74. Addiction à l’alcool. Objectifs : - Repérer, diagnostiquer, évaluer le retentissement d’une addiction à l’alcool. - Expliquer les indications et principes du sevrage thérapeutique. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. I. Introduction

- La consommation excessive d’alcool est un problème majeur de santé publique - La France reste un des pays où l'on consomme le plus d'alcool au monde (malgré une

baisse importante, surtout de la consommation de vin) - Il existe environ 3,8 millions de consommateurs à risque chronique (consommation

régulière d’alcool supérieure aux seuils recommandés qui les exposent à des complications) et 12 millions de consommateurs à risque ponctuel (consommations excessives intermittentes qui les exposent à des complications aiguës (accidents, violences))

- L’alcool est la seconde cause de mort évitable après le tabac avec 49 000 décès par an dont les principales causes sont les cancers, les maladies cardiovasculaires, les cirrhoses, le suicide, les homicides et les accidents domestiques, du travail et de la route

- Il existe également d’importantes complications psychiatriques et sociales

II. Repérer une addiction à l’alcool

Il faut insister sur le repérage précoce (= dépistage) des consommations à risque, de

l'usage nocif et de la dépendance afin de proposer une intervention thérapeutique le plus

tôt possible, notamment aux personnes qui consomment de trop sans le savoir ou sans se

rendre compte des risques avant les complications graves. Dans ce cas, il s’agit de

repérage précoce et d’intervention brève (on parle de RPIB).

II.1. Modalités de repérage

II.1.1. Quand repérer ?

- De façon systématique o en médecine générale lorsqu’un patient est vu pour la première fois, dans certaines

circonstances (certificats d’aptitude sportive, vaccinations) o en médecine du travail o aux urgences (important pour apprécier le risque d'accident de sevrage…)

- Devant certains signes ou circonstances qui pourraient être dues à une consommation excessive d'alcool, en particulier :

o l’hypertension artérielle o toute plainte psychique, des troubles du sommeil +++ o une asthénie et autres altérations de l'état général o un retentissement familial, scolaire, professionnel o des accidents, des chutes, des passages aux urgences à répétition o toutes les complications somatiques de l'alcool, situation malheureusement

encore la plus fréquente

II.1.2. Comment repérer en pratique (les méthodes du repérage) ?

Il existe plusieurs façons de procéder

II.1.2.1. De façon non standardisée

- Il faut évaluer la consommation déclarée d'alcool (CDA) en nombre de verres par semaine et par occasion de boire

- Si elle est à risque, il faut rechercher des arguments en faveur d'une perte de contrôle qui oriente vers la dépendance

- En pratique : o aborder le sujet dans le cadre de l'entretien médical classique o commencer par des questions sur l'alimentation et le tabac o Puis poser une question ouverte comme par exemple « Qu'est-ce que vous

consommez comme boissons alcoolisés ? » ; « Pourriez-vous quantifier votre consommation de boissons alcoolisées ? » ; « Qu'est-ce que vous pourriez me dire de votre consommation de boissons alcoolisées ? »

o quantifier précisément la fréquence et la quantité de vin, de bière, de cidre, d’alcool fort consommés en verres standard

Un verre standard contient 10 g d'alcool pur, correspondant en France à : un demi de

bière à 5°, un verre de vin de 10 cl (un ballon de rouge), une dose d'alcool fort (3 cl).

Quand les personnes boivent en dehors d'un bar, il faut quantifier en bouteille :

Une bouteille de vin fait 8 verres standards

Une bouteille d'alcool fort de 75 cl fait 25 verres standards

Et une bière forte (cannette de 50 cl à 10°) fait 4 verres standards

o Ceci permet de quantifier le nombre moyen de verres par semaine, le nombre moyen de jours de consommation, le nombre d'alcoolisations ponctuelles importantes (plus de 6 verres par occasion) par semaine ou mois.

o Les patients peuvent être classés en usagers à faible risque ou présentant un mésusage.

o En cas de mésusage, il faut rechercher la perte de contrôle et les autres critères de dépendance

II.1.2.2. Par des questionnaires standardisés

- L'AUDIT : auto questionnaire en 10 questions à remettre en salle d'attente (médecine du travail par exemple)

- L'AUDIT-C : trois questions de quantification - Le FACE : questionnaire faisant quantification et perte de contrôle

Questionnaire AUDIT-C

Cotation : un test ≥ à 4 chez l'homme et 3 chez la femme fait suspecter un mésusage

d'alcool et doit faire déclencher une intervention brève. Un score ≥ 10 évoque une

dépendance

Questionnaire FACE

Quelle que soit la façon de faire, il est nécessaire de faire preuve d'empathie, c’est à dire

d’essayer de comprendre le cadre de référence du patient, avec une attitude d'écoute,

souriante, valorisante, non jugeante et utiliser les questions ouvertes et l'écoute réflective

II.2. Marqueurs biologiques de la consommation excessive d'alcool

- L’intérêt des marqueurs peut être : o à visée diagnostique, uniquement pour rapporter à l'alcool une pathologie (comme

une pancréatite) alors que le patient nie sa consommation, et non pour faire le diagnostic de dépendance

o pour le suivi (pour dépister une rechute) o à visée éducative et motivationnelle

Ils ne sont pas recommandés pour le repérage précoce, du fait d'une sensibilité modeste

- On utilise en pratique o L'alcoolémie: utile en particulier aux urgences devant des chutes, des malaises.

Chez un sujet non comateux et non hostile, on utilise l’éthylomètre qui donne une mesure directe

o La GGT (gamma glutamyl transpeptidase) : enzyme hépatique, marqueur à la fois de consommation d'alcool et de maladie alcoolique du foie, de sensibilité médiocre (la moitié des consommateurs excessifs, un peu plus chez les dépendants). Concernant sa spécificité, la GGT est élevée dans la plupart des pathologies hépatiques, mais dans l'alcool, soit le reste du bilan enzymatique hépatique est normal, soit elle s'associe à une augmentation modérée (<5N) des transaminases, prédominant sur les ASAT, et contraste avec des PAL normales, ce qui est assez typique. La g-GT se normalise en 4 à 10 semaines (fonction du niveau de départ) après arrêt de la consommation. Les principaux faux positifs sont les hépatopathies métaboliques et les inductions enzymatiques par certains médicaments, dont les antiépileptiques

o Le VGM est le marqueur le moins sensible (un tiers des patients), se normalise en 3 mois après arrêt de la consommation. Il y a peu de faux positifs (anémie carentielle en folates ou en B12, hypothyroïdie, hyper réticulocytose). Il est surtout augmenté en cas de carence en folate, donc de malnutrition associée. Parmi les faux positifs ne pas ignorer les causes iatrogènes dont les traitements par le méthotrexate (antifolate de référence)

o la CDT (carbohydrate deficient transferrin) est très spécifique, se normalise en quelques semaines après arrêt de la consommation. Sa sensibilité est un peu améliorée par rapport à la GGT.

III. Diagnostic

III.1. Intoxication éthylique aiguë (IEA)

- Variabilité interindividuelle des effets aigus de l'alcool o Premiers signes mesurables dès 0,2 g/l) o Un verre standard monte l'alcoolémie d'environ 0,2 g/l o Décroissance d’environ 0,2 g/l par heure

- Trois phases dans l'ivresse o Phase d’excitation : euphorie, toute puissance, désinhibition o Phase d’ébriété : logorrhée avec parole hachée et bredouillante, dysarthrie,

incoordination cérébelleuse avec démarche ébrieuse, conjonctives injectées, pensée embrouillée, vomissements

o Phase de dépression : somnolence, endormissement voire coma

- Diagnostic essentiellement sur le tableau clinique o Y penser devant un malaise, une chute (personne âgée), un accident ou une

agression o Diagnostic confirmé par l'éthylémie (sur prise de sang ou grâce à un éthylomètre)

et l'évolution +++ (régression en 3 à 6 heures)

- Formes cliniques o Excitomotrices (++) avec risque hétéro ou auto agressif +++ o Hallucinatoires ou délirantes (délire interprétatif de persécution ou de jalousie) o Convulsivantes (crises convulsives survenant avec une alcoolémie très élevée) En général suivies d'un trou noir : amnésie de ce qui s'est passé au plus haut de

l'alcoolémie

- Complications

o Accidents (voie publique, domestiques, chutes) o Judiciaires (conduite en état alcoolisé, acte délictueux, garde à vue pour ivresse

publique manifeste) o Rapports sexuels non voulus, non protégés et leurs conséquences o Violences o Facteur de risque suicidaire

- Coma éthylique o Coma calme avec hypotonie, hypothermie, hypotension, bradycardie o Mydriase bilatérale, symétrique, peu réactive o Sans signes de localisation o Dépression respiratoire tardive, surtout si intoxications associées ++ o Complications : inhalation, pneumopathie, hypoglycémie, rhabdomyolyse,

acidocétose alcoolique, décès exceptionnel

- Problème du diagnostic différentiel des troubles de conscience chez un patient ayant des problèmes d'alcool o Hypoglycémie o Intoxications : drogues, médicaments (en particulier les benzodiazépines),

monoxyde de carbone o Hémorragie cérébroméningée, AVC, hématome sous ou extra dural o Encéphalopathie de Gayet Wernicke o Epilepsie (phase post critique, état de mal) o Encéphalopathie hépatique o Delirium tremens o Troubles métaboliques : hyponatrémie, acidocétose, hypercalcémie o Si fièvre: infections cérébro-méningées

Donc Examen clinique Constantes, signes de traumatisme crânien, examen neurologique avec recherches de signes de localisation et syndrome méningé, recherche de signes de cirrhose Au moindre doute (coma) : Ionogramme sanguin, urée, créatininémie, glycémie, calcémie, dosage urinaire de toxiques, alcoolémie Imagerie cérébrale voire EEG, PL… Vitamine B1 parentérale +++ avant toute perfusion de glucosé si pose d'une voie d'abord

III.2. Intoxication chronique

Le diagnostic repose uniquement sur l'interrogatoire (pas de marqueurs biologiques ou

d'imagerie)

III.2.1. Les catégories d’usage (cf introduction)

Pour l’alcool, on distingue :

- L'abstinence (absence de consommation. 10 % des adultes en France) - L'usage à faible risque correspond à une consommation qui a très peu de risque

d'entraîner un jour des conséquences négatives de la consommation d'alcool. Elle correspond aux recommandations suivantes :

o Pas plus de 14 verres par semaine chez la femme, 21 verres par semaine chez l'homme en moyenne

o Pas plus de 4 verres par occasion de boire (repas, soirée…) car au-delà on parle d'alcoolisations ponctuelles importantes

o Pas de consommation d'alcool dans certaines circonstances (grossesse, enfance, conduite automobile, utilisation de machines, certaines maladies, en association avec certains médicaments)

o Au moins un jour sans consommer de boissons alcoolisées

- Ces recommandations françaises (différences minimes selon les pays) correspondent à un verre standard de 10 g d'alcool pur (celui versé dans les bars en France)

- Contenu d’alcool d’une boisson (en grammes) : degré d’alcool pur dans la boisson x volume (en litre) x 8

Ex. : 1 bouteille de 75 cl de vin à 12,5 degré contient : 12,5 x 0,750 x 8 = 75 g d’alcool pur

- Le mésusage qui recouvre : . L'usage à risque correspondant à une consommation qui n'entraîne pas de problèmes

mais qui pourrait entraîner une complication aiguë (boire et conduire, alcool et violence

…), ou chronique (risque de maladie somatique ou de retentissement psychiatrique).

Il faut prendre en compte la notion de vulnérabilité individuelle, c’est à dire qu’une

même consommation d’alcool aura des effets variables d'une personne à l'autre (ex.

on peut avoir une cirrhose en buvant quatre demis par jour, mais certains ont un bilan

hépatique normal en buvant 3 bouteilles de vin par jour)

. L’usage nocif et l’usage avec dépendance.

III.2.2. Classification des alcoolodépendants

- Les patients ayant un syndrome de dépendance à l'alcool se présentent avec des tableaux cliniques très variés.

- De nombreuses classifications ont été proposées. Celle qui est conservée à l'heure actuelle est pragmatique et distingue :

o l'alcoolisme primaire qui n’est pas la conséquence d’une pathologie psychiatrique sous-jacente

o l'alcoolisme secondaire où l'alcool est utilisé comme automédication pour une pathologie psychiatrique pré-existante.

o La distinction lors de l'évaluation initiale du patient est souvent difficile, car la consommation chronique d'alcool peut être responsable de troubles psychiatriques secondaires à l'usage d'alcool, avec principalement des symptômes anxieux et dépressifs, qui disparaissent après quelques jours à quelques semaines d'abstinence (cas le plus fréquent).

IV. Evaluer le retentissement chronique

L'évaluation du patient vise à préciser le diagnostic addictologique et à rechercher les

autres addictions, à rechercher une pathologie psychiatrique sous-jacente et à

rechercher des complications somatiques, psychologiques et sociales.

IV.1. Retentissement psychiatrique

- Trois éléments importants : o De nombreuses maladies psychiatriques sont associées à une consommation

pathologique d’alcool (troubles co-occurrents ou de comorbidités) o La consommation chronique d'alcool peut être responsable de symptômes

psychiatriques, surtout anxieux et dépressifs, qui peuvent faire croire à une maladie psychiatrique, surtout si la consommation d'alcool est méconnue

o Les liens entre alcool et suicide sont très forts, en particulier lors des alcoolisations aiguës, mais aussi lors de symptômes dépressifs secondaires à la consommation

- D'où les règles suivantes : o Toujours évaluer l'état psychiatrique d'un patient ayant des problèmes d'alcool

(suicide +++) o Toujours rechercher une consommation excessive d'alcool chez un patient venant

pour des plaintes psychiques o Ne pas mettre en route de traitement antidépresseur avant au minimum deux

semaines d'abstinence (pour éliminer un trouble secondaire). En cas de symptômes mélancoliques avec risque suicidaire, il faudra hospitaliser le patient et mettre en route un traitement adapté

- Les pathologies psychiatriques préexistantes les plus fréquemment associées à la consommation excessive d'alcool : o L’épisode dépressif majeur et le trouble bipolaire o Les troubles anxieux : anxiété sociale, trouble anxieux généralisé, trouble panique

et agoraphobie o Certains troubles de la personnalité : antisociale, borderline (état limite)

o Les troubles du spectre schizophrénique

- Le mésusage de benzodiazépines est particulièrement fréquent chez les patients alcoolodépendants. o Le meilleur traitement est préventif: ne pas donner de traitement quotidien en dehors

de la prise en charge d'un sevrage et proscrire les benzodiazépines à demi-vie courte, très addictogènes

IV.2. Retentissement somatique

- La consommation d'alcool, dès qu'elle dépasse les seuils de l'usage à faible risque, peut entraîner de nombreuses pathologies, mais la vulnérabilité est très variable d'un patient à l'autre.

- Pour rapporter une pathologie à l'alcool, il existe 5 arguments :

o Le patient a une consommation à risque o Il s’agit d’une complication connue de la consommation d'alcool o Le tableau est évocateur de l'étiologie alcoolique : par exemple cytolyse modérée

prédominant en ASAT avec GGT très augmentée dans l'hépatite alcoolique, très différent d'un tableau d'hépatite virale

o Elimination des autres causes +++ même chez un buveur très excessif, une maladie donnée n'est pas forcément en rapport avec la consommation toujours rester vigilant

o Le tableau s'améliore avec le sevrage (quand la réversibilité est possible)

Principales pathologies pouvant être secondaires à la consommation d'alcool

Maladies alcooliques

du foie

Neurologiques

Gastroentérologiques Cardiologiques et métaboliques

Autres

- Stéatose - Hépatite

alcoolique - Cirrhose o Risque

majoré si femme, obésité ou hépatite B ou C

- Toxicité aiguë o Intoxication

éthylique aiguë

o Troubles cognitifs

- Toxicité

chronique o Troubles

cognitifs o Syndromes de

Gayet-Wernicke et Korsakoff

- Indirectes o Hémorragie

cérébrale o Traumatiques

(hématomes sous-duraux)

o Métaboliques (hyponatrémie

- Pancréatite chronique calcifiante

- Pancréatite aiguë - Reflux gastro-

oesophagien et ses complications

- Vomissements matinaux et syndrome de Mallory Weiss

- Gastrite aiguë - Diarrhée motrice

et/ou par atteinte entérocytaire

- Cardiologie o HTA o Cardiomyopathie

non obstructive o Trouble du rythme

- Métabolisme o Hyperlipémies :

hypertriglycéridémies et hypercholestérolémie

o Hyperuricémie et goutte

- Cancers (voies aéro-digestives supérieures, foie, sein et colorectal)

- Nutrition : surpoids, obésité, dénutrition

- Syndrome d'Alcoolisation Fœtale et Effet de l'Alcool sur le Fœtus

- Hématologiques : thrombopénie par effet toxique direct de l'alcool

- anémie macrocytaire

- Rhumatologiques : ostéonécrose de la tête fémorale, ostéomalacie

- Dermatologiques : rosacée, aggravation de

– hypoglycémie)

- - Syndrome de sevrage et accidents de sevrage (crises convulsives, delirium tremens)

- - Neuropathies périphériques o Polynévrite

des membres inférieurs

o Névrite Optique Rétro Bulbaire

- Syndrome cérébelleux

dermatoses, comme le psoriasis

- Pneumologiques : pneumopathies graves et SDRA chez les alcoolodépendants (souvent fumeurs…)

- Génitales : baisse de la libido, insuffisance érectile

IV.3. Troubles cognitifs

Les plus graves sont les encéphalopathies de Gayet Wernicke et le syndrome de Korsakoff,

mais il existe en fait un continuum de troubles légers à sévères qui peuvent avoir un

retentissement significatif sur la vie du patient d’où l’intérêt de les dépister.

- Atteintes cérébrales secondaires à une carence en vitamine B1 (d'apport et d'absorption) possible chez le consommateur excessif chronique surtout si dénutri et à l’effet toxique de l’alcool

- Variabilité individuelle du risque - Risque d'évoluer vers le syndrome de Korsakoff, chronique, extrêmement invalidant et

peu ou pas réversible - Sa gravité potentielle impose donc de le prévenir de façon systématique chez tout

consommateur excessif prise en charge - Tout consommateur d'alcool pris en charge en urgence, même pour une raison non en

rapport avec sa consommation (fracture, hémorragie…) doit recevoir de la vitamine B1 (thiamine), et si il doit être perfusé par voie parentérale (500 mg IV), cela doit se faire avant toute perfusion de sérum glucosé (qui risque de précipiter les troubles)

- Diagnostic clinique

Encéphalopathie de Gayet Wernicke Syndrome de Korsakoff

- Classiquement, triade diagnostique o Syndrome confusionnel (en

pratique, y penser devant tout syndrome confusionnel chez un consommateur à risque

o Troubles de l'équilibre avec syndrome cérébelleux

o Troubles oculomoteurs (nystagmus, paralysies oculomotrices) (30 % des cas)

o Souvent séquelle évolutive d'un Gayet Wernicke mal traité, mais parfois d'installation chronique (il y a d'autres étiologies que l'alcool, très rares)

o Souvent irréversible, peut régresser ou s'améliorer parfois

o Amnésie antérograde avec oubli à mesure

o Anosognosie

o Fabulations, fausses reconnaissances

- Traitement : abstinence et vitamine B1 parentérale, à fortes doses, puis per os de façon prolongée

IV.4. Syndrome de sevrage et complications du sevrage

L'arrêt de l'alcool entraîne chez certains patients (un tiers des alcoolodépendants)

des symptômes physiques qui définissent le syndrome de sevrage et peut déboucher

sur des accidents de sevrage.

IV.4.1 Syndrome de sevrage

- Apparaît quelques heures après la dernière consommation (donc typiquement tous les matins… quand le patient se lève ou peu de temps après)

- Disparaît avec la prise de quelques unités d'alcool - Tableau clinique caractéristique avec :

o Troubles neurovégétatifs : tremblements, sueurs, tachycardie, hypertension artérielle

o Troubles psychiques : anxiété, agitation, irritabilité, insomnie, cauchemars o Troubles digestifs : anorexie, nausées, vomissements

- Résolutif sous traitement en quelques jours - Non traité et en l'absence de prise d'alcool, il atteint son maximum en 48h, puis

régresse en quelques jours… mais risque important d'accidents de sevrage

IV.4.2. Les accidents de sevrage

- L'alcool est la seule drogue dont l'arrêt brutal, sans précaution, peut être mortel

- Crises convulsives de sevrage o Dans les 24 à 48 h suivant l'arrêt de l'alcool dans 95% des cas (rare dans les 15

jours) o La plus fréquente des causes de crise d'épilepsie de l'adulte o Crise typique tonico-clonique généralisée de type grand mal o Risque de récidive rapide et d'évolution vers un delirium tremens

- Delirium tremens o Survient le plus souvent dans les suites d'un syndrome de sevrage non ou mal

traité, soit à domicile ou au travail (arrêt d'alcool décidé ou contraint suite à une pathologie intercurrente, pneumopathie…), soit lors d'une hospitalisation en urgence pour une pathologie intercurrente ou une crise convulsive de sevrage ou lors d’une hospitalisation programmée (DT post opératoire par exemple)

o Tableau clinique assez caractéristique: o Etat confuso-onirique : désorientation temporo-spatiale, hallucinations visuelles à

type de zoopsies ou autres et auditives, avec des thèmes de persécution, intensément vécues

o Tremblements intenses et généralisés o Agitation importante liée à une angoisse intense avec risque de passage à l'acte

hétéro ou auto-agressif et troubles du comportement o Sueurs profuses, fièvre modérée, tachycardie, hypotension ou hypertension

artérielle o Risque de déshydratation, de pneumopathie de déglutition, décès dans 2 à 5%

des cas

IV.5. Quel bilan somatique faire chez un patient ayant un mésusage d'alcool ?

Etape clinique +++

- Interrogatoire (Antécédents) o Facteurs de risque viraux (usage de drogues quelle que soit la voie

d’administration, transfusions, tatouages, voyages, conduites sexuelles à risque) o Accidents de sevrage o Durée de la consommation excessive o Usage de tabac ou de cannabis associé / autres addictions

- Signes fonctionnels o Symptomatologie ORL o Signes de sevrage matinaux o Reflux /diarrhée/ épisodes de méléna, d'hématémèse o Troubles cognitifs o Douleurs des membres inférieurs, difficulté à la marche o Crises douloureuses abdominales o Signes évocateurs d'une infection sexuellement transmissible

- Examen clinique o Tension artérielle, poids, taille, IMC o Hépatologique : recherche d’angiomes stellaires, d’un ictère, d’une hépatomégalie o Neurologique : examen cognitif, recherche d’un syndrome cérébelleux, réflexes

ostéotendineux, sensibilité et aspect trophiques membres inférieurs o ORL : examen buccal, palpation langue, recherche d’adénopathies cervicales Il n'est pas recommandé de faire un examen ORL par un spécialiste de façon

systématique, mais au moindre doute devant une symptomatologie fonctionnelle

même modeste

Bilan biologique initial

o NFS plaquettes o ASAT, ALAT, GGT o Si perturbé : TP et électrophorèse des protéines plamatiques o Si hospitalisation : ionogramme sanguin, glycémie, urée et créatinine plasmatiques o Si bilan hépatique perturbé : échographie abdominale o Si bilan hépatique perturbé ou facteurs de risque viraux : sérologies virales B et C,

VIH après accord du patient

IV.6. En pratique : quels sont les éléments à évaluer pour faire le bilan d'un patient lors

d'une première consultation ?

IV.6.1. Le mode d'alcoolisation

- Existe t-il des signes de sevrage physique ? +++ o Le patient a t-il des tremblements, des sueurs, de l'anxiété le matin qui cèdent à la

prise d'alcool? o Des vomissements matinaux ? o Peut-il sans difficulté physique se passer d'alcool quelques jours ? o A t-il des antécédents d'accidents de sevrage ?

- Quel est le mode de consommation ? o Quotidienne, régulière ou par excès ponctuel plus ou moins fréquent o En groupe, convivial, dans les occasions sociales ou solitaire, à visée psychotrope

(pour faire cesser des symptômes anxieux ou dépressifs)

IV.6.2. Les addictions associées : autres produits dont le tabac, addictions

comportementales (jeu pathologique +++)

IV.6.3. L'examen psychiatrique

- Rechercher des symptômes dépressifs, maniaques, anxieux, délirants, un trouble de la personnalité

- Evaluer le risque suicidaire : facteurs de risque, urgence, dangerosité - S'il y a des symptômes, essayer de distinguer un trouble secondaire à l'alcool d'une

pathologie préexistante mais bien souvent, l'évolution après sevrage permet de trancher (au minimum deux semaines d'abstinence)

IV.6.4. Le retentissement somatique

- Lors d'une évaluation initiale, s'assurer de l'absence de signes de cirrhose décompensée et de troubles neurologiques ou cognitifs.

- -GT, du TP, une NFS voire un ionogramme sanguin, une créatinine plasmatique (si vomissements fréquents)

IV.6.5. Le retentissement social

- Familial : retentissement sur la famille, attitude de la famille vis à vis de l'alcool, membres de la famille souffrant de pathologies psychiatriques ou addictives

- Professionnel : situation du patient, attitude du travail par rapport à l'alcoolisation du patient, à l'alcool en général

- Logement, dettes - Judiciaires : situation par rapport au permis de conduire, affaires en cours

IV.6.6. Les motivations et la demande du patient

- Evaluation du niveau de motivation du patient à changer sa consommation et des raisons qui poussent le patient à demander de l'aide : personnelles, professionnelles, somatiques, judicaires…

V. Principe de prise en charge

V.1. Prise en charge des intoxications éthyliques aiguës

o Une intoxication éthylique aiguë est une urgence médicale prise en charge au SAU o Eliminer une autre cause de trouble de conscience +++ o Prise en charge symptomatique : attitude calme, sédation verbale, repos au calme

avec surveillance horaire jusqu'au retour des capacités relationnelles (au mieux en Unité d'Hospitalisation de Très Courte Durée)

o Ivresse pathologique : hospitalisation en urgence ; si nécessaire sédation par benzodiazépines per os (diazepam Valium®) voire neuroleptiques per os ou IM (type loxapine: loxapac®) et contention physique si besoin

o Coma éthylique : hospitalisation en unité de soins continus ou intensifs ; voie veineuse, vitaminothérapie B1 IV +++, remplissage et rééquilibration hydro électrolytique, réchauffement si hypothermie ; surveillance cardio respiratoire, intubation orotrachéale rarement nécessaire.

o Il faut dépister la survenue d'un éventuel syndrome de sevrage et le prévenir si nécessaire.

o Avant la sortie, une fois les signes d'IEA disparus : réalisation d'une intervention thérapeutique brève par les urgentistes ou surtout les ELSA (équipes de liaison et de soins en addictologie: médecins et infirmier(e)s qui évaluent les patients aux urgences et dans les services). Avec empathie, il faut évaluer le diagnostic addictologique, rechercher un trouble psychiatrique sous-jacent et des consommations associées, donner un conseil bref ou proposer éventuellement une orientation vers un suivi thérapeutique et/ou social, en fonction des situations observées.

V.2. Traitement du syndrome de sevrage

V.2.1. Traitement préventif

- Devant toute demande de sevrage, tout sevrage contraint, notamment à l'occasion d'une hospitalisation ou d'un emprisonnement

- Apprécier le risque de syndrome de sevrage sur quelques questions simples : consommation d'alcool quotidienne ou jours d'abstinence sans difficulté ; consommations matinales pour faire cesser les tremblements ; antécédents d'accidents de sevrage ; prise quotidienne de benzodiazépines et ancienneté

- En cas de signes de dépendance physique o Benzodiazépines à durée de vie longue +++ (diazépam, Valium®) per os, à doses

dégressives +++, sur une durée limitée à 10 jours maximum +++ o Si contre-indication (cirrhose avec insuffisance hépato cellulaire sévère avec ictère,

ascite ou TP<50%, insuffisance respiratoire chronique) : sevrage hospitalier impératif, benzodiazépines uniquement si signes patents de sevrage

o Les benzodiazépines à demi-vie courte type oxazepam, Seresta® exposent tout autant au risque d'encéphalopathie et ne sont plus recommandées.

o Hydratation suffisante (3 l par 24h pas plus) per os o Vitamine B1 (Thiamine) per os

V.2.2. Traitement curatif des crises convulsives et du Delirium Tremens

- Il s’agit d’urgences médicales - Une crise convulsive de sevrage justifie de l'instauration immédiate du traitement

préventif per os à fortes doses, sa répétition justifie le passage en IV

- En cas de délirium tremens : o Hospitalisation en médecine, au calme, chambre éclairée, voire en unité de soins

continus si pathologies somatiques associés (cirrhose décompensée…) o Benzodiazépines à durée de vie longue (diazépam Valium®) IV à fortes doses

initialement, répétées jusqu'à obtention d'une sédation légère, puis progressivement diminuées et arrêtées +++ au bout de 10 à 15 jours

o Antipsychotiques très prudemment en seconde intention si les symptômes délirants persistent

o Vitaminothérapie B1 par voie IV avant tout sérum glucosé avec polyvitamines o Hydratation IV avec corrections des troubles hydro électrolytiques o Contention théoriquement à éviter, en pratique souvent nécessaire, prescription

médicale obligatoire o Il faut rechercher et traiter un éventuel facteur déclenchant o Surveillance: constantes, état de conscience, hydratation, ionogramme sanguin

phosphorémie, urée, créatininémie

V.3. Traitement de la conduite d’alcoolisation

V.3.1. Objectifs

- L'objectif principal est le mieux-être du patient, qu'on peut mesurer en amélioration du fonctionnement psychologique et social, de la qualité de vie et de l'état somatique

- Pour cela, il est nécessaire, mais pas toujours suffisant, que le sujet modifie sa consommation o Le dogme de l'abstinence nécessaire est remis en question. Il est efficace et il s’agit

de la modalité la plus stable à long terme, mais tous les patients n'y arrivent pas (40% 5 ans après le début des prises en charge sur des cohortes prolongées) et certains n'y adhérent pas.

o La consommation maitrisée (retour à une consommation à faible risque) est une option pouvant avoir un très bon résultat, mais elle est rare chez les patients alcoolodépendants (3 à 5% sur cohortes prolongées). Cependant, c’est ce qu'il faut viser chez les patients consommateurs à risque ou chez les usagers nocifs

o La réduction de la consommation (diminution de la fréquence des alcoolisations ponctuelles importantes, de la quantité globale consommée) permet probablement une réduction des dommages et doit être valorisée

o De toute façon, l'objectif doit être fixé en partant de la demande du patient, même si elle nous semble irréaliste, et celle ci peut évoluer au cours du temps

V.3.2. Attitude des soignants

- Fondamentale : empathique, non jugeante, soutenante, valorisante - Il faut essayer de susciter la motivation du patient par l'entretien motivationnel et partir

de sa demande et de ses objectifs sans essayer de lui imposer les nôtres (ça ne marche pas!)

V.3.3. Histoire simplifiée

- Alcoolodépendance : maladie d'installation progressive - Rémission spontanée possible - Sinon aggravation progressive de l'intensité de la dépendance et des conséquences

sociales, psychologiques et somatiques

- Accès aux soins spécialisés rare (10 à 20% des patients) et tardif (10 à 15 ans après l'installation des troubles) => importance d'améliorer cet accès par le repérage précoce, l'entretien motivationnel et la travail avec la demande et les objectifs du patient

- Après les premiers soins, évolution par phase de rémission et de rechute qui peut aboutir soit au décès prématuré, soit à une stabilisation, soit durer longtemps et nécessiter un accompagnement au long cours

V.3.4. Méthodes thérapeutiques

V.3.4.1. Interventions thérapeutiques brèves (par médecin généraliste ou du travail,

ELSA…)

- Expliquer la notion de verre standard - Donner les recommandations pour une consommation à faible risque - Expliquer des conséquences négatives pour le patient si il y en a (psychiques,

somatiques) - Laisser le choix au patient, proposer un menu d'action possible - Donner des méthodes de réduction voire d'arrêt si demande - Remettre un document écrit - Proposer un suivi ou une orientation si demande

V.3.4.2. Sevrage (arrêt brutal de la consommation d'alcool)

- Se décide avec le patient, intégré dans un projet global, donc préparé à l'avance - Ambulatoire recommandé en première intention

Contre-indications (relatives) à l'ambulatoire o Dépendance physique marquée (surtout si antécédents d'accidents de sevrage) o Isolement social ou entourage incitant à la consommation ou intolérant o Pathologies somatiques ou psychiatriques sévères associées

- Hospitalier si échec ou contre-indications de l'ambulatoire - durée une semaine - Prévention du syndrome et des accidents de sevrage fonction du risque - Accompagnement psychologique et social (consultations à J4 et J8) - Poursuite de l'accompagnement après le sevrage

V.3.4.3. Les méthodes de l'accompagnement

- Intérêt de la multidisciplinarité (médical, psychologique et social) - Mise en place d'une alliance thérapeutique - Entretien motivationnel (+++ validé) - Thérapies cognitivo-comportementales (+++ validé) - Education thérapeutique - Soutien psychologique - Psychothérapie d’inspiration analytique - Prise en charge des maladies somatiques associées - Prise en charge des troubles psychiatriques co-occurrents - Prise en compte de l'entourage (soutien voire thérapie de couple ou familiale)

- Prise en charge sociale (ALD trouble addictif grave, logement, protection de l'enfance, dettes…)

- Groupes d'entraide : associations de malades (Alcooliques Anonymes, Vie Libre, Alcool Assistance…)

- Autres thérapies (à médiation artistique, corporelles type relaxation…)

- Médicaments spécifiques validés avec une AMM, toujours associés à un accompagnement psycho-social o acamprosate (Aotal®) et naltrexone (Revia®) : prévention des rechutes après un

sevrage par diminution de l'appétence et des effets positifs de l'alcool. La naltrexone est un antagoniste opiacé, contre indiqué avec les traitements morphiniques et de substitution aux opiacés.

o disulfiram (Esperal®) : prévention des rechutes après un sevrage par effet dissuasif (flush palpitations malaise si on prend ne serait ce qu'un verre sous disulfirame). Peu d'indications.

o nalmefène (Selincro®) : réduction des consommations avec prise à la demande si risque de boire. Assimilé à un antagoniste des opiacés (antagonisme mu et agonisme partiel kappa), il est donc contre-indiqué en cas de prise d’opiacés, y compris les traitements de substitution

- Le baclofene peut être utilisé dans le cadre d’une RTU (recommandation temporaire d'utilisation) : réduction ou arrêt des consommations

- Prise en charge des addictions associées o tabagisme : sevrage ou réduction : utilisation des substituts nicotiniques en

première intention o benzodiazépines (pas de double sevrage simultané, réduction progressive,

prévention +++) o opiacés : stabiliser d'abord le traitement de substitution opiacée

V.3.4.4. Les lieux de l'accompagnement

- Ambulatoire à privilégier o Médecins généralistes, addictologues et psychiatres libéraux o CSAPA (centre de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie)

multidisciplinaires et gratuits o Consultations hospitalière d'addictologie o CMP (centres médico psychologiques) du secteur psychiatrique o Hôpitaux de jour

- Résidentiel o En cas d'échec de l'ambulatoire ou de la nécessité de mise à l'abri prolongée de

l'alcool pour une récupération somatique, cognitive ou psychiatrique et évaluation o Soins complexes : séjour de 15 jours à 3 semaines dans un service d’addictologie o Projet de soins de suite et de réadaptation en post sevrage pouvant durer de 4

semaines à 3 mois o Séjour en psychiatrie de secteur ou en clinique psychiatrique, surtout si troubles

psychiatriques co-occurrents

o Séjours prolongés dans des structures basés sur une réhabilitation sociale, type CHRS (centre d'hébergement et de réhabilitation sociale) ou communautés thérapeutiques, ou dans des appartements thérapeutiques (plus rares)

o Un accompagnement ambulatoire doit être mis en place par la suite

- Nécessité de travailler en réseau

V.4. Principe des indications

- On propose des soins adaptés à l'évaluation initiale du sujet, à sa motivation et à sa demande

- Par palier en commençant par le plus simple (essai de maitrise, sevrage ambulatoire) - En fonction des réussites et des échecs - Les cas les plus simples auront une prise en charge purement ambulatoire,

éventuellement uniquement avec leur médecin traitant, et des résultats très satisfaisants

- Les cas plus complexes nécessitent un accompagnement multidisciplinaire et prolongé, alternant les soins ambulatoires et résidentiels, en essayant d'éviter les ruptures de suivi.