ANALGESICOS EN ANALGESICOS EN CIRUGIACIRUGIA

UPAOUPAOALBERTO MORENO L.ALBERTO MORENO L.

DOLORDOLORPercepción subjetiva desagradable, Percepción subjetiva desagradable,

fabricada en el cerebro y es alimentada fabricada en el cerebro y es alimentada por estímulos procedentes de la por estímulos procedentes de la

periferia y conducidos a través de una periferia y conducidos a través de una intrincada red de vías ascendentes.intrincada red de vías ascendentes.

Estimulación

Nociceptores

Piel, estructuras músculo - esqueléticas y vísceras

Axones medula espinal

A- beta A- delta C

Dolor

Mecanismos, Vías, Mediadores sensitivos

A-delta

• Pequeño

• Ligeramente mielinizada.

• Rápida (20m/seg).

• Alto

• Intenso (estímulos dolorosos).

• Piel y estructuras superficiales (córnea)

Estructura somáticas y viscerales profundas.

• Diámetro• Grado de mielinización• Velocidad de conducción• Nivel del umbral• Respuesta• Localización

C

• Pequeño

• No mielinizada

• Lenta (0.5 a 2.0 m/seg)

• Alto

• Intenso (estímulos dolorosos).

• Piel y estructuras superficiales (córnea)

Estructura somáticas y viscerales profundas.

• Diámetro• Grado de mielinización• Velocidad de conducción• Nivel del umbral• Respuesta• Localización

• Fibras A-delta responsables de la transducción del dolor primario (inmediato al insulto), agudo, bien definido.

• Fibras C, responsables del dolor secundario (calidad contusa y profunda del dolor prolongado), vago, persistente.

Cohen ML, 1998

Neuronas aferentes primarias

Mecanismos, Vías y Mediadores sensitivos

• Dolor resultado de la estimulación de los receptores del dolor (nociceptores).

• Nociceptores localizados en piel, estructura músculo - esqueléticas y vísceras.

• Los nociceptores cutáneos son los menos diferenciados

Nocioceptores: Estímulo

Mecanosensoriales compresión local AδTermorreceptores calor (30-40º) cMecanotérmico presión/temp extrema Aδ

Polimodal mecanic, termic, químicos c

Estimulación secundaria

• Los impulsos generados se propagan a la médula espinal.

• Se liberan péptidos y sustancia P.

• La sustancia P provoca vasodilatación, edema neurogénico, histamina (mastocitos) y serotonina (plaquetas), lo cual incrementa el dolor.

• Se acumula bradicidina.

• La capsaicina agota reservas de sust P.

Modulación del dolor

• La transmisión de la información nociceptiva proveniente de la zona afectada enlaza en el cerebro: el hipotálamo, cerebro medio y bulbo raquídeo.

• La transmisión se continua a la corteza sensorial donde se percibe el dolor *.

• El dolor puede ser modulado en forma endógena en las terminaciones de los nervios aferentes periféricos, centros espinales y supraespinales del SNC.

* Cashman JN, 1996

ANALGESIA ANALGESIA PREOPERATORIAPREOPERATORIA

Alivio del dolorAlivio del dolorSedaciónSedación

ANALGESIA POST QUIRURGICAANALGESIA POST QUIRURGICA

Objetivos:Objetivos: Minimizar el malestar y la ansiedad.Minimizar el malestar y la ansiedad. Atenuar la respuesta fisiológica de Atenuar la respuesta fisiológica de

estrés al dolor.estrés al dolor. Permitir adecuada función pulmonar.Permitir adecuada función pulmonar. Control de pacientes críticos.Control de pacientes críticos. Permitir una deambulación precoz.Permitir una deambulación precoz.

• NarcóticosNarcóticos

(Opioides - Opiáceos)(Opioides - Opiáceos)

• No NarcóticosNo Narcóticos

• En combinaciónEn combinación

• AntiinflamatoriosAntiinflamatorios

• Anticonvulsivantes y Anticonvulsivantes y

antirrítmicosantirrítmicos

• Antidepresivos tricíclicosAntidepresivos tricíclicos

Clases de analgésicos

Analgésicos de acción central

• Narcóticos (opioides)

• No narcóticos (tramadol, paracetamol)

Agentes de acción periférica

• No narcóticos; AINES.

Analgésicos primarios

Clases de analgésicos

• Anticonvulsivantes

• Antidepresivos

• Relajantes musculares

• Agentes estabilizadores de membrana

• Otros agentes psicotrópicos

• Analgésicos tópicos

Analgésicos secundarios(Terapia adyuvante o coanalgésica)

Narcóticos (Opioides - Opiáceos )

• Potente alivio del dolor, con amplio rango de eficacia.

• Los efectos colaterales usualmente son irreversibles.

• La mayoría actúan en el receptor mu.

• Se pueden combinar con otros analgésicos, tales como los antiinflamatorios no esteroideos o acetaminofén.

• El uso a largo plazo puede producir adicción o efecto de rebote.

Respuesta mediada por diferentes receptores opioides

• Mu

• Kappa

• Sigma

Receptor Respuesta• Analgesia, depresión respiratoria,

miosis, euforia, disminución de

motilidad gastrointestinal,

dependencia física.

• Analgesia, disforia, efectos psicotomimeticos, miosis, depresión respiratoria.

• Analgesia, disforia, alucinaciones

Opioides dosis orales de inicio para el dolor moderado o severo

Opioide Potencia relativaOral (mg)

Dosis de inicio

Acción corta (liberación inmediata)MorfinaHidromorfinaCodeínaHidrocodonaOxycodonaPropoxifenoTramadol

30

7.5

200

60

30

100

120

15 – 30 mg c4h

2-3 mg c 6h

30 – 60 mg c4-6h

5-10 mg c 8h

7.5 – 15 c 6h

100 mg c 4 h

50 – 100 mg c 6 h

ORGAN-SPECIFIC SIDE ORGAN-SPECIFIC SIDE EFFECTS WITH OPIOIDS - 1EFFECTS WITH OPIOIDS - 1

GIGI Stomach: decreased emptying, nausea, vomitingStomach: decreased emptying, nausea, vomiting Gallbladder: biliary spasmGallbladder: biliary spasm Small intestine: minimal effectSmall intestine: minimal effect Colon: ileus, constipation (Mostafa. Br J Anaesth Colon: ileus, constipation (Mostafa. Br J Anaesth

2003; 91:815), fecal impaction2003; 91:815), fecal impaction

ORGAN-SPECIFIC SIDE ORGAN-SPECIFIC SIDE EFFECTS WITH OPIOIDS - 2EFFECTS WITH OPIOIDS - 2

RespiratoryRespiratory Hypoventilation, decreased ventilatory Hypoventilation, decreased ventilatory

response to hypoxia & hypercarbia, response to hypoxia & hypercarbia, respiratory arrest, (cough suppression)respiratory arrest, (cough suppression)

ORGAN-SPECIFIC SIDE ORGAN-SPECIFIC SIDE EFFECTS WITH OPIOIDS - 3EFFECTS WITH OPIOIDS - 3

GU – urinary retentionGU – urinary retention CNS CNS – – dysphoria, hallucinations, comadysphoria, hallucinations, coma Cardiac - bradycardiaCardiac - bradycardia OtherOther

Pruritus, chest wall rigidity, immune Pruritus, chest wall rigidity, immune suppressionsuppression

REVERSING OPIOID SIDE REVERSING OPIOID SIDE EFFECTS - 1EFFECTS - 1

Symptomatic therapySymptomatic therapy Nausea, vomiting: 5-HTNausea, vomiting: 5-HT33 antagonists antagonists Ileus: lidocaine, Constipation: laxativesIleus: lidocaine, Constipation: laxatives Urinary retention: Foley catheterUrinary retention: Foley catheter Respiratory depression: antagonists, Respiratory depression: antagonists,

agonist/antagonist, doxapramagonist/antagonist, doxapram Pruritus: antihistaminesPruritus: antihistamines Systemic antagonists Systemic antagonists – reverse analgesia– reverse analgesia

UNDESIRABLE PHYSIOLOGIC UNDESIRABLE PHYSIOLOGIC EFFECTS OF OPIOIDSEFFECTS OF OPIOIDS

HyperalgesiaHyperalgesia NMDA receptorNMDA receptor

ToleranceTolerance NMDA receptorNMDA receptor

AddictionAddiction

ANALGESICOS LOCALESANALGESICOS LOCALES

Bloqueo intercostal.Bloqueo intercostal. Bloqueo paravetetebral.Bloqueo paravetetebral. Bloqueo epidural.Bloqueo epidural. Bloqueo regional.Bloqueo regional. Bloqueo local.Bloqueo local.

Infiltración de herida operatoria

Anestésicos locales

• Se clasifican en: ésteres y amidas.

• La estructura básica está compuesto por radicales: aromático

(porción lipofílica), cadena intermedia y grupo amino

(hidrofílico).

CH3

CH3

N - C- CH2------N

H O

C2H5

C2H5

AromáticoIntermedia

Amino

Lidocaina

Anestésicos locales

• Los anestésicos tipo amida son los más usados en la

actualidad y son hidrolizados por enzimas microsomales.

• La vida media de las amidas fluctua entre 0.5 a 4 horas.

• Los anestésicos locales se subdividen:

Acción corta (30 a 60 min.) procaína

Acción intermedia (60 a 120 min) lidocaina, articaina.

Acción larga (sobre 200 min), bupivacaina, etidocaina.

Duration of acyton of various anesthetic After Intradermal Injection Wthout and With

Adrenaline 1: 200,000

Anestésicolocal

Concentración ( % )

Duración min.

Sin adrenalina

Conadrenalina

Procaine

Lidocaine

Prilocaine

Bupicaine

0.5

0.5

1.0

0.25

20 (15 - 30)

75 (30 - 340)

99.1 ± 19.1

199.5 ± 33.4

56 (15 - 120)

228 (60 - 435)

288.7 ± 10.2

428.6 ± 39.9

Máxima dosis de anestésicos locales

Anestésicolocal

Con SinAdrenalina

(mg / 70 kg adulto)

Con SinAdrenalina

(mg / kg peso corporal)

LidocainaLidocaina

MepivacainaMepivacaina

BupicainaBupicaina

PrilocainaPrilocaina

EtidocainaEtidocaina

ArticainaArticaina

500500

500500

150150

600600

300300

500500

300300

300300

150150

400400

300300

300300

77

77

22

88

44

77

44

44

22

66

44

44

Efecto de la lidocaina y bupivacaina sobre la fibra nerviosaBupivacaina Lidocaina

Bupivacaina (amida)

CH3

CH3

N - C-------

H OAromáticoIntermedia

Amino

C4Hg

N

• pKa = 8.1

• Liposolubilidad = 27.5

• Enlace proteinico = 96 %

Infiltración por planosBloqueo nerviosoEpiduralCaudal Espinal

Bupivacaina (lugar de acción según infiltración)

• Receptores periféricos

• Nervios mixtos

• Espacio epidural

• Espacio espinal

• Espacio subaracnoideo.

Infiltración de herida

• El dolor postoperatorio suele ser crítico las primeras 24

horas de las cuales las cuatro primeras son las más

dramáticas, pues el dolor dificulta la respiración y la

movilidad enlenteciendo su pronta recuperación.

• La infiltración de la herida por planos ( peritoneo

parietal, fascia y subcutáneo ) complementa la analgesia

iniciada intraoperatoriamente asegurando un bloqueo

periférico que revierte la situación anterior.

Infiltración de herida

• La bupivacaina (0.5%), se administra diluida con agua

bidestilada en partes iguales (dilución 2.5%),

infiltrándola por planos con aguja Nº 27.

• Tiene una vida media de 4 - 8 horas, inhibe

parcialmente la depolarización (efecto mayor que la

lidocaina) y tiene acción antibacteriana.

• Las reacciones adversas son menores que con otros

anestésicos locales.

AINEsAINEs

AASAAS Paracetamol.Paracetamol. Metamizol.Metamizol. Ketorolaco.Ketorolaco. Inh esp COX-2 Inh esp COX-2

Ketoprofeno

Meloxican

Diclofenaco

Ketorolaco

Paracetamol

Metamizol

Naproxeno

Ibuprofeno

AASAAS

Analgesia

100% 50% 0 50% 100%

Antiinflamatorio

Meperidina

CelecoxibCelecoxib

Rofecoxib

Morfina

Ketoprofeno

Meloxican

Diclofenaco

Ketorolaco

Paracetamol

Metamizol

Naproxeno

Ibuprofeno

AAS

Analgesia100% 50% 0 50% 100%

Anti térmico

Meperidina

CelecoxibCelecoxib

Rofecoxib

Morfina

Rofecoxcib

Ketoprofeno

Meloxican

Diclofenaco

Ketorolaco

Paracetamol

Metamizol

Naproxeno

Ibuprofeno

AAS

100% 50% 0 50% 100%

Meperidina

CelecoxibCelecoxib

Rofecoxib

Morfina

Rofecoxcib

Acción gastrolesiva

Fármacos utilizados en el control del dolor

Leve

Metamizol

Paracetamol

Acetaminofen

Ibuprofreno

Indometacina

Naproxeno

Tipo Fármaco Protocolo

Paracetamol

Metamizol

V. O.

IbuprofenoNaproxeno

Fármacos utilizados en el control del dolor

Moderado

KetorolacoDiclofenacoKetoprofenoMeloxicanPiroxicamMetamizolCelecoxibValdecoxibRofecoxib

Tipo Fármaco Protocolo

Ketoprofeno

Metamizol

IM / IV

Fármacos utilizados en el control del dolor

Intenso

Ketoprofeno

Tramadol

Pentazocina

Meperidina

Petidina

Morfina

Tipo Fármaco Protocolo

Ketoprofeno

Tramadol

Meperidina

Morfina

IM / IV

çç

AGENTES COMPLEMENTARIOS:AGENTES COMPLEMENTARIOS:

Antidepresivos.Antidepresivos. Anticonvulsivantes.Anticonvulsivantes. Benzodiazepinas.Benzodiazepinas. Antihistamínicos.Antihistamínicos. Relajantes musculares.Relajantes musculares.

ALTERNATIVAS:ALTERNATIVAS:

Terapia física.Terapia física. Acupuntura.Acupuntura. TENS.TENS. Psicoterapia.Psicoterapia. Musicoterapia.Musicoterapia.

ANALGESIA MULTIMODALANALGESIA MULTIMODAL

Combinación de diferentes analgésicos Combinación de diferentes analgésicos que actúan por diferentes mecanismos:que actúan por diferentes mecanismos:

Opioides.Opioides. AINEs.AINEs. Anestésicos locales.Anestésicos locales.

Beneficios:Beneficios:

Acción sinérgica.Acción sinérgica. Menores dosis totales de analgésicos.Menores dosis totales de analgésicos. Menores efectos colaterales.Menores efectos colaterales.

Cirug ía me norCirug ía me nor1.1. Infiltración de la herida con anestésicos Infiltración de la herida con anestésicos

localeslocales

2.2. Bloqueo de nervios periféricos con Bloqueo de nervios periféricos con anestésicos localesanestésicos locales

3.3. AINEs parenteral u oralAINEs parenteral u oral

4.4. Opioides orales con o sin Opioides orales con o sin acetominophen acetominophen

Cirugía intermedia

1. Infiltración de la herida con anestésicos locales2. Bloqueo nervios periféricos con anestésicos

locales3. PCA opioides4. AINEs parenteral u oral5. Dosis única intratecal o epidural de anestésico

local u opioide

Cirugía mayorCirugía mayor

1.1. Infiltración de la herida con anestésicos localesInfiltración de la herida con anestésicos locales

2.2. Bloqueo nervios periféricos con anestésicos Bloqueo nervios periféricos con anestésicos localeslocales

3.3. Anestésico local y/o oipioide epiduralAnestésico local y/o oipioide epidural

4.4. AINEs parenteral u oralAINEs parenteral u oral

5.5. Opioides sistémicos (PCA, etc) Opioides sistémicos (PCA, etc)

IV LIDOCAINE - 1IV LIDOCAINE - 1

Groudine. Anesth Analg 1998; 86:235-9Groudine. Anesth Analg 1998; 86:235-9 Radical retropubic prostatectomy, 64-yr-oldsRadical retropubic prostatectomy, 64-yr-olds Isoflurane-N2O-opioid anesthesiaIsoflurane-N2O-opioid anesthesia Lidocaine: none vs bolus (1.5 mg/kg) + Lidocaine: none vs bolus (1.5 mg/kg) +

infusion (3 mg/min) throughout surgery & infusion (3 mg/min) throughout surgery & PACUPACU

IV LIDOCAINE - 2IV LIDOCAINE - 2

Groudine. Anesth Analg 1998; 86:235-9Groudine. Anesth Analg 1998; 86:235-9

Postoperative advantagesPostoperative advantages Lower VAS pain scoresLower VAS pain scores Less morphineLess morphine Faster return of bowel functionFaster return of bowel function Shorter length of stayShorter length of stay

Combinación de opioides y AINEs Combinación de opioides y AINEs sistémicos:sistémicos:

Producen analgesia más efectiva que Producen analgesia más efectiva que con su uso individualcon su uso individual

Buvendendran. JAMA 2003;290:2411Buvendendran. JAMA 2003;290:2411

Rofecoxib group (vs placebo)Rofecoxib group (vs placebo) Less opioid asked for – PCEA and oralLess opioid asked for – PCEA and oral Fewer opioid side effectsFewer opioid side effects

Nausea, vomiting, antiemetic use,Nausea, vomiting, antiemetic use, Lower VAS pain scoresLower VAS pain scores Less sleep disturbance postop nights 1-3Less sleep disturbance postop nights 1-3 Greater range of motionGreater range of motion

At discharge and at 1 monthAt discharge and at 1 month Greater patient satisfactionGreater patient satisfaction

Combinación opioides y anestésicos Combinación opioides y anestésicos locales epiduraleslocales epidurales

La anestesia epidural proporciona analgesia La anestesia epidural proporciona analgesia intraoperatoria y permite control del dolor intraoperatoria y permite control del dolor postoperatorio. postoperatorio.

La morfina aumenta el efecto analgésico La morfina aumenta el efecto analgésico durante la infusión continua epidural de durante la infusión continua epidural de bupivacaína. bupivacaína.

La combinación con clonidina o ketamina La combinación con clonidina o ketamina muestra un aumento del efecto analgésico, muestra un aumento del efecto analgésico, aunque se requieren más estudios para aunque se requieren más estudios para valorar la eficacia y seguridad de su valorar la eficacia y seguridad de su administración epidural.administración epidural.

Bloqueo regional o infiltración de la Bloqueo regional o infiltración de la herida herida

Ambas técnicas pueden proporcionar analgesia intra y Ambas técnicas pueden proporcionar analgesia intra y postoperatoria y disminuir el uso de analgésicos.  postoperatoria y disminuir el uso de analgésicos.  La La infiltración de la herida inhibe la transmisión desde los infiltración de la herida inhibe la transmisión desde los tejidos lesionados y reduce la inflamación neurogénica tejidos lesionados y reduce la inflamación neurogénica por bloqueo del reflejo axonal y simpático eferente.por bloqueo del reflejo axonal y simpático eferente.

El bloqueo neuroaxial reduce la mortalidad El bloqueo neuroaxial reduce la mortalidad postoperatoria y frecuencia de trombosis venosa postoperatoria y frecuencia de trombosis venosa profunda en un 44%, embolismo pulmonar 55%, profunda en un 44%, embolismo pulmonar 55%, requerimientos de transfusión sanguínea 50%, neumonía requerimientos de transfusión sanguínea 50%, neumonía 39% y depresión respiratoria en un 59%.39% y depresión respiratoria en un 59%.

BMJ 2000; 321: 1493BMJ 2000; 321: 1493

Combinación de infiltración de la herida, o Combinación de infiltración de la herida, o bloqueo regional o bloqueo neuroaxial con bloqueo regional o bloqueo neuroaxial con

AINEs sistémicos, y/o analgésicos opioides AINEs sistémicos, y/o analgésicos opioides

Infiltración herida + AINEs y/o opioides: Infiltración herida + AINEs y/o opioides: <requerimiento analgésicos<requerimiento analgésicos

Infiltración herida + epidural: aumenta efecto Infiltración herida + epidural: aumenta efecto analgésico epidural en cirugía de abdomen analgésico epidural en cirugía de abdomen superiorsuperior

Anestésicos locales + opioides epidurales: menos Anestésicos locales + opioides epidurales: menos vómitos y sedaciónvómitos y sedación

Anestésicos locales, opioides epidurales o Anestésicos locales, opioides epidurales o raquídeos + opioides y/o AINEs sistémicos: raquídeos + opioides y/o AINEs sistémicos: mejores resultados que con ellos por separado en mejores resultados que con ellos por separado en cirugía mayor. cirugía mayor.

ββ-ADRENERGIC RECEPTOR -ADRENERGIC RECEPTOR ANTAGONISTS REDUCE ANTAGONISTS REDUCE

POSTOPERATIVE OPIOID POSTOPERATIVE OPIOID REQUIREMENTSREQUIREMENTS

Zaugg. Anesthesiology 1999; 91:1674Zaugg. Anesthesiology 1999; 91:1674 White. Anesth Analg 2003; 97:1633White. Anesth Analg 2003; 97:1633

DOES MUSIC AFFECT ANESTHESIA OR DOES MUSIC AFFECT ANESTHESIA OR POSTOPERATIVE ANALGESIA?POSTOPERATIVE ANALGESIA?

Fentanyl (HR, BP), isoflurane (BIS 50)Fentanyl (HR, BP), isoflurane (BIS 50) YesYes

Hemispheric synchronization, Hemispheric synchronization, ΔΔ 15 dec15 dec Bariatric surgery, Bariatric surgery, ⅓ ⅓ less fentanyl intraopless fentanyl intraop

Lewis. Osborn Anesth Analg 2004; 98:533-6Lewis. Osborn Anesth Analg 2004; 98:533-6

DOES MUSIC AFFECT ANESTHESIA OR DOES MUSIC AFFECT ANESTHESIA OR POSTOPERATIVE ANALGESIA?POSTOPERATIVE ANALGESIA?

No (patient-selected CD or Hemi-Sync)No (patient-selected CD or Hemi-Sync) Lumbar laminectomy (Hemi-Sync)Lumbar laminectomy (Hemi-Sync)

Lewis. Anesth Analg 2004; 98:533-6Lewis. Anesth Analg 2004; 98:533-6

TAH-BSO (catechols, cortisol, ACTH)TAH-BSO (catechols, cortisol, ACTH) Migneault. Anesth Analg 2004; 98:527-32Migneault. Anesth Analg 2004; 98:527-32