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Herr Professor von Sonnenburg, Impfen ist nicht nur ein Fachthe- ma für Ärzte und Gesundheits-politiker, sondern berührt auch gesellschaftliche und ethische Fragen. Zum Beispiel die nach der persönlichen Wahlfreiheit. Wann darf der Staat diese Ihrer Ansicht nach generell ein-schränken?

Generell ist immer dann eine Ab-wägung notwendig, wenn durch eine Impfung nicht nur die geimpf-te Person selbst geschützt wird, sondern indirekt auch andere und die Allgemeinheit. Allerdings möch-

te ich betonen, dass die Impfungen, die heute von der Ständigen Impf-kommission empfohlen sind, auch immer einen großen Vorteil für die geimpften Personen selbst bieten. Prinzipiell sind also Impfungen po-sitive, proaktive Maßnahmen, die mit viel Überzeugungsarbeit und möglichst wenig Zwangsmaßnah-men durchgesetzt werden sollten.

Welche Eingriffe in die individuel- le Autonomie sind Ihrer Meinung nach gerechtfertigt, um die Ge-meinschaft vor Infektionskrank-heiten zu schützen?

Ich persönlich halte aus den dar-gelegten Gründen wenig von einer allgemeinen Impfpflicht.

Wo sind die Grenzen der Freiwil-ligkeit Ihrer Ansicht nach erreicht?

Die Grenzen sind zum Beispiel dort erreicht, wo in Gemeinschaftsein-richtungen wie Schulen, Kinder-gärten, Krippen usw. durch Impf- lücken Einzelner die Gefährdung anderer Kinder oder Erzieher ent-steht. Dabei muss man verstehen, dass auch ein geimpftes Kind vor-übergehend oder dauerhaft eine Schwächung des Immunsystems erleiden kann, und dann der eige-ne Impfschutz nicht mehr wirkt.Dann ist es durch den Herden-schutz, der entsteht, wenn alle ge-impft sind, geschützt. Ich denke, der Gesetzgeber sollte Gemein-schaftseinrichtungen in die Lage versetzen, den Impfschutz der Teilnehmer einsehen und fordern zu dürfen. Dies ist beispielsweise in den USA der Fall und hat sich sehr bewährt, wie ich bei meinen eigenen Kindern erleben durfte. Ähnliches gilt auch zum Beispiel bei der Grippeschutzimpfung für Gemeinschaftseinrichtungen älte-rer Personen.

Welche Eingriffe in die Autonomie des Einzelnen sind gerechtfertigt, um die Gemeinschaft vor Infektionskrankheiten zu schützen? Gibt es ein Szenario, in dem eine Impfpflicht denkbar wäre? Wie kann man einer allgemeinen Impfmüdig-keit vorbeugen? Darüber hat sich KVB FORUM mit Professor Frank Falkner von Sonnenburg, ehemaliges Mitglied der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut in Berlin und Leiter der Sektion Internationale Medizin und Öffentliche Gesundheit am Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität Mün-chen, unterhalten.

IMPFen AlS geSAMtgeSell-SChAFtlIChe VeRAntWORtUng

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Welche Kriterien müssten vor-liegen, damit eine Impfung un-bedingt verpflichtend würde?

Es kommen jene Impfungen in Be-tracht, die einen sogenannten Her- denschutz erzeugen, das heißt, wenn alle geimpft sind, sind auch jene indirekt geschützt, die aus verschiedenen Gründen vorüber-gehend oder dauerhaft keine Ab-wehrimmunität haben. Wie schon erwähnt, halte ich persönlich nichts von einer generellen Impfpflicht, aber Gemeinschaftseinrichtungen sollten in die Lage versetzt werden, Impfungen bei den Teilnehmern durchzusetzen. Das schließt auch Betreuer und Betreute mit ein.

Was können Ärzte tun, um Impf-vorbehalten und Impfängsten bei ihren Patienten wirksam entgegenzutreten – Stichwort „Angst vor Impfschäden“?

In Bezug auf Impfschäden wird oft ein Missverständnis kommuniziert: Um die Akzeptanz von Impfungen zu fördern, hat der Gesetzgeber zu-gunsten von geimpften Personen bei öffentlich empfohlenen Impfun-gen die Beweislast erleichtert. Die geimpfte Person muss lediglich be-weisen, dass das nach der Impfung aufgetretene Krankheitsgeschehen gemäß Paragraf 61 Satz 1 Infekti-onsschutzgesetz mit Wahrschein-lichkeit auf die betreffende Impfung zurückzuführen ist. Die Wahrschein-lichkeit ist nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts bereits dann anzunehmen, wenn mehr Umstände für als gegen die Kau-salität sprechen. Die bloße Mög-lichkeit reicht dagegen nicht aus. Diese Praxis erleichtert es impfge-schädigten Personen, Ansprüche aufgrund erlittener Gesundheits-schäden geltend zu machen. Im-mer wieder werden von Impfkriti-kern und Impfgegnern diese aner-kannten Impfschäden angeführt. Sieht man sich jedoch alle Impf-

schäden sorgfältig an, wird man sehen, dass es eine absolute Rari-tät ist, dass eine der heutzutage empfohlenen Impfungen ernste Folgeschäden verursacht.

Es gibt ja durchaus auch Ärzte, die einzelnen Impfungen kritisch gegenüberstehen. Wie bewerten Sie das?

Selbstverständlich gibt es einzelne Impfungen, über deren Sinn man diskutieren muss. Diese Diskussio- nen werden in aller Detailliertheit und nach wissenschaftlichen Kri-terien in der STIKO mit großem En-gagement geführt. Es gilt, diese Diskussion herauszutragen aus der STIKO und Kritiker einzubinden. Nach meiner eigenen Kenntnis als langjähriges Mitglied wird dies in hohem Maß versucht.

Wie müssten sinnvolle Aufklä-rungskampagnen aussehen, die Menschen dauerhaft motivie-ren, sich impfen zu lassen?

Es ist wichtig, dass sich Experten aus Medizin, Wissenschaft und dem Öffentlichen Gesundheitsdienst, aber natürlich auch Gesundheits-politiker immer wieder über geeig-nete Maßnahmen Gedanken ma-chen, durch die die Impfbereit-schaft in der Bevölkerung erhalten beziehungsweise weiter erhöht wird. Dies gelingt nur, wenn man im Rah- men solcher Informationskampag-nen die Ängste und Bedenken der Bevölkerung ernst nimmt und den Vorbehalten sachlich fundierte Ar-gumente entgegensetzt. Neutrale, wissenschaftsbasierte und indust-rieunabhängige Informationen ha-ben eine gute Chance, bei den Menschen Gehör zu finden.

Gibt es Länder, von denen wir beim Thema Impfen etwas ler-nen können, auch ohne eine Impfpflicht für bestimmte Er-krankungen einzuführen?

Die rechtlichen Gegebenheiten und die Organisation von Impfun-gen sind in jedem Land verschie-den. Ich möchte da kein Land her-ausgreifen. Bessere Ergebnisse, wie sie etwa in Großbritannien zu finden sind, hängen meiner An-sicht nach weniger von einer Impf-pflicht als vielmehr davon ab, wie Impfen insgesamt organisiert wird. Hier könnten wir in Deutschland noch etwas lernen, damit wir zu noch besseren Durchimpfungsra-ten und nebenbei auch zu noch günstigeren Preisen kommen. Al-lerdings möchte ich mich des Ein-drucks erwehren, dass in Deutsch- land das Impfwesen mangelhaft sei: Wir haben in den letzten 20 Jahren erhebliche Fortschritte ge-macht und stehen gar nicht so schlecht da.

Herr Professor von Sonnenburg, vielen Dank für das Gespräch!

Interview Marion Munke, Markus Kreikle (beide KVB)

Professor Frank Falkner von Son-nenburg ist un-ter anderem Mit-glied der Deut- schen gesell-schaft für Infek-tiologie, der Deutschen ge-sellschaft für epidemiologie und der Interna-tionalen gesell-schaft für Reise-medizin. über 20 Jahre lang war er ehren-amtliches StI-KO-Mitglied.

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Ä ndert die STIKO ihre Emp-fehlungen, dann hat der G-BA zur Verordnungsfä-

higkeit der Schutzimpfung inner-halb von drei Monaten einen Be-schluss zu fassen. Abweichungen von den STIKO-Empfehlungen sind dabei besonders zu begründen.

Art und Umfang der Impfleistung sind in der Anlage 1 der SI-RL fest- gelegt. Neben den einzelnen Imp-fungen werden in dieser Anlage auch deren Indikation sowie weite-re Hinweise und Anmerkungen er-läutert. Um die Durchimpfungsra-te der Bevölkerung erfassen zu können, wurden in der Anlage 2 der SI-RL bundesweit einheitliche Dokumentationsziffern eingeführt.

Zusätzlich zu den Schutzimpfungen, auf die GKV-Versicherte einen An-spruch haben, werden in der SI-RL auch Schutzimpfungen aufgelistet, die nicht im Pflichtleistungskata-log der GKV enthalten sind – wie beispielsweise Reiseimpfungen (siehe auch Informationskasten) und Impfungen, deren Kosten der Arbeitgeber übernimmt. Auswei-tungen über die in der SI-RL ge-nannten Personengruppen (Art und Umfang) bedürfen einer Satzungs-regelung der Krankenkasse.

Sicherstellungsauftrag liegt bei den Krankenkassen

Da Impfleistungen nicht zum Leis-tungsumfang der vertragsärztlichen

Versorgung gehören, liegt der Si-cherstellungsauftrag nach Para-graf 132e Absatz 1 SGB V bei den Krankenkassen. Diese können zur Durchführung der Impfung Verein-barungen mit Kassenärztlichen Ver- einigungen, geeigneten Ärzten, deren Gemeinschaften, Einrich-tungen mit geeignetem ärztlichen Personal oder dem öffentlichen Gesundheitsdienst treffen.

Basierend auf den gesetzlichen Grundlagen haben die Krankenkas- sen und Krankenkassenverbände in Bayern mit der KVB eine Impf-vereinbarung geschlossen. Diese Vereinbarung regelt neben Art und Umfang der einzelnen Impfleistung und Prophylaxemaßnahme die Ab-

Seit Mitte 2007 haben Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) einen Anspruch auf Schutzimpfungen, die in der Schutzimpfungs-Richtlinie (SI-RL) des Gemeinsamen Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen (G-BA) aufgeführt sind. Die Richtlinie basiert auf den Empfehlungen der Ständi-gen Impfkommission beim Robert Koch-Institut (STIKO) für diejenigen Impfun-gen, für die in Deutschland vor dem Hintergrund der epidemiologischen Situa-tion ein öffentliches Interesse besteht.

SChUtZIMPFUngen: VeRtRAglIChe gRUnDlAgen

So lesen Sie die Anlage 1 der Schutzimpfungs-Richtlinie richtig:

Spalte 1 Spalte 2 Spalte 3 Spalte 4

Impfung gegen … Indikation hinweise zu den Schutz-impfungen

Anmerkungen

Suchen Sie aus der alphabe-tisch sortierten Liste die je- weilige Schutzimpfung her-aus.

Hier finden Sie die Indikatio-nen, bei denen eine Impfung in Betracht kommen kann. Dies heißt noch nicht, dass es sich hier um eine GKV-Pflichtleistung handelt. Lesen Sie hierzu Spalte 3.

Diese Spalte weist unter anderem darauf hin,

  dass für Reiseimpfungen kein Anspruch gegen-über der GKV besteht,

  welche berufsbedingten Impfungen vom Arbeit-geber bezahlt werden müssen.

Hier finden Sie zusätzliche Erläuterungen und Anmer-kungen zu den jeweiligen Schutzimpfungen.

Tabelle 1 Quelle: KVB

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rechnungsbestimmungen und Ver-gütungshöhe der ärztlichen Leis-tung. Im Vergleich zu anderen KV-Gebieten wurden in Bayern Impf-honorare vereinbart, die je nach Aufwand auch unterschiedlich ver-gütet werden. So werden Mehrfach- impfungen, die in der Regel einen höheren Beratungsaufwand haben, auch deutlich höher vergütet. Dies ist der Grund dafür, dass die Impf-honorare in Bayern im Bundesver-gleich in der Spitzengruppe liegen.

Eine Auflistung der Abrechnungs-ziffern inklusive der jeweiligen Ver-gütungshöhe sowie weitere Infor-mationen zum Thema Impfen fin-den Sie unter www.kvb.de in der Rubrik Praxis/Verordnungen/Ge-setzliche Grundlagen/Schutzimp-fungs-Richtlinie.

grippeschutzimpfung

Zusätzlich zu den empfohlenen Schutzimpfungen der SI-RL über-nehmen die Krankenkassen und Krankenkassenverbände in Bayern derzeit für alle gesetzlich Versi-

Reiseschutzimp-fungen sind kei-ne Standardimp-fungen, können aber von den Krankenkassen als freiwillige Satzungsleis-tung übernom-men werden.

Reiseschutzimpfungen:

Reiseschutzimpfungen auf-grund nicht beruflicher Aus-landsaufenthalte sind keine Standardimpfungen der Schutzimpfungs-Richtlinie des Gemeinsamen Bundes-ausschusses. Die Kranken-kassen können jedoch Reise-schutzimpfungen als freiwilli-ge Satzungsleistung überneh-men. Viele Reiseschutzimpf- ungen werden von den Kran-kenkassen in Bayern über-nommen. Detailliertere Infor-mationen erhalten die Versi-cherten bei ihrer jeweiligen Krankenkasse.

cherten die Kosten für die Grippe-schutzimpfung. Für die Grippe-Impfsaison 2013/2014 haben die Krankenkassen wie bereits im letzten Jahr den Impfstoff nach Pa-ragraf 132e Absatz 2 SGB V aus-geschrieben. Die Versorgung mit Grippeimpfstoffen erfolgt also auch in der diesjährigen Saison auf Grundlage eines Ausschrei-bungsverfahrens der Krankenkas-sen und Krankenkassenverbände in Bayern. Neben dem Bezug des Grippeimpfstoffs über den Sprech-stundenbedarf wird empfohlen, der Apotheke den ungefähren Bedarf für die Impfsaison zu melden. Zur Vermeidung von Übermengen und daraus resultierenden Regressan-trägen der Krankenkassen sollte die Verordnung bedarfsorientiert auf mehreren Rezepten erfolgen.

Dr. Jessica Schwanhäuser (KVB)

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D ie STIKO hat wie jedes Jahr ihre Impfempfehlun-gen überarbeitet und gibt

die Änderungen und Begründun-gen dafür im Epidemiologischen Bulletin bekannt (Ausgaben 34 bis 36/2013). Besonders betont die STIKO erneut, dass Schutzimpfun-gen zu den wichtigsten, wirksams-ten und kosteneffektivsten präven- tiven medizinischen Maßnahmen gehören. Moderne Impfstoffe sind sicher und gut verträglich. Gravie-rende unerwünschte Arzneimittel-wirkungen werden bei Impfstoffen nur in sehr seltenen Fällen beob-achtet. Alle Ärzte werden aufgeru-fen, sich für die Durchführung der „öffentlich empfohlenen“ Impfun-gen bei ihren Patienten einzusetzen.

Rotavirus-Schluckimpfung

Rotaviren (RV) sind die häufigsten Gastroenteritis-Erreger bei Kindern unter fünf Jahren. 90 Prozent aller Kinder infizieren sich bis zum drit-ten Lebensjahr mit RV. In Deutsch- land werden jährlich etwa 20.000 Säuglinge und Kleinkinder aufgrund einer RV-Infektion zur Flüssigkeits- und Elektrolyt-Substitution statio-när aufgenommen, von denen zir-ka 50 intensivmedizinisch versorgt werden müssen. Primäres Impfziel ist, schwere RV-Infektionen zu ver-hindern, die zu einer Behandlung im Krankenhaus führen. Die hohe Wirksamkeit der RV-Impfstoffe

wurde in mehreren klinischen Stu-dien belegt. Die STIKO empfiehlt da- her die RV-Impfung – eine Schluck- impfung mit Lebendimpfstoff – für Säuglinge als Standardimpfung. Ab dem Alter von sechs Wochen wer-den zwei Dosen Rotarix® bezie-hungsweise drei Dosen RotaTeq® im Mindestabstand von vier Wo-chen oral appliziert. Die gleichzei-tige Gabe der RV-Impfung mit an-deren Standardimpfungen des Säuglingsalters ist möglich. Es be-steht ein eventuell geringfügig er-höhtes Risiko für Darminvaginatio-nen (ein bis zwei Fälle pro 100.000 geimpfte Kinder) in der ersten Wo-che nach der ersten RV-Impfung, das mit dem Alter der Impflinge zu-nimmt. Daher empfiehlt die STIKO

dringend, die Impfserie frühzeitig – spätestens im Alter von zwölf Wo-chen – zu beginnen und vorzugs-weise bis zum Alter von 16 Wochen (Rotarix®) beziehungsweise von 20 bis 22 Wochen (RotaTeq®) abzu-schließen. Die Impfserie muss für Rotarix® bis zur 24. und für Rota-Teq® bis zur 32. Lebenswoche ab-geschlossen sein.

Impfung gegen Influenza

Die bisherige Empfehlung zur Indi-kationsimpfung gegen saisonale Influenza für Personen mit erhöh-ter gesundheitlicher Gefährdung infolge eines Grundleidens wurde wie folgt geändert: „Kinder und Ju-gendliche im Alter von zwei bis

Die Ständige Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut hat Ende August den neuen Impfkalender und ihre aktualisierten Empfehlungen veröffentlicht. Seit 2012 ist als Standardimpfung für Säuglinge die Rotavirus-Impfung hinzuge-kommen. Änderungen gibt es bei den Empfehlungen zur Influenza- und Hepa-titis B-Impfung.

IMPFeMPFehlUngen DeR StIKO – UPDAte 2013

Impfungen

� gehören zu den wirksamsten und sichersten medizinischen Vor-sorgemaßnahmen für die gesamte Bevölkerung (Schutz durch Prävention),

� schützen den einzelnen geimpften Menschen vor Infektions-krankheiten und deren Komplikationen (Individualschutz),

� schützen auch die Minderheit der ungeimpften Menschen bei ausreichender Beteiligung der Mehrheit an den von der STIKO empfohlenen Standardimpfungen (Herdenimmunität, Kollektiv-schutz),

� ermöglichen die Ausrottung von einzelnen Erregern und der durch diese Erreger verursachten Infektionskrankheiten (Popula-tionsschutz).

(modifiziert nach Prof. Dr. Fred Zepp, Universitätsmedizin Mainz)

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einschließlich 17 Jahren können mit inaktiviertem Impfstoff oder mit einem attenuierten Influenza-Lebendimpfstoff (LAIV) geimpft werden, sofern keine Kontraindi-kation besteht (siehe Fachinfor-mation). Bei Kindern im Alter von zwei bis einschließlich sechs Jah-ren sollte LAIV bevorzugt ange-wendet werden.“ Seit 2012 steht mit Fluenz® ein LAIV zur nasalen Applikation zur Verfügung, der bei besonders gefährdeten Kindern und deren Eltern die Akzeptanz für die jährliche Impfung erhöhen könnte und bei Kindern von zwei bis sechs Jahren auch Wirksam-keitsvorteile zeigte. Unverändert geblieben sind die Personengrup-pen für diese Indikationsimpfung gegen Influenza – es handelt sich also nicht um eine Empfehlung zur generellen LAIV-Impfung auch ge-sunder Kinder oder Jugendlicher.

Zu beachten ist, dass die Kosten für Fluenz® derzeit noch nicht als allgemeine Leistung von der Ge-setzlichen Krankenversicherung (GKV) übernommen werden. Vor-aussetzung dafür ist eine diesbe-zügliche Anpassung der Schutz-impfungs-Richtlinie, die bei Ände-rung von STIKO-Impfempfehlun-gen vom Gemeinsamen Bundes- ausschuss zu entscheiden ist. Die KVB wird gegebenenfalls über ei-ne GKV-Übernahme der Impfstoff-kosten informieren. Zum aktuellen

Zeitpunkt können die Kosten für Fluenz® nur privat in Rechnung ge-stellt werden.

Impfung gegen hepatitis B

Die STIKO-Empfehlungen zur Indi-kationsimpfung und Postexpositi-onsprophylaxe (PEP) gegen Hepa-titis B wurden überarbeitet. Ziel war es, die Praktikabilität dieser Emp-fehlungen zu erhöhen. Zur Indika-tionsimpfung wurde die Auflistung spezifischer Personenkreise durch vier Indikationsgruppen ersetzt. Die Empfehlung zur Standardimp-fung gegen Hepatitis B im Säug-lingsalter blieb unverändert. Zur PEP wurde ein übersichtlicher Al-gorithmus entwickelt.

Die STIKO nimmt auch Stellung zur Frage erforderlicher Hepatitis B-Auffrischimpfungen und hält diese nach in der Kindheit oder im Er-wachsenenalter erfolgreich erfolgter Grundimmunisierung – definiert als Nachweis von Anti-HBs >= 100 IE/l – im Allgemeinen für nicht not-wendig. Als Ausnahmen nennt die STIKO Personen mit humoraler Im-mundefizienz (Anti-HBs-Kontrolle jährlich) und Personen mit beson-ders hohem individuellem Exposi-tionsrisiko (Anti-HBs-Kontrolle nach zehn Jahren) und empfiehlt die Auffrischimpfung, wenn Anti-HBs < 100 IE/l bei einer Kontrolle nachgewiesen wurde.

Weitere Impfhinweise

In Anbetracht der epidemiologi-schen Situation zur Pertussis emp- fiehlt die STIKO für alle Erwachse-nen unverändert, die nächste fälli-ge Impfung gegen Tetanus einma-lig als Tdap-Kombinationsimpfung zu verabreichen, falls indiziert als Tdap-IPV-Kombinationsimpfung.

Im Hinblick auf die FSME-Indika-tionsimpfung und die betreffenden Risikogebiete in Bayern wird dar-auf hingewiesen, dass seit 2012 zusätzlich der Landkreis Bad Tölz-Wolfratshausen die Kriterien als Endemiegebiet erfüllt. Damit be-steht nunmehr in 80 bayerischen Kreisen die Indikation für Grund-immunisierung und Auffrischimp-fungen gegen FSME bei Erwachse-nen und Kindern, die dort Zecken ausgesetzt sind, und für Personen, die durch FSME beruflich gefähr-det sind (zum Beispiel Forstarbei-ter und Zecken-Exponierte in der Landwirtschaft).

Die aktuellen STIKO-Empfehlungen und Verlinkungen zu weiteren In-formationen der KVB zum Thema Impfen und Impfstoffe finden Sie unter www.kvb.de in der Rubrik Praxis/Praxisführung/Infektionen/Schutzimpfungen.

Dr. Lutz Bader (KVB)

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W ie zuletzt im Jahr 2011grassieren die Masern auch 2013 in Deutsch-

land und insbesondere in Bayern. Bis Mitte August wurden bundes-weit mehr als 1.400 Masernfälle nach Paragraf 6 Infektionsschutz-gesetz gemeldet. Über 40 Prozent der Erkrankten waren älter als 20 Jahre, mehr als 30 Prozent muss-ten stationär behandelt werden. Fast die Hälfte der Erkrankungen traten in Bayern auf, besonders betroffen ist der Regierungsbezirk Oberbayern. Die aktuelle Situation ist epidemiologisch gekennzeich-net durch regionale Ausbrüche wie in der Region München seit Mitte April oder im Landkreis Landsberg am Lech seit Ende Juli des Jahres. So ist es beispielsweise ausgehend von einer Schule mit einem hohen Anteil ungeimpfter Kinder und Ju-gendlicher zu fast 100 Maserner-krankungen gekommen.

Risiken bei Masern

Masern sind eine Infektionskrank-heit mit einem äußerst hohen Kon-tagionsindex. Bereits ein kurzer Kontakt zu einem Masernkranken führt bei einem nicht Immunen fast hundertprozentig zur Infektion und zur eigenen Erkrankung. Von einer absichtlich herbeigeführten Expo-sition zu Masern – die sogenannte Masernparty für Kinder, die Impf-kritiker zum Teil propagieren – ist

mit aller Entschiedenheit abzura-ten. Dies kann rechtlich als vor-sätzliche Körperverletzung ange-sehen werden, denn Masern sind alles andere als eine harmlose Kin- derkrankheit und können zu ge-fährlichen Komplikationen und so-gar zum Tod führen. Der Infektion folgt eine transitorische Immun-schwäche mit einer Dauer von et-wa sechs Wochen. Deshalb kann es nach Masern zu bakteriellen Superinfektionen kommen, am häufigsten zu einer Otitis media, Bronchitis oder Pneumonie. Be-sonders gefürchtet ist die Masern-Enzephalitis mit dem Risiko von 1 auf 1.000 Masernfälle, 2013 wur-den bereits zwei solche Erkrankun- gen gemeldet. Zu zehn bis 20 Pro-zent endet diese Enzephalitis töd-lich, zu 20 bis 30 Prozent treten Residualschäden am Zentralen Ner- vensystem auf. Die subakute skle-rosierende Panenzephalitis (SSPE) manifestiert sich nach im Durch-schnitt vier bis zehn Jahren nach Masern und führt immer zum Tod, wie auch im Juni bei einem 14-jäh-rigen Betroffenen aus Nordrhein-Westfalen. Diese Spätfolgekrank-heit tritt häufiger auf als bisher an-genommen. Nach aktueller Aus-wertung der Universität Würzburg ist das SSPE-Risiko in Deutsch-land 1 zu 1.700 bis 1 zu 3.300 für Kinder mit Masern im Alter bis zu fünf Jahren (31 nachgewiesene Fälle von 2003 bis 2009). Nach

Todesursachenstatistik gab es in Deutschland seit 2000 fast in je-dem Jahr ein bis zwei Masernster-befälle.

Impfempfehlungen der StIKO

Die Ständige Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut empfiehlt für Kleinkinder im Alter von elf bis 14 Monaten die erste Immunisierung mit einem Kombi-nationsimpfstoff gegen Masern, Mumps und Röteln (MMR) im Rah-men der Früherkennungsuntersu-chung U6. Diese erste MMR-Imp-fung kann bereits bei neun Monate alten Kindern durchgeführt werden, wenn sie zum Beispiel in einer Krip- pe oder Tagesstätte aufgenommen werden sollen oder Kontakt zu ei-nem Masernkranken hatten (Imp-fung dann innerhalb von drei Ta-gen). Vorgesehen bis zum Ende des zweiten Lebensjahres (emp-fohlen im Alter von 15 bis 23 Mo-naten) ist dann die zweite Masern-impfung. Diese ermöglicht den Aufbau der Immunität bei den et-wa fünf Prozent Non-Respondern auf die erste MMR-Impfung. Es handelt sich dabei also um eine wichtige „Auffangimpfung“, nicht um eine Auffrischung der Immun-antwort. Versäumte MMR-Impfun-gen sollten möglichst rasch (bis zum Ende des 17. Lebensjahres) nachgeholt werden.

Masern sind äußerst ansteckend und führen nicht selten zu gravierenden Komplikationen und Folgekrankheiten. Seit April 2013 sind in Bayern die Masern erneut auf dem Vormarsch, es erkranken vor allem Jugendliche und junge Erwachsene. Besonders gefährdet sind aber auch Säuglinge und Kleinkinder. Grund dafür sind zu niedrige Impfquoten. Was ist zu tun?

MASeRn eRnSt nehMen – IMPFQUOten eRhöhen!

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Empfohlen durch die STIKO ist auch eine einmalige Impfung für alle nach 1970 Geborenen (ab dem 18. Le-bensjahr) mit unklarem Impfstatus, ohne Impfung oder mit nur einer Impfung in der Kindheit, insbeson-dere bei gehäuftem Auftreten von Masern wie derzeit in Bayern so-wie bei Tätigkeit im Gesundheits-dienst, in der Betreuung von Im- mundefizienten/-supprimierten oder in Gemeinschaftseinrichtun-gen. Diese Impfung ist für den Er-wachsenen wichtig, der Masern nicht selbst durchgemacht hat und somit nicht immun ist, aber auch für den Schutz der Säuglinge, die selbst noch nicht geimpft werden können („Herdenimmunität“). Auch bei Erwachsenen soll vorzugswei-se MMR-Impfstoff verwendet wer-den (Lebendvakzine: Impfung wäh- rend einer Schwangerschaft ist kon- traindiziert). Bei unklarer Immuni-tät wird empfohlen, vorab keine Antikörpertiter-Bestimmung, son-dern gleich die Masernimpfung durchzuführen.

Ziel: Impfquote 95 Prozent

Die Elimination der Masern als impf- präventable Erkrankung ist mög-

lich, dies ist zum Beispiel in ganz Nordamerika heute bereits erreicht. Um Masern auszurotten, müssten laut Weltgesundheitsorganisation (WHO) 95 Prozent der Bevölkerung geimpft sein – insbesondere die Kleinkinder zweimal innerhalb der ersten beiden Lebensjahre. Dies ist auch ein erklärtes Ziel der deut- schen Gesundheitspolitik. Der Weg dahin ist allerdings noch weit, wie die aktuelle Masernsituation als Folge der in vielen Altersgruppen bestehenden Impflücken zeigt. In der im Juli veröffentlichten Studie des Versorgungsatlas aus dem Zen- tralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland wur-den die Quoten der ersten und zweiten Masernimpfung des Ge-burtsjahrgangs 2008 ausgewertet. Während bundesweit knapp 86 Prozent der Kinder bis zum Ende des zweiten Lebensjahres mindes-tens eine und 62 Prozent zwei Ma-sernimpfungen erhielten, erreichte Bayern deutlich geringere Impf- quoten und stellte im Vergleich der Bundesländer das Schlusslicht dar (siehe auch KVB INFOS 9/2013). Es besteht also dringender Hand-lungsbedarf.

Appell: Beraten und mehr impfen

Niedergelassene Ärzte sind wichti-ge Ansprechpartner für eine über-zeugende Aufklärung und Beratung ihrer Patienten, der Eltern und auch von Frauen mit Kinderwunsch zum Thema Masern und Impfschutz. Bitte nehmen Sie sich dieser Auf-gabe an und wirken Sie Vorurtei-len oder auch Fehlinformationen von Kritikern der Masernimpfung entgegen.

Die KVB hat unter www.kvb.de in der Rubrik Praxis/Praxisführung/Infektionen/Masern eine eigene Seite zum Thema eingerichtet. Hier finden Sie Fachinformationen, Flyer für Ihr Wartezimmer, direkte Verlinkungen auf hilfreiche exter-ne Internetseiten und Literaturhin-weise zu diesem Beitrag.

Dr. Lutz Bader, Esther Scherpf (beide KVB)

Masern sind al-les andere als eine harmlose Kinderkrank-heit. Impfungen bringen effekti-ven Schutz.

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D ie Auswertung berücksich-tigt Einzelimpfstoffe und Kombinationsimpfstoffe.

Mehrfachzählungen sind insofern möglich, als ein Impfstoff je nach Zusammensetzung und Anwen-dungsgebiet sowohl als Grundim-munisierung bei Kindern als auch als Tetanus-, Pertussis- und Pneu-mokokkenimpfung gezählt werden konnte. Die Zahlen beziehen sich auf den Umfang des Bezugs und müssen mit den Zahlen der tatsäch-

lich verimpften Dosen nicht iden-tisch sein.

grippeschutzimpfung geht zurück

In der Abbildung erkennt man einen deutlichen Rückgang bei der saiso- nalen Grippeschutzimpfung. Die Verringerung von 2008 auf 2009 geht wohl darauf zurück, dass im Frühjahr 2009 das Auftreten der Schweinegrippe im Vordergrund

stand und ab diesem Zeitpunkt vor- wiegend Impfstoff gegen Schweine- grippe auf Kosten der saisonalen Influenza bezogen wurde. Auch im Jahr 2010 blieben die Zahlen nied-rig. Dies mag zum einen damit zu-sammenhängen, dass seit diesem Zeitpunkt der Schweinegrippe-Er-reger im saisonalen Impfstoff mit-verarbeitet wird. 2010 könnten die- jenigen, die sich gegen Schweine- grippe hatten impfen lassen, deren Schutzwirkung auch für die kom-

In den Medien wird regelmäßig von „Impfmüdigkeit“ in der Bevölkerung berich-tet. Doch wie sehen die Fakten wirklich aus? Die KVB-Experten im Bereich Arz- neimittel haben ihre Daten zu Rate gezogen und für eine Analyse aufbereitet: Die Grafik zeigt die von allen bayerischen Ärzten in den Jahren 2008 bis 2012 über Sprechstundenbedarfs-Rezepte und Einzelverordnungen bezogenen Impf- dosen/DDD für sieben ausgewählte Impfungen.

IMPFStOFFVeRORDnUngen In BAyeRn

Verordnete Impfdosen (DDD) im Bereich der KVB in den Jahren 2008 bis 2012

Abbildung 1 Quelle: KVB

0

2.000.000

1.500.000

1.000.000

500.000

PertussisTetanusInfluenza MasernKinder-Grundimmunisierungen MeningokokkenPneumokokken

2008 2009 2010 2011 2012

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mende Saison als ausreichend er-achtet haben.

Zum anderen hat das Geschehen rund um die Schweinegrippe fast einhellig eine negative Bewertung in der Bevölkerung erfahren, was das Impfverhalten nachhaltig ne-gativ beeinflusst haben mag. Er-schwerend kam im Jahr 2011 hin-zu, dass die Ärzte beim Bezug des Grippeimpfstoffs den Hersteller nicht frei wählen konnten. Es konn- ten nur Impfstoffe über Sprech-stundenbedarf verordnet werden, deren Hersteller zum sogenannten europäischen Referenzpreis liefer-ten. Dieser wurde in harten Preis-verhandlungen mit den Kranken-kassen ermittelt und nicht alle Impf- stoffhersteller haben die Preisab-senkung mitgemacht. Schließlich nahmen 2012 die Krankenkassen

Schutzimpfungen – 20 einwände und Antworten

Als die Pockenschutzimpfung für Kinder durch das Reichs-impfgesetz 1874 verpflichtend eingeführt wurde, überschlug sich die Debatte und Kritiker ga-ben Zeitschriften wie „Der Impf-gegner“ heraus, um ihren Argu-menten Gehör zu verschaffen. Auch heute dreht sich die Dis-kussion oft um die Impfungen bei Kindern und die Frage, ob man ihnen mit der Impfspritze nicht mehr schade als nutze. Sind Impfungen gefährlich? Oder einfach überflüssig? Wel-che Rolle spielen die Profitinter-essen der Pharmaindustrie? Klar ist: Impfungen unterscheiden sich von anderen ärztlichen Ein-griffen. Zum einen zielen sie nicht nur auf den Nutzen des Einzelnen, sondern auch auf den Schutz der ganzen Bevölke-rung. Zum anderen werden sie bei Gesunden durchgeführt.

Nicht zuletzt weil Impfungen zu den häufigsten medizinischen Maßnahmen überhaupt gehö-ren, ist es gerechtfertigt, beim Impfen besondere Sorgfalt zu fordern und strittige Punkte auch kritisch zu diskutieren. Das Robert Koch-Institut und das Paul-Ehrlich-Institut haben die häufigsten Einwände der Impfkritiker, insgesamt 20 an der Zahl, aufgelistet und beant-wortet.

Die umfangreiche Zusammen-stellung finden Sie unter www.rki.de in der Rubrik Infek-tionsschutz/Impfen/Impf- themen A-Z/Einwände gegen Impfungen.

Quelle: Robert Koch-Institut

ihren gesamten gesetzgeberischen Spielraum in Anspruch und ein ein-ziger Anbieter gewann die Impf-stoffausschreibung. Dieser hatte in der Folge extreme Lieferschwie-rigkeiten und entsprechend wenig konnte 2012 bezogen werden. Der Preisdruck im Impfstoffsektor zeigt sich auch darin, dass die Herstel-ler seit 2012 nicht mehr bereit sind, nicht verwendete Dosen gegen Er-stattung zurückzunehmen.

Daneben zeigt die Auswertung ei-ne stetige Zunahme der Keuchhus- tenimpfungen. Diese positive Ent-wicklung spiegelt die seit 2009 gültige STIKO-Empfehlung wider, jede Tetanus-Auffrischimpfung mit einem Keuchhusten-Kombinations- impfstoff vorzunehmen.

Dr. Kerstin Behnke (KVB)

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Herr Dr. Frühwein, für Patienten ist es gar nicht so einfach, ihre nächsten anstehenden Impfter-mine im Blick zu behalten. Wie lange nutzen Sie in Ihrer Praxis bereits ein Recallsystem?

Wir nutzen das Recallsystem in un- serer Praxis seit mittlerweile fast zehn Jahren und setzen es zuneh-mend stärker ein.

Wie erinnern Sie Ihre Patienten an anstehende Impftermine? Wie funktioniert Ihr Impfrecall?

Wir haben viele Möglichkeiten aus- probiert, anfänglich bevorzugt die modernen Kommunikationsformen, also E-Mail und SMS. Diese sind preiswert und relativ leicht zu rea-lisieren. Ändert sich die Postadres- se eines Patienten, kommt die Er-innerung auf diese Weise meist trotzdem an. Leider sind viele Pra-xisverwaltungssysteme nicht in der Lage, diese Kommunikationsformen über die Stammdaten zu unterstüt- zen. Der größte Nachteil dieser Art der Benachrichtigung liegt jedoch bei den Patienten selbst. So kommt es häufig vor, dass unsere Erinne-rungsnachrichten „weggedrückt“ und dann eben doch vergessen

werden. Aus diesem Grund nutzen wir zusätzlich nach wie vor noch den guten alten Postbrief – auch, wenn’s was kostet.

Ein Recallsystem lässt sich ja nicht von heute auf morgen in die Praxis umsetzen. Wie viel Zeit haben Sie in den Aufbau Ihres Erinnerungssystems investiert und wie groß ist der Aufwand im laufenden Praxisbetrieb?

Zunächst haben wir unser Leistungs- spektrum ermittelt und geprüft, für welche Präventionsleistungen wir

ein Recallsystem anbieten können. Selbstverständlich war unser ge-samtes Praxispersonal dabei von Anfang an involviert. Denn nicht nur ich als Arzt habe fortan meine Pa-tienten bei jedem Kontakt gezielt auf notwendige Impfungen und Vorsorgemaßnahmen angespro-chen, auch meine Praxismitarbei-ter waren instruiert, die Patienten an ihre Präventions- und Impfter-mine zu erinnern und auf die Ein-haltung ihrer Kontrolltermine zu achten.

Um unsere Patienten insbesonde-re für die Impfthematik zu sensibi-lisieren, haben wir im Wartezim-mer entsprechende Informationen ausgelegt. Für diejenigen Patienten, die wir nicht so häufig in der Pra-xis sehen, haben wir das bereits beschriebene schriftliche Recall-system etabliert. Dafür holen wir uns natürlich vorher grundsätzlich ihr Einverständnis ein. Wir verwen-den vorgedruckte Erinnerungs-schreiben, auf denen unter mehre-ren Möglichkeiten die entspre-chende Maßnahme angekreuzt und der Erinnerungsmonat eingetragen wird. Mit ihrer Unterschrift auf der Einverständniserklärung erlauben uns die Patienten, dass wir sie auf

Recallsysteme – vorausgesetzt sie werden in den Arztpraxen konsequent ein- gesetzt – führen erwiesenermaßen dazu, dass die von der Gesetzlichen Kran-kenversicherung angebotenen Vorsorgeuntersuchungen und Früherkennungs-leistungen von den Versicherten regelmäßiger genutzt werden. Auch beim The-ma Impfen hat sich das Recallsystem gut bewährt. KVB FORUM wollte wissen, welche Erfahrungen Ärzte in ihrer Praxis mit dieser Maßnahme gemacht haben und sprach stellvertretend mit Dr. Nikolaus Frühwein, Facharzt für Allgemein-medizin und Tropenmediziner aus München.

IMPFReCAll: eRInneRUngS-SySteM FüR PAtIenten

Dr. nikolaus Frühwein hat sich in seiner

Praxis für Allge-mein- und tro-penmedizin in

München insbe-sondere auf Rei-se- und tropen-

impfungen (gelb- fieberimpfstelle),

Infektiologie und Präventiv-

medizin speziali-siert.

K VB FORUM 10/2013

17tIteltheMA

die notwendigen Impfungen und Vorsorgeuntersuchungen rechtzei-tig aufmerksam machen und zu ei-nem Besuch in die Praxis bitten dürfen. Das Erinnerungsschreiben kommt nach Aufdruck der Adres-se aus dem Praxisverwaltungssys-

tem in die entsprechende Datums-schublade und wird zu dem vorge-sehenen Monat verschickt. Das al-les hat sich in den letzten Jahren gut eingespielt und bestens be-währt. Der Aufwand ist minimal.

Welche Vorteile ergeben sich aus Ihrer Sicht für Ihre Patien-ten durch ein solches System?

In der heutigen Zeit hat fast jeder Mensch unzählige Termine und Ver- pflichtungen, denen er täglich nach- kommen muss. Es ist daher wich-tiger denn je, sich zu organisieren und alles im Blick zu behalten. Vor lauter Verpflichtungen nimmt man sich leider oft für die eigene Ge-sundheit die wenigste Zeit. Da fal-len Termine für Vorsorgeuntersu-chungen oder notwendige Impfun-gen schnell mal unter den Tisch. Es sei denn, sie werden in Form einer freundlichen Erinnerung fest

im Terminkalender verankert. In-sofern glaube ich schon, dass un-ser Erinnerungssystem von den meisten unserer Patienten als große Unterstützung im täglichen „Ter-mindschungel“ wahrgenommen und dankend angenommen wird.

Das ist zur Abwechslung mal et-was, an das sie nicht selbst den-ken müssen, weil es ein anderer für sie tut.

Das heißt, die Impftermine wer-den dank Ihres Recallsystems nun tatsächlich rechtzeitiger wahrgenommen?

Ja, ganz eindeutig. Unsere Patienten reagieren darauf uneingeschränkt positiv!

Ihr Erinnerungssystem hat sich im täglichen Gebrauch also be-reits bestens bewährt. Welche Tipps können Sie Kollegen mit auf den Weg geben, die noch kein Recallsystem nutzen? Was sollte man bei der Einführung unbedingt beachten?

Ich würde auf alle Fälle empfeh-len, klein anzufangen. Gerade das

Thema Impfungen ist für die Eta-blierung eines Recallsystems ein idealer Einstieg. Denn Impfungen sind wichtig und werden gemein-hin akzeptiert. Sobald der Impfre-call in der Praxis gut funktioniert, kann man das System auf weitere

Vorsorgeuntersuchungen auswei-ten. In jedem Fall ist ein Recallsys-tem, das im Praxisverwaltungssys-tem bereits integriert ist, eine gu-te Sache und selbst gestrickten Varianten vorzuziehen. Ein inte-griertes System zeigt beim Aufruf eines Patienten oder beim Aufruf von Patientenlisten den Recallbe-darf sofort übersichtlich an. Im Übrigen sollte man bei der Imple-mentierung eines Erinnerungsys-tems für Patienten auch auf ein systematisches Sprechzeiten- und Terminmanagement achten, um Impftermine und Vorsorgeuntersu-chungen fest in den Praxisalltag integrieren zu können.

Herr Dr. Frühwein, vielen Dank für das Gespräch!

Interview Janina Bär (KVB)

Um die Impf- lücken in Bayern schließen zu können, bietet sich für impfen-de ärzte ein Re-callsystem an. Auf diese Weise lassen sich Imp-fungen systema-tisch und zuver-lässig in das eigene Praxis-management in-tegrieren und die teilnahmequo-ten an wichtigen Impfungen deut-lich steigern.

K VB FORUM 10/2013

tIteltheMA18

S eit dem Start der Fortbildun-gen in 2009 haben knapp 2.000 Ärzte aus Bayern ihr

Wissen rund um das Thema Impfen vertieft. Doch nicht nur den Ärzten selbst, sondern auch ihren Medizi-nischen Fachangestellten kommt eine wichtige Rolle zu, wenn das Impfmanagement in der Praxis er-folgreich verlaufen soll. Seit 2012 gibt es daher Fortbildungen, die spe- ziell auf die Zielgruppe „Medizini-sches Fachpersonal“ zugeschnitten sind. In München, Nürnberg und Regensburg finden diese Veran-staltungen je einmal im Jahr statt und waren bisher allesamt ausge-bucht, sodass sich bereits knapp 300 Teilnehmerinnen zu den be-sonderen Anforderungen des Impf- managements fortbilden konnten.

Bei den Fortbildungen für Medizi-nisches Fachpersonal liegt der the- matische Schwerpunkt neben der Impfstoffkunde und den Empfehlun- gen der Ständigen Impfkommission (STIKO) auf der Bestellung und La-gerung von Impfstoffen, der Vorbe- reitung von Impforten, der richtigen Dokumentation und dem Umgang mit Impfgegnern.

Themenschwerpunkte der Prä-senzfortbildung für Ärzte sind:

� Allgemeines zu Impfungen und Infektionskrankheiten

� Immunologie

� Impfstofftypen und Impfstoff-nebenwirkungen

� Empfehlungen der STIKO � Impfungen bei Kindern, Jugend-lichen und Erwachsenen

� Reiseimpfungen

Ergänzt wird das Angebot der Prä-senzfortbildungen Impfen durch ins- gesamt sieben Online-Fortbildungs- module mit verschiedenen Themen- schwerpunkten, die auf der Fort-bildungsplattform CuraCampus der KVB absolviert werden können. Die Themen sind zusammen mit den bayerischen Berufsverbänden der Hausärzte, Kinder- und Jugendärz-te sowie der Frauenärzte auf den Praxisalltag zugeschnitten und von unabhängigen Fachexperten ver-fasst worden. Verschiedene Modu-le behandeln die Grundlagen des Impfens und fachspezifische Berei-che. Dazu gibt es fachunabhängige Themen wie Reiseimpfungen oder das Impfen von immunsupprimier-ten Patienten.

Die Impfex-Module im Überblick: � Basiswissen Impfen � Impfungen für Erwachsene � Impfungen für Kinder und Jugendliche

� Impfungen für Frauen � Impfungen bei Fernreisen � Impfungen im beruflichen Umfeld

� Impfungen für Chroniker

Mit jeder Fortbildung können zwei bis drei CME-Punkte erworben werden. Für Mitglieder der KVB sind die Fortbildungen kostenlos. Bisher wurden über 750 dieser Online-Fortbildungen von Ärzten innerhalb und außerhalb Bayerns erfolgreich absolviert. Wer sowohl eine Präsenzfortbildung besucht als auch mindestens zwei Module der Online-Fortbildung erfolgreich abschließt, erhält das freiwillige, nicht vergütungsrelevante Zertifi-kat „Impfex“, das die KVB und Fo-rum Impfen e. V. bereits seit 2009 anbieten.

Mehr zum Thema „Fortbildungsan-gebote der KVB rund ums Impfen“ erfahren Sie unter www.kvb.de in der Rubrik Praxis/Alternative Ver-sorgungsformen/Freiwillige Zertifi-zierungen/Impfex. Weitere Infor-mationen zu CuraCampus finden Sie unter www.curacampus.de.

Fortbildungstermine 2013 � 9. Oktober 2013: Fortbildung Impfen, München

� 9. November 2013: Fortbildung Impfen, Würzburg

� 13. November 2013: Impfen für Medizinische Fachangestellte, Nürnberg

� 7. Dezember 2013: Fortbildung Impfen, Regensburg

Janina Bär (KVB)

Da sich das Impfwesen wie jedes medizinische Gebiet ständig weiterentwickelt, bietet die KVB gemeinsam mit Forum Impfen e. V. pharmaneutrale Fortbildungs- veranstaltungen zum Thema Impfen an. Neben der Vorstellung und Diskussion aktueller Fragen geht es um Grundsätzliches zu Infektionskrankheiten, Be-schaffung und Lagerung von Impfstoffen und anderen praxisrelevanten Themen.

IMPFex – DAS FORtBIlDUngS-AngeBOt DeR KVB

Auch wer nicht KVB-Mitglied ist, kann sich

auf CuraCampus online gegen

eine geringe ge-bühr medizi-nisch aktuell

und pharmaneu-tral fortbilden.