7. Uludağ İç Hastalıkları Kongresi10-13 Mart 2011Uludağ

Hiponatremili hastaya yaklaşım

Müjdat YENİCESUGATA Nefroloji B. D.Ankara

2008-2009 Haziran döneminde «UpToDate» de en çok tıklanan konular

1. Causes of hyponatremia2. Approach to the patient with abnormal liver function tests 3. Cellulitis and erysipelas4. Approach to the patient with anemia5. Treatment of hyponatremia6. Treatment of antibiotic-associated diarrhea caused by Clostridium difficile7. Rhabdomyolysis8. Treatment of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hypoglycemic state9. Approach to the adult patients with thrombocytopenia10. Diagnostic evaluation of a pleural effusion in adults11. Diagnosis of hyponatremia

Su ve tuz metabolizması denge bozukluklarını kısaca tanımlayalım

Total vücut sodyumunun artması Ödem Na ekskresyonu ↑ (too much sodium)

Total vücut sodyumunun azalması Hipovolemi Na ekskresyonu ↓(too little sodium)

Total vücut suyunun artması Hiponatremi ADH ↓(too much water)

Total vücut suyunun azalması Hipernatremi ADH ↑(too little water)

Hiponatremi; Serum [Na] < 135 mEq/L(Hastanede yatan olgularda görülme sıklığı % 15-20)

(Eğer serum Na < 130 mEq/L olarak alırsak bu değer % 3-5)

Hyponatremia is commonly defined as a serum sodium concentration below 135 meq/L. (UpToDate 18.3)

Hiponatremi nasıl gelişir?

Isidoro Edelman denklemi

Niçin hiponatremik kalınır?

1. Dilüsyonel segmente az filtrat erişmesi (hipovolemi)

2. ADH varlığı3. GFD nde ↓

hSosm: 2 x plasma [Na] + [ glukoz ] /18 + BUN /2.8hSosm : 275-290 mosm/kg

Etkili Sosm : 2 x plazma [Na] + [ glukoz ] /18 Etkili Sosm :270-285 mosm/kg

hSosm = 2 x plazma [Na]

Serum Osmolalitesi (ölçülen/öSosm, hesaplanan/hSosm)

İnfekte cerrahi yara üzerine granüle şeker (sukroz) uygulanıyor. Ağız yoluyla sıvı alamayan hastaya ateşli olması nedeniyle % 0,45 lik NaCl içerisinde % 5 dextroz saatte 100 ml hızında veriliyor. Sefazol ve fluoxetine kullanan hastanın bir hafta sonra serum Na 119 mEq/L, BUN 56 mg/dl, Cr 3,5 mg/dl, Kan şekeri 180 mg/dl, plasma osmolalitesi 325 mOsm/kg, idrar Na 45 mEq/L, idrar Cr 35 mg/dl şeklinde rapor ediliyor.Aşağıdaki seçeneklerden hangisi bu olgunun hiponatremisini en iyi tanımlar?a. Uygunsuz ADH sendromub. Cerrahi yara>sıvı kaybı>hipovolemik hiponatremic. ABY ve hipotonik sıvı uygulaması>hipotonik hiponatremid. Artmış BUN ve glisemi>hipertonik hiponatremie. Ölçülemeyen solüt>hipertonik hiponatremi

HastanınöSosm: 325 mosm/kg (hipertonik hiponatremi);

hSoosm= (2x119) + (180/18) + (56/2,8)=268 mosm/kg

Osmolar gap= öSosm – hSosm= 325 – 268= 57 mosm/kg

Osmolar gapi oluşturan yara bölgesinden emilen sucrose dur.

Sucrose metabolize edilmez, idrarla atılır.

Sucrose çok miktarda olduğunda nefrotoksiktir.

ADH salınımını uyaran hiperosmolalite, hipovolemi ve diğer faktörler

Bulantı İlaçlarStres (ağrı gibi)HamilelikHipoglisemiNikotin

ADH salınımını veya etkisini artıran ilaçlar

KlorpropamidKarbamazepine, okskarbezineYüksek doz IV siklofosfamidSSRIVinkristine, vinblastineCisplatinAmitryptilineHaloperidolMelfelan, methotreksatOpiatlarNSAIDsIFN alfa ve gammaAmiadoroneCiprofloksasinEctasyEksojen ADH uygulaması (vazopressin, desmopressin)Lityum

Hiponatremi nedenleri

Azalmış plasma osmolalitesi ile birlikte olan;(Gerçek hiponatremiler)

Artmış ADH düzeyi ile birlikte olan durumlarEtkin dolaşım volümünün azaldığı durumlar

HipovolemiKalp yetmezliğiSirozTiazid diüretikler

Uygunsuz ADH salınımı sendromuHormonal değişiklikler

Adrenal yetmezliğiHipotiroidizmHamilelik

Uygun ADH supresyonu ile birlikte olan durumlarCiddi böbrek yetmezliğiPrimer polidipsiBeer drinker’s potomania

Hiponatremi nedenleri

Normal veya artmış plasma osmolalitesi ile birlikte olan

Artmış plasma osmolalitesi ileHiperglisemiMannitol

Normal plasma osmolalitesi ileHiperlipidemiHiperproteinemiGlycine solüsyonları

Ekstrasellüler alan volüm durumuna göre hiponatremi nedenleri(Plasma osmolalitesi ↓, gerçek hiponatremiler)

Hipovolemik hiponatremiKusma, ishal, kanama, renal kayıp (tiazidler)

Normovolemik hiponatremiSIADHPrimer polidipsiDietle az miktarda solüt alımıCiddi böbrek yetmezliği

Hipervolemik hiponatremiKalp yetmezliğiSirozCiddi böbrek yetmezliği

Clayton, J.A. et al. QJM 2006 99:505-511; doi:10.1093/qjmed/hcl071

Hiponatremide etyolojik faktör sayısı

Aetiology Single cause Multifactorial TotalLoop diuretic 0 34 34

Thiazide diuretic 11 18 29

Congestive cardiac failure 0 27 27

Liver disease 4 17 21

Dehydration 0 20 20

Lower respiratory tract infection*

1 14 15

CNS lesion/stroke* 2 11 13

Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI)*

0 12 12

Intravenous fluid replacement

0 11 11

Renal failure 0 11 11

Lung carcinoma* 0 7 7

Carbemazepine* 1 4 5

Unclear* 4 0 4

Other drug* 0 7 7

Hypothyroidism 0 4 4

Hypopituitarism/Addison's disease

2 1 3QJM, 2006, 99: 505-511

Hiponatremik bir olguya yaklaşım

Anamnez

Fizik muayene

Laboratuvar testleri

SF ile volüm replasmanına yanıt

Hiponatremik olguların anamnez ve fizik bakısında dikkat edilmesi gereken özelliklerKusma, ishalDiüretik tedaviPeriferik ödem, ascitesKalp yetmezliği, böbrek yetmezliği, siroz hikayesiSantral sinir sistemi hastalığı, malignite hikayesiBoyun venöz dolgunluğuTilt testi, hipotansiyonTurgor azalması, dil kuruluğuKilo değişikliği

Hiponatremiklerin hipovolemik/normovolemik mi olduğunu klinik ve laboratuvar olarak değerlendiren önemli bir çalışma.

Clinical assessment of extracellular fluid volume in hyponatremia. Chung HM, Kluge R, Schrier RW, Anderson RJ Am J Med. 1987;83(5):905-8.

• Ödemsiz, hiponatremik (sNa <130 mEq/L) 58 olgu, prospektif inceleniyor,

• Klinik değerlendirme ile hipovolemiklerin % 47 si, normovolemiklerin ise % 48 i doğru olarak belirlenebiliyor,

• Spot idrar [Na] ise hipovolemiklerde ortalama 18,4 ± 3,1 mEq/L bulunurken, normovolemiklerde 72 ± 3,7 mEq/L bulunuyor . (p<0,001)

Hiponatremik olguların tanısında laboratuvar istekleri Serum osmolalitesi*

İdrar osmolalitesi Uosm < 100 mosmol/kg (U dansite <1003)

primer polidipsiMalnütrisyonReset osmostat

Uosm > 300 mosmol/kgHipovolemi, kalp yetmezliği, sirozSIADH

İdrar Na konsantrasyonu U Na < 25 mEq/L; hipovolemi

U Na > 40 mEq/L; SIADH

Serum üre ve ürik asit düzeyleri

Asid-baz ve serum potasyum düzeyleri*

Glisemi, total protein, total lipid

Tiroid ve adrenal fonksiyon testleri

Hiponatremik olgularda serum bikarbonat ve serum K düzeylerine göre ayırıcı tanı yaklaşımı

• Metabolik alkaloz ve hipokalemi• Diüretik kullanımı• Kusma

• Metabolik asidoz ve hipokalemi• Diare• RTA• Laksatif kullanımı

• Metabolik asidoz ve hiperkalemi• Böbrek yetmezliği• Primer adrenal yetmezliği

Uygunsuz ADH salınımı varlığının tipik laboratuvar bulguları

• Hiponatremi• Düşük serum osmolalitesi• > 100 mosmol/kg, genellikle > 300 mosmol/kg idrar

osmolalitesi• Genelikle > 40 mEq/L idrar Na konsantrasyonu• Düşük serum BUN ve ürik asit konsantrasyonu• Nispeten normal serum Cr konsantrasyonu• Normal serum bikarbonat ve K düzeyi• Normal adrenal ve tiroid fonksiyonu

«Hiponatremi ;su metabolizması denge bozukluğunun varlığını yansıtır.»Giren su > Çıkan suPlasma Na ve Posm ↓Hücre içi ve dışı osmolalite eşit olmalıdır.Hücreler şişer.Hipotonisite, su hareketi (plasma>serebrospinal sıvı>beyin hücresi)Beyin hücreleri şişince hiponatremi kliniği ortaya çıkar.

Hiponatremi kliniğinin patogenezi-1

• Serebral ödem (belirgin, hızlı gelişen/1-3 gün)• AQP4 su kanallarının rolü (Nat Med 2000;6(2):159-163)• Hipoksik beyin hasarı (solunum durması )• Serebral adaptasyon

• 1-3 saat içinde gelişen akut yanıt (beyinde ECF miktarı azaltılmaya çalışılır, etkisi sınırlıdır)

• 1-3 gün içinde gelişen kronik yanıt (intrasellüler osmotik aktif maddeler hücre dışına salınır.

• Osmotik demiyelinizasyon (central pontine myelinolysis)

Hiponatremi kliniğinin patogenezi-2

Akut hiponatreminin klinik belirtileri• Bulantı, kırıklık/keyifsizlik hissi (pNa<130-125 mEq/L)• Halsizlik, iştahsızlık• Kas krampları• Baş ağrısı• Reflekslerde azalma• Bilinç düzey değişiklikleri (pNa<120-115 mEq/L)

• Somnolans, stupor, letarji, koma• Konvülzyon• Solunum sıkıntısı, dispne (nonkardiojenik akut

akciğer ödemi)• Solunum durması

Fatal serebral ödem ile sonuçlanan akut hiponatremi nedenleri

Kişinin kendi kendine neden olduğu su zehirlenmesiPsikotik hastalarEctasyMaraton koşucularıRadyo yarışmalarını kazanmaya çalışan olgular

Post operatif iatrojenik hiponatremi

Özellikle doğurganlık çağındaki (premenopozal) bayanlar hiponatremiye karşı daha duyarlıdırlar.

Richard H. Sterns, hiponatremik örnek olgusu – 1Nat Clin Pract Nephrol. 2006 May;2(5):283-8ASN Renal Week 2009

20 yaşında, bayan, komada getiriliyor,Bir dans partisinde çok sayıda ectasy tablet aldığı ve bol su içtiği öğreniliyor,Pupiller simetrik, dilate ve ışık yanıtı minimal bulunuyor,Bilateral akciğer kaidelerinde krepitan raller duyuluyor.

Serum Na: 117 mEq/L,Akciğer PA grafi: Ciddi akciğer ödemiBeyin BT: Beyin ödemi

4 saat gecikmeyle % 3 lük NaCl ile tx ediliyor ancak hasta kaybediliyor.

Richard H. Sterns, hiponatremik örnek olgusu – 2ASN Renal Week 2009

44 yaşında bayan, ciddi birakolik,Tiazid ve SSRI tx başladıktan 2 hafta sonra halsizlik, progressif letarji ve çok sayıda düşme problemi gelişiyor,Fizik bakıda bir yavaşlık gözleniyor ancak uyanık ve oryante olarak değerlendiriliyor. Düşmelere bağlı yumuşak dokularda ezilme belirtileri mevcut.

SNa: 94 mEq/LBeyin BT, serebral ödem olmaksızın yumuşak doku travması şeklinde rapor ediliyor.

Hastaya % 3 lük NaCl başlanıyor ve 24 saat içerisinde sNa 30 mEq/L kadar artırılıyor.

Tedavi sonrası kalıcı nörolojik sekel gelişiyor.

Richard H. Sterns, hiponatremik örnek olgusu – 3ASN Renal Week 2009

55 yaşında, çok sayıda intihar girişimi ve depresyon hikayesi olan bayan hasta,SSRI tx de,Rutin kontrolde sNa: 124 mEq/L bulunuyor.

Fizik bakıda mental ve nörolojik durum normal olarak değerlendiriliyor.

Tedavi olarak SSRI devam ediliyor,Su kısıtlamasına yanıt alınamıyor,Diğer tx seçenekleri düşünülüyor.

Richard H. Sterns; hiponatremik örnek olguları ile ilgili sorular.ASN Renal Week 2009

1. 1. olgu; sNa 117 mEq/L, komatöz ve 4 saat gecikmeyle başlanan % 3 lük NaCl tx ne rağmen ex olurken, 2. olgu sNa 94 mEq/L olmasına karşın uyanık ve konuşuyor. Bu durumu nasıl açıklarsınız?

2. 1. olgu geç başlanan tedaviye rağmen daha kötü olup ex olurken, 2. olgu tx ile elektrolitleri normale geldiği halde daha kötü oluyor, neden?

3. 3. olgunun sNa: 124 mEq/L olduğu halde asemptomatik. Bu olgunun hiponatremisi düzeltilmeli mi?

• Akut hiponatremik ansefalopati klinik seyri• Reversibl olabilir• Nörolojik sekel bırakabilir.• Rabdomiyoliz ile sonuçlanabilir.• Mortalite ile sonuçlanabilir.

• Beyin sapı herniasyonu• Solunum durması

• Hiponatremi mortalite riski yüksek bir elektrolit bozukluğudur.

sNa < 105 mEq/L (mortalite riski > % 50)

N Engl J Med 1986; 314:1529.

Hiponatremide osmotik demiyelinizasyon seyri

Kronik hiponatremi klinik belirtileri

sNa: 120-130 mEq/L,

Serbral adaptasyon,

Asemptomatik,

Semptomatik;

Dikkat eksikliğiYürüme bozukluğuAçıklanamayan düşmeler

Femur başı kırıığıOsteoporoz

Hiponatremi tedavisi

• Neden olan hastalığın tedavisi*• Hipovolemi• Adrenal yetmezliği (steroid)• İlaç• Preeklampsi (doğum)

• Sıvı kısıtlaması (< 800 ml/gün)• Euvolemik, hipervolemik hiponatremi

• IV % 0,9 luk NaCl uygulaması• Hipovolemik hiponatremi

• Hipertonik NaCl solüsyonu (% 3 lük gibi) uygulaması• Ciddi, semptomatik, akut hiponatremi

• Hipokalemik olgularde IV KCl uygulaması • Vasopressin reseptör antagonistleri (vaptanlar)

• Tolvaptan, satavaptan, liixivaptan (oral vaptanlar)• Conivaptan (IV vaptan)

• Demeclocycline (600-1200 mg/gün)*• Loop diüretikleri

Örnek olgularPathophysiology and Management of Preeclampsia-AssociatedSevere HyponatremiaAmerican Journal of Kidney Diseases, Vol 55, No 3 (March), 2010: pp 599-603

Laboratory tests:serum sodium, 123 mEq/L; baseline, 135 mEq/L (at 28 weeks of gestation)potassium, 4.3 mEq/L serum urea nitrogen, 9 mg/dL ; serum creatinine, 0.6 mg/dL ; eGFR, 125 mL/minUosm, 325 mOsm/k g; Sosm, 266 mOsm/kg , Una, 77 mEq/L Thyroid function test results and serum uric acid levels were normalMorning serum cortisol levels were normal on 2 occasions Protein, 24-h total (mg/24 h) 5,940In conclusion, mild hyponatremia can occur in normal pregnancy, but severe hyponatremia is rare.Preeclampsia-associated hyponatremia may be severe and result of SIADH. (Mknzm bazen hipervolemik hiponatremide olabilir)

In those with SIADH and preeclampsia, demeclocycline and conivaptan are contraindicated,,and furosemide is best avoided.Fluid restriction should be the initial approach.Only definitive treatment is labor.

Yaşlı bir olguya depresyon nedeniyle SSRI başlanıyor. Hasta iki hafta sonra intihar riski nedeniyle psikiatri servisine yatırılıyor. Serum Na değeri 128 mEq/L bulunan bu hasta için aşağıdaki seçeneklerden hangisi doğrudur?a. Tolvaptan da verseniz, SSRI sonlandırılmadıkça

hiponatremi düzelmez.b. Tolvaptan uygulaması ile hiponatremi geriler ancak

hastada iyileşme hissi gelişmez.c. Tolvaptan uygulaması ile hiponatremi geriler ve hastanın

kendini iyi hissetme duygusu olumlu etkilenir.d. Tolvaptan uygulaması ile hiponatremi geriler ve

konvülzyon riski azalır.e. Tolvaptan ile hiponatremi geriler ve ölüm riski azalır.

NEJM 2006, 355(20): 2099-2112

Tolvaptanın kalp yetmezliği tedavisindeki etkisiEVEREST çalışması

Konstam, M. A. et al. JAMA 2007;297:1319-1331

Özet

• Hiponatremi su metabolizması denge bozukluğunun bulgusudur.• Hiponatremi nörotoksik bir elektrolit bozukluğudur.• Tedavi hastayı hiponatremik kılmamakla başlar.• Tedaviyi semptomların varlığı ve neden şekillendirir.• Euvolemik, hipervolemik hiponatremide su kısıtlaması başlangıç

tedavisidir (< 800 ml/gün)• Hipovolemik hiponatremide başlangıç tedavisi % 0,9 luk NaCl dir.• Ciddi, semptomatik, akut hiponatremilerde IV % 3 lük NaCl kullanılır.

Hiponatremiyi düzeltme hızı ilk 24 saatte <10 mEq/L, ilk 48 saatte < 18 mEq/L olmalıdır.

• Hipertonik NaCl kullanılıyor ise 2-3 saat aralar ile serum Na düzeyi belirlenmelidir.

• Vaptan tedavisi ile ilgili deneyimler artmakla birlikte beklenen etkinlik gösterilememiştir.