56640334 disfuncao temporomandibular revendo conceitos

Rodrigo Otvio Rocha de Alvarenga

Disfuno Temporomandibular: Revendo conceitos para capacitar o ortodontista ao tratamento do paciente disfuncionado.

CIODONTO Belo Horizonte MG 2009

Alvarenga, Rodrigo Otvio Rocha, Disfuno Temporomandibular: Revendo conceitos para capacitar o ortodontista ao tratamento do paciente disfuncionado./ Rodrigo Otavio Rocha de Alvarenga. 2009. 78 f. : il. color. Orientador: Patrcia Valrio. Monografia (Especializao em Ortodontia) Clnica Integrada de Odontologia. 1.Ortodontia. 2. DTM. 3. Tratamento. I Patrcia Valrio. II Clinica Integrada de Odontologia III. Titulo Black D2

Rodrigo Otvio Rocha de Alvarenga

Disfuno Temporomandibular: Revendo conceitos para capacitar o ortodontista ao tratamento do paciente disfuncionado.

Monografia

apresentada

Clnica Integrada de Odontologia como pr-requisito para obteno do ttulo de especialista.

Orientador: Profa. Dra. Patrcia Valrio.

Belo Horizonte MG 2009

Monografia apresentada Clnica Integrada de Odontologia para a obteno do ttulo de especialista em ortodontia.

Data da Aprovao: Belo Horizonte:_____/____/ ______

___________________________________________________________ Profa. Patrcia Valrio Orientadora - Doutora em fisiologia Instituto Modal

___________________________________________________________ Prof. Anderson Mamede - Mestre em ortodontia - CIODONTO

___________________________________________________________ Prof. Saulo Gribel - Mestre em ortodontia - CIODONTO

AGRADECIMENTOS Prof. Patrcia Valrio, Pela felicidade de ensinar e aprender e pelo muito que me ensinou e aprendi.

Ao Prof. Saulo Gribel , Pela vivencia e aprendizado. Pela amizade conquistada e admirao.

Ao Prof. Anderson Mamede, Exemplo de perseverana, perspiccia e vontade de aprender e ensinar. Pela amizade conquistada.

Aos Amigos e colegas do curso pelos conhecimentos, experincias e companheirismos compartilhados.

minha esposa Cornlia e meus filhos Bruno e Joo Pelos dias longe de vocs e pelo grande carinho e apoio. Amo Vocs.

Ao meu pai , minha me e irmos Pelo apoio e incentivo de continuar a lutar e crescer.

RESUMO

A Disfuno temporo mandibular, quadro sintomatolgico sistmico, multifatorial e etiolgico, est presente em grande parte da populao e se torna mais comum nos consultrios dos ortodontista. Devido ao pouco entendimento pelos ortodontistas sobre quadro de DTM, suas causar, sintomas, origens e tratamento, vemos necessidade de buscar na literatura existente dados para capacitar melhor os profissionais. Vimos que fatores oclusais, emocionais, funcionais e genticos podem induzir a um quadro de DTM e o tratamento ortodntico em si pode influenciar negativa ou positivamente os fatores desencadeantes da disfuno mas no pode se falar que o tratamento provoque ou curar o quadro de DTM. O uso de Placas interoclusais se mostra o mtodo de tratamento mais prtico e eficaz para os

ortodontistas tratarem seus pacientes disfuncionados.

Palavras-chave: DTM, ortodontia.

ABSTRACTThe temporo mandibular dysfunction, symptoms Systemic, and

multifactorial etiology, is present in much of the population and becomes more common in offices of orthodontist. Due to little Understanding the framework for Orthodontists on TMD, their cause, symptoms, treatment and origins, we see need to search the literature for data better train the professionals. We saw that factors occlusal, emotional, functional and genetic factors may lead to a framework for TMD and orthodontic treatment in you can positively or negatively influence the factors triggers the disorder but can not talk that the treatment or cure the cause of the TMD. The use of Plates are inter occlusal shows the method of treatment more practical and effective for treating their orthodontists dysfunctional patients

Key-words: TMA, orthodontic.

ndice de abreviaturasDTM = Disfuno temporomandibular. RC = Relao Centrica. ATM = Articulao Temporomandibular. DTM/DOF = Disfuno Temporomandibular, dor orofacial. N = newtons. m = Micrometro. COMT = enzima catecol-O-metiltransferase. DVO = dimenso vertical de ocluso.

Lista de Figuras Ilustrao 1 - Estruturas da ATM Slides Curso DTM ABO-MG (Prof. Patrcia Valrio)...........................................................................................................17 Ilustrao 2 Estruturas da ATM, Atlas digital Netter lamina 11B...............17 Ilustrao 3 - corte da ATM. Pgina 70 do livro TMJ Disorders and Orofacial Pain de Axel Bumann and Ulrich Lotzmann (2002)....................................18 Ilustrao 4 Dimenses media do cndilo mandibular - pg. 18 do livro TMJ Disorders and Orofacial Pain de Axel Bumann and Ulrich Lotzmann (2002).....18 Ilustrao 5- zona bi laminar - Na boca aberta a genu vasculosum (1) enche com sangue. O estrato superior (2) e estrato inferior (3) podem ser facilmente identificados pg. 24 do livro TMJ Disorders and Orofacial Pain de Axel Bumann and Ulrich Lotzmann...........................................................................................................20 Ilustrao 6 - Ligamentos da ATM - Atlas anatomio do Nette lamina11a. 21 Ilustrao 7 Estruturas da mandbula, Atlas digital NETTER lamina 10A. 22 Ilustrao 8 - Mandbula vista posterior, Atlas digital Netter lamina10B. . .23 Ilustrao 9 - Msculos da Mastigao - Atlas anatmico digital Netter lamina 48....................................................................................................................24 Ilustrao 10 - msculo masseter recorte da figura do Atlas anatmico digital do netter lamina 48A.........................................................................................25 Ilustrao 11 - detalhe do msculo temporal - Atlas eletrnico Netter lamina 48b...................................................................................................................26

Ilustrao 12 - detalhe mo msculo pterigideo medial Atlas digital Netter lamina 49B...................................................................................................................27 Ilustrao 13 - msculos do assoalho bucal - Atlas anatomia digital Netter lamina 47A...................................................................................................................30 Ilustrao 14 Nervos mandibulares, Atlas anatmico digital Netter lamina 41B..............................................................................................................................31 Ilustrao 15 - Msculos da Mastigao - Atlas anatmico digital Netter lamina 48A...................................................................................................................49 Ilustrao 16 - 6.2A e 6.2B: Placa oclusal miorrelaxante superior com cobertura total Retirado do site

http://www.laboratorioalianca.com.br/placas_oclusais_miorrelaxantes_p.htm .........52 Ilustrao 17 - Placa oclusal miorrelaxante superior com cobertura parcial anterior,tambm denominada front-plateau. Retirado do site

http://www.laboratorioalianca.com.br/placas_oclusais_miorrelaxantes_p.htm..........53 Ilustrao 18 - Placa oclusal miorrelaxante superior com cobertura parcial posterior. Retirado do site LABORATRIO ALIANA - Placas Oclusais e Miorrelaxantes ............................................................................................................53 Ilustrao 19 - Placa oclusal superior de reposicionamento anterior retirada Retirado do site LABORATRIO ALIANA - Placas Oclusais e Miorrelaxantes http://www.laboratorioalianca.com.br/placas_oclusais_miorrelaxantes_p.htm .........54 Ilustrao 20 - Aparelho de Michigan - Vista oclusal com os contatos cntricos em preto e os contatos excntricos em vermelho.......................................56

Ilustrao 21 - guia canino na placa de Michigan......................................56 Ilustrao 22 - Aparelho Soft - Vista oclusal..............................................57 Ilustrao 23 - grfico eficincia de vrios tipos de placas interoclusais tirada da monografia , de Alves sobre Anlise epidemiolgica da sndrome da disfuno craniomandibular em alunos do curso de odontologia da Universidade Federal do Par em 2001............................................................................................58

SumrioIntroduo...................................................................................................12 OBJETIVO..............................................................................................13 Justificativa.............................................................................................13 PROPOSIO........................................................................................14 REVISO BIBLIOGRFICA...................................................................15 Definio.............................................................................................15 Estruturas anatmicas........................................................................16 Os msculos envolvidos na abertura mandibular...............................27 Movimentos da ATM e Mandbula......................................................31 Etiologia..............................................................................................34 Disfuno ___ Temporomandibular: Revendo conceitos ...

...............................................................................12 Caractersticas da DTM......................................................................42 Incidncia............................................................................................46 Diagnstico.........................................................................................47 Tratamento..........................................................................................49 Ortodontia...............................................................................................58 Discusso...............................................................................................66 Concluso...............................................................................................72 Referencia Bibliogrfica..........................................................................74

Disfuno Temporomandibular: Revendo conceitos ...

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IntroduoA Disfuno Temporomandibular (DTM) um quadro de alteraes clnicas, onde se observa um grande nmero de sintomas e problemas locais e sistmicos que afetam a musculatura mastigatria, a articulao temporomandibular e suas estruturas correlatas (SINAMOTO, et al, 2003). Na atualidade, nos consultrios e na sociedade, 30% da populao tem sinais e sintomas de DTM (SINAMOTO, et al, 2003). Sua incidncia est entre adultos na faixa etria de 20 a 45 anos (BIASOTTO-GONZALEZ, 2005) e grande parte dos portadores desconhecem estar com DTM. Vrios fatores iniciam e desencadeiam a DTM, tais como os processos traumticos, alteraes anatmicas, fatores patofisiolgicos e psicolgicos

(DWORKIN, 1992), (MCNEILL, 1993), (OKESON, 1996), (LOBBEZOO, 1997). Nos pacientes em tratamento ortodntico de 30% a 40% compensaram os distrbios funcionais e no possuem antecedentes de disfuno. Contudo a movimentao de dentes ou reposicionamento da mandbula sempre

acompanhada de um stress que aumenta as sobrecargas nocivas no sistema e podem levar a um quadro de DTM (BUMANN, LOTZMANN, 2002).


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OBJETIVORevisar a literatura para verificar os conceitos vigentes sobre etiologia e tratamento da DTM e sua inter-relao com a Ortodontia.

Justificativa

A maioria dos dentistas que se dedicam a ortodontia relatam ter obtido conhecimentos em nvel bsico ou mesmo nenhum conhecimento em DTM/DOF durante seu curso de ps-graduao em ortodontia. Estes tambm no se sentem seguros com relao ao diagnstico, deciso teraputica e avaliao dos resultados do tratamento das DTM/DOF. Acreditam que o tratamento ortodntico no leva a uma maior incidncia da DTM/DOF, porm crem que o mesmo pode ser uma forma de preveno e tratamento destas disfunes. Mais de 50% dos ortodontistas sentem necessidade de um especialista em DTM/DOF em sua regio para encaminhamento do paciente e a promoo de educao continuada para estes casos (FILHO, 2005). Por isso vemos a importncia de estarmos bem informados e cientes dos transtornos causados pela DTM, seus sinais , sintomas e formas de tratamento, visando assim o melhor atendimento aos nossos clientes ortodnticos que so potenciais desenvolvedores desse quadro clnico. preciso, tambm, melhor avaliar as necessidades de nossos clientes e seu quadro clnico. Para isso temos que possuir melhores informaes e dados para embasar nossas decises de quando e como tratar os clientes portadores de DTM em tratamento ortodntico.


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PROPOSIO

Este trabalho se props a estudar a Disfuno Temporomandibular, na clnica ortodntica sob os seguintes aspectos: - A m ocluso pode causar DTM? - O tratamento ortodntico trata a DTM? - O tratamento ortodntico previne a DTM? - Qual tratamento mais prtico e eficaz aos portadores de DTM durante o tratamento ortodntico?


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REVISO BIBLIOGRFICADefinioA Classificao Internacional de Cefalias denomina as Disfunes Temporomandibulares (DTM) como Disfunes Oromandibulares, e as considera como condies dolorosas que se assemelham as cefalias primrias (tipo tenso) e cita causas odontolgicas como possveis elementos etiolgicos das cefalias secundrias. (SIQUEIRA, 2001). Segundo a ACADEMIA AMERICANA DE DOR OROFACIAL - AAOP desordens temporomandibulares (DTM) um termo coletivo que abrange vrios problemas clnicos que envolvem a musculatura da mastigao; a articulao temporomandibular (ATM) e estruturas associadas ou ambas. Mas, atualmente a DTM definida como, um quadro clnico onde observamos sintomas, desarmonia e problemas que afetam a musculatura estomatogntica, as relaes funcionais dos dentes, sua estrutura de suporte, os suprimentos vasculares e nervosos destes tecidos, a articulao temporomandibular e suas estruturas correlatas e ainda associao de ambas (McNEILL, 1993). Adiciona-se tambm ao quadro de DTM os fatores psicolgicos (YAP et al. 2002).


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Estruturas anatmicasArticulao temporomandibular (ATM) (ILUSTRAO 1 e 2) A ATM classificada como Junta sinovial triaxial complexa. Sinovial tem em seu interior uma membrana sinovial e lquido sinovial. Triaxial movimenta em trs planos. Complexa porque tem um terceiro componente, o disco, que divide a ATM em duas partes funcionalmente diferentes. Com esse tipo de articulao a mandbula pode ter movimentos de abertura e fechamento, rotao e translao. a articulao mais complexa do corpo humano. Estruturas da ATM As estruturas de ATM se dividem em duas partes: Duras e Moles. Partes duras 1. Eminncia articular (poro posterior e poro anterior). 2. Cndilo mandibular Partes moles 1. Disco articular. 2. Msculo Pterigideo lateral. 3. Tecidos retro discais. 4. Cavidade articular superior e inferior. (OKESON,1992).


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Ilustrao 1 - Estruturas da ATM Slides Curso DTM ABO-MG (Prof. Patrcia Valrio).

Ilustrao 2 Estruturas da ATM, Atlas digital Netter lamina 11B.

Cavidades Articulares As superfcies internas das cavidades articulares so revestidas por clulas endoteliais especializadas formando uma membrana sinovial. Essas cavidades so preenchidas com um lquido polissacardeo no sulfatado, lquido sinovial, que visa diminuir o atrito entre os cndilos. (ilustrao 3)


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Ilustrao 3 - corte da ATM. Pgina 70 do livro TMJ Disorders and Orofacial Pain de Axel Bumann and Ulrich Lotzmann (2002).

Cndilo Mandibular

O cndilo a parte mais superior do ramo ascendente da mandbula e tem uma dimenso ltero-mediana total de 15 a 20 milmetros e antero-posterior de aproximadamente 8 a 10 milmetros (OKESON, 1992). Ele possui dois plos, um lateral e um medial. O medial geralmente mais proeminente. Ambos tm uma forma elptica e so recobertos por uma capa fibrocartilaginosa. (Ilustrao 4)

Ilustrao 4 Dimenses media do cndilo mandibular - pg. 18 do livro TMJ Disorders and Orofacial Pain de Axel Bumann and Ulrich Lotzmann (2002).


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Disco interarticular e cpsula articular O disco interarticular constitudo por tecido conjuntivo denso e fibroso, exibindo propriedades visco elsticas quando em compresso de cargas. O disco interarticular funciona como "fossa mvel" acomodando o cndilo. Devido a sua estrutura nica de tecido, ele pode atenuar e amortecer picos de fora. No seu estrato inferior, convexo, e a parte posterior, ajudam a estabilizar o disco sobre cndilo mandibular (BUMANN AND LOTZMANN, 2002). A superfcie interior da cpsula coberta por membrana sinovial. As clulas sinoviais formam o lquido sinovial, que serve para trazer nutrientes para a cartilagem avascular da superfcie da articulao e reduzir a frico. (BUMANN AND LOTZMANN, 2002). As principais funes da cpsula so: propriocepo e nutrio das superfcies fibrocartilaginosas. Aumento da carga funcional pode resultar tanto no alongamento ou contrao da cpsula. Na propriocepo, h quatro tipos de receptores divididos em: 1. Tipo I: de baixo limiar de dor, adapta lentamente, fornece informaes posturais, e atua em inibio reflexiva dos msculos antagonistas. 2. Tipo II: de baixo limiar de dor e rpida adaptao, informa sobre fora muscular e movimento. 3. Tipo III: de elevado limiar de dor, lenta adaptao, determina o relaxamento muscular. 4. Tipo IV: so receptores para a percepo da dor (BUMANN AND LOTZMANN, 2002).


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A carga crnica excedendo o limite fisiolgico ativa os receptores tipo IV por inflamao ou ruptura (BUMANN AND LOTZMANN, 2002).

A zona bi laminar Na regio posterior do disco, zona bi laminar, entre suas duas lminas fica o genu vasculosum com inmeros vasos, nervos e clulas adiposas. (ILUSTRAO5)

Ilustrao 5- zona bi laminar - Na boca aberta a genu vasculosum (1) enche com sangue. O estrato superior (2) e estrato inferior (3) podem ser facilmente identificados pg. 24 do livro TMJ Disorders and Orofacial Pain de Axel Bumann and Ulrich Lotzmann.

Alm de prover nutrientes e propriocepo, o estrato inferior importante estabilizador do disco no plano sagital. Aumento da carga funcional pode levar sua fibrose, de no ocorrer em 10% a 36% das articulaes. (BUMANN AND LOTZMANN, 2002).


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Ilustrao 6 - Ligamentos da ATM - Atlas anatomio do Nette lamina11a

Os ligamentos do sistema mastigatrio (ilustrao 6) Como em articulaes mveis livres, os ligamentos apresentam trs funes principais quanto ao movimento: Estabilizar. Orientar. Limitar.

Limitar movimento a fisiologia mais importante. Os ligamentos mastigatrios so divididos em funcionais e acessrios. So ligamentos funcionais: 1. Colateral 2. Capsular 3. Temporomandibular


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Ligamentos acessrios se dividem em: 1. Esfenomandibular 2. Estilomandibular (MOFFET et al. 1964). A mandbula Mandbula osso nico, em forma de arco, base, apio aos dentes inferiores. A mandbula sustentada por msculos, ligamentos e outros tecidos moles, auxiliares da movimentao mandibular, em vrios planos espaciais. Esse osso dividido em: corpo e dois ramos mandibulares. No corpo esto os processos alveolares, suporte dos dentes. O corpo se presta tambm de pontos de inseres dos msculos da cavidade peri-oral. Os ramos, direito e esquerdo, cada um formado pelo cndilo, processo coronide e ngulo da mandbula. (ilustrao 7 e 8)

Ilustrao 7 Estruturas da mandbula, Atlas digital NETTER lamina 10A


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Ilustrao 8 - Mandbula vista posterior, Atlas digital Netter lamina10B

Msculos mastigatrios Os msculos mastigatrios ordenam direcionalmente os movimentos articulares, nos limites impostos pelos ligamentos. As funes musculares de movimentos dependem de estmulos do Sistema Nervoso Central. As fibras musculares de ao rpida so longas, se orientam longitudinalmente e tm a capacidade de encurtar-se em um grau mximo. Exemplo de msculos compostos por estas fibras o msculo temporal, o pterigideo lateral e o digstrico, responsveis pelos movimentos rpidos e precisos da mandbula. (Rocabado, 1979).


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Ilustrao 9 - Msculos da Mastigao - Atlas anatmico digital Netter lamina 48

Msculos elevadores da mandbula

Os msculos elevadores da mandbula so: Masseter (Ilustrao 10) Temporal (Ilustrao 11) Pterigideo Medial (Ilustrao 12)

O Msculo Masseter possui dois feixes musculares: Superficial (maior) Profundo (menor).


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a) Este msculo origina-se no arco zigomtico b) Insere-se no ngulo da mandbula e no ramo mandibular. c) Seus dois feixes so inervados pelo nervo trigmio (V par craniano). d) Sua funo promover a protruso mandibular e o levantamento da mandbula.

Ilustrao 10 - msculo masseter recorte da figura do Atlas anatmico digital do netter lamina 48A

O Msculo Temporal possui trs reas anatmicas (Ilustrao 11): Anterior; de fibras de direo quase vertical. Mdia; de fibras de direo obliqua. Posterior; de fibras de direo quase horizontal. a) O msculo temporal se origina na fossa temporal e na superfcie lateral do crnio, passando sob o arco zigomtico. b) Inserindo-se no processo coronide e na borda anterior do ramo ascendente da mandbula


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c) inervado pelo Nervo Trigmio, V Par Craniano. d) Sua funo elevar a mandbula, que se move na direo das fibras contradas, isto , quando o ventre anterior se contrai, a mandbula elevada verticalmente. Quando contrai a parte mdia e posterior, ocorre retrao mandibular.

Ilustrao 11 - detalhe do msculo temporal - Atlas eletrnico Netter lamina 48b

O Msculo Pterigideo Medial (Ilustrao 12). O feixe do msculo pterigideo: a) Origina-se na fossa pterigide do osso esfenide; b) Inserindo-se na superfcie interna do ngulo mandibular; c) inervado pelo trigmio, V Par Craniano.


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d)Ilustrao 12 - detalhe mo msculo pterigideo medial Atlas digital Netter lamina 49B

Os msculos masseter, temporal e pterigideo medial so mais curtos e grossos, apresentam maior fora e resistncia, sendo suas fibras direcionadas mais transversais, possuidoras de maior nmero de unidades motoras de baixo limiar, resistentes fadiga.

Os msculos envolvidos na abertura mandibularOs msculos envolvidos na abertura da mandbula so (ilustrao 11 e 12): Pterigideo Lateral; de dois feixes musculares. Digstrico; de dois ventres musculares. Milohiideo Geniohiideo Estilohiideo


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Msculo Pterigideo Lateral apresenta dois feixes, Feixe Superior bem menor que o inferior. a) Origina-se na asa do osso esfenide; b) Inserindo-se no disco articular e no cndilo; c) inervado pelo V par craniano; d) Atua na estabilizao do disco intra-articular. Feixe Inferior maior que o Feixe Superior. a) Origina-se na superfcie externa da placa lateral pterigide; b) Insere-se anteriormente ao colo da mandbula; c) inervado pelo V par craniano. Quando os pterigideos laterais inferiores, direito e esquerdo, se contraem, os cndilos so puxados para baixo e a mandbula se protui. Entretanto, se a contrao unilateral, ocorre movimento lateral da mandbula para o lado oposto da ao muscular. Msculo Digstrico formado por dois ventres, da o seu nome: Ventre Posterior: a) Origina-se no mastide; b) Insere-se no tendo intermedirio preso no osso hiide; c) Inervado pelo V Par craniano e pelo nervo Milohiideo; d) Vascularizado por ramos da cartida externa e pela artria lingual (ventre anterior);


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e) Sua funo abaixar a mandbula e elevar o osso hiide. O Ventre Anterior: a) Origina-se na superfcie lingual da mandbula; b) Sua insero se d no tendo intermedirio preso ao osso hiide; c) Inervado pelo V par Craniano e pelo nervo Milohiideo; d) Vascularizado por ramos da cartida externa e pela artria lingual (ventre anterior).

O Msculo Milohiideo: a) Origina-se na superfcie medial do corpo da mandbula; b) Insere-se no corpo do osso hiide, formando o assoalho da boca; c) Inervado pelo V Par Craniano e pelo nervo Milohiideo; d) Vascularizado pela artria lingual.

O Msculo Geniohiideo: a) Origina-se nas espinhas mentais inferiores do processo geniano da mandbula; b) Insere-se anterior ao corpo do osso hiide; c) Inervado pelo nervo Hipoglosso (XII Par Craniano);


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d) Vascularizado pela artria lingual.

O Msculo Estilohiideo: a) Origina-se atrs no processo estilide; b) Insere-se no osso hiide; c) Inervado pelo nervo Facial VII (Par Craniano); d) Vascularizado por ramos da cartida externa.

Ilustrao 13 - msculos do assoalho bucal - Atlas anatomia digital Netter lamina 47A


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Ilustrao 14 Nervos mandibulares, Atlas anatmico digital Netter lamina 41B.

Movimentos da ATM e MandbulaCada vez que se fala, mastiga ou deglute, a ATM se movimenta. A articulao temporomandibular pode realizar movimentos de rotao (cndilos giram em torno de seu prprio eixo) e de translao (cndilos deslizam na cavidade articular, no sentido pstero-anterior e vice-versa) (DOUGLAS 1988). Os deslocamentos mandibulares ocorrem sob trs eixos: horizontal, vertical e sagital. Deslocamento vertical; a mandbula se retrai ao realizar a abertura e o fechamento, girando-se ao redor do eixo que passa pelos cndilos.


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Deslocamento horizontal; a mandbula realiza o movimento de lateralidade e o centro desta rotao est no eixo que passa atravs do cndilo do lado de trabalho (lado oposto ao movimento de lateralidade).

Deslocamento sagital; a mandbula vai para um lado. O cndilo do lado oposto ao da direo do movimento se desloca

anteriormente. Ele vai em direo eminncia articular, movendose simultaneamente para baixo. (SHILLINBURG, HOBO E WHITSETT, 1986). Ao abrirmos a boca ocorre rotao e translao. Serra e Ferreira (1981) concordam que a combinao dos movimentos de rotao e translao da ATM, permite a mandbula realizar movimentos de abertura, fechamento, lateralidade, protruso e retrao. No incio da abertura bucal, os cndilos realizam rotao no interior do compartimento inferior da ATM, avanando at a parte delgada do disco intra-articular. O msculo pterigideo lateral superior relaxa, o pterigideo lateral inferior contrai e os ligamentos permanecem em estado de repouso funcional. Com abertura maior (amplitude alm de 20 mm) ocorre deslizamento do complexo cndilo-disco sobre a eminncia articular do osso temporal. A zona central do disco se interpe entre o cndilo, a eminncia articular. Os feixes superior e inferior do pterigideo lateral se contraem e levam essas estruturas para frente, fazendo com que os ligamentos se alonguem dentro dos limites fisiolgicos. A rotao ocorre at 20 - 25 milmetros de abertura bucal e no compartimento articular inferior da ATM, entre a parte superior do cndilo mandibular e a parte inferior do disco articular (ROBOCADO, 1983).


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A translao ocorre quando os ligamentos posteriores da articulao se esticam. Termina a rotao entre o cndilo e o disco. Inicia o deslizamento anterior e inferior do complexo cndilo-discal em direo eminncia articular do osso temporal. Isso acontece por cerca de 15 milmetros. Este movimento ocorre no compartimento articular superior da ATM (entre a parte superior do disco articular e a superfcie inferior da fossa mandibular) e produzido pela contrao do msculo pterigideo lateral na protruso e pelo msculo temporal posterior na retruso da mandbula. (ROBOCADO, 1983). A abertura mxima que a boca faz de aproximados 50 milmetros (ROBOCADO, 1983). A abertura fisiolgica bucal varia de 40 a 45 milmetros. Nas aberturas inferiores a 30 milmetros pode-se suspeitar de alterao msculo-articular. (FELICIO, 1994). Na ocluso fisiolgica a fora mastigatria parcialmente interceptada pela ocluso dos pr-molares e molares, aliviando a carga articular (Pullinger, 1991). Experincias demonstram que, as superfcies da ATM esto sujeitas a cargas no patolgicas de 5-20 N (Christensen et al. 1986). As fibras elsticas dentro do disco serviro, principalmente, para restaurar a forma do disco aps a remoo da carga (Christensen 1975). Cargas contnuas no fisiolgicas resultaro em inflamao da articulao (Bumann and Lotzmann, 2002).


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O cndilo da ATM, no pode permanecer na regio posterior da articulao. Existem estruturas localizadas a e, quando pressionadas, podem produzir dor. O local ideal para o cndilo se posicionar entre a eminncia articular e a fossa mandibular do osso temporal. Em repouso, com a boca fechada, o cndilo se mantm em contato com as zonas intermediria e posterior do disco. (CORREIA 2006).

EtiologiaPara uma patologia se instalar so necessrios fatores predisponentes, desencadeantes e perpetuantes (OKESON, 1998). Sendo assim existem influncias negativas para desencadear a DTM, agindo por um lado, e a capacidade de adaptao progressiva, agindo por outro lado, e estas podem atingir um estado de equilbrio fisiolgico, no desencadeando o quadro de DTM. Mas se, no entanto, o somatrio das influncias nocivas no decurso de um determinado perodo de tempo for superior a um limiar individualmente varivel, ou se a adaptabilidade de um sistema torna-se geralmente diminuda, o sistema vai sair do equilbrio. Esta condio tem sido referida como descompensao ou regressiva adaptao e acompanhada por sintomas clnicos mais ou menos graves (MOFFET et al. 1964). A adaptao regressiva do osso pode ser vista em radiografias (BATES et al. 1993). A adaptao regressiva nos tecidos moles se expressa como dor (BUMANN LOTZMANN, 2002).


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James Costen (1934) acreditava que a causa dos sintomas da DTM estava relacionada com a perda dos dentes posteriores, que geraria uma sobre mordida e conseqentemente, uma presso dos cndilos sobre a rea retro discal, causando compresso do nervo aurculo-temporal, bem como do meato acstico externo, gerando dor. Jarabak (1956) j havia concludo em que para haver uma correta funo da ATM, deveria haver uma harmonia entre a ocluso dentria e o equilbrio muscular. Mas, alguns estudiosos propem que a presena de certas alteraes oclusais geram maiores riscos de surgimento de DTM. Sendo assim, o restabelecimento da condio oclusal torna-se uma terapia importante e necessria para o retorno do paciente normalidade. (OKESOM. 1998). O relacionamento intercuspidal influencia consideravelmente a fala, deglutio e mastigao e o surgimento da DTM articular. A DTM mais prevalente nos lados preferenciais de mastigao (trabalho) bem como no lado de no trabalho (balano) na presena de contatos deletrios nesse lado. Um grande trespasse horizontal tambm pode ser considerado um fator predisponente (AL-HADI, 1993). Num estudo realizado em 2002 com 4.724 crianas, de 5 a 17 anos de idade foram encontradas associaes significantes entre diferentes sinais e sintomas de DTM. Foi considerado fator predisponente de DTM a mordida cruzada posterior, mordida aberta anterior, malocluso Classe III de Angle e trespasse horizontal excessivo (THILANDER et al, 2002).


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Em um estudo para investigar a prevalncia e caractersticas clnicas de disfuno temporomandibular em uma populao antes do tratamento ortodntico e para avaliar os possveis fatores de risco para DTM foram analisados 9.909 pacientes e chegou-se a concluso que o envelhecimento, gnero feminino e

malocluso classe II de angle foram fatores de risco para a ocorrncia de DTM na populao (SUN et all, 2008). Em, estudo com cinqenta e seis pacientes que procuram tratamento para uma dor crnica complexa desordem temporomandibular (DTM) foram includos em um estudo retrospectivo para avaliar a relao esqueltica dos pacientes com DTM, em comparao com a distribuio dos padres esquelticos encontrados na mdia da populao. Com base nos resultados da anlise Wits, 34,6 por cento dos pacientes foram esqueltico Classe I, 63,6 por cento foram esqueltico Classe II, e 1,8 por cento foram esqueltica classe III. Estes resultados foram comparados com os dados publicados pelo National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) Proffit no texto da Ortodontia Contempornea. Este estudo indica que na populao em geral oitenta a oitenta e cinco por cento (8085%) so Classe I esqueltico, quinze por cento (15%) so Classe II esqueltico, e um por cento (1%) so Classe III esqueltica. Chegaram a concluso que pacientes com DTM tem uma maior prevalncia de Classe II esqueltica do que a populao em geral. Simmons HC 3rd, Oxford DE, Hill MD (2008)


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E com relao ocluso e a DTM, um importante fator no sistema neuromuscular oclusal a sensibilidade ttil dos dentes. A sensibilidade ttil oclusal corresponde habilidade das pessoas de detectar objetos entre os dentes na ocluso intercuspidal, sendo de extrema importncia na regulao das foras oclusais e no controle dos movimentos mandibulares, principalmente na abertura reflexa da mandbula (ASH, 1995). Tryde et al (1962) observaram que os limiares de sensibilidade ttil oclusal em indivduos dentados variava entre 0,035mm e 0,01mm de espessura. Foi verificado por Siirila, Laine (1963) que indivduos dentados podem detectar tiras metlicas de at 8m (0,008mm), com um limar de sensibilidade entre 8 e 60m. Os receptores sensoriais associados a esse processo esto localizados no periodonto, ATMs (mecanorreceptores) e msculos (fusos musculares). Porem outro grupo de estudiosos relata que as alteraes da ocluso dentria seriam uma causa isolada de DTM dolorosas. Embora essa relao possa ocorrer s em 10% dos casos, e ela ainda exerce papel relevante contribuinte para desencadear ou perpetuar a DOR nas DTM. A combinao de anormalidades da ocluso dentria e de fatores a ela relacionados (perdas dentrias, hbitos parafuncionais, restauraes e prteses alteradas) exerce papel marcante na evoluo dessas condies dolorosas, pois pode aumentar o risco de disfuno e DOR, principalmente em indivduos biologicamente susceptveis (SIQUEIRA, 1999). Por isso (PULLINGER & SELIGMAN, 2000) colocaram os fatores oclusais como co-fatores da DTM e diziam que a variao oclusal poderia ser mais uma conseqncia do que uma causa da DTM.


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(BARBOSA, 2003) relatou haver muita controvrsia em relao ao papel da ocluso como fator etiolgico das disfunes tempo mandibulares. Em algumas situaes, pacientes desdentados totais podem apresentar hbitos parafuncionais, alteraes oclusais, instabilidade das prteses, fatores iatrognicos, piora da funo mastigatria e maior ndice de disfuno do que pacientes dentados (MERCADO & FAULKMER, 1991). (VANDERAS, 1996) relata que os hbitos parafuncionais podem ser causas suficientes para o desenvolvimento da DTM. Sobre malocluses e DTM, pesquisas realizadas por (EGERMARK, MAGNUSSON, CARLSSON, 2003) num perodo de 20 anos em pacientes com os mais diferentes tipos de malocluso, observando-se que estes, por um longo perodo de tempo tendem a reportar mais sintomas de DTM, possuindo tambm um ndice maior de disfuno se comparados aos que no possuem malocluses. Entretanto, no houve estatisticamente diferena de prevalncia de sinais e sintomas de DTM entre pacientes com ou sem experincia prvia de tratamento ortodntico. Concluindo-se ento, que no um simples fator oclusal o mais importante para o desenvolvimento da DTM, mas, as mordidas cruzadas unilaterais, as foras laterais em RCP e posio de intercuspidao so um fator potencial de risco ao surgimento de DTM.


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Moulton (1955) apontou uma possvel etiologia psicolgica para DTM. Sendo psiquiatra desenvolveu seus trabalhos em conjunto com um cirurgio-dentista avaliando 35 pacientes com DTM atravs de entrevistas. E concluiu que esses pacientes, alm de extremamente ansiosos, tendiam a expressar essa ansiedade atravs de sintomas fsicos. A partir da anlise psiquitrica, somente 4 foram considerados normais, 20 extremamente ansiosos e 11 psicticos ou pr-psicticos. E diante de tais observaes concluiu-se que a tenso e ansiedade foram construdas durante a vida e que em um determinado momento crtico, os sintomas dentais apareceram nos pacientes. Mais tarde Moulton (1966), escreveu o papel dos estados emocionais na etiologia das cefalias, das dores nas costas, das lceras gstricas e asma, dentre outras doenas psicossomticas. Relatou que sendo a boca primeira fonte de prazer corporal, esta poderia ser uma das razes pela qual a dor nessa regio to especialmente sentida. Dessa forma, as alteraes orais, faciais estticas e funcionais podem apresentar conseqncias que iriam alm dos fatores fsicos. Embora os fatores psicolgicos tenham um importante papel na etiologia das DTM, uma abordagem mais confivel seria considerar a etiologia como sendo de natureza multifatorial; os fatores psicolgicos operantes nas DTM no podem ser entendidos dentro de uma nica linha de pensamento, e sim, deveriam ser sempre considerados tambm os fatores emocionais, comportamentais e sociais em conjunto; fatores emocionais (ansiedade, medo, frustrao e raiva) desempenham um papel significativo na etiologia das DTM, gerando tenso muscular e hbitos parafuncionais e, embora parea improvvel que a atividade muscular

emocionalmente induzida seja um fator necessrio, provvel que ela seja suficiente para causar a DTM (RUGH; SOLBERG,1976).


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Dentre fatores psicolgicos, ansiedade e o estresse so os mais analisados, Lindroth et al,(2002). Gatchel et al (1996). compararam psicologicamente 50 pacientes com DTM crnica e 51 pacientes com DTM aguda e observaram que os pacientes com DTM crnica apresentaram uma maior porcentagem de desordens afetivas, como depresso (78%), quando comparados com pacientes com DTM aguda (45%), e com populao em geral (5 a 26%). J os pacientes com DTM aguda apresentaram uma maior porcentagem de distrbios de ansiedade (52,9%), quando comparados ao grupo com DTM crnica (24%) e populao em geral (1 a 25%). Em uma reviso da literatura feita por Rugh; Woods; Dahlstrom (1993) , confirmaram que a ansiedade tem sido proposta como um fator etiolgico das DTM, atravs de hbitos parafuncionais e tenso muscular; mas, na verdade, em alguns casos, a ansiedade pode ser um fator etiolgico, em outros casos pode ser conseqente DTM e finalmente, s vezes, apenas coincidir ou coexistir, independente da disfuno e no haver uma relao entre elas. Muitos pacientes com DTM relatam aumento da dor muscular diante de alteraes emocionas (RUF,1997). Oliveira, Bermudez et al (2003) avaliaram o impacto da dor e da DTM sobre a vida das pessoas e concluram que a dor da DTM tem um impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes.


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Vale relatar que segundo estudos de Marques (2004), existia uma alta prevalncia de malocluso em crianas na fase escolar na cidade de Belo Horizonte, estas com idades entre 10 e 14 anos. Observou-se uma alta correlao com alteraes emocionais principalmente por deficincia de auto-estima. Foi ento proposto que a melhora da auto-estima deveria ser um critrio para se propor um tratamento ortodntico. Sendo assim so considerados fatores desencadeantes das DTM, os traumas oclusais e de tecido mole, as alteraes anatmicas, os processos patofisiolgicos e psicolgicos, que em certo perodo de tempo so superiores aos processos adaptativos do organismo e geram a DTM. (LOBBEZOO, 1997). Alguns pesquisadores tem observado a catecol-O-metiltransferase (COMT), uma enzima que responsvel pelo metabolismo da catecolamina e est envolvido na percepo da dor, funo cognitiva e humor. Estudos tm relatado que os portadores do hapltipo gene baixa-dor que codifica para COMT parecem ter 2,3 vezes menos risco de desenvolver DTM. As implicaes destes achados para o manejo de pacientes com dor pode vir a adequar as abordagens de tratamento individual ou fornecer farmacutica dirigida a agentes especficos receptores. (KLASSER,GREENE, 2009).


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Pesquisa realizada com 186 mulheres para uma avaliao da influncia gentica na etiologia DTM, chegou a concluso de interao gene-ambiente no aparecimento da DTM. Entre as pessoas com uma variante do gene que codifica catecol-O-metil-transferase, uma enzima associada a dores, o risco de

desenvolvimento de DTM foi significativamente maior para os indivduos que relataram uma histria de tratamento ortodntico, em comparao com indivduos que no sofreram interveno ortodntica. Embora mais estudos sejam necessrios para investigar a etiologia da DTM, esta variante gentica potencialmente poderia ajudar a identificar pacientes com risco de desenvolvimento de DTM e por conseguinte, servir como um marcador de risco teis para o planejamento ortodntico. (SLADE ET ALL,2008).

Caractersticas da DTM

Como Disfuno Temporo Mandibular entende-se qualquer desarmonia que ocorra nas relaes funcionais dos dentes; na estrutura de suporte, nos maxilares, nas articulaes temporomandibulares, nos msculos do aparelho estomatogntico, nos suprimentos vasculares e nervosos (McNEILL, 1993). Fatores psicolgicos podem se associar ao desenvolvimento das DTM (YAP et al. 2002). A etiologia da DTM multifatorial (MC NEILL et al. 1980). A etiologia das DTM advm de vrios fatores (STEENKS E WIJER, 1996). As DTM podem ser divididas em trs grupos bsicos:


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1. Desordens dos msculos mastigatrios como Espasmo Muscular, Contratura, Miosite Miofibrose, Distenso e Tendinite. 2. Desordens articulares aonde se incluem deslocamento de disco, artralgias, artrites e artroses. 3. Desordens dos ossos cranianos e mandibulares, sendo estas subdivididas em desordens congnitas e adquiridas (OKESON, 1996). James Costen (1934) descreveu alguns sintomas que envolvem as DTM, como dor e zumbido no ouvido, rudos articulares, sensao de queimao na garganta como sendo estes caractersticos nas DTM. Steenks e Wijer (1996) relatam que, como outros sintomas alm da dor, esses pacientes portadores de DTM podem apresentar cefalia, rudos articulares, limitao dos movimentos, dor e fadiga dos msculos mastigatrios, zumbidos no ouvido e vertigens, podendo haver variao em relao ao seu grau e intensidade. Os estudos de Niemi et al (2006), reforam e completam o quadro de sintomas com a adio do desconforto oclusal, dificuldade de mastigao, sensibilidade dentria, cansao mandibular, dor de cabea, dor facial, dificuldade de abertura, bruxismo e dor de ouvido. Tambm se verifica em estudos feitos em 2006, com crianas, que os sinais e sintomas mais freqentes nas DTM foram o hbito de ranger os dentes (bruxismo) com 35%, seguido de dores de cabea e rudos na ATM. (SANTOS, BERTOZ, ET AL, 2006).


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Em estudo com 200 indivduos brasileiros, observou-se que a DTM era ausente em 62,5%; DTM leve em 34%; DTM moderada em 3,5%. Os sintomas mais freqentemente relatados por toda a amostra foram os rudos articulares e as dores de cabea com 15,5% e 10%, respectivamente. Os hbitos para funcionais mais freqentes eram: onicofagia com 46% (92) da amostra, hbito de ranger os dentes com 20,5% (41) da amostra e hbito de apertamento com 18,5% (37) da amostra. (VALLE, 2000) Tambm podem se observados nas DTM alteraes posturais como a protrao de cabea, diminuio do ngulo tbio-trsico, hiperextenso de joelho, antepulso de pelve, alm da diminuio da mobilidade de tronco e coluna cervical (TANAKA E FARAH, 1997). Com relao ao rudo articular Sadowsky et al. (1985) examinaram 98 pacientes pr-ortodnticos, 176 durante o tratamento ativo e 73 ps-tratamento, e observou-se prevalncia de rudos articulares e sua possvel relao com a Ortodontia. A prevalncia para o grupo pr-tratamento foi de 40,8%, sendo de 60,8% para o grupo em tratamento e 68,5% para os jovens j tratados. Concluram que os sons provenientes da ATM so muito comuns antes, durante e depois do tratamento ortodntico.

Bruxismo

O bruxismo e as DTM esto intimamente relacionados, sendo ambos influenciados por fatores psicolgicos (CANNISTRACI, FRIEDRICH, 1987).


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A Academia Americana de Dor Orofacial AADO3 (1996) definiu o bruxismo como uma atividade parafuncional diurna ou noturna, que inclui apertamento ou ranger dos dentes. Sendo um fator principal para a caracterizao das DTM, o quadro da parafuno chamado de Bruxismo descrito como uma contrao rtmica ou permanente dos msculos mastigatrios, acompanhados por contato dental. Pode ocorrer tanto em viglia (voluntrio ou involuntrio e silencioso) quanto noturno (involuntrio e com fora 3 vezes maior) (DAHL et al. 1995). O bruxismo uma parafuno diurna e noturna. Ocorrendo um apertamento dos dentes superiores contra os inferiores classifica-se como bruxismo cntrico. No caso de ranger, raspar os dentes superiores contra os inferiores classifica-se como bruxismo excntrico. Quanto ao bruxismo noturno no h definio de qual fase do sono ocorre o processo, se na fase REM ou No REM. (OKESON, 2003). O bruxismo tambm uma desordem de sono relacionada com expresses de estados emocionais vivenciados durante o dia, principalmente situaes estressantes ou ento correlacionadas com a ansiedade. (OKESON, 1998). Bader e Lavigne, (2000) relataram que freqente a inconscincia do hbito de bruxismo do sono. A prevalncia do mesmo difcil de ser estimada, e no difere entre os sexos, sendo mais freqente entre os jovens e tende a reduzir com a idade. Os sintomas reconhecidos na infncia podem persistir na idade adulta. Sua origem pode estar associada a interferncias oclusais, fatores psicolgicos, ambientais, neurotransmissores e disfuno dos gnglios basais.


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Em uma reviso sobre aspectos neurobiolgicos do Bruxismo, Lavigne et al (2003) relatam os seguintes aspectos: A prevalncia do bruxismo diurno 60% e do bruxismo do sono 80%. As queixas de ranger de dentes durante o sono reduzem-se com o tempo, 14% nas crianas, 8% nos adultos e 3% em pessoas acima de 60 anos. Em pacientes com DTM, os msculos esto com suas capacidades de fora e funo diminudas, isso se deve principalmente ao esforo excessivo da parafuno bruxismo (YAMADA 2000).

Incidncia

Observou-se que mais de 30% da populao apresenta sintomas relacionados a DTM: sensibilidade nos msculos mastigatrios, cabea e pescoo, dor na ATM (Articulao Temporo Mandibular), movimentos mandibulares limitados, rudos articulares, deformidades faciais (SINAMOTO, ET ALL,2003). A maior incidncia da DTM est situada entre 20 e 45 anos. Entre 15 e 30 anos, as causas mais freqentes so as de origem muscular e, a partir de 40 anos, as de origem articular (BIASOTTO-GONZALEZ, 2005). A DTM tem prevalncia sobre as mulheres na ordem de 65% a 80% (BARNET, 1998). Nos casos de DTM a sua proporo de cinco mulheres para um homem. (BIASOTTO-GONZALEZ, 2005)


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Estudos realizados em Araatuba, pela UNESP com 440 crianas de 7 a 14 anos de idade, que foram entrevistadas e examinadas clinicamente, revelaram que 36% apresentavam sintomas de DTM. Thilandre et al (2002) em estudos com uma amostra de 4.724 crianas, de 5 a 17 anos de idade, verificaram que um ou mais sinais clnicos foram registrados em 25% dos indivduos e que as prevalncias aumentaram durante os estgios de desenvolvimento dentrios. De 30% a 40% dos pacientes encaminhados para tratamento ortodntico compensam os distrbios funcionais. No entanto o stress gerado pela ortodontia deve ser considerado como potencial fator gerador de DTM. (BUMANN, LOTZMANN,2002).

DiagnsticoO exame de sensibilidade dos msculos importante porque permite detectar um possvel sinal de parafuno onde o Masseter mais sensvel em pacientes que tenham o hbito de apertar os dentes, bruxismo cntrico, e o temporal em pacientes que tenham bruxismo excntrico. (GRAY; DAVIES; QUAYLE,1994).


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Dworkin; Le Resche; De Roben, (1988) avaliaram a confiabilidade dos inter-examinadores na mensurao clnica das DTM. Analisaram 48 pacientes, sendo 18 com sintomas de DTM e 30 assintomticos, distribudos em idade e gnero. Quatro examinadores treinados e trs sem treinamento examinaram cada paciente. Foi avaliado medies de abertura bucal, inter-arcos, padres oclusais, palpao muscular e sons da ATM. Foi concludo que o treino dos examinadores extremamente importante para uma avaliao confivel dos sinais das DTM. Em 1992 foi criado um conjunto de critrios de diagnstico para pesquisa das DTM, rotulada de RDC/TMD, com a finalidade de permitir uma padronizao e reproduo de resultados entre os pesquisadores. Incluram nesse estudo alguns critrios em relao palpao muscular e da articulao como: especificaes sobre os locais que devero ser palpados. No msculo Temporal Posterior, devero ser palpadas as fibras posteriores, atrs das orelhas, diretamente acima das mesmas; No msculo Temporal Mdio, devero ser palpadas as fibras localizadas dois centmetros lateralmente ao bordo lateral da sobrancelha; No msculo Temporal Anterior, devero ser palpadas as fibras acima da fossa infratemporal, imediatamente acima do processo zigomtico; Na Origem do Masseter, devero ser palpadas as fibras localizadas em uma rea um centmetro mediatamente frente da ATM e abaixo do arco zigomtico;


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No Corpo do Masseter, devero ser palpadas as fibras logo abaixo do arco zigomtico, na borda anterior do msculo;

Na Insero do Masseter, devero ser palpadas as fibras em uma rea localizada um centmetro superior e anterior ao ngulo da mandbula. (DWORKIN; LERESCHE, 1992).

Ilustrao 15 - Msculos da Mastigao - Atlas anatmico digital Netter lamina 48A

Bendstsen et al (1994), ressaltaram a importncia da palpao digital no diagnstico das DTM e a dificuldade de se quantificar a presso ideal.

Tratamento

Okeson (1998) relata que para uma patologia se instalar so necessrios fatores: predisponentes, desencadeantes e perpetuantes, devendo-se ento evitar os dois ltimos, e para isso um trabalho educativo sempre se faz necessrio.


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A literatura, de maneira geral, tem relatado que os aparelhos oclusais apresentam grande eficincia na remisso de sinais e sintomas da DTM. E existe uma infinidade de modelos destes aparelhos interoclusais. Cada aparelho apresenta um desenho especfico, ligado normalmente a um conceito etiolgico e a eficincia em proporcionar alvio e/ou agravamento da DTM por seu uso. (SOLBERG 1975). A placa estabilizadora o mais difundido mtodo de tratamento das DTM, sendo necessria aps a estabilizao do quadro clnico e realizao de ajustes oclusais. possvel observar melhora total (70%) ou parcial (22,5%) da sintomatologia dolorosa e o restabelecimento da funo do complexo crniomandibular. (TANAKA , ARITA , SHIBAYAMA, 2004). Grummons (1994) dividiu o tratamento para pacientes com DTM em duas categorias: 1. Desordem muscular (miognicos) Placas interoclusais

estabilizadoras com acrlico ou silicone; Aparelhos ortopdicos funcionais (para pacientes em crescimento); Placa segmentada permitindo movimentos efetivos ortodnticos. 2. Desordem intra-articular (artrognico) com o uso de placas interoclusais segmentada; Stop cntrico nos molares pode ser efetivo (com resina na oclusal dos dentes); Overlays long-term para situaes crnicas; Aparelho transversal ou sagital em conjunto com aparelho fixo.


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No caso dos pacientes em tratamento ortodntico, a sobre mordida deve ser tratada antes do trespasse horizontal, assim os dentes anteriores no tero contato oclusal durante a mxima intercuspidao. As mordidas profundas severas fazem com que a posio mandibular fique mais retruda comprimindo as ATM. (CORREIA,2006). Devemos ento ter os seguintes cuidados durante o tratamento ortodntico: Eliminar ou reduzir hbitos parafuncionais, no sobrecarregar as ATM com movimentos mecnicos, destravar a malocluso liberando a correta movimentao da mandbula, manter a musculatura com tnus adequado, manter a posio mandibular em um estado equilibrado e funcional, evitar desvios mandibulares laterais, utilizar placas interoclusais quando necessrio, modificar fatores psicolgicos responsveis pela disfuno e a dor. (CORRA, 2006).

PLACAS OCLUSAIS As placas interoclusais foram introduzidas por Karolyi (1901) h mais de cem anos para o tratamento do bruxismo. E seu uso moderno como placas de mordida e splints oclusais para eliminar as interferncias oclusais temporariamente e permitir a acomodao ideal dos cndilos foi iniciado por Posselt nos anos 50 (POSSELT 1995).

Conceito


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A placa ou splint oclusal um aparelho removvel, geralmente confeccionado com resina acrlica, incolor, qumica ou termicamente ativada, que recobre as superfcies incisais e/ou oclusais dos dentes em um dos arcos, criando um contato oclusal adequado com os dentes antagonistas e/ou um melhor relacionamento cndilo-disco. A placa miorrelaxante quando em posio na boca faz com que os cndilos se situem em sua posio msculo-esqueletico estvel (Relao Cntrica) ao mesmo tempo em que ocorre contato dental de forma bilateral, simultnea e uniforme. Durante os movimentos excursivos (protuso e lateralidade), ocorre desocluso dos dentes posteriores com guia no canino (OKESON, 2000).

TiposUsaremos a classificao estabelecida por Dawson (1995), com pequenas modificaes: Placa Permissiva - Os cndilos ficam livres para excursionar sem restries de movimentos. Placas Miorrelaxantes (estabilizadora) de cobertura total (ilustrao 16).

Ilustrao 16 - 6.2A e 6.2B: Placa oclusal miorrelaxante superior com cobertura total Retirado do site http://www.laboratorioalianca.com.br/placas_oclusais_miorrelaxantes_p.htm


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Placa miorrelaxante de cobertura parcial anterior (ilustrao 17) e posterior (ilustrao 18).

Ilustrao 17 - Placa oclusal miorrelaxante superior com cobertura parcial anterior,tambm denominada front-plateau. Retirado do site

http://www.laboratorioalianca.com.br/placas_oclusais_miorrelaxantes_p.htm.

Ilustrao 18 - Placa oclusal miorrelaxante superior com cobertura parcial posterior. Retirado do site LABORATRIO ALIANA - Placas Oclusais e Miorrelaxantes

Placa Directiva - Tem por objetivo posicionar a mandbula numa relao especifica com a maxila, alinhando cndilo e disco.

Placas de reposicionamento anterior (ilustrao19)


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Ilustrao 19 - Placa oclusal superior de reposicionamento anterior retirada Retirado do site LABORATRIO ALIANA - Placas Oclusais e Miorrelaxantes http://www.laboratorioalianca.com.br/placas_oclusais_miorrelaxantes_p.htm .

Mecanismo de Ao

Clark,(1984), num artigo de reviso enumera 5 teorias que explicam o mecanismo de ao das placas interoclusais: 1. Teoria do desengrenamento oclusal que proporciona ao paciente, atravs da placa, uma ocluso "ideal". 2. Teoria da restaurao da dimenso vertical que devolveria ao paciente a dimenso vertical de ocluso (DVO) que foi perdida, reduzindo ou eliminando todas as atividades musculares anormais. 3. Teoria do realinhamento maxilo-mandibular que preconiza o alinhamento da posio mandibular em relao maxila atravs de placas interoclusais baseando-se em detalhes anatmicos que orientariam a montagem dos modelos em articulador. 4. Teoria do reposicionamento da ATM para uma posio

determinada atravs de exames radiogrficos.


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5. Teoria da conscincia cognitiva que se baseia no conceito de que a presena de qualquer tipo de aparelho interoclusal na boca alerta o paciente constantemente a alterar os comportamentos anormais ou danosos ao sistema estomatogntico. Talvez a reduo dos sintomas relatada pela maioria dos pacientes aps o uso de uma placa seja obtida pelo estabelecimento de um novo esquema oclusal, com melhor capacidade de lidar com foras parafuncionais excessivas. Se a reduo de sintomas tambm ocorre como resultado da eliminao de interferncias oclusais permanece ainda como fato a ser debatido (HANSSON,1992).

Caractersticas e tratamento

Mathews,(1965), relatou a importncia da estabilidade oclusal nos casos de DTM e relatou a dificuldade de se encontrar a relao cntrica nesses pacientes. Relacionou a harmonia dos arcos e estabilidade oclusal com a diminuio de interferncias na movimentao da mandbula melhorando os sintomas da DTM. O aparelho interoclusal de Michigan (ILUSTRAO-20 e 21), segundo Greene & Laskin, (1972), apresentou uma eficincia maior do que outro tipo de aparelho.


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Ilustrao 20 - Aparelho de Michigan - Vista oclusal com os contatos cntricos em preto e os contatos excntricos em vermelho.

Ilustrao 21 - guia canino na placa de Michigan

Utilizam-se tambm os aparelhos softs ,macios (ILUSTRAO - 22) que no possuem comprovao cientfica, porm relatam grande ndice de sucesso. (OKESON 1987).


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Ilustrao 22 - Aparelho Soft - Vista oclusal

Pereira e Conti, (2001) analisaram os resultados de uso de placa em 30 pacientes, e observaram que o nmero de contatos oclusais era diminudo nos pacientes com DTM. O tratamento com placas oclusais aumentava o nmero de contatos oclusais no grupo sintomtico, amenizando o quadro de sinais e sintomas das DTM. Havia uma correlao estatisticamente significante entre a reduo dos nveis de dor e o aumento dos contatos oclusais. O tratamento das DTM preconizado por Koh, Robinson, (2003), incluem ajuste oclusal, placas, fisioterapia ou cirurgia e o autor afirma que o ajuste oclusal isoladamente no pode aliviar os transtornos da DTM. Quarenta pacientes com sinais e sintomas de disfunes temporomandibulares foram tratados com as placas estabilizadoras por um perodo mdio de 12 meses, com controles peridicos quinzenais. Aps a estabilizao do quadro clnico foram realizados ajustes oclusais. Os pacientes foram avaliados por meio de Ressonncia Magntica e ficou constatado que o uso de placas estabilizadoras proporciona condies para o organismo desenvolver os processos de recuperao e remisso da DTM, devido eliminao dos fatores etiolgicos. (TANAKA , ARITA, SHIBAYAMA, 2004). Sinamoto (2003) observou que pacientes com DTM com alterao severa da ocluso, agravantes psicolgicos e trismo, quando tratados com front-plateau em conjunto com tratamento ortopdico-ortodntico melhoram o quadro clnico. Todos os aparelhos interoclusais demonstram gerar algum tipo de melhora nos pacientes com dor (FIG 23), porem alguns so mais efetivos que outros. (ALVES 2001).


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Ilustrao 23 - grfico eficincia de vrios tipos de placas interoclusais - tirada da monografia , de Alves sobre Anlise epidemiolgica da sndrome da disfuno craniomandibular em alunos do curso de odontologia da Universidade Federal do Par em 2001

OrtodontiaA Sociedade Brasileira de Ortodontia define a ortodontia como uma especialidade odontolgica que tem por objetivo diagnosticar, prevenir e tratar as irregularidades dento-faciais, que tecnicamente so denominadas malocluses. As malocluses so alteraes na inter-relao entre as arcadas, os dentes e suas bases sseas. Marques (2004). Teixera, Marcucco, Luz (1999), analisaram a relao de freqncia das malocluses, seus ndices anamnsico e clnicos de disfuno. Utilizando-se uma amostra de 110 pacientes e estes selecionados independentemente de sexo, idade, de serem portadores ou no de DTM. Encontraram uma relao no ndice anamnsico nos casos em que aparecia um overjet maior que dois milmetros com presena de sintomas de leve a intenso de disfuno temporomandibular. Afirmaram ento haver uma relao estatisticamente significante para os ndices clnicos de disfuno nos casos de pacientes com Classe II de Angle e sobremordida.


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Valle (2000), em um estudo comparativo da ocluso e da sua relao com as Disfunes Temporomandibulares (DTM) em 200 jovens com e sem tratamento ortodntico relatou que no se observou associao entre a severidade de DTM e a realizao do tratamento ortodntico, independente do tipo de malocluso. Na avaliao da ocluso, o grau de DTM foi associado apenas ausncia de guia anterior. Concluiu-se que a realizao do tratamento ortodntico no se relaciona com a presena de sinais e sintomas de DTM e que a ocluso no pode ser considerada, isoladamente, como fator etiolgico. Para avaliar o potencial que as variveis oclusais tm como sinal diferenciador dos pacientes com e sem DTM, Pullinger; Seligman, (2000), avaliaram a discrepncia entre Relao Cntrica, Mxima Intercuspidao Habitual, mordida cruzada posterior, overjet, overbite e desvio de linha mdia, em 381 pacientes do gnero feminino, comparando com um grupo controle de 98 mulheres. Observaram ento que a ocluso pode ser um co-fator para a identificao de pacientes com DTM mas que algumas malocluses se revelam uma conseqncia da disfuno. Geering (1974), avaliou 251 pacientes. Em 70 pacientes havia sinais e sintomas de DTM, verificou uma possvel relao entre o deslize de Relao Cntrica para Mxima Intercuspidao Habitual, mas relatou que 40% dos pacientes apresentaram interferncias oclusais no associadas ao deslize e que estes no demonstraram sinais ou sintomas de disfuno.


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Sadowsky & Begole (1980) realizaram um estudo utilizando 75 pacientes entre 25 e 55 anos de idade e que receberam tratamento ortodntico com aparelho fixo durante a adolescncia. Estes foram comparados a um grupo de adultos com malocluso, no tratados ortodonticamente. A prevalncia de sinais e sintomas de DTM e de contatos oclusais no funcionais foi similar entre os dois grupos. A prevalncia de deslocamento mandibular entre Relao Cntrica e Mxima Intercuspidao Habitual foi evidente em ambos os grupos e significantemente maior no grupo de adultos com m ocluso. Em outro estudo realizado por Magnusson; Embon, (1984), foi avaliado a reao introduo de interferncias no lado de no-trabalho em relao DTM, realizado com 24 mulheres divididas em 2 grupos de 12. Um dos grupos recebeu a introduo de um contato, enquanto no outro foi apenas simulada a introduo do contato. Aps duas semanas, observou-se que o sintoma mais comum encontrado foi a dor de cabea e o sinal mais freqente foi a sensibilidade palpao muscular, porm estes se apresentaram em ambos os grupos. Concluram ento que no existe uma simples relao entre a interferncia oclusal e a DTM, e que a reao individual aos fatores locais para se criar a disfuno mais importante, sendo que a DTM poder se desenvolver sem a existncia de interferncias oclusais.


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Estudos com pacientes em tratamento ortodntico com a finalidade de verificar DTM alm da ocluso funcional aps o tratamento ortodntico. Utilizaram 207 pacientes divididos em duas cidades, Illinois com 96 pacientes e Eastman com 111 pacientes ambos tratados com aparelhos fixos e estes foram comparados com um grupo controle formado de 103 pacientes de Illinois e 111 de Eastman, adultos com m ocluso, no submetidos a tratamento ortodntico. Os achados encontrados nos dois grupos sugeriram que o tratamento ortodntico realizado durante a adolescncia geralmente no aumenta nem diminui o risco de desenvolver DTM futuramente (SADOWSKY & POLSON, 1984). LIEBERMAN et al (1985) analisaram 369 estudantes israelenses entre 10 e 18 anos de idade, relacionando certas caractersticas morfolgicas da malocluso e a presena de trs sinais cardinais de DTM (sons articulares, sensibilidade da ATM palpao e sensibilidade muscular). A presena de tratamento ortodntico prvio e o desgaste oclusal foram introduzidos na anlise estatstica como duas variveis independentes. Concluram ento que o desgaste oclusal e a sobremordida excessiva foram os nicos fatores que aumentaram significativamente a presena de disfuno. Em reviso publicada por Seligman; Pullinger (1991), sobre a influncia das relaes oclusais e a DTM, verificou-se que o overbite e o overjet no exercem um papel importante nas disfunes musculares e que a mordida cruzada parece no induzir sintomas na ATM. As concluses da investigao feita em 1997 sobre a relao entre tratamento ortodntico e desordens temporomandibulares, podem ser resumidas da seguinte forma:


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1. sinais e sintomas de DTM podem ocorrer em pessoas saudveis; 2. sinais e sintomas de DTM aumentam com a idade, especialmente durante a adolescncia, at

menopausa, e, portanto, as disfunes que se originam durante o tratamento ortodntico no pode ser

relacionadas com o tratamento; 3. em geral, o tratamento ortodntico na adolescncia no aumenta ou diminui as chances de desenvolvimento de DTM em fases posteriores da vida; 4. a extrao de dentes como parte de um plano de tratamento ortodntico no aumenta o risco de DTM; 5. no existe um aumento do risco de DTM associados com um determinado tipo de mecnica ortodntica; 6. embora uma ocluso estvel seja uma meta razovel para o tratamento ortodntico, no alcanar uma ocluso ideal perfeita no ira resultar em sinais e sintomas de DTM, e 7. h poucos indcios de que o tratamento ortodntico previne DTM, embora o resultado da correo da mordida cruzada posterior unilateral em crianas

justifique uma investigao mais aprofundada sobre o caso. (MCNAMARA, 1997).


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Mas Di Paolo (2004) relata em estudo realizado com 46 pacientes portadores de DTM, que submetidos reabilitao ortodntico-prottica, passados 10 anos depois do tratamento, 38 dos 46 pacientes foram ento reavaliados e em 98% deles apresentavam total remisso de sintomas da disfuno e com isso presumiu que o restabelecimento da relao oclusal correta parece ser efetivo no tratamento das DTM a longo prazo. Conti et al (2003) realizaram um estudo para verificar a prevalncia de disfuno temporomandibular (DTM) em indivduos antes e depois do tratamento ortodntico. Foram comparados 200 indivduos divididos em quatro grupos, de acordo com o tipo de m ocluso (classe I ou II) e do tratamento ortodntico realizado. E foi aplicado um questionrio anamnsico, contendo perguntas sobre os mais freqentes sintomas de DTM juntamente com um exame clnico, incluindo inspeo da ATM, palpao muscular e amplitude de movimento mandibular. Observou-se que 34% da amostra foi considerada como tendo DTM. Rudos (15,5%), seguido de cefalia (13%) constituram os sintomas mais freqentes relatados. No se mostrou qualquer relao entre DTM com tratamento ortodntico realizado com ou sem extrao. Por outro lado, foi encontrada uma associao positiva entre DTM e hbitos parafuncionais e tenso emocional. Tratamento ortodntico no est associado a sinais e sintomas de DTM. Em reviso da literatura sobre estudo dos sinais de DTM em pacientes ortodnticos assintomticos realizada por Delboni, Abro (2005) afirmou-se que: 1. A porcentagem de pacientes que apresentam DTM,

assintomticos, significante, com valores em torno de 32%.


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2.

A prevalncia de rudos articulares em pacientes assintomticos est em torno de 15 a 65%, sendo que 85% dos indivduos normais produzem algum tipo de som.

3. Deslocamento de disco foi considerado um achado comum em pacientes assintomticos. 4. A ausncia de rudos articulares no indica, necessariamente, uma ATM saudvel, uma vez que deslocamento de disco sem reduo no provoca rudos. 5. O tratamento ortodntico no aumenta e nem diminui os riscos para DTM, nem piora sinais e sintomas do pr-tratamento. 6. A literatura mostra-se concordante de que somente o exame clnico no indica todos os defeitos estruturais em pacientes prortodnticos. Carlsson, Ge et al (2005) em 402 estudaram pacientes tratados ortodonticamente, com idades entre 7, 11, 15 anos, atravs de um questionrio e exames de sinais e sintomas de DTM. 5 a 10 anos depois refizeram o questionrio e exames clnicos novamente. Aps 20 anos de tratamento foram encontrados 100 pacientes e verificou-se que a correlao entre os sinais e sintomas de DTM e diferentes malocluses foi fraca, embora por vezes estatisticamente significativa. No foram encontradas diferenas na prevalncia de DTM entre indivduos com ou sem experincia prvia de tratamento ortodntico. Alm disso, indivduos com um histrico de tratamento ortodntico no correm um maior risco de desenvolver DTM mais tarde na vida, comparados com indivduos sem essa experincia.


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Valle (2000) estudou 200 indivduos brasileiros, sendo que 100 deles constituram os grupos I (Classe I, no tratados) e II (Classe II, no tratados) e apresentaram idade mdia de 12,4 anos. Outros 100 constituram os grupos III (Classe I, tratado) e IV (Classe II, tratado) com idade mdia de 17,3 e 17,4 respectivamente. Concluiu que no houve diferena significante na prevalncia de DTM entre os grupos estudados, no se encontrou relao estatisticamente significante entre pacientes tratados ortodonticamente ou no, nos seguintes aspectos: a) Nmero de contatos na posio de MIH; b) Discrepncia entre as posies de Relao Cntrica e Mxima Intercuspidao Habitual; c) Contatos no lado de no trabalho; d) Tipo de guia lateral; Encontrou-se relao estatisticamente significante entre a ausncia de guia anterior e a presena de sinais e sintomas de DTM; No houve relao entre a DTM e a ocluso morfolgica (mordida aberta anterior, mordida cruzada posterior, overjet e overbite) e o ajuste oclusal e a presena de facetas de desgaste no se apresentaram relacionados ao grau de DTM. Em pesquisa feita com 1.011 crianas e adolescentes com idades compreendidas entre os 10 e os 18 com o objetivo de investigar o risco de DTM e bruxismo durante o tratamento ortodntico observou-se que no houve aumento do risco de DTM ou diagnsticos de DTM durante o tratamento ortodntico. (HIRSCH,2009). Mhlin et al (2008) em uma reviso sistemtica de artigos, pesquisados no Medline e Cochrane Library entre 1966 e 2005 constataram que os artigos falharam em identificar associao significante entre qualquer tipo de malocluso e desenvolvimento de sinais e sintomas de DTM.


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Discusso

A DTM incide na populao como a prevalncia de 30% em media, conforme dados de THILANDER et al,(2002)e SINAMOTO, et all,(2003). Observa-se tambm, uma incidncia maior no sexo feminino na ordem de 65% a 80% dos casos (BARNET, 1998), mas isso ainda no possui uma explicao cientifica para essa comprovao. Um fato interessante a porcentagem de pacientes com DTM assintomticos que de 32% conforme nos relatam Delboni, Abro, (2005) aliado a esse fato temos que 30% a 40% dos pacientes em tratamento ortodntico compensam os seus distrbios funcionais e que a alterao oclusal e o stress gerado pelo tratamento ortodntico devem ser considerados como potenciais fatores geradores de DTM conforme relatam (BUMANN, LOTZMANN,2002). Fatores oclusais como a perda de dentes posteriores, interferncias no relacionamento intercuspidal, mordida cruzada posterior, mordida aberta anterior, trespasse horizontal excessivo e a ausncia de guia anterior, so considerados causa da DTM defendidos por Pullinger, Seligman (2000), James Costen (1934), AlHadi (1993), Thilander et al (2002), Teixeira, Marcucco, Luz (1999), Valle (2000) e Bumann, Lotzmann (2002). Ash (1995) justifica o porqu das alteraes nos processos de ocluso serem causa das DTM, ao fato da propriocepo dos dentes regular as foras oclusais e controlar os movimentos mandibulares.


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Mas Siqueira (1999) relata que a relao oclusal como causa da DTM ocorreu em seus estudos em apenas 10% dos casos, mas ressaltando que a

mesma atua como fator desencadeante e perpetuante da dor assim como Pullinger & Selignar (2000) as colocaram como co-fatores no desencadear da DTM. Egermark, Magnusson, Carlsson (2003) e Barbosa (2003) ponderam que no um simples fator oclusal o mais importante ou que v desenvolver da DTM, mas que as mordidas cruzadas unilaterais , as foras laterais em RCP e posio de intercuspidao, so um fatores potenciais de risco ao surgimento de DTM. Mas conforme Mhlin et al (2008) em uma reviso sistemtica de artigos, pesquisados no Medline e Cochrane Library entre 1966 e 2005 constataram que os artigos falharam em identificar associao significante entre qualquer tipo de malocluso e desenvolvimento de sinais e sintomas de DTM, entretanto no podemos descartar por completo a interferncia dos processos oclusais no sistema estomatogntico, tanto na sua formao e em sua estabilidade e equilbrio. No podemos separar ocluso do sistema ser humano, como sendo esta uma parte isolada e que no interage com o ser humano , sofrendo e gerando influencias diversas no conjunto. Os hbitos parafuncionais podem ser causas suficientes para o desenvolvimento da DTM conforme afirma Vanderas (1996) e que estes hbitos podem surgir at em pacientes desdentados totais (MERCADO & FAULKMER, 1991), observamos assim que essas parafunes podem ocorrer

independentemente da presena de estruturas dentais.


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Um hbito parafuncional marcante, sintomtico e caracterizante da DTM o bruxismo (DAHL et al.,1995), (OKESON, 2003). E este se apresenta mais freqente durante o sono e acomete mais as pessoas jovem, tendendo a diminuir com a idade. (BADER E LAVIGNE, 2000). Sua origem est associada a fatores oclusais, psicolgicos, ambientais, alterao de neurotransmissores, disfuno dos gnglios basais e expresses de estados emocionais vivenciados durante o dia (stress e ansiedade), (OKESON, 1998), (BADER E LAVIGNE, 2000), com isso temos o aumento no leque de fatores e co-fatores que influenciam o aparecimento das DTM interferindo positiva ou negativamente na estabilidade do sistema estomatogntico e do ser humano. Devido parafuno (bruxismo) os msculos mastigatrios esto com suas capacidades de fora e funo diminudas, isso se deve ao acmulo de cido ltico nos mesmos, gerando tambm os quadros de dor muscular presentes nas DTM. (YAMADA 2000). Temos um grupo de estudiosos formados por Moulton, (1955) e (1966), (RUGH; SOLBERG, 1976), (RUGH; WOODS; DAHLSTROM 1993), (YAP et al. 2002) os quais relatam que, a tenso e a ansiedade em um determinado momento crtico, geram a DTM. Aonde os fatores emocionais (ansiedade, medo, frustrao e raiva), comportamentais e sociais em conjunto; desempenham um papel significativo na etiologia das DTM, gerando tenso muscular e hbitos parafuncionais, sendo provvel que elas sejam suficientes para causar a DTM, esse mecanismo dos processos emocionais se d pela alterao no sistema lmbico que interfere no sistema reticular aumentando o tnus muscular e desencadeando o bruxismo.


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Entretanto, em alguns casos observados, a ansiedade pode ser uma conseqncia da DTM e, s vezes, apenas coincidir ou coexistir, independente da disfuno e no haver uma relao entre elas (RUGH; WOODS; DAHLSTROM, 1993), demonstrando assim a complexa inter-relao entre causas, fatores, cofatores e sintomas da DTM. Ento podemos entender que a DTM uma patologia de origem multifatorial complexa, conforme relatam, Rugh; Solberg, (1976), Mc Neill et al. (1980) e Steenks e Wijer (1996). Pode-se ento afirmar que so fatores desencadeantes das DTM, os traumas de tecido mole, as alteraes anatmicas, os processos patofisiolgicos e psicolgicos, que em certo perodo de tempo so superiores aos processos adaptativos do organismo e geram a DTM e os traumas oclusais sendo co-fatores desse processo. (LOBBEZOO, 1997). E para a DTM se instalar so necessrios fatores predisponentes, desencadeantes e perpetuantes, e que estes oscilam no tempo e modulam de intensidade. Estes fatores agem contra balanceando com a capacidade adaptativa do sistema ortogntico. Ento vemos que o quadro de DTM um processo aonde a entropia do sistema estomatogntico e do ser humano esto desviando-se pra a no estabilidade. (OKESON, 1998), (MOFFET et al.,1964).


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Para diagnosticar DTM o exame de sensibilidade dos msculos importante porque permite detectar um possvel sinal de parafuno (GRAY; DAVIES; QUAYLE, 1994). e a sua confiabilidade no varia de examinador para examinador mas o treino dos examinadores importante para uma avaliao mais confivel do caso (DWORKIN; LE RESCHE; DE ROBEN, 1988) pois a presso ideal ao exame difcil se quantificar (BENDSTSEN et al, 1994). Por isso deve-se utiliza de protocolos de pesquisa de DTM, possuindo alguns critrios para palpao muscular e selecionam-se os seguintes msculos para tal: Temporal e Masseter (DWORKIN; LERESCHE, 1992). Como tratamento das DTM e em especial durante a movimentao ortodntica a literatura relata que os aparelhos interoclusais apresentam grande eficincia para o tratamento e na remisso de sinais e sintomas da DTM. Isso se deve a sua facilidade de confeco, aplicao e de ser a melhor escolha para o tratamento conforme relatam estudos de (SOLBERG 1975), (PEREIRA E CONTI, 2001), (CORRA, 2006). Entre os aparelhos interoclusais, as placas estabilizadoras permitem uma melhora total em 70% dos pacientes e melhora parcial em 22,5% dos mesmos (TANAKA, ARITA, SHIBAYAMA, 2004). Isso ocorre pela eliminao dos fatores etiolgicos da DTM,

proporcionando condies para o organismo desenvolver os meios para se restabelecer. (TANAKA , ARITA, SHIBAYAMA, 2004), (SINAMOTO, 2003) e (ALVES 2001).


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Proporcionam um novo esquema oclusal com melhor capacidade de lidar com foras parafuncionais excessivas conforme Hansson,(1992) permitindo tambm o desengrenamento oclusal , a restaurao da dimenso vertical, realinhamento do postura mandbula maxila, reposicionamento das ATMs e aumento da conscincia cognitiva do sistema, isso conforme relata Clark,(1984). Dentre os aparelhos interoclusais a placa de Michigan tem se mostrado a de maior eficincia, segundo Greene & Laskin, (1972). Alm das placas interoclusais, Koh, Robinson, (2003), incluem ajuste oclusal, fisioterapia ou cirurgia como parte do tratamento das DTM e o autor ainda afirma que o ajuste oclusal isoladamente no pode aliviar os transtornos da DTM. Quanto ao tratamento ortodntico Sadowsky & Begole (1980),

Magnusson; Embon,(1984) ,Valle (2000), (CONTI et al, 2003) CARLSSON, GE et al (2005) relatam que no se pode associar DTM e tratamento ortodntico, nem como causa nem como conseqncia. Consequentemente o tratamento ortodntico no aumenta nem diminui o risco de desenvolver DTM (SADOWSKY & POLSON, 1984), (MCNAMARA, 1997), (DELBONI, ABRO, 2005), CARLSSON, GE et al (2005). Entretanto, um tratamento mal conduzido pode provocar alteraes e desarmonias que faam com que o organismo entre em desequilbrio. Mas o restabelecimento da relao oclusal correta parece ser efetivo no tratamento das DTM a longo prazo (DI PAOLO, 2004). McNamara, (1997) conclui em seus estudos que: 1. Sinais e sintomas de DTM podem ocorrer em pessoas saudveis;


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2. Sinais e sintomas de DTM aumentam com a idade, especialmente durante a adolescncia, at

menopausa, e, portanto, as disfunes que se originam durante o tratamento ortodntico no podem ser relacionadas com o tratamento; 3. A extrao de dentes como parte de um plano de tratamento ortodntico no aumenta o risco de DTM; 4. No existe um aumento do risco de DTM associados com um determinado tipo de mecnica ortodntica; 5. Embora uma ocluso estvel seja uma meta razovel para o tratamento ortodntico, o no alcanar uma ocluso ideal perfeita no ir resultar em sinais e sintomas de DTM, 6. H poucos indcios de que o tratamento ortodntico previne DTM, embora o resultado da correo da mordida cruzada posterior unilateral em crianas

justifique uma investigao mais aprofundada sobre o caso.

ConclusoPodemos concluir que: 1. No se pode associar qualquer tipo de malocluso e

desenvolvimento de sinais e sintomas de DTM.


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2. O tratamento ortodntico no aumenta nem diminui o risco de desenvolver DTM e nem trata a mesma. 3. As placas interoclusais so o tratamento de melhor escolha para tratar pacientes com DTM durante o tratamento ortodntico. 4. As malocluses podem ser tratadas como co-fatores aumentando a probabilidade de surgimento das DTM. 5. Os fatores emocionais so fortes co-fatores para o aumento da probabilidade de surgimento das DTM. 6. As malocluses aumentam a intensidade dos sinais e sintomas da DTM.


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