585 585 585 585 585 RevSadePblica2001;35(6):585-8www.fsp.usp.br/rspInformes Tcnicos Institucionais Technical Institucional ReportsPlano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial eao Diabetes MellitusBrazillian National Strategy for the Reorganization of Care for ArterialHipertension and Diabetes MellitusSecretaria de Polticas Pblicas/MS**Texto de difuso tcnico-cientfica do Ministrio da SadeINTRODUOO grande impacto da morbimortalidade cardiovas-cularnapopulaobrasileira,quetemodiabetesmellitus (DM) e a hipertenso arterial (HA) como im-portantesfatoresderisco,trazemumdesafioparaosistemapblicodesade:agarantiadeacompanha-mento sistemtico dos indivduos identificados comoportadores desses agravos, assim como o desenvolvi-mentodeaesreferentespromoodasadeepreveno de doenas crnicas no transmissveis.O Plano de Reorganizao da Ateno HipertensoArterialeaoDiabetesMellitus,implementadopeloMinistrio da Sade (MS), tem por objetivo estabeleceras diretrizes e metas para essa reorganizao no Sistemanico de Sade (SUS), investindo na atualizao dosprofissionais da rede bsica, oferecendo a garantia dodiagnstico e proporcionando a vinculao do pacien-te s unidades de sade para tratamento e acompanha-mento, promovendo a reestruturao e a ampliao doatendimento resolutivo e de qualidade para os portado-res. O atendimento eficiente e eficaz no sentido de con-tribuir para a reduo da morbimortalidade associada HA e ao DM no pas depende, sobretudo, do estabeleci-mento de bases construdas a partir da pactuao solid-ria entre a Unio, estados e municpios, contando com oapoio e a participao das sociedades cientficas e dasentidades de portadores dessas patologias.As primeiras etapas da reorganizao so descritasestabelecendooscompromissosinstitucionaisparasua operacionalizao em todos os municpios brasi-leiros. As etapas mobilizadoras so fundamentais paracriar o vnculo entre os portadores desses agravos eas equipes de ateno bsica. Esse nvel do SUS temacapacidadedetratareacompanharmaisde65%dos casos detectados.A Secretaria de Polticas de Sade, do Ministrioda Sade, responsvel pela coordenao e gernciade todas as aes de implantao do Plano desenvol-vidas em nvel nacional, alm da assessoria contnuaaos estados e municpios.Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes MellitusApesardapredominnciadasdoenascardiovas-culares como principal causa de mortalidade no Bra-sil, correspondendo a 27% o equivalente a 255.585mortesdototaldebitosregistradosnoanode2000(SistemadeInformaosobreMortalidadeSIM/MS),algunsfatoresimpediamqueessegrupodedoenastivesse,atento,obtidodestaquenaagenda dos gestores pblicos de sade.Sendo a hipertenso arterial e o diabetes mellitusimportantesfatoresderiscoparaamorbimortali-dade cardiovascular, o Ministrio da Sade implan-tou,noano2000,oPlanodeReorganizaodaAtenoHipertensoArterialeaoDiabetesMellitusnoBrasil,contandocomaparceriadasSociedadesBrasileirasdeCardiologia,deNefro-logia,deHipertensoedeDiabetes,SecretariasEstaduais e Municipais de Sade, Conselhos Naci-onaisdeSecretriosEstaduaisedeSecretriosMunicipais de Sade, Federao Nacional de Por-tadores de Hipertenso e de Diabetes.Essa grande estratgia, que visa a reduo da mor-bimortalidade cardiovascular e a melhoria da quali-dade de vida da populao, prev quatro etapas:Capacitao de multiplicadores para atualizaode profissionais da rede bsica na ateno HA eao DMParaoperacionalizaressaatualizao,oMS,emparceria com as secretarias estaduais e municipais desade e as sociedades cientficas, iniciou a capacita-o de multiplicadores dos estados e dos municpios.586 586 586 586 586 RevSadePblica2001;35(6):585-8www.fsp.usp.br/rspInformes Tcnicos InstitucionaisO segundo momento dessa etapa consiste em desen-volverumaestratgiadeaodirigidaaosserviosde sade da rede bsica dos grandes centros urbanos,por meio da realizao de uma proposta de educaopermanente para os profissionais das unidades bsi-cas de sade dessas localidades.O processo de educao permanente ser auto-sus-tentvel e se desenvolver por meio de uma estrat-gia de capacitao, presencial e distncia, de mdi-cos e enfermeiros, sob a coordenao da Secretaria dePolticas de Sade/MS e responsabilidade das socie-dades cientficas parceiras.Campanha de informao e de identificao decasos suspeitos de HA e DM e Promoo dehbitos saudveis de vidaA identificao de suspeitos de DM pela rede bsi-ca do SUS na populao com idade igual ou superiora 40 anos foi efetivada por campanha nacional, ocor-rida no perodo de 6 de maro a 7 de abril de 2001,constituindo-seopassoinicialparaoprocessodeReorganizao da Ateno Hipertenso Arterial eaoDiabetesMellitus.Osindivduosqueapresenta-ram nveis alterados de glicemia tambm tiveram suapresso arterial aferida, tendo em vista que a coexis-tncia das duas situaes aumenta o risco de compli-caes cardiovasculares.Para que a populao pudesse dispor de mais esclare-cimentos sobre os fatores de risco e possveis complica-es decorrentes da HA e do DM, foram distribudosmateriais informativo e educativo sobre o assunto.Aindaem2001,emoperaosemelhantetam-bm sob a forma de campanha nacional sero iden-tificadososcasossuspeitosdeHA.Essaetapaestprevistapararealizar-sede5denovembroa14dedezembro de 2001.Durante a campanha, ser aferida a presso arterialde todos aqueles que participarem da iniciativa e, emseguida, mediante a confirmao de casos suspeitos,os portadores de HA sero orientados pelos profissi-onaisdesadeaestabelecerovnculocomaredebsica do SUS.Confirmao diagnstica e incio da teraputicaOscasossuspeitosidentificadosdeDMeHAdevem ser vinculados s unidades bsicas de sa-deousequipesdoProgramaSadedaFamlia,pelos quais sero solicitados os exames necessri-os para confirmao diagnstica e incio do trata-mento, quando necessrio.Aadesoaotratamento,seguramente,omaiordesafio a ser enfrentado pelo plano, uma vez que seest lidando com doenas crnicas, pouco sintomti-cas e cujo tratamento implica mudanas nos hbitosdevidadeumapopulaonumerosa.Noentanto,deve-se ter presente essas dificuldades no sentido debuscar formas adequadas e criativas de enfrentamen-to dessa situao.Cadastramento, vinculao e acompanhamentodos pacientes portadores de HA e DM s UnidadesBsicas de SadeTodososcasosconfirmadosserocadastradosevinculados s unidades bsicas de sade e s equipesdoProgramaSadedaFamliaeteroacompanha-mento sistemtico, clnico e laboratorial. Aqueles quenecessitaremdeatendimentoespecializadoouhos-pitalar sero encaminhados para os demais nveis decomplexidade do sistema de sade no prprio terri-trio ou em municpios vizinhos, segundo a negoci-ao explicitada na Programao Pactuada Integrada(PPI) de cada estado. Esse cadastro possibilitar aogestor federal, estadual ou municipal o planejamen-to para o atendimento desse pblico.Operacionalizao geral do planoA pactuao entre os gestores do SUS uma das prin-cipais estratgias para a implementao do Plano Naci-onal de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arte-rial e ao Diabetes Mellitus. Assim, em outubro de 2000,foi realizada em Braslia a reunio nacional com os co-ordenadoresestaduaisdoplano,comopresidentedoConselho Nacional de Secretrios Municipais de Sa-de (Conasems) e com o presidente do Conselho Nacio-nal de Secretrios Estaduais de Sade (Conass). O obje-tivo do evento foi apresentar as diretrizes dessa reorga-nizao, a Campanha Nacional de Deteco de CasosSuspeitos de Diabetes Mellitus e, tambm, a propostadecapacitaodeprofissionaisdesadequedeveroatuar como multiplicadores nos estados e municpios.Opactoentreostrsnveisdegestodeu-senareunio da Comisso Tripartite CIT (outubro/2000).A operacionalizao de cada etapa do plano est sen-do discutida e acordada com os coordenadores esta-duais designados pelas secretarias estaduais de sa-deecomaComissoIntergestoresBipartiteparaapactuao em cada estado.Com o objetivo de planejar, coordenar e acompa-nharodesenvolvimentodoplanoemcadaestado,foramcriadoscomitsestaduaisconstitudosporrepresentantes das vrias instncias das SES, da coor-denadoria estadual de controle de HA e DM, da rea587 587 587 587 587 RevSadePblica2001;35(6):585-8www.fsp.usp.br/rspInformes Tcnicos Institucionaistcnica de assistncia farmacutica, de representan-tes do conselho estadual dos secretrios Municipaisde Sade; das sociedades cientficas, das associaesde portadores de HA e de DM e por coordenadoresdos Plos de Formao, Capacitao e Educao Per-manente em Sade da Famlia sob orientao dasSecretarias Estaduais de Sade.Os comits constituem-se em espao privilegiadopara o acompanhamento das experincias bem-suce-didas e para a ampliao de parcerias entre governo esociedade civil, processo de fundamental importn-cia para o xito das aes de reorganizao da aten-o aos portadores dessas patologias.Para o acompanhamento desses comits, foi orga-nizadoumgrupodeconsultores,disponveisparavisitasperidicasaosestados.Essesprofissionaisdesenvolvematividadesdesuperviso,capacitaodos membros dos comits estaduais e assessoria emcada estado no desenvolvimento das aes para ope-racionalizao e implementao do plano.O Ministrio da Sade produziu 45 mil exemplaresdoCadernoTcnicosobreHipertensoeDiabetespara a Ateno Bsica e 15 mil exemplares de Casosclnicos de HA e DM, para serem utilizados nos cur-sos de capacitao.Paraaimplantaodasnormasestabelecidasnosmateriais didticos, sero oferecidos cursos de capa-citao presencial, alm de cursos de educao dis-tncia sobre HA e DM, para os profissionais da aten-o bsica de nvel superior, ao sob a responsabili-dadedasSociedadesBrasileirasdeCardiologia,deNefrologia, de Hipertenso e de Diabetes.A oferta de exames complementares, para identificaralteraesmetablicaselesesemrgos-alvo,defundamental importncia para o acompanhamento dosportadores de HA e DM. Para garantir a realizao dosexames complementares e o acompanhamento dos ca-sos que demandarem ateno especializada ou hospita-lar, ser necessrio o estabelecimento de fluxo para refe-rncia e contra-referncia. Esse tem sido um dos grandesdesafiosdaorganizaodarededeserviosdesadeem todo o pas. A NOAS-SUS 01/2001 representa umapossibilidade concreta de formalizar os fluxos de refe-rncia e contra-referncia entre gestores municipais comapresenaefetivadogestorestadualnaregulaodaofertadosprocedimentosdestinadosacontrolarpro-blemas prioritrios como a HA e o DM, mediante nego-ciao explicitada na Programao Pactuada Integrada.Em 1998, depois de amplo debate para a sua elabo-rao, com a participao de toda a sociedade envolvi-da com o tema medicamentos, o Ministrio da Sadeaprovou a Poltica Nacional de Medicamentos (PNM).Essa poltica fortalece os princpios e as diretrizes cons-titucionaiselegalmenteestabelecidos,explicitando,alm das diretrizes bsicas, as prioridades a ser conferi-das em sua implementao e as responsabilidades dosgestores do SUS em sua efetivao.ParteessencialdaPolticaNacionaldeSade,aPNMdoBrasil,aprovadacomaediodaPortariaGM N 3.916, de 30/10/98, constitui um dos elemen-tosfundamentaisparaaefetivaimplementaodeaes capazes de promover a melhoria das condiesda assistncia sade da populao.A PNM estabeleceu diretrizes norteadoras de todasas aes, nas trs esferas de governo, aos gestores doSUS, atuando em estreita parceria, objetivando asse-guraroacessodapopulaoamedicamentossegu-ros, eficazes e de qualidade, ao menor custo possvel.UmadasdiretrizesfundamentaisdaPNMareorientaodaassistnciafarmacutica.Omodelodeassistnciafarmacuticaestsendoreorientadode modo a que no se restrinja aquisio e distri-buio de medicamentos.OprocessodeimplementaodaPNMvemexi-gindo a definio de planos, programas e atividadesespecficas nas esferas federal, estadual e municipal.Comoexemplos,nonvelfederal,aaprovaodaRelao Nacional de Medicamentos (Rename), aps16 anos, com a edio da Portaria GM N 507/99, de19/5/99.Nasesferasestadualemunicipal,aimple-mentao e a operacionalizao da Portaria GM N176/99, de 8/3/99, que instituiu o incentivo Assis-tnciaFarmacuticaBsica,numanovalgicadegesto, num novo modelo descentralizado.Oplano,emsi,contemplaoestabelecimentodediretrizesvoltadasaoprocessodedetecoetrata-mentodosportadoresdeHAeDM,nombitodoSistemanicodeSade(SUS).Jforamdefinidostrsmedicamentosaserdistribudosgratuitamentena rede pblica de sade para o tratamento de pesso-asidentificadascomoportadorasdehipertenso:captopril25mg,hidroclorotiazida25mgepropra-nolol40mg.OMSestimauminvestimentodeR$140 milhes para a compra de 7,8 milhes de compri-midos. Essa quantidade garante o tratamento de 11,1milhes de pacientes, durante 12 meses.Quanto ao tratamento dos diabticos, definiu-se pelautilizao, alm da insulina NPH-100, disponibilizadanaredesistematicamente,doshipoglicemiantesoraisglibenclamida 5 mg e da metformina 500 mg e 850 mg.588 588 588 588 588 RevSadePblica2001;35(6):585-8www.fsp.usp.br/rspInformes Tcnicos InstitucionaisAglibenclamidajestsendodistribudaatodososmunicpios do pas, num total de 172 milhes de com-primidos, representando uma cobertura de mais de 1,7milho de portadores de diabetes em uso de medicaopor perodo de seis meses. Encontra-se em fase de aqui-sioomedicamentometforminaparaqueseja,tam-bm, distribudo a todos os municpios brasileiros.O Ministrio da Sade, por meio da Secretaria dePolticasdeSade,emparceriacomoConasseConasems, traou estratgias complementares no to-canteaoprocessodeaquisioedisponibilizaodesses medicamentos.Vale ressaltar que os medicamentos includos nes-sas aes de operacionalizao do plano so medica-mentos considerados essenciais pela OMS e fazempartedaatualRelaoNacionaldeMedicamentosEssenciais (Rename) do Brasil.Promoo da sade e preveno das doenascrnicas no transmissveis necessrio que estados e municpios fortaleamsuasaesdepromoodasadeeprevenodedoenasnotransmissveis,pelaimplantaoeim-plementaodeprogramascomooProjetoCarmen(Conjunto de Aes para Reduo Multifatorial dasEnfermidades No-Transmissveis) e as aes para aintroduodeprticasregularesdeatividadefsicajuntopopulao.Oestmuloprticaregulardaatividadefsica,comopropostonoProgramadoMSAgitaBrasil,uma estratgia de melhoria das condies de vida esade da populao no sentido de promover a quali-dade de vida. Esse programa, baseado na experinciado municpio de So Paulo o Agita So Paulo temopropsitodereduzirosedentarismo,importantefator de risco para as doenas cardiovasculares.O Projeto Carmen uma iniciativa da OrganizaoMundial da Sade (OMS) e da Organizao Pan-Ame-ricana da Sade (OPS) e tem por objetivo a reduo eo controle dos fatores de risco das doenas no-trans-missveis e j est implantado na regio leste da cida-de de Goinia, no Estado de Gois.CONCLUSESAtualmente, dentre as causas mais importantes de in-ternaes hospitalares bem como de mortalidade, des-tacam-se a hipertenso arterial e o diabetes mellitus. Aoperacionalizao do Plano de Reorganizao da Aten-o Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus, res-paldadopelacomunidadecientficabrasileira,podercontribuirparamudarradicalmenteocursoatentoconhecido dessas doenas e de suas complicaes.Conforme estabelecido, o plano tem na educao epromoo sade seus alicerces, mas no pode pres-cindirdasevidnciasacumuladasdeprevenose-cundria contra as complicaes, as quais necessari-amente incluem tratamento farmacolgico e examesa ser oferecidos ainda na ateno bsica.O sucesso do plano, num pas com as dimenses eheterogeneidades regionais observadas no Brasil, estdiretamente relacionado adeso de todas as entida-des governamentais e no-governamentais envolvidascom esses importantes problemas de sade pblica.Assim, fundamental a construo de um consen-sodenaturezapoltico-administrativaetcnico-ci-entfica que sustente o trabalho em parceria entre osgestores do SUS, sociedades cientficas e associaesde portadores de HA e de DM, identificando respon-sabilidades e necessidades de apoio mtuo.