhusets olika verksamheter.

tabell 3. Exempel på hur läkartiden kan fördela sig på en klinik

Läkartiden fördelning %

Slutenvårdsavdelning 32

Akutmottagning 11

Öppenvårdsmottagning 14

Jour/beredskap 12

Patientadministration 18

Klinikadministration 5

Utbildning, konferenser & möten 6

Forskning 2

Exemplets detaljeringsgrad är inte nödvändig för behoven vid KPP men underlaget kan användas för att göra träffsäkra bedömningar för fördelning av läkarkostnaderna. Ett annat alternativ för att upp-skatta var läkarna tjänstgör är att titta på deras arbets-schema.

Patienthotell

Organisationens/enhetens nettokostnader för patient-hotell ska medräknas i KPP-underlaget om vistelsen på patienthotell ersätter vård på vårdavdelning. Kli-niken/avdelningen belastas då med en kostnad för de hotellnätter deras tidigare patienter belagt. Patien-ten ska skrivas ut från avdelningen i samband med att patienten överförs till patienthotellet. Vårdinsat-ser vid vistelse på patienthotell är att betraktas som öppenvård och ska registreras som en öppenvårds-kontakt och kostnadsberäknas som sådana i KPP. I de fall patienter återinläggs ska detta då hanteras som ett nytt vårdtillfälle.

Kan patienthotellvistelser inte följas upp och rap-porteras per individ/patient får denna kostnad bli en del i klinikens/avdelningens grundkostnad och därmed belasta samtliga patienter.

Rekvisitionsläkemedel

Att patientunikt kunna särredovisa de rekvisitions-läkemedel som används vid vårdavdelningar och mot-tagningar är ett viktigt mål att sträva mot. Att hitta rutiner för detta är därför en av de enskilt viktigaste kvalitetshöjande åtgärderna i flertalet av dagens KPP-system.

Det finns olika lösningar för att fånga dyra läke-medel vid vårdavdelningar och mottagningar. Ned-an beskrivs alternativen där ordningen beskriver målsättningen:1. I takt med att läkemedelsmoduler har kopplats

till journalsystemen och börjat användas ute på kliniker/avdelningar/mottagningar/vårdcen-traler finns numera en möjlighet att fånga samtliga ordinerade/administrerade läkemedel och doser till rätt patient. Denna information kan, tillsammans med sjukvårdsregionernas avtalsprislistor, då användas som underlag för att beräkna läkemedelskostnaden per patient.

2. Ett alternativt sätt, om regionprislistor inte finns tillgängliga, är att utifrån organisationens läkemedelskostnader beräkna en kostnad för varje preparat (ATC-kod) och dygnsdos (DDD). Utifrån journalsystemets läkemedelsmodul kan sedan en kostnad kopplas till de läkemedel patienten erhållit under vårdkontakten.

3. En mer förenklad metod är att utifrån registre-rade åtgärdskoder (DT006-DT035 ”Läkeme-delstillförsel”) och ATC-kod vid vårdkontakten fånga upp dyrare läkemedel som patienten erhållit. En lokal genomsnittlig prislista per kli-nik/avdelning finns i bakgrunden som kopplar


på en kostnad när åtgärder för läkemedelstill-försel registreras.

4. Ett enklare alternativ till metod 3 är att utgå från patientens huvuddiagnos och utifrån denna bedöma vilka läkemedel som åtgår i normalfallet.

Jämför med vad som bokförts som rekvisitionsläke-medel på konto 5615 i L-bas.

Specifika åtgärderKostnader för åtgärder i samband med kirurgiska ingrepp kan ofta redovisas via de specifika försystem som finns här (operation, anestesi och viss röntgen). För andra resurstunga åtgärder vid mottagningar och på vårdavdelningar som saknar IT-stöd för att fånga dessa insatser patientunikt finns alternativet att kopp-la en förkalkylerad kostnad till den aktuella KVÅ-koden i fråga. Detta förutsätter att KVÅ-koden registreras i det vårdadministrativa systemet i samband med vård-kontakten så att den sedan kan fångas upp i KPP-sys-temet och där kopplas till en förkalkylerad kostnad. Standardkostnader per KVÅ-kod kan beräknas och användas i KPP-systemet för bättre kostnadsbeskriv-ning. Exempel på dyra insatser/behandlingar är pace-makerinläggning, dialysbehandling, användande av tolk/extravak, cytostatikabehandling, kostnadsin-tensiva rekvisitionsläkemedel (läs mer under rubri-ken läkemedel). Vid kalkylering ska endast den uppen-bara direkta merkostnad som uppstår när åtgärden utförs kostnadsberäknas. Merkostnaden bör vara både lätt att identifiera och kostnadsuppskatta (specifikt material, läkemedel eller annat motsvarande). För-kalkylen måste då bygga på en uppskattning av både volymen och merkostnaden, samtidigt som enhetens grundkostnad måste justeras i motsvarande omfatt-ning. Respektive verksamhet avgör själva vilka resur-stunga åtgärder man vill kostnadsberäkna och följa patientunikt i sitt KPP-system.

Man bör dock vara restriktiv med att koppla kost-nader till allt för många specifika KVÅ-koder efter-som:a) volymer och kostnader för åtgärderna måste

uppskattas samt för- och efterkalkyleras löpan-de (minst varje år)

b) läkare, ssk & läkarsekreterare måste informe-ras om och vara observanta på att de relevanta åtgärdskoderna registreras på de aktuella vård-kontakterna

c) den nationella åtgärdsförteckningen uppdate-ras årligen, vilket måste bevakas.

Akutmottagning

I normalfallet betraktas akutmottagningen vid ett sjukhus som en serviceenhet bland andra vid sjuk-huset. I några regioner/landsting ses dock akutmot-tagningen som en landstingsgemensam angelägen-het, en slags beredskapsfunktion som måste finnas för att akutsjukvård ska vara möjlig. Därför kan det också finnas delar av kostnaderna för akutmottag-ningen som redovisas centralt på landstinget. Oav-sett hur akutmottagningen är organiserad ska kost-naden för besöket på akutmottagningen fördelas i KPP. Om patienten läggs in i den slutna vården ska kostnaden för vården på akutmottagningen föras till slutenvårdstillfället och blir då en egen vårdtjänst som i systemet ska matchas mot vårdtillfället. Skrivs däremot patienten inte in i slutenvården, redovisas akutmottagningskostnaden i stället som ett själv-ständigt akutmottagningsbesök.

Även besök på andra specialistmottagningar som leder till direkt inläggning i slutenvård bör hanteras på samma sätt.

Team- och gruppbesök samt vårdkontakter utan att patienten är närvarande

Teambesöken ska registreras av den vårdpersonal som har huvudansvaret för vårdkontakten (teamle-daren). Övriga yrkeskategorier som ingår i teamet kan anges som medverkande yrkeskategorier i det patien-tadministrativa systemet. Medverkande vårdpersonal ska inte rapportera teambesöket till Socialstyrelsens patientregister. Vid kalkylering av teambesök i KPP gäller, likt andra vårdkontakter, att samtliga resurser som åtgår vid teambesöket ska kostnadsberäknas och kopplas till den unika patienten som teambesöket gäl-ler. Detta innebär att kostnadsberäkningen måste ta hänsyn till vilka och hur många av resp. yrkeskate-gori som medverkar samt hur länge teambesöket vara-de. Vid framtagande av förkalkyler för teambesök mås-te man uppskatta hur ett ”normalt” teambesök ser ut och arbeta med detta löpande under året. Då teambe-söken kan se väldigt olika ut beroende på verksamhet bör förkalkylerna anpassas efter detta.

Gruppbesök ska registreras per patient (patient-perspektivet). Ansvarig för registrering och journal-föring är den vårdpersonal som leder gruppbesöket. Även här måste förkalkylen utgå ifrån vad som bedöms som ett för verksamhetens ”normalt” gruppbesök, dvs. hur många patienter medverkar och hur långt gruppbesöket är. Närståendeutbildning kan hante-ras som gruppbesök men ska då inte ha karaktären av ”aulaföreläsning”.

30



Konferens om patient ska endast registreras när patienten vårdas i öppenvård. Konferensen rappor-teras av den personalkategori som har det huvud-sakliga behandlingsansvaret och antecknar i patien-ten journal. Övriga deltagare kan dokumentera sin medverkan på sin egen enhet men detta ska då inte kostnadsberäknas i KPP. Konferensen ska vara pla-nerad och kan ske som ett fysiskt möte, per telefon eller via andra elektroniska medier. KPP-kalkylering görs enligt samma metod som för teambesök. Detta gäller även nätverksmöten.

Närståendesamtal, dvs besök där någon företrä-der patienten (anhörig, vårdnadshavare, god man eller annan företrädare) rapporteras på patientens personid, journalförs och KPP-beräknas.

Vårdhändelser utan patientkontakt (VUP) ska dock inte rapporteras till Socialstyrelsen patientregister.

Forskning, utveckling och utbildning (FoUU)

Hälso- och sjukvård bedrivs integrerat med forsk-ning, undervisning och utveckling. Detta gör det mycket svårt att exakt skilja ut vad som är kostnader för sjukvård och vad som är kostnader för FoUU. Vil-ken redovisningsteknik som än väljs kommer det all-tid att finnas en gråzon där det är svårt att avgöra vad som är sjukhusets grunduppdrag och vad som ingår i FoUU. Det är sannolikt så att det alltid kommer att finnas en viss merkostnad på de sjukhus där forsk-ning, utbildning och utveckling utgör en icke ovä-sentlig del av verksamheten då detta inte alltid fram-går i av den kamerala redovisningen. En utveckling av kostnadsredovisningen kan vara att hitta sätt för att beskriva och beräkna dessa merkostnader.

Forsknings- och utvecklingsprojektVid framförallt universitetssjukhus men även vid länssjukhus är forskning en del av sjukhusens upp-drag. Nedan ges exempel på hur kostnader för exter-na forsknings- och utvecklingsprojekt redovisnings-tekniskt kan särskiljas:

> kostnader för FoU-projekt konteras på särskild division, klinik, kostnadsställe eller projekt.

> kostnader för FoU-projekt ges en särskild verk-samhetskod i ekonomisystemet. På så sätt flag-gas vad som är FoU-kostnader respektive pro-jektkostnader.

> kostnader för FoU-projekt = intäkter för FoU-projekt. Detta får ses som en grundnivå där en utveckling av rutinerna mot de andra två redo-visningssätten innebär en förbättring av redovis-ningskvaliteten.

För de båda första punkterna särredovisas FoU-löne-kostnader direkt i lönesystemet. En egen organisa-torisk enhet enligt den första punkten ger också bätt-re möjligheter att fördela ut FoU-projektens andel av de gemensamma kostnaderna.

Avgränsningen av FoU är svår. Det kan dessutom vara så i dagsläget att endast den statliga FoU-kost-naden kan redovisas efter storleken på intäkten. Grundnivån är att ta bort den redovisningsbara FoU-kostnaden (den statliga delen ALF-medel, se L-Bas, kontogrupp 381) från KPP-kostnaden. Dock bör ambi-tionen vara att gå vidare i redovisningsrutinerna så att en mer korrekt kostnadsbild kan ges. Jämför med vad som redovisas på DVO 470 i räkenskapssamman-draget till SCB.

Eftersom det kan finnas skillnader i hur mycket av kostnaderna för FoU som dragits av från sjukhu-sens totalkostnad så bör detta beskrivas i den sido-informationen som lämnas till SKL i samband med inrapporteringen av KPP-data.

Utbildningskostnader för AT- och ST-läkareNär det gäller ST- och AT-läkares tid bör uppskatt-ningar göras av i vilken utsträckning dessa läkare utgör en produktionsfaktor. Hur stor andel av tjänst-göringen som ägnas till att bidra i vårdproduktionen varierar mellan olika specialiteter/kliniker. Andelen varierar dessutom över tid. En uppskattning av ande-len utbildning och vårdproduktion bör göras årligen per verksamhetsområde (klinik).

Kostnader för ST-läkare som är ute på randning, dvs tjänstgör vid olika verksamheter under utbildnings-tiden, ska tas med i KPP till den del de medverkar i vårdproduktionen (tar egna besök). Grundprincipen är att alla resurser som åtgår i samband med vårdkon-takt ska med i KPP. Finns ingen kostnad p.g.a. att ST-läkarens lön belastar annan organisation kan en fiktiv kostnad beräknas eller om det rör sig om mindre insat-ser, helt bortses ifrån (väsentlighetsprincipen).

Observera att i räkenskapssammandraget till SCB redovisas hela kostnaden för AT/ST-läkare under res-pektive delområden (primärvård, somatisk resp. psy-kiatrisk vård).

Avsteg från principerna i hanteringen av AT/ST-läkarna i KPP ska redovisas i sidoinformationen.


Övriga vårdtjänster

I vissa verksamheter som psykiatri och barnmedicin kan extra-vak vara en betydande kostnad för vissa patienter och bör därmed beskrivas och kostnads-fördelas patientunikt.

Konsulttjänster (läkare/sjuksköterska/paramedi-cinare/psykolog eller andan yrkesgrupp från annan specialtet utanför kliniken/avd/vårdcentralen) bör

faktureras, interndebiteras eller på annat sätt kost-nadsbelasta den specifika vårdkontakten som kon-sultinsatsen avsåg. Oftast finns dock praktiska pro-blem med att fånga konsultinsatserna patientunikt.

Tolktjänster förekommer ofta inom primärvården och denna kostnad bör då kopplas till det besök som krävde tolk.


KAPITEL 9

Övergripande principer för KPP inom områdena psykiatri och primärvård

Strävan i KPP-principerna är att KPP i så stor utsträck-ning som möjligt ska hanteras på samma sätt oavsett vårdgren. Det finns emellertid några faktorer inom psykiatrin och primärvården som gör att vissa över-väganden bör göras. Inom primärvården utgör exem-pelvis kostnaderna för receptläkemedel en avsevärd andel av en vårdcentrals kostnader. Inom psykiatrin är vårdtiderna vid slutenvårdsavdelningarna ofta mycket längre än inom den somatiska vården.

Då det i förhållande till den somatiska vården finns betydligt färre särkostnader (bl.a. medicinska ser-

vicetjänster) stannar möjligheterna att göra analy-ser och jämförelser på nivån vårdkontakt. Detta kan ge en mer begränsad information kring hur verksam-heten utvecklas. Det finns därför ett större behov av att inom primärvården och psykiatrin kostnadsbe-skriva olika typer av besök samt även ta hänsyn till vilken eller vilka av alla de verksamma yrkesgrup-perna som medverkar vid öppenvårdskontakterna.

Särskilda rekommendationer för KPP inom psykiatrin

tabell 4. Rekommendationer kring KPP för psykiatri

Yrkesgrupper Flera olika yrkesgrupper deltar i den psykiatriska öppenvården. Läkare, psykologer, skötare, sjuksköter-skor, kuratorer, arbets terapeuter, sjukgymnaster m.fl. De flesta besöken genomförs dessutom av andra än läkare. Ambitionen bör vara att kalkylera kostnader med hänsyn till yrkesgrupp och kontakttyp.Kalkylen bör då ta hänsyn till besökens längd, kontakttyp samt vilken yrkesgrupp som är ansvarig för kontakten.

Registrering och kalkylering av öppenvårdsbesök

Standardkostnader ska kalkyleras olika beroende på mottagningstyp, t.ex. psykos-/barn-/beroende-/ allmänmottagning.

Teambesök ska kalkyleras så att samtliga deltagande yrkesgruppers kostnader belastar besöket.

Vid sjukvård i patientens hem eller motsvarande bör även transportkostnaden (bil & förare) kalkyleras och fördelas till det besök transporten gällde efter användning (tid alt. km).

Uteblivna besök ska ej kostnadsberäknas i KPP. Uppgifter om andelen uteblivna besök kan anges i sidoinformationen om de utgör en icke oväsentlig del av besöken.

forts.


Särskilda rekommendationer för KPP inom primärvårde

tabell 5. Rekommendationer kring KPP för primärvård

Yrkesgrupper Det finns stora skillnader mellan vårdcentraler vad gäller uppdrag, t.ex. avseende gynekologi, sjukgym-nastik, röntgen, laboratorier m.fl. När det gäller t.ex. sjukgymnastiken så ska deras kostnader fördelas på de vårdkontakter som sjukgymnasterna genomför. När det gäller röntgen och laboratorieprover bör de ses som specifika vårdtjänster på samma sätt som inom den specialiserade somatiska sjukhusvården.ST- och AT-läkare kan utgöra en större produktionsfaktor i primärvården än inom sjukhusvårdens speci-aliteter. Varje vårdcentral bör göra en uppskattning av hur stor produktionsfaktor dessa läkare utgör under utbildningen.

Registrering och kalkylering av öppenvårdsbesök

För närvarande finns inga nationella anvisningar för hur och vilka vårdkontakter som ska registreras då Socialstyrelsen ännu inte samlar in primärvårdskontakter till sitt hälsodata-register (PAR). Ur ett KPP-perspektiv bör alla yrkeskategorier som producerar kvalificerade vårdkontakter kostnadsberäknas.

Vad gäller kalkylering av vårdkontakter ska detta ske efter samma principer som inom övriga vårdgrenar. Dock med undantaget att inom primärvården ska även mottagningar med uppdrag som mer har karak-tären av förbyggande/preventivt syfte ska KPP-beräknas (bvc, mvc, flyktning-/ungdomsmott o.dyl).

Vid sjukvård i patientens hem eller motsvarande bör transportkostnaden (bil & förare) kalkyleras och fördelas till det besök transporten gällde efter användning (tid, km).

Indirekta kontakter Ska registreras utifrån samma regelverk och med samma ambitionsnivå som inom övriga vårdgrenar.

Specifika vårdtjänster Tolkning kan utgöra en betydande del av vårdkontaktens kostnad inom primärvården och bör därför kny-tas till unik vårdkontakt.

Läkemedelskostnader Kostnader för läkemedel som köps in till vårdcentralen och ges till patienten under vårdkontakten (rekvisitionsläkemedel) ska tas med i KPP.

När det gäller vårdcentralens andel av kostnaderna för receptläkemedel avser SKL inte att ta med denna kostnad i den nationella KPP-databasen utan betraktar detta mer som egenvård. Det finns problem kring hur man ska knyta kostnaden för receptläkemedel till rätt vårdkontakt. Mer exakt och detaljerad information kring receptläkemedlen och dess kostnader finns i de månatliga filer e-hälso-myndigheten betjänar regioner/landsting med.

I landstingens/regionernas lokala KPP-system kan kostnader för förskrivna läkemedel tas med men detta bör då redovisas som en egen vårdtjänst så att det enkelt kan exkluderas vid export till en nationell KPP-databas.

Indirekta kontakter/fjärrkontakter

Vissa vårdkontakter sker på annat sätt än genom fysiska besök. De kvalificerade indirekta kontakterna, dvs. de som ersätter ett besök och journalförs ska redovisas och kostnadsberäknas i KPP. Hanteringen ska överensstämma med de indirekta kontakter som ska lämna till Socialstyrelsens Patientregister men omfatta samtliga yrkeskategorier. Sannolikt kommer vård på distans att öka i omfattning.

Specialfallet internetbaserad terapi är problematiskt, men ska i KPP-sammanhang inte hanteras som en kvalificerad indirekt vårdkontakt och därmed inte heller kostnadsberäknas.

Vårdavdelningstjänst Vårdtiderna inom den psykiatriska slutenvården är avsevärt längre än inom den somatiska vården. Det-ta får konsekvenser för KPP-kalkylerna. Därför ska all den vårdtid som förkommit under den aktuella redovisningsperioden/kalenderåret kostnadsberäknas och redovisas i KPP för motsvarande period.

Om diagnos-, åtgärds- och DRG ännu inte registrerats p.g.a. att vårdtillfället inte är avslutat lämnas dessa fält tomma vid inrapportering till SKL. Samma gäller även för uppgift om patientens utskrivnings-datum/tidpunkt. Detta ger signal om att vårdtillfället är pågående.

Rättspsykiatrin är ett exempel där vårdtillfällen kan pågå i flera år varför det här är viktigt att resp. vårddagar och deras kostnad hamnar på rätt period/år.

I den mån vårddagar vid olika typer av avdelningar har olika kostnadsbild ska vårddygnskostnaden differentieras efter detta.

Inom psykiatrin kan det även vara på plats att använda information från vårdtyngdsmätningssystem i KPP-kalkylarbetet om sådant används.

Specifika vårdtjänster Psykiatrisk slutenvård har färre särkostnader i form av röntgen, labprover m.m. De specifika insatser/vårdtjänster som är motiverade att kalkyleras och registreras patientunikt är:

> Bältesläggning

> Extravak

> Isolering

> Tolk

> ECTDessa aktiviteter kan spåras via registreringen av åtgärder. Vidare utredning kan identifiera andra resurskrävande specifika vårdtjänster.

forts.

34

Bilaga 1


Bilaga 1

Begrepp och termer

> ACG – Adjusted Clinical Groups är en metod för att beskriva hälsotillstånd i befolkningen och som även kan användas för att fördela sjukvårds-resurser (främst inom primärvården) efter för-väntad vårdtyngd, med utgångspunkt i tidigare registrerade diagnoser.

> Akut vårdtillfälle – vårdtillfälle när patients till-stånd kräver omedelbart omhändertagande.

> Akut öppenvårdsbesök – öppenvårdsbesök där patients tillstånd kräver omedelbar bedömning

> ASA-klassificering – en metod för att systema-tiskt bedöma en patients preoperativa hälsotill-stånd och identifiera riskfaktorer vid anestesi/operation.

> Besöksform – form av öppenvårdskontakt. Enskilt besök, gruppbesök, teambesök eller gruppteambesök. Se även kontakttyp.

> Bidiagnos – annat tillstånd än huvuddiagnos som blivit föremål för bedömning, utredning eller behandling under en vårdkontakt.

> Brevkontakt – skriftlig vårdkontakt (även elek-troniska brev och fax)

> Bruttokostnad – här ingår alla kostnader för en verksamhet, utan avdrag t.ex. för interna intäkter eller försäljning av verk-samhet. Motsatsen är nettokostnad som avser de kostnader som återstår efter att avdrag gjorts för externa intäkter t.ex. patientavgifter.

> Dagkirurgi – dagsjukvård där den kirurgiska åtgärden normalt kräver att patienten får anes-tesi och en period av postoperativ övervakning.

> Dagmedicin – dagsjukvård där den medicinska åtgärden omfattar diagnostik eller terapi som normalt kräver en period av observation.

> Dagsjukvård – öppen vård som innebär mer omfattande och/eller resurskrävande insatser än vad ett öppenvårdsbesök normalt kräver.

> Diskriminerande kostnader – avser kostnader för resurser som skiljer sig jämfört med den normala resursåtgången vid en genomsnittlig vårdkon-takt inom en verksamhet. Vad som ska ses som diskriminerande kan alltså variera mellan olika enheter beroende på vilken typ av verksamhet som normalt bedrivs vid enheten.

> DRG – diagnosrelaterade grupper, är ett system för att dela in patienter i likartade grupper

(sekundärt patientklassificeringssystem) och används för verksamhetsbeskrivning i sjukvår-den. Systemet innebär att patienter med likartad diagnos och resursförbrukning grupperas i en och samma grupp. DRG är ett överskådligt sätt att beskriva patientsammansättningen (”case-mix”) på olika sjukhus/kliniker eller i olika regi-oner/landsting.

> DVO – delverksamhetsområden vid redovisning av räkenskapssammandraget till SCB. Kodverk som anger landstingens och kommunernas olika verksamhetsdelar (t.ex. DVO 0=primärvård, 020=mödrahälsovård, 180=somatisk slutenvård, 410=ambulanstransport)

> ECT – elektrokonvulsiv behandling eller elbe-handling är en behandlingsform vid flera psykis-ka sjukdomar. Behandlingen innebär att patien-ten blir sövd en kortare stund. Ibland blir patienten inlagd på sjukhuset, men det förekom-mer även att behandlingen görs i dagvård och att patienten går hem igen efter några timmar.

> Egenvård – när någon inom hälso- och sjukvår-den har bedömt att en person själv eller med hjälp av någon annan kan utföra en hälso- och sjukvårdsåtgärd.

> Endoskopi – en typ av medicinsk undersökning, eller kirurgi som innebär att man tittar in i krop-pens naturliga öppningar med hjälp av ett endo-skop som förs in till det ställe man vill undersöka och innefattar endoskopiska åtgärder som gast-roskopi, koloskopi. Dagendoskopi avser att undersökningen utförts i öppenvård (dagsjuk-vård).

> Enskilt öppenvårdsbesök – öppenvårdsbesök under vilket en patient möter hälso- och sjuk-vårdspersonal.

> Fjärrkontakt – kontakt via brev-/telefon, inter-net eller via andra media. Jämför med begreppet indirekt kontakt.

> Gemensamma kostnader motsatsen till de patientspecifika kostnaderna, dvs. kostnader som inte direkt kan relateras till en patient och som därför fördelas ut som en standardkostnad efter t.ex. vårdtid, per besök eller genom någon annan faktor som approximerar resursförbruk-ningen.


> Gemensamma verksamheter – verksamheter vars tjänster inte kan relateras direkt till en patient, till exempel administrativa tjänster, vaktmästeri och telefonväxel. Kostnaderna för de gemensam-ma verksamheterna kallas i rapporten för gemensamma kostnader eller overhead-kostna-der.

> Grundkostnad – fasta kostnader som inte sam-verkar med antal och typ av patienter. Omfattar lokaler (hyra och fastservice), abonnemang för löpande verksamhetsservice t.ex. vaktmästare, städning, ekonomi, HR, ledning/staber, IT och andra typer av overhead-kostnader. Grundkost-naden fördelas i KPP ut efter patientens vårdtid (dagar/timmar) eller som en fast kostnad per öppenvårdskontakt. För den slutna vården kan den delas upp i en startkostnad per vårdtillfälle och i en del som faller ut per vårddag alt. vård-timme.

> Huvuddiagnos – det tillstånd som är den huvud-sakliga anledningen till en vårdkontakt, fast-ställd vid vårdkontaktens slut.

> Hälsofrämjande insats/åtgärd – åtgärd för att stärka eller bibehålla människors fysiska, psy-kiska och sociala välbefinnande.

> Hälsoärende – ärende som håller samman vård-dokumentation från en eller flera relaterade indi-vidanpassade vårdprocesser.

> Indirekt kontakt – vårdkontakt utan att patienten är närvarande, t.ex. via brev-/telefon, internet eller andra media eller med en anhörig till patienten. Jämför med begreppet fjärrkontakt.

> Inskrivning i sluten vård – händelse när ett vård-tillfälle påbörjas och vårdplats i sluten vård ställs till patients förfogande.

> Intermediär vård – mellanform av intensivvård och vård på vanlig avdelning. Kallas ibland för ”step-down” enheter eller ”lätt-IVA”. Riktlinjer för personaltäthet, kompetenser och vilka patienter som ska omhändertas bestäms lokalt.

> Kapitaltjänstkostnad – avskrivningar och ränta på bundet kapital.

> Kontakttyp – form av öppenvårdskontakt. Enskilt besök, gruppbesök, teambesök eller gruppteambesök. Se även besöksform.

> Kvalificerad hälso- och sjukvård – sjukvårdsper-sonal har gjort en medicinsk bedömning och fat-tat beslut om eventuell behandling eller ändring av behandling. Hit räknas inhämtande av nöd-vändiga uppgifter från patienten för medicinska utlåtanden, dock inte delgivning av utlåtande. Kvalificerade vårdkontakter som ersätter besök

ska registreras och KPP-kalkyleras. Läs mer i bilaga 4.

> Medicinska servicetjänster – kostnader för medi-cinska tjänster utanför vårdavd/ mottagning som ingår som en del i behandlingen/utredning-en av patienten, t.ex. operation, anestesi, inten-sivvård, uppvak/postoperativ vård, röntgen- och labundersökningar.

> Medicinskt ansvarig – den ur hälso- och sjuk-vårdspersonalen som prioriterar och beslutar om medicinska åtgärder.

> Medicinskt verksamhetsområde (MVO) – medi-cinska verksamhetsområden klassificeras efter specialitet och inriktning och utgör indelnings-grund för den nationella statistiken.

> Medicinteknisk produkt – produkt som används för att påvisa, förebygga, övervaka, behandla eller lindra en sjukdom, påvisa, övervaka, behandla, lindra eller kompensera en skada eller en funktionsnedsättning, under söka, ändra eller ersätta anatomi eller en fysiologisk process eller kontrollera befruktning. Exempel på medicin-tekniska produkter är sprutor, kontaktlinspro-dukter, kanyler, infusionsaggregat och pumpar för läkemedelstillförsel.

> Merkostnad – den kostnadsökning som uppstår för en specifik aktivitet.

> NEMS – ”Nine equivalents of nursing manpower use score”. Ett system för vårdtyngds-mätning inom intensivvården. Rapporteras till SIR, Svenska Intensivvårdsregistret.

> Omvårdnadstjänst – löpande kostnader på vård-avdelningen vilka ej kan härledas till unik patient, t.ex. förbrukningsmaterial, basläkedel m.m. Fördelas ut som en standardkostnad per patient och vårddag alt. vårdtimme.

> Operation – kirurgiska ingrepp vars syfte är att laga invärtes delar av kroppen, avlägsna sjuk väv-nad eller att sätta in något, exempelvis en pace-maker. Manuellt öppna kroppen på en människa (eller djur).

> Overheadkostnader – kostnader för övergripande ledning och stödverksamheter t.ex. region-/landstingsdirektören och hans stab, juridisk kompetens, IT, HR/lönekontor, ekonomiavdel-ning, klinik-/verksamhetschef, kanslipersonal och andra stödfunktioner.

> Patientperspektivet – vårdkontakterna ska alltid beskrivas utifrån hur patienten upplever kontak-ten, dvs att ett vårdtillfällen/besök som av patienten upplevs som en vårdkontakt även i KPP och patientregistret hanteras som en vård-kontakt. I ett större perspektiv står begreppet

36

Bilaga 1


för en värdegrund för vårdandet som handlar om att beakta människors självbestämmande, vär-dighet, integritet och sårbarhet.

> Patientrelaterade verksamheter – de verksamhe-ter som träffar och behandlar/utreder patienter (en relevant vårdkontakt uppstår). En eller flera vårdtjänster uppstår.

> Patientspecifika/Patientunika kostnader används för att beteckna de kostnader som kan relateras till en viss unik patient. Hur stor del av kostna-derna som blir patientspecifika avgörs av hur utvecklat KPP-systemet (och matchning) är samt hur detaljerade kostnadsberäkningarna är för respektive vårdtjänst.

> PCI – percutan coronar intervention, eller bal-longvidgning som det också kallas, är en behand-ling som man kan få om man har förträngningar i hjärtats kranskärl. En ballongvidgning kan göras efter att man har haft besvär en längre tid, eller akut om man plötsligt får förträngningar i kärlen.

> Permission – överenskommelse mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal om att patien-ten lämnar vårdenheten för viss tid under vård-tillfället

> Primärvård – hälso- och sjukvårdsverksamhet som utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svarar för befolkning-ens behov av grundläggande medicinsk behand-ling, omvårdnad, förebyggande arbete och reha-bilitering och som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser.

> Process – serie aktiviteter som främjar ett bestämt ändamål eller ett avsett resultat.

> Produktionskostnad – direkta och indirekta (överförda) kostnader som åtgår för att produce-ra en produkt eller tjänst.

> Receptläkemedel – läkemedel som förskrivs till patienten och där patienten själv administrerar preparatet (tar tabletten/injicerar/applicerar). Läkemedlet kan ingå i förmånssystemet men kan även ligga utanför.

> Rekvisitionsläkemedel – Läkemedel som köps in till avdelningen/mottagningen på rekvisition och som administreras under vårdkontakten. Rekvisitionsläkemedlen betalas av vårdenheten.

> Relevanta kostnader/vårdkontakter – kostnader och vårdkontakter som ska med i KPP. Gäller, till skillnad från vad som ska rapporteras till Social-styrelsens patientregister, alla yrkeskategorier och även fjärrkontakter som är journalförda vårdkontakter och som ersatt ett fysiskt besök – se beskrivning i bilaga 4.

> Självkostnad – en metod för att fördela verksam-hetens totala kostnader på de olika produkter och tjänster som man producerar/säljer. Meto-den kan bland annat användas för att bestämma priset på en vara/tjänst. En produkts självkost-nad består av direkta och indirekta kostnader. En direkt kostnad är oftast en rörlig kostnad som är direkt förknippad med produkten, medan den indirekta kostnaden måste fördelas på kostnads-bärarna med hjälp av en fördelningsnyckel.

> Självständig hälso- och sjukvårdspersonal – har självständigt behandlingsansvar och gör kvalifi-cerade bedömningar av patientens vårdbehov samt planerar och genomför den vårdinsats som behövs (journalföringsansvar).

> Slutenvård – hälso- och sjukvård när den ges till patient vars tillstånd kräver resurser som inte kan tillgodoses inom öppenvård eller hemsjuk-vård. Slutenvården startar när läkare har bedömt att inskrivning ska ske och slutar när patienten skrivs ut från avdelningen (fysiskt läm-nar avdelningen).

> Specialiserad vård – hälso- och sjukvårdsverk-samhet som kräver mer specialiserade åtgärder än vad som kan ges i primärvård.

> Teambesök – öppenvårdsbesök där patient möter ett vårdteam.

> Telefonkontakt – vårdkontakt per telefon. > Telefonrecept – recept som rings in av förskrivare till apotek.

> Totalkostnadsbokslut – kostnadsbokslut där var-je enhet/verksamhet inom en organisation, exempelvis ett sjukhus, bär alla sina kostnader, inklusive kostnaderna för de tjänster och den service som enheten erhåller eller köper från andra enheter och stödfunktioner.

> Utskrivning från sluten vård – händelse när ett vårdtillfälle avslutas och vårdplats i sluten vård inte längre står till patientens förfogande.

> Utskrivningsklar patient – patient som av behandlande läkare inte längre bedöms behöva sluten vård.

> Vårddag – dygn eller del av dygn under ett vård-tillfälle. Här räknas varje påbörjat dygn som en vårddag. Hela permissionsdygn exkluderas från antalet vårddagar.

> Vårdenhet – organisatorisk enhet som tillhanda-håller hälso- och sjukvård. Kan t.ex. vara en vårdcentral, ett sjukhus, en klinik eller vårdav-delning.

> Vårdenhetstjänster – består av grundkostnaden på en avdelning/mottagning (lokaler, service/


ledning, OH, IT m.m.), omvårdnad på avdelning, läkemedel, material (ej patientunika).

> Vårdepisod – samtliga vårdkontakter med en patient för ett visst hälsoproblem. KPP öppnar möjligheter att fånga kostnader för hela vårdepi-soder, som kan spänna över flera olika enheter/sjukhus.

> Vårdgivare – statlig myndighet, regioner, lands-ting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvårdsverksamhet som myndigheten, regio-nen, landstinget eller kommunen har ansvar för (offentlig vårdgivare) samt annan juridisk per-son eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet (privat vårdgi-vare).

> Vårdgrenar – indelningen i specialiserad soma-tisk vård, specialiserad psykiatrisk vård, primär-vård och tandvård.

> Vårdkontakt – kontakt mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal då hälso- och sjukvård utförs. Exempel på vårdkontakter är vårdtillfäl-le, öppenvårdsbesök, hemsjukvårdsbesök och fjärrkontakt. Öppenvårdsbesöken kan ske som fysiska besök eller som fjärrkontakt i form av brev-/telefonkontakt, internetkommunikation eller andra media. I den nationella statistiken räknas endast sådana vårdkontakter som har dokumenterats i patientens journal.

> Vårdprocess – process avseende hälso- och sjuk-vård som hanterar ett eller flera relaterade hälso-problem eller hälsotillstånd i syfte att främja ett avsett resultat.

> Vårdteam – grupp av samverkande hälso- och sjukvårdspersonal med olika kompetenser och med uppgift att svara för vård av enskild patient eller grupp av patienter.

> Vårdtid – tid under vilken ett vårdtillfälle äger rum. Räknas som utskrivningsdatum minus inskrivningsdatum. När in- och utskrivning sker samma dag räknas vårdtiden som noll dagar.

> Vårdtillfälle – vårdkontakt i sluten vård. Vård-tillfälle avgränsas av in- och utskrivning inom ett medicinskt verksamhetsområde (klinik).

> Vårdtjänst – de tjänster som utförs vid vårdkon-takten; exempelvis omvårdnad, operation, labo-ratorieanalys, röntgenundersökning, läkarsam-tal eller sjukgymnastikbehandling. Avser de tjänster som de patientrelaterade verksamheter-na producerar och som i KPP-systemet knyts till den enskilde patienten och vårdkontakten. Syno-nymer i andra skrifter om KPP-system är exem-pelvis delprestationer eller delprodukter.

> VTS – Vårdtyngd Sverige. Avser att mäta antal personer och tidsandel av arbetspass som behövs för att tillgodose patientens intensivvårdsbehov.

> Åtgärd – åtgärd för att förhindra uppkomst av eller påverka förlopp av sjukdomar, skador, fysis-ka, psykiska eller sociala problem (inom vård och omsorg). Handling som är inriktad på ett (visst) resultat.

> Öppenvård – hälso- och sjukvård när den ges till patient vars tillstånd medger att aktuell vårdin-sats förväntas kunna avslutas inom ett begränsat antal timmar.

> Öppenvårdsbesök – vårdkontakt inom öppen vård som innebär personligt möte mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal.


Bilaga 2

Referenser

1. Landstingsförbundet, Nationella termer med definitioner och regelverk inom hälso- och sjuk-vårdsstatistiken, Stockholm, 1998.

2. Landstingsförbundet, Kostnad per patient (KPP) inom hälso- och sjukvård – syfte och beräkningsprinciper, KPP-projektet delrapport nr 1, Stockholm, 1999.

3. Landstingsförbundet, Principer för totalkost-nadsredovisningen och att fördela gemensamma kostnader, delrapport nr 4, Stockholm, 2000.

4. Landstingsförbundet, Att mäta läkartidens användning – för KPP och andra syften, Stock-holm, 2000.

5. Landstingsförbundet, Beskrivning och kost-nadsberäkning av vårdtjänster i ett KPP-system – en översikt, KPP-projektet delrapport nr 3, Stockholm, 2000.

6. Landstingsförbundet, Beskrivning och kost-nadsberäkning av hematologiska åtgärder – KPP-modell för öppen- och slutenvård, Stock-holm, 2000.

7. Landstingsförbundet, Att införa KPP – Erfa-renheter från landsting och sjukhus, KPP-pro-jektet delrapport nr 6, Stockholm, 2001.

8. Landstingsförbundet, Kostnad Per Patient (KPP) för bättre ledningsinformation i sjukvår-den, Stockholm, 2002.

9. Landstingsförbundet, KPP i primärvården – resultat från ett pilotprojekt, Stockholm, 2003.

10. Landstingsförbundet, Att matcha vårdtjänster i ett KPP-system – rekommendationer kring matchning, Stockholm 2003.

11. Landstingsförbundet, KPP i psykiatri – en handledning i kalkylering, Stockholm 2003.

12. Sveriges Kommuner och Landsting, Nationella KPP-principer, version 2.

13. Sveriges Kommuner och Landsting, Anvisning-ar för inlämning av KPP-data till SKL http://skl.se/ekonomijuridikstatistik/statistiknyck-eltaljamforelser/kostnadperpatientkpp/insamlingavkppdata.1080.html

14. Sveriges Kommuner och Landsting, Verksam-hetsindelning VI 2000 http://skl.se/ekonomiju-ridikstatistik/statistiknyckeltaljamforelser/ekonomiochverksamhetsstatistik/landsting-ekonomiochverksamhet.1342.html

15. Sveriges Kommuner och Landsting, Anvisning-ar för insamling av verksamhetsstatistik http://skl.se/ekonomijuridikstatistik/statistiknyck-eltaljamforelser/ekonomiochverksamhetssta-tistik/landstingekonomiochverksamhet/insamlingverksamhetsstatistik.1345.html

16. Sveriges Kommuner och Landsting, L-bas 2013 http://skl.se/ekonomijuridikstatistik/ekono-mi/redovisning.1866.html

17. Sveriges Kommuner och Landsting, Anvisning-ar kring arbetsgivaravgifter och kollektivavtala-de pensioner http://skl.se/ekonomijuridiksta-tistik/ekonomi/budgetochplanering/arbetsgivaravgifter.1290.html

18. Socialstyrelsen, Klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ), www.socialstyrelsen.se/klassificering-ochkoder/atgardskoderkva

19. Socialstyrelsen, NordDRG-logik, www.social-styrelsen.se/klassificeringochkoder/norddrg

20. Socialstyrelsen anvisningar kring insamling till PAR ”Uppgiftsskyldighet till Socialstyrelsens patientregister” (SOSFS 2013:35) www.social-styrelsen.se/register/halsodataregister/patientregistret

21. Socialstyrelsen, Kartläggning av landstingens regelverk för rapportering av andra yrkeskate-gorier än läkare i den öppna specialiserade vår-den. www.socialstyrelsen.se/SiteCollecti-onDocuments/Rapport-2014-09-09.pdf

22. Socialstyrelsen, Termbanken http://socialsty-relsen.iterm.se/

23. SCB, Anvisning för redovisning till Räkenskaps-sammandraget www.scb.se/sv_/Lamna-upp-gifter/Undersokningar-for-offentlig-sektor/Undersokning/?Pid=275894&St=1


Bilaga 3

Samband till resultaträkningen enligt L-BAS

Verksamhetens totalkostnad baseras på resultaträk-ningen som utgår från kontoplanen enligt L-BAS. Kontoklasserna 3–8 avser resultatkonton och förde-las på följande:

> verksamhetens intäkter (L-BAS kkl 3) > verksamhetens kostnader (L-BAS kkl 4–7) > samt intäkter och kostnader utanför verksam-hetsresultatet (L-BAS kkl 8).

Resultaträkningen underindelas i räkenskapssam-mandraget (SCB) enligt följande;

tabell 6. Kontoklasser i SCB:s driftsredovisning för RS

(3) Verksamhetens intäkter

(4–7) Verksam-hetens kostnader

(8) Intäkter och kostnader utanför verksamhets-resultatet

(30) Patientavgif-ter, trafikantavgifter och andra avgifter

(40–41, 43 exkl. 43x1) Löner, exkl. skattefri ersättning

(43x1,44–46 exkl. 446) Övrig kostnad personal

(80–83) Skatte-intäkter, utjämning och bidrag

(31–33) Försäljning av verksamhet*

(50–54) Köp av verksamhet*

(84–85) Finansiella intäkter och kost-nader

(35–36) Försäljning av tjänster*

(55, 60–62, 65–70, 72–73, 75–76, 78) Tjänster

(37) Försäljning av material och varor

(56–57, 63–64) Material

(87–88) Extra-ordinära intäkter och kostnader

(38) Erhållna bidrag

(58) Lämnade bidrag*

(39) Övriga intäkter

(77, 79) Nedskriv-ning, avskrivning anläggningstillg.

(89) Årets resultat

Intäkter och kostnader som ska exkluderas i KPP bör i mesta möjliga mån kunna identifieras med hjälp av konton (L-BAS) och/eller genom SCB:s indelning i delverksamhetsområden (DVO). Som utgångspunkt för att identifiera kostnaden för produktion av vår-den så ska exempelvis verksamhetens intäkter (L-BAS kkl 3) samt intäkter och kostnader utanför verksam-hetsresultatet (L-BAS kkl 8) exkluderas. Räntekost-nader avseende investeringar som avskrivs ska dock

medräknas i KPP-kostnadsunderlaget (kapitaltjänst-kostnader).

På samma sätt kan gemensamma kostnader som ska fördelas till de vårdproducerande verksamheter-na identifieras genom att koderna för delverksamhets-område används, DVO 94 ”Medicinsk service” resp. DVO 96 ”Allmän service”. Förslagsvis kan DVO 94 underindelas avseende laboratorieverksamhet, rönt-genverksamhet, operationsverksamhet, IVA-verksam-het, anestesiverksamhet med mera. Även DVO 96 ”All-män service” kan underindelas i exempelvis ledning & stab samt stöd & service med mera, för att på så sätt förenkla fördelning på ett mera enhetligt sätt.

Dock kan det finnas undantag för intäkter som används för att nettoredovisa kostnader, som inte är möjliga att fånga på annat sätt. Likaså kan finnas kon-ton, vars kostnader är att betrakta som produktions-kostnad och ska inkluderas från intäkter och kost-nader utanför verksamhetsresultatet (L-BAS kkl8). Vidare finns det konton, vars kostnader inte är att betrakta som produktionskostnad och ska exklude-ras från verksamhetens kostnader (L-BAS kkl 4–7).

Genom att använda befintliga kodverk i de olika rapporteringssystemen så förbättras möjligheterna att definitioner och urval sker på liknande sätt och kvaliteten ökar.


Bilaga 4

Telefon- och brevkontakter avseende kvalificerad hälso- och sjukvård

Denna form av öppenvårdskontakt inkluderar även kontakt via e-post, fax, SMS etc.

Vårdgivaren kan av olika skäl ha behov av att regist-rera alla kontakter mellan patienter och sjukvårds-personalen men telefon- och brevkontakt utan ”kva-lificerad hälso- och sjukvård” ska inte rapporteras till Patientregistret. Med kvalificerad hälso- och sjuk-vård i samband med telefon- eller brevkontakt avses att sjukvårdspersonalen gjort en medicinsk bedöm-ning och fattat beslut om eventuell behandling eller ändring av pågående behandling. Hit räknas också kontakter som är nödvändiga för att inhämta upp-gifter från patienten för medicinska utlåtanden, t.ex. läkarutlåtande om hälsotillstånd, men inte kon-takter som bara innebär delgivning av utlåtandet.

Enligt denna definition räknas följande inte som kvalificerad hälso- och sjukvård:

> Kontakter av karaktären allmän sjukvårdsupp-lysning, dvs där patienten endast får råd angåen-de ifall hon/han bör uppsöka någon vårdinrätt-ning eller ej

> Telefonkontakt som leder till ett besök eller en inläggning hos vårdgivaren i direkt anslutning till telefonkontakten (oavsett innehåll anses denna kontakt vara en del av det efterföljande besöket eller vårdtillfället).

> Förlängning av sjukskrivning för sedan tidigare kända problem och utan ställningstagande till eventuella nytillkomna besvär

> Förnyelse av läkemedelsrecept eller hjälp-medelsförskrivning utan ställningstagande till ändrad ordination

> Delgivning av undersökningsresultat eller medi-cinskt utlåtande utan besked om eventuell behandlingsplan

> Kontakt där patienten eller annan begär eller får journalkopia utan att sjukvårdspersonal förkla-rar journalinnehållet för patienten eller lämnar ett medicinskt utlåtande baserat på journalinne-hållet

> Utskick av tidigare ordinerat och utprovat hjälp-medel.

> Information om standardiserade förberedelser inför en kommande vårdkontakt, t.ex. fasta inför en operation eller laxering inför en tarmröntgen.

> Vårdadministrativa kontakter som tidbokning och utskick av kallelse till en kommande vård-kontakt.

> Kontakter av servicenatur som t.ex. att patienten begär bokning av tolk eller sjuktransport

> Kontakter av allmän natur som t.ex. att patient eller anhörig får vägbeskrivning eller informa-tion om öppettider, telefontider, besökstider etc.


Bilaga 5

Exempel på en förenklad modell för viktning av öppenvårdskontakter

Modellen baseras på viktning av besökets resursåt-gång med hänsyn till personalkategori, kontakttyp och tid för kontakten.

I modellen lägger man in antal vårdkontakter per de yrkeskategorier och kontakttyper som förekom-mer på enheten samt mottagningsenhetens total-

kostnad som ska fördelas på vårdtjänsten ”Insatser av läkare och annan behandlande personal” (här blå-markerade poster). Man skapar sedan för verksam-heten unika vikter utifrån lönnivå och tidsåtgång för respektive yrkeskategori och kontakttyp.

En excelfil anpassad till modellen kan beställas från SKL.

tabell 7. Modell för viktning av öppenvårdskontakter

MOTT: X…………

Vårdgivare Kontakttyp Faktor Lön Faktor tid

Faktor S.AAntal vård-

kontakter S:a vikt

Totalkostnad för vård-

tjänsten, tkr

Kalkylerad kostnad per

vårdkontakt, kr

Läkare Enskilt besök 1,2 0,6 0,720 1 250 900 4 131 3 305 kr

Gruppbesök 0,4 0,4 0,160 0

Teambesök 2,9 0,7 2,030 50 101,5 466 9 317 kr

Gruppteam 1,2 0,7 0,840 0

Telefon/Brevkontakt 1,3 0,2 0,260 450 117 537 1 193 kr

Ssk Enskilt besök 0,6 0,6 0,360 1 350 486 2 231 1 652 kr

Gruppbesök 0,2 0,4 0,080 0

Teambesök 2,1 0,7 1,470 0

Gruppteam 0,6 0,7 0,420 0

Telefon/Brevkontakt 0,6 0,3 0,180 50 9 41 826 kr

Sjukgymn Enskilt besök 0,5 0,5 0,250 750 187,5 861 1 147 kr

Gruppbesök 0,2 0,4 0,080 160 12,8 59 367 kr

Teambesök 1,8 0,7 1,260 0

Gruppteam 0,5 0,7 0,350 0

Telefon/Brevkontakt 0,5 0,3 0,150 0

Summa Summa 4 060 1 813,8 8 325

Genomsnittlig kostnad per prestation 2 050,49 kr

Genomsnittlig kostnad per s:a viktad prestation 4 589,81 kr

OBS endast exempel, vikterna bygger inte på något verkligt underlag.

Post: 118 82 Stockholm Besök: Hornsgatan 20

Telefon: 08-452 70 00www.skl.se

Ladda ner på webbutik.skl.se ISBN 978-91-7585-364-2

Nationella KPP- principer

Version 3. Kostnad per patientKPP står för kostnad per patient och är en metod för att beräkna sjukvår-dens kostnader per vårdkontakt och patient. Vi kallar det också för patient-relaterad kostnadsredovisning.

De första KPP-principerna publicerades 2002 och avsåg då endast sluten somatisk vård. Principerna uppdaterades år 2006 samt 2009 och omfattar numera samtliga vårdgrenar och vårdformer. KPP-principerna grundar sig på aktuella primära klassifikationer och de regelverk som styr beskrivning-en av innehållet i sjukvården.

Sedan de första versionerna av KPP-principerna publicerades har KPP utvecklats och förfinats. Behovet av kontinuerliga uppdateringar av princip-dokumentet ökar ju fler som tillämpar KPP-modellen och användningsom-rådena ökar.

Arbetet med denna version av principerna har skett i samverkan med regioner och landsting som arbetar med KPP, Socialstyrelsen och den refe-rens- och expertgrupp som finns för KPP-frågor. Arbetet har letts av en styrgrupp som i det initiala skedet tog hjälp av konsultföretaget Ernst & Young för en grundläggande genomlysning.

Detta dokument är den tredje uppdateringen av 2002 års grundversion av nationella KPP-principerna. Uppdateringen har denna gång främst inrik-tats på:

> att förtydliga vårdtjänstbeskrivningen > att klarlägga vad som avses med relevant produktionskostnad > att framhäva betydelsen av att fånga patientunika kostnader > att förtydliga vilka vårdkontakter som ska kostnadsberäknas > att utveckla rekommendationerna för primärvård och psykiatri

Nationella K

PP- principer • Version 3. Kostnad per patient

2015