(6) kirurgisk behandling av metastaser
TRANSCRIPT
Kurs i Kreftortopedi 2015, Foredrag 6. (Fra Lærebok)
Clement Trovik, Ortoped, Haukeland
Skjelettmetastaser: Kirurgiske behandlingsmuligheter
Professor Clement S. TrovikSenter for Bein og Bløtvevsvulster, Ortopedisk avdeling, Haukeland Sykehus
Professor Henrik BauerTumour Service, Ortopedisk avdeling, Karolinska Sjukhuset
InnledningSkjelettet er den tredje vanligste lokalisasjonen for metastaser fra kreftsykdom, etter
lunge og lever. Selv om skjelettmetastaser sjelden er den direkte dødsårsaken, gir de
opphav til mange symptomer som i vesentlig grad reduserer livskvaliteten i
pasientens gjenværende levetid. Skjelettmetastaser forårsaker smerte,
spontanfrakturer, lammelser og metabolske forstyrrelser.
Smertebehandlingen av pasienter med skjelettmetastaser er forbedret gjennom
økt kunnskap om smertens fysiologi, nye preparater og nye administrasjonsformer.
Den kirurgiske behandlingen er blitt bedre ved at nyvinninger innenfor traume- og
leddkirurgien er blitt anvendt på pasienter med skjelettmetastaser. Behandlingen av
pasienter med virvelsøylemetastaser og truende lammelse på grunn av trykk mot
ryggmargen er forbedret takket være bedre kirurgisk stabilisering av virvelsøylen.
Kartlegging av skjelettmetastasers utbredelse og antall med MRI eller PET muliggjør
bedre indikasjonsstilling for kirurgi. Hyperkalsemi behandles nå vellykket med
bisfosfonater, som også kan ha verdi i forebygging av flere komplikasjoner til
skjelettmetastasering.
Forekomst og prognoseOmtrent halvparten av alle pasienter som rammes av kreft, utvikler metastatisk
sykdom. Mer enn 60 % av kreftpasienter med metastaser får skjelettmetastaser i
løpet av sin sykdomstid. 70 % opplever smerter fra disse. I Norge utgjør dette ca.
6000 nye pasienter hvert år. Insidensen av behandlingstrengende skjelettmetastaser
er ukjent, men en regner at cirka 1700 pasienter årlig bør vurderes for kirurgisk
behandling enten før eller etter et patologisk brudd. For pasienter med brystkreft,
som er den største gruppen, er det vist at ca 15 % trenger palliativ behandling utover
analgetika. Av disse igjen vil ca 20 % bli behandlet for brudd eller
columnametastaser.
De to vanligste kreftformene hos kvinner og menn, henholdsvis brystkreft og
prostatakreft, har en tendens til å spre seg til skjelettet. Andre kreftformer som ofte gir
skjelettmetastaser, er lungekreft og nyrekreft. I et obduksjonsmateriale basert på
1000 tilfeller var frekvensen av skjelettmetastaser ved prostatakreft 84 %, brystkreft
84 %, lungekreft 44 % og nyrekreft 37 %.
Tiden mellom diagnostikk av primærtumor og forekomst av skjelettmetastase er i
gjennomsnitt tre år, med svært stor variasjon. Visse kreftformer, som nyrekreft og
prostatakreft, diagnostiseres ikke sjelden ved at det oppdages en skjelettmetastase.
Ved både brystkreft og nyrekreft kan skjelettmetastaser opptre mer enn ti år etter
behandling av primærsvulsten. Skjelettmetastaser er først og fremst lokalisert i
ryggrad, bekken og ribben. Andre vanlige lokalisasjoner er femur og humerus, mens
metastaser distalt for albue- og kneledd er uvanlig. Spontanfraktur i ekstremitet er
dobbelt så vanlig hos kvinner som hos menn. Dette skyldes trolig at prostatakreft, i
motsetning til brystkreft, ofte gir sklerotiske metastaser som ikke reduserer
benstyrken i samme grad som lytiske metastaser
Overlevelsestiden etter diagnostisert skjelettmetastase er først og fremst avhengig av
pasientens krefttype. Pasienter med brystkreft og prostatakreft har en median
overlevelsestid på 4-5 år etter diagnostisert spredning. Brystkreft- og
nyrekreftpasienter som bare har metastaser til skjelettet, kan imidlertid leve betydelig
lenger. Pasienter med lungekreft har kortest overlevelsestid, bare 4 måneder etter
diagnostisert skjelettmetastase, men også ved denne krefttypen er det nå pasienter
som lever betydelig lenger ved respons på målsøkende antitumor-
medikamenter/check-point inhibitorer.
Av og til oppdages spredning i forbindelse med en spontanfraktur. Vanligere er
det likevel at spontanfrakturene, i virvelsøylen eller i en ekstremitet, opptrer sent i
forløpet. Spontanfrakturer ved prostatakreft opptrer oftest når metastasene er blitt
hormonrefraktære, det vil si at de ikke lenger hemmes med antiandrogenbehandling.
Siden spontanfrakturer oftest dukker opp sent i kreftsykdommen, er forventet
overlevelsestid etter frakturen kort. Ved Karolinska Sjukhuset var halvparten av
pasientene som ble operert for spontanfraktur, døde etter 6 måneder, og bare 15 %
levde etter 2 år. Overlevelsestiden var like lang for pasienter som ble operert for
metastase til virvelsøylen, som for dem som ble operert i en ekstremitet. Prognosene
er imidlertid svært varierende, og det er viktig å differensiere behandlingen etter
risikofaktorer som primærtumor og grad av metastasering. Pasienter med myelom og
nyrekreft har lengst overlevelsestid, og de med lungekreft har kortest
Overlevelsestiden etter operasjon for skjelettmetastase er kortest ved samtidig
forekomst av lunge-, hjerne- eller levermetastaser
DiagnostikkHos kreftpasienter med smerter fra bevegelsesapparatet er det grunn til å være
målrettet i diagnostikken for tidlig å kunne oppdage metastaser i skjelettet.
Skjelettscintigrafi er førstehåndsmetoden for påvisning av metastaser. PET-scanning
og helkropps MRI blir også vanligere. En metastase gir vanligvis opphav til økt
opptak ved skjelettscintigrafi. Rene lytiske destruksjoner, som ved myelom og
nyrekreftmetastaser, gir ikke alltid økt isotopopptak.
Hos pasienter med skjelettsmerter uten kjent kreftsykdom er metastatisk sykdom
alltid en viktig differensialdiagnose, spesielt hos eldre. Mistanke om skjelettmetastase
bør bekreftes med finnålspunksjon dersom pasienten ikke har en kjent kreftsykdom
eller det er gått mer enn to år siden primærbehandlingen.
Pasienter yngre enn 40 år med en solitær skjelettumor uten tidligere kreft må
mistenkes å ha en primær skjelettumor. Disse pasientene henvises uten ytterligere
utredning til ortoped-onkologisk vurdering.
Patologisk-anatomisk diagnostikk (PAD) etter operasjonDe fleste pasienter med en patologisk fraktur har kjent tumorsykdom, og det kan
derfor synes unødvendig å sende vevet til PAD. Imidlertid forekommer det iblant
uforutsette uklarheter vedrørende diagnosen, og PAD skal derfor alltid utføres. For
pasienten er det ofte viktig å få rede på årsaken til frakturen. Det patologiske bruddet
kan ha oppstått som følge av osteoporose forårsaket av strålebehandling,
kortisonbehandling, feilernæring, infeksjon etc. Videre kan en destruksjon være
forårsaket av en ny malignitet, primær eller sekundær. Spesielt om den patologiske
frakturen er første tegn til spredning av tumorsykdom, bør diagnosen bekreftes med
PAD.
Vurdering av risiko for spontanfrakturEt vanlig spørsmål er om benvevet er blitt så ødelagt at en spontanfraktur kan
oppstå. Spontanfraktur i en ekstremitet rammer nesten utelukkende femur og
humerus. Det er imidlertid vanskelig å forutsi om knokkelen kommer til å frakturere.
Ved kort forventet levetid «rekker» kanskje ikke pasienten å få en fraktur. Et viktig
tegn på at knokkelen begynner å svikte, er smerte, først og fremst
belastningssmerte. Dette kan være grunnlag for profylaktisk operasjon ved
metastaser i femur. Ved intraktable smerter og forventet levetid over 2-3 måneder er
det indikasjon for å vurdere profylaktisk stabilisering. Foreligger det
funksjonssmerter, blir det regnet som truende fraktur, særlig ved lytiske metastaser.
Med økende sklerose i metastasen avtar frakturrisikoen.
Man må være særlig oppmerksom når det foreligger kortikal bendestruksjon som
omfatter minst 50 % av beinets omkrets og/eller metastasen er mer enn 2,5 cm i
største diameter i proksimale femur. Mirels klassifikasjon (Tabell 1) kan illustrere de
diagnostiske overveielsene ved avløsning av trokanter minor og /eller subtrokantær
lokalisasjon av metastasen. Om dette området er berørt, vil belastningsforholdene gi
økt frakturrisiko selv om mindre enn 50 % av cortikalis er destruert.
Tabell 1. Risiko for fraktur (Mirels klassifikasjon)
Variabel 1 poeng 2 poeng 3 poeng
Lokalisasjon Overekstremitet Underekstremitet Peritrokantær
Smerte Mild Moderat Alltid ved funksjon
Tumortype Sklerotisk Blandet Lytisk
Destruksjon
av knokkel* <30% 30-70% >70%
* del av en enkelt cortex, i front eller sideplan, som er destruert
- ≤ 7 poeng: Ca 5 % risiko for fraktur → primær strålebehandling
- 8 poeng: Ca 15 % risiko for fraktur
- 9 poeng: 33 % risiko for fraktur → primær stabilisering før strålebehandling
Pasienter med forventet levetid kortere enn 3 måneder er sjelden kandidater for
profylaktisk stabilisering.
All strålebehandling har effekt, selv om den kan være kortvarig, og avlastning uten
operasjon kan være mindre smertefullt enn tvungen, komplett avlastning etter en
delvis mislykket operasjon!
Indikasjon for stabilisering øker jo lengre forventet levetid pasienten har, og jo mer
lytisk metastasen er. Er tumor lite strålefølsom (nyrecancer), er
operasjonsindikasjonen sterkere enn ved mer strålefølsomme tumores (myelom). For
pasienter som har gjennomgått strålebehandling, men som har gjenværende
belastningssmerter, revurderes indikasjonen for operativ stabilisering. For optimal
behandling av denne gruppen pasienter bør vurderingen skje i samarbeid mellom
onkolog og ortoped.
Behandling
Målsetting ved etablerte frakturerMålet ved behandling av patologiske frakturer er å raskt gjøre pasienten smertefri og
å gjenvinne funksjon. Vanligvis må forventet levetid overstige 3-4 uker hvis pas skal
ha nytte av behandling. Behandlingen bør påbegynnes som øyeblikkelig hjelp som
ved vanlig frakturbehandling. Pasientene er imidlertid oftest allment dårlige, og det er
bedre å forberede pasienten godt til anestesi og inngrep neste dag, fremfor å operere
om natten. Ved ukjent primærtumor eller mistanke om primær beintumor er en mer
omfattende preoperativ utredning med morfologisk diagnose nødvendig. Frakturen
stabiliseres da midlertidig med gips eller ortose.
Den viktigste målsettingen er å oppnå smertefrihet. I prinsippet krever dette at
frakturen stabiliseres operativt. Selv om patologiske frakturer kan tilhele ved hjelp av
ortose og strålebehandling, er tilhelingen upålitelig og langsom, og ortoser gir ikke
tilstrekkelig stabilitet for smertelindring. Det er videre vanskelig å gi optimal
strålebehandling til en pasient med en ustabil og smertefull fraktur. Rapporterte
tilhelingsrater uten operativ stabilisering er mindre enn 25 %, men noe bedre ved
myelomatose med behandlingsrespons. Det er således svært uvanlig å anbefale
konservativ behandling ved patologiske frakturer.
Å oppnå frakturtilheling har lavere prioritet enn å gjenvinne funksjon, som igjen har
lavere prioritet enn å oppnå smertefrihet. I prinsippet gjelder det at den
osteosyntesen eller skjelett-rekonstruksjonen som brukes, skal vare hele pasientens
gjenværende levetid, uten at man er avhengig av frakturtilheling. Videre bør
rekonstruksjonen tillate full belastning umiddelbart postoperativt. Dette er årsaken til
at reseksjons- og endoproteser brukes mer liberalt enn ved vanlig frakturbehandling.
Preoperativ vurderingFor kartlegging av en spontanfraktur er skjelettrøntgen oftest tilstrekkelig. Hele
knokkelen skal røntgenfotograferes, ellers er det en viss risiko for at en metastase i
for eksempel den distale femurdiafysen blir oversett ved en spontanfraktur i
trokanterområdet. MRI-undersøkelse gir sikrere informasjon om det foreligger
skjelettengasjement, men gir liten informasjon om biomekaniske konsekvenser av
skjelettmetastasen.
Operativ behandlingMed et kirurgisk inngrep er målet først og fremst å oppnå stabilitet som tillater full
belastning. Det innebærer at frakturen/rekonstruksjonen ikke raskt må bli ustabil selv
om destruksjonen skulle fortsette eller frakturen ikke gro. Ved omfattende, leddnære
destruksjoner gir reseksjon og erstatning med endoprotese rask gjenoppretting av
funksjonen. Dette er den vanligste rekonstruksjonsmetoden ved patologiske
frakturer.
For å oppnå stabilitet ved diafysær lokalisasjon er sperrenagler oftest å foretrekke
fremfor platefiksasjon, som bare stabiliserer i en begrenset del av benet. Margnaglen
bør ha solid gods, tykkest mulig diameter og være av rekonstruksjonstype eller
lignende. Om platefiksasjon brukes i unntakstilfeller, for eksempel i distale femur, bør
den kompletteres med nøye utskraping av svulsten og sementering. Vinkelstabile
plater foretrekkes.
Nest etter stabilitet er målsettingen med inngrepet å få lokal kontroll av
skjelettmetastasen. Selv om målsettingen skal være lokal tumorkontroll, er det likevel
sjelden indikasjon for radikal eksisjon som omfatter hele den aktuelle skjelettdelen.
Tilstrekkelig kontroll oppnås ofte med margnagle og strålebehandling. Ved
strålefølsomme svulster, f.eks. lymfom, vil stabilisering av benet fulgt av
strålebehandling hindre ytterligere destruksjon. Ved stråleresistente tumores vil
kontroll av skjelettdestruksjonen oppnås best med utskraping av tumorvevet og
sementering. For pasienter med lang forventet levetid, f.eks. ved en solitær
metastase fra nyre- eller brystkreft hos en yngre person, kan radikal eksisjon med
kurativt siktemål overveies.
BlødningsrisikoSkjelettmetastaser gir vanligvis ikke spesielt stor blødningsrisiko om pasientens
koagulasjonsstatus er normal, men det finnes unntak. Metastaser fra nyre- og
skjoldbruskkjertelkreft, samt myelomdestruksjoner, er som regel svært vaskulære og
kan ved operasjon gi livstruende blødninger. Med nøyaktige forberedelser og god
teknikk er det mulig å kontrollere den peroperative blødningen. Blod til transfusjon
skal være tilgjengelig, og blodtomhet brukes om mulig. Preoperativ radiologisk
embolisering blir stadig vanligere.
Ved operasjon gjør man bløtdelsdisseksjonen før man åpner destruksjonen. For å
kunne skrape ut tumorvevet fullstendig, bør beinvinduet om mulig være like bredt
som destruksjonen. Når pseudokapselen til tumoren åpnes, pleier det å tilkomme en
kraftig, diffus blødning. Forsøk med diatermi eller ligatur for å stoppe blødningen er
lite aktuelt og bidrar bare til mer omfattende blodtap. Blødningen kontrolleres i stedet
gjennom rask uttømming av tumorkaviteten med skarpe skjeer, fulgt av kompresjon
med operasjonskompresser. Deretter kan benet stabiliseres med
ostosyntesemateriale og defekten fylles med bensement. Oftest kan
osteosyntesematerialet tilpasses og skruehull bores før kaviteten sementeres.
Osteosyntesematerialet settes så på plass før sementen herder.
Residiv og refrakturRefraktur eller løsning av implantat kan bero på fortsatt tumorvekst med økt
destruksjon, og/eller uheldig valg av osteosyntesemateriale. Ved Karolinska
Sjukhuset var den totale reoperasjonsfrekvensen 13 %. At reoperasjonsfrekvensen
ikke var høyere, beror på at de fleste pasienter dør innen svulsten residiverer eller
implantatet løsner. Reoperasjonsrisikoen var 40 % for de få pasientene som levde 2
år etter kirurgi. Av de tumorformer som krevde reoperasjon, var nyrecancer den
vanligste (28 %). Dette skyldes den relativt lange overlevelsen for denne
pasientgruppen og svulstens lave strålefølsomhet, som gjør at operasjon foretrekkes.
Nye og mer spesifikke kreftmedikamenter gir håp om å øke overlevelsen etter
metastase betydelig for flere tumorformer enn nyrecancer. Det blir således stadig
viktigere med dialog mellom onkolog og ortoped om leveutsikter før man tar stilling til
hvilken stabilisering/reseksjon som bør velges etter patologiske frakturer.
I det følgende omtales behandlingsprinsipper for spesifikke lokalisasjoner.
HumerusVed fraktur av humerus kan man velge mellom ostosyntese og endoprotese. Ved
mer omfattende destruksjoner av proksimale humerus er det sikrest å resesere
proksimale humerus og rekonstruere med en endoprotese. Ettersom rotatorcuffen
ofte må deles, får pasienten nesten ingen aktiv bevegelse i glenohumeralleddet.
Protesen fungerer som en “spacer”, noe som gir smertefrihet og tilstrekkelig stabilitet
for normal albue- og håndfunksjon. Hvis rotatorcuffen kan bevares, vil resultatene
kunne bli litt bedre, på nivå med frakturproteser. Det er de senere årene kommet
flere rapporter om bedre bevegelighet etter innsettelse av skulderproteser dersom
axillaris-nerven og deltoideusmuskelen kan bevares.
De aller fleste frakturer i humerusdiafysen behandles med margnagle. Med rikelig
låsing proksimalt og distalt kan selv meget proksimale og distale frakturer behandles
lukket.
Femur, collumVed patologiske collum femoris-frakturer kan man velge mellom reseksjon
(Girdlestone) eller reseksjon og rekonstruksjon med endoprotese. Bare osteosyntese
er oftest en dårlig løsning da man ikke får tilstrekkelig stabilitet og dermed stor fare
for redislokasjon, spesielt ved calcardestruksjon. Bare reseksjon av caput femoris
uten rekonstruksjon gir god smertelindring hos en pasient som ikke var oppegående
før frakturen, men som har store smerter. De fleste pasienter med collumfrakturer
egner seg for reseksjon av caput femoris og erstatning med endoprotese. Om
acetabulum ikke er betydelig destruert, er det utmerket med en hemiprotese som
sementeres i femur, helst med lang stamme. Ved samtidig tumordestruksjon i
acetabulum brukes totalprotese med forsterkning av acetabulumdelen i form av stag
eller spesialplater. Som ved proksimale humerusfrakturer kan det bli nødvendig med
spesialproteser ved meget utbredt destruksjon.
Femur, trokantære og subtrokantæreVed metastaser til trokanterområdet kan man velge mellom endoprotese og
margnagle av såkalt rekonstruksjonstype med skrue(-r) til caput femoris.
Endoprotese gir sannsynligvis minst risiko for reoperasjon. Det gir mindre gluteal
svikt om en protesevariant med trokanterfiksasjonssystem anvendes, eller om
glutealmuskulaturen festes med wire/cerclage.
Femur, diafysæreLukket margnagling med sperring proksimalt og distalt gir som oftest umiddelbar
belastningsstabil fraktur. Nagler som har tykkere gods enn vanlige margnagler,
anbefales for å unngå naglebrekkasje om frakturen ikke tilheler. Dersom
leveutsiktene er vesentlig over ett år, anses likevel denne risikoen for høy, og
rekonstruksjonsprotese må vurderes. Ved profylaktisk margnagling og ved innsetting
av femurprotese med lang stamme er det rapportert plutselig og fatalt blodtrykksfall.
Dette kan bero på at benmarg og tumorvev presses ut i sirkulasjonen. Denne
risikoen reduseres sannsynligvis ved å skrape ut metastasen først, eller ved å lage et
avlastende hull til margrommet i distale metafyse.
Femur, distaleDisse metastasene behandles med utskrapning av metastasen, bensementering og
osteosyntese med for eksempel vinkelstabil plate, glideskrue eller retrograd
margnagle.
Andre lokalisasjonerPatologiske ekstremitetsfrakturer i andre lokalisasjoner er uvanlige. På tibia
anvendes som oftest sperrenagle på samme måte som på femur om tumoren ikke er
epi- eller metafysær. I disse lokalisasjonene gir platefiksasjon og sementering
tilstrekkelig holdbarhet for umiddelbar belastning. Patologiske frakturer i bekkenet er
ikke uvanlige, men vanskelige å behandle kirurgisk. I første omgang gis
strålebehandling. Patologiske acetabularfrakturer kan gi svært sterke smerter fra
hoften og opphevet gangfunksjon. Rekonstruksjon av acetabulum med endoprotese
forsterket med f.eks. Burch-Schneider-ring og/eller grove Steinmannpinner kan være
en tilfredsstillende løsning om pasienten har krefter til å gjennomføre
rehabiliteringsperioden.
MobiliseringDen postoperative mobiliseringen av pasienter med skjelettmetastaser bør kunne
skje umiddelbart. Pasientene kan ha andre smertefulle metastaser som hindrer
mobilisering, og de er ofte generelt påvirket av sykdom og behandling. Det er derfor
viktig at pasientene får tilstrekkelig analgetika postoperativt, og alle pasienter skal
henvises til fysioterapeut for bevegelsestrening.
Kirurgisk behandling ved kompresjon av ryggmarg eller cauda equina
De aller fleste virvelsøylemetastaser ligger epiduralt, det vil si utenfor dura. Svulsten
kan gi trykk mot ryggmargen hvis metastasen er lokalisert ovenfor konus (1.
lumbalvirvel), eller mot cauda equina hvis den er lokalisert i lumbalvirvlene eller
sakrum. Oftest skyldes lammelsessymptomer en metastase som er lokalisert i
virvelkorpus og trykker mot ryggmargen forfra. Trykket forfra øker ytterligere dersom
en spontan virvelkompresjonsfraktur oppstår.
Vanligste lokalisasjon av kompresjon av ryggmarg er i thorakalcolumna. Noen
ganger er det frakturen med sammenfall av virvelen og ikke tumorvevet som
forårsaker trykk mot ryggmargen, og strålebehandling er i slike tilfeller ikke effektiv.
Fremre eller bakre dekompresjon av ryggmarg eller cauda equina og stabilisering
med stag gir avlastning av de nevrologiske strukturene og stabilisering som er viktig
for smertelindringen.
SymptomerDet vanligste debutsymptomet er sterke smerter lokalt i ryggen. Ved kompresjon i
brystvirvlene får pasienten båndformede smerter over brystkassen eller buken. Ved
kompresjon i lumbalvirvlene får pasienten radierende smerter til bena som likner
isjiassmerter. Vanlige symptomer er også ataksi (bredsporet og ustadig gange),
kraftreduksjon og følelsesbortfall. Blære-, tarm- og analsfinkterparese er uvanlig som
debutsymptomer, men forekommer ofte når pasienten kommer til behandling. Trykk
mot ryggmargen gir spastisk parese, mens trykk mot cauda equina gir en slapp
parese. På et tidlig stadium kan imidlertid også ryggmargskompresjon gi en slapp
parese.
DiagnostikkDet fins flere differensialdiagnoser som det bør tas hensyn til ved vurderingen av en
pasient der det foreligger mistanke om ryggmargskompresjon på grunn av
virvelsøylemetastaser. Blant disse kan nevnes cerebrale metastaser, cerebral insult,
hjerteinfarkt og MS. Lokal tumorvekst i det lille bekkenet med overvekst på de
presakrale nervene kan også gi rotsmerter og parese i underekstremitet, på samme
måte som spontanfraktur i bekken eller hofte gir smerter og redusert/?manglende
gangevne.
Utredning og behandling av pasienter med epiduralkompresjon skal skje akutt, og
omfatter følgende:
1. Anamnese med angitt varighet av nevrologiske bortfallssymptomer
2. Nevrologisk nivådiagnostikk med vurdering av paresegrad og utbredning av
sensibilitetsnedsettelse
3. Vurdering av påvirkning på sfinkterfunksjoner
4. Høydose kortikosteroider
5. Smertelindring
6. Røntgen av ryggraden, ev. m/CT
7. MRI av hele ryggen
BehandlingAvgjørelse om behandling tas sammen med pasienten etter felles vurdering av
onkolog og nevrokirurg/ortoped i forbindelse med demonstrasjon av utført MRI.
Behandlingen differensieres ut fra graden av nevrologisk bortfall, tumorens
strålefølsomhet og forekomsten av spontanfraktur. For pasienter som primært gis
strålebehandling, skal det på ny tas stilling til operasjon ved uteblitt forbedring eller
ved tegn på progredierende nevrologiske bortfallssymptomer.
Bare pasienter med en forventet overlevelsestid på mer enn to måneder, er
kandidater for kirurgisk behandling. Dette er naturligvis vanskelig å bedømme, men
dårlige prognostiske faktorer er forekomst av lunge-, lever- eller hjernemetastaser og
primær lungekreft med redusert funksjonstilstand og vekttap. Pasientens generelle
funksjonstilstand før medullakompresjonen oppsto må også være med i vurderingen.
Metastaser til cervicalvirvleneMetastaser til halsvirvlene gir mer sjelden ryggmargspåvirkning, men kan derimot
forårsake instabilitet og smerter. Metastaser til halsvirvlene er relativt vanlig ved
brystkreft, og kirurgisk indikasjon foreligger dersom strålebehandling ikke har gitt
tilstrekkelig smertelindring. For metastaser til C1-C2 er bakre stabilisering med stag
uten dekompresjon (laminektomi) av ryggmargen førstevalg?håndsalternativ, selv om
det er mulig å nå atlas og axis forfra. Fra C3 til C7 velges vanligvis fremre
dekompresjon og stabilisering med plate og sement.
Metastaser til thoracal og lumbalvirvleneRyggmargskanalens tverrsnittsoverflate er minst i brystvirvlene, og her oppstår det
derfor ryggmargspåvirkning selv ved mindre voluminnskrenkninger. Metastaser til
lumbalvirvlene kan gi kompresjon av cauda equina, som kan kreve dekompresjon og
stabilisering. Svære smertetilstander på grunn av rotpåvirkning uten umiddelbar
risiko for parese er også vanlig.
For de fleste pasienter som krever operativ behandling, er bakre dekompresjon og
stabilisering med stag det sikreste alternativet. Selv om ryggradens stabilitet ikke ser
ut til å være i fare, er stabilisering i prinsippet alltid indisert etter en laminektomi.
Bentransplantasjon gjøres sjelden, og ortoser brukes ikke postoperativt. For
pasienter med destruksjon lokalisert til virvelkorpus og en forventet gjenværende
livslengde på mer enn ett år, bør man overveie utskrapning av virvelkorpus og fremre
rekonstruksjon (figur 26.4 a og b).
RehabiliteringVed behandling av pasienter med epiduralkompresjon er det av stor betydning at en
tidlig kommer i gang med fysioterapi. Det er viktig med dekubitusprofylakse og
tromboseprofylakse. Postoperativt skjer mobilisering av pasienten i samarbeid
mellom fysioterapeut, ergoterapeut, pleiepersonale og kirurg. Pasientene skal
mobiliseres tidlig, og må få en smertelindring som tillater forflytning fra seng til stol,
alternativt til stående stilling i gåstol. Treningen bør fokusere på torsostabilitet,
ortostatisk trening og forflytningsteknikk. Ved varig parese er det viktig å forhindre
ortostatisme, obstipasjon og kontrakturer.
Tromboseprofylakse og dekubitusprofylakse fortsetter postoperativt. Hjelpemidler
som ofte er aktuelle, er rullestol, rullator, gripetang, stol- og toalettforhøyer.
Hjelpemidlene tilpasses etter pasientens rehabiliterings muligheter. For pasienter
som utskrives til hjemmet, bør det gjøres en ny funksjonsvurdering etter
hjemmebesøk og eventuell boligtilpasning.
PrognoseDet oppnås sjelden noen restitusjon av en raskt tilkommet komplett paralyse som har
vart i 8–12 timer. Ved en suksessivt økende kompresjon som fører til paraparese, er
latenstiden for en irreversibel skade noe lengre, ett eller flere døgn. Det er nødvendig
at pasienter med begynnende nevrologiske utfall behandles akutt, slik at en raskt kan
vurdere behandling for å unngå forverring av det den neurologiske funksjonen.
Selv om overlevelsestiden for pasienter med utbredt metastatisk sykdom er
begrenset, er det av stor verdi for pasientene å unngå paraparese og blære- og
tarmparese. Nedsatt motorisk funksjon forverrer livskvaliteten og øker behovet for
pleie.
Avsluttende kommentarerSkjelettet er den tredje vanligste metastaselokalisasjonen og metastaser til skjelettet
kan nedsette livskvaliteten i betydelig grad gjennom smerte, spontanfraktur,
lammelse, anemi og hyperkalsemi. Kirurgisk behandling er indisert ved
spontanfraktur i lange rørknokler, ved destruksjon av hofteledd og ved kompresjon av
ryggmarg eller cauda equina. Målet med stabilisering av frakturer og dekompresjon
av ryggmarg er at pasientene opplever mindre smerter og får bedret funksjon, uten at
det brukes tid på avlastning for frakturtilheling. Avgjørende for vellykket behandling er
at det gjøres en samlet vurdering av onkolog og ortoped sammen med den som har
ansvaret for den palliative omsorgen.
Anbefalt litteratur Lane JM, Healey JH (red). Diagnosis and management of pathological fractures.
New York: Raven Press, 1993.
Sim FH (red). Diagnosis and management of metastatic bone disease: A
multidisciplinary approach.New York: Raven Press, 1988.
Agarwal MG, Nayak P. Management of skeletal metastases: An orthopaedic
surgeon's guide. Indian J Orthop 2015;49:83-100.
Stopeck AT, Lipton A et al. Denosumab compared with zoledronic acid for the
treatment of bone metastases in patients with advanced breast cancer: A
randomized, double-blind study. J Clin Oncol 2010;28:5132-9.