在宅緩和ケアにおける

薬剤師往診同行の役割と実際

桜新町アーバンクリニック在宅医療部 薬剤師 大須賀悠子

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在宅緩和医療の課題

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１．在宅薬物治療についての問題

刻々と変化する薬歴の把握

抗がん剤や麻薬などの副作用の管理

２．麻薬調達の問題

麻薬取扱薬局が少なく、その情報も乏しい

モルヒネ皮下注開始時の手配

痛みの変化に伴う、より迅速な薬剤の入手

３．患者・家族

‘麻薬’への不安

日々変わりうる症状、経過への不安

傾聴相手の不在

月 火 水 木 金

１ライン

２ライン

３ライン

精神科

４ライン

緩和

バックアップ

桜新町アーバンクリニック在宅医療部 看護師

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永田

看護師

井手

看護師

薬剤師

症例１

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87歳男性、独居

小細胞肺がん 転移性肝がん COPD

服薬状況： ご家族管理 院外薬局利用

オピオイドの初回服薬時に嘔気。以後の服薬を拒否された経緯あり。その後服薬再開→貼付剤→持続皮下注へ

診療体制：

週3-4回訪問診療 複数の医師が関わる

看護、介護体制：

ご家族が介護のために患者宅に泊まり込み。 ヘルパー、訪問看護導入

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家族との関わり

医師看護師が患者の診察・看護

をしている間に薬剤師が家族と

薬について話す時間を設けた。

服薬管理：オピオイドの管理

経時的変化の把握と詳細なヒアリング、服薬指導を実施。

貼付剤から持続皮下注への変更。

開始時期の検討。

ポンプレンタル、麻薬発注、訪問薬剤師との時間合わせ。

症例１

⇒ 適切な副作用管理、家族との密な関わりを行うことで 約1ヶ月半に及ぶ娘さん一人での介護であったが、 ご自宅で看取ることが出来た。

症例２

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90歳男性

すい臓がん 転移性肝がん 腹水貯留

服薬状況： ご家族、ナース管理 訪問服薬指導導入

診療体制

週2回訪問診療： 2名の医師が関わる

看護、介護体制

ご家族が介護のために帰国

24時間常駐型のナース及びヘルパー導入、訪問入浴等

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服薬指導

意識クリアで薬識もあり、新規薬剤追加時/中止時には十分な情報提供の元、ご本人と相談の上変更が必要であった。

医療者、介護者間の情報交換

どの薬が飲めたか、などの情報が日単位で変化していた。

⇒ お薬カレンダーの活用

⇒ レポートの作成

服薬状況レポート：定期往診 ○山○男 男性 90歳

膵臓癌、転移性肝癌、前立腺癌、硬膜外血腫

＜2013年6月6日現在の投薬状況＞

現在使用中の薬

フェントステープ(1) 1日1枚

オキノーム散(5) レスキュー

レンドルミンD 1錠1× 眠前

タケプロンOD(30) 1錠1× 朝

ラキソベロン液 便秘時頓用

アセトアミノフェン末 0.8g 2×

プレドニゾロン散 10mg 1× 朝

ムコダインDS50％ 1g 2×

ソラナックス(0.4) 不安時 1回1錠 粉砕指示

新規処方

ナウゼリン坐剤(60) 吐き気時1回1個 6回分

アンペック坐剤(10) 痛むとき 1回1個 10回分

＜2013年6月6日現在までの疼痛管理、処方歴＞

5/29 往診開始 ○○大学病院 退院処方

オキシコンチン5mg 2T2× 9時21時

オキノーム5mg 頓服

レンドルミンD錠0.25mg 1T1×就寝前

アセトアミノフェン末 0.8g2×

ネキシウム10mg 1T1×朝食後 脱カプセル

ムコソルバンシロップ 4mL 2× 朝夕食後 (冷所)

アローゼン 便秘時 ミヤBM 下痢時

エンシュアリキッド 食欲不振時

ベネトリン・ビソルボン・生食(ネブライザー用：冷所保存)

※院内で服薬していた薬と退院処方に違いがあり、

薬の説明も退院時指導はなかったようでご家族不安あり。

当院からの新規追加薬

プレドニン10mg 1× 朝

※食欲不振時

5/30 ムコソルバンシロップが苦くて飲めないということで、処方変更

ムコダインDS50％ 1g 2×

5/31 不安 日中にも落ち着かないとレンドルミンDを服用していたため抗不安薬を処方 ソラナックス(0.4) 不安時 頓服

※就寝前はレンドルミンD、不安時・中途覚醒時はソラナックスと指導

6/3 錠剤がのみにくいとのことで薬をOD錠、散剤、シロップ剤に変更

オキシコンチン→フェントス1mg

ネキシウム→タケプロンOD(30)

アローゼン→ラキソベロン液

アセトアミノフェン末→カロナールシロップ

☆プレドニン、ムコダインDSは(飲めないようなら)一旦中止指示。

6/4 カロナールシロップ苦味あり、→アセトアミノフェン末に戻っている。

6/6 週末の対応のため、追加で、吐き気時ナウゼリン坐薬と疼痛時アン

ペック坐薬を処方。スーパーナースが入られるということで、症状があった際には坐薬はナースに入れていただくこともできると説明。

服薬状況：娘さん管理。経口可だが、満足に食事はとれていない状況。病院で一度むせてしまった経験から、薬はご自分で粉砕して飲んでいた。

むせ込みを避けるため出来る限り、溶けやすい散剤やパッチ剤に変更を。

他院からの処方：なし

併用禁忌薬等：特に問題なし

副作用歴：特になし

薬局：○○薬局。訪問服薬指導。

ケアに関わる全員がわかりやすいよう、おくすりカレンダー管理。

以上 （大須賀）

現在の服薬内容

これまでの薬歴

変更の経緯

服薬状況

併用禁忌、副作用

薬剤管理方法、注意点

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医療用麻薬の手配

内服剤→貼付剤→持続皮下注へと変更

患者宅に24時間必ず医療者がいる体制であったため、時間の調整は容易であった。

症例２

⇒ 薬局との密な連携と、経時的な服薬情報を関わるすべての医療者・家族と共有できたことで穏やかな看取りが可能となった。

薬剤師同行のメリット

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患者さんの症状や生活に即した服薬指導

処方の経緯、医師の説明内容把握

医師看護師だけではなく、関わる他の介護者からの情報も入手可能：地域連携システム

患者側の受け入れが寛容

訪問服薬指導を依頼していない患者への薬剤指導

チーム医療の強化

薬剤師が関わることで、業務の分担化が可能となる。

色々な医師に横断的に同行⇒約束処方の標準化

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医療的にも高度化している中、薬剤の管理や服薬指導の

必要性も増大している。

特に在宅緩和ケアにおける薬剤管理、副作用管理は 情報の一元化と素早い対応、正確さが求められる。

他業種の職務内容の把握、包括的な知識を持つことが必須。

薬剤師の視点からの提案、情報共有の充実

⇒医療の質の底上げ

一人でも多くの患者さんの希望を叶えられる医療を。

在宅緩和医療における薬剤師