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あさひかわ緩和ケア講座 2013あさひかわ緩和ケア講座 2013

あさひかわ緩和ケア講座 2013

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第11講終末期の症状緩和（倦怠感・輸液・鎮静）

旭川医科大学病院

緩和ケア診療部阿部泰之


がん終末期の特徴

死

体力・機能死

体力・機能

A B

C D

死

体力・機能死

体力・機能


身体症状が出現してからの生存期間

全身倦怠感

食欲不振

痛み

便秘

不眠

呼吸困難

悪心・嘔吐

混乱

死前喘鳴

腹水

不穏

腸閉塞

生存期間～60 45 30 15 0

死亡（日）

0

25

50

75

100

（％）

累

積

頻

度

最新緩和医療学1999 恒藤

ターミナル前期 6~1か月ターミナル中期数週間ターミナル後期数日死亡直前期数時間


終末期には何が大切？

• 心理的サポート？• 周囲の配慮？• プライバシーの保たれた環境？• スピリチュアルな支え？

• これらも大切ですが・・


身体症状の緩和が先決

スピリチュアルな問題

社会的な問題

精神心理的な問題

身体的な問題

シビアな身体症状により他の苦痛はマスクされる


終末期の症状緩和にあたって

• 決して言ってはならない– 「手は尽くした」– 「もう、できることはない」– 「終末期だからしかたがない」

• 医学的評価を続ける– 原因は何か、治療法にエビデンスはあるか

• その上でちょっとした大胆さも必要– 長期の副作用は気にしない– 不要な薬剤は整理する


終末期の症状緩和にあたって

• 予測的対処・検討– 予測できる症状に備える

• 倦怠感の増強• 食欲不振、摂食不良• 鎮静の可能性• ・・・


倦怠感


倦怠感の定義

• 労作に比例せず日常生活を妨げるような極度の疲労

NCCN, Practice Guidelines in Oncology, 2010

• １次的倦怠感（Primary Fatigue）– 腫瘍そのものによる倦怠感→ケアが中心

• ２次的倦怠感（Secondary Fatigue）– 貧血、感染や薬剤などに関連する倦怠感→治療ができるかも EAPC, 2008

PEACE緩和ケア研修会資料より引用改変


倦怠感の疫学

• 倦怠感はがん患者におきる最も頻度の高い症状の１つであり、有病率は78-96%と推定される

Portenoy RK, Oncologist, 1999

• 外来通院中のがん患者の58%で倦怠感が日常生活に影響を及ぼしている

• 疼痛(22%)、嘔気・嘔吐(18%)より多いStone P, Ann Oncol, 2000



倦怠感のスクリーニング

• 患者（66％）は医師と倦怠感についての話をしない

Passik SD, J Pain Symptom Manage, 2002

• 倦怠感の存在を想定して患者に聞く• 表現は様々

– だるい、疲れやすい、億劫だ、こわい、動きたくない、重い、痛だるい・・

– どのような支障があるかを聞く


倦怠感の評価

• 治療可能な倦怠感の原因を検索する– 薬剤– 痛み、不眠、発熱– 貧血、高カルシウム血症、感染症– 抑うつ、睡眠障害など

• 倦怠感の原因は１つとは限らないWang XS, Clin J Oncol Nurs, 2008

• 倦怠感の原因が病期とともに変化していくBarsevick, A. M, Clin J Oncol Nurs, 2008



倦怠感を来たす薬剤（意外と使ってますよ）

• 抗精神病薬– セレネース、コントミン、リスパ

ダール、セロクエル・・

• 抗不安・睡眠薬– セルシン、リーゼ、デパス、レ

ンドルミン、ロヒプノール・・

• 制吐剤– プリンぺラン、ノバミン

• 抗ヒスタミン薬– トラベルミン、アタP、ポララミ

ン・・

• オピオイド– モルヒネ、オキシコンチン、フェ

ンタニルパッチ・・

• 鎮痛補助剤– リリカ、ガバペン、テグレトール、

リボトリール・・

• 筋弛緩薬– ミオナール、テルネリン・・

• 抗生剤（抗結核薬なども）• 利尿薬（低Kのため？）・・


倦怠感と抑うつ・睡眠障害

• 倦怠感と抑うつが関係している可能性Respini D, Crit Rev Oncol Hematol, 2003

• 非薬物療法による睡眠障害の改善によって倦怠感が軽減される可能性

Dirksen SR, J Adv Nurs, 2008

• 最後まで出来る限り睡眠覚醒リズムは整っていたほうが良い（個人的見解）



倦怠感と抑うつ・睡眠障害

• しかしながら、抗うつ薬・睡眠薬は倦怠感のリスク薬剤でもある

• 抑うつとの鑑別も難しい• 抑うつだったとしても、薬物療法の時間がない

• ミルタザピン（リフレックス®、レメロン®）はいいかもしれない

– Ｈ1受容体遮断による鎮静作用– 嘔気が少ない（むしろ制吐作用？）– 抗うつ効果の発現が早い


感染

• 解剖学的変化や免疫能の低下を背景とした感染が多い

• 腫瘍熱との鑑別が必要

• 緩和ケアを受けている患者の64%が抗生剤の投与を受けている、72%が有効

• 抗生剤投与前後で倦怠感は改善傾向（有意差は出なかった） Mirhosseini M, J Palliat Care, 2006

Stiel S, Support Care Cancer, 2011


腫瘍熱

• 感染症の鑑別は必要

• ①悪寒戦慄に乏しく熱感のみのことが多い②頻脈や精神状態の変化がないか軽度③アセトアミノフェンに対する反応は乏しい

• ナプロキセンテスト有用

• ステロイドよりもナプロキセンが有効

Chang JC, Heart Lung, 1987

Chang JC, J Pain Symptom Manage, 1988

Chang JC, J Clin Oncol, 1985


ステロイド

• ステロイドは進行がんに伴う倦怠感や、他の原因による倦怠感を改善するかもしれない

Bruera E, Cancer Treat Rep, 1985

• 倦怠感に対する効果のエビデンスは十分ではないが経験的に使用されている

• ステロイドは予後と効果・副作用を考えて使用する– 予後予測が3ヶ月未満の場合に投与を検討– 高血糖、胃潰瘍、精神症状などの副作用



ステロイド

• ステロイドの定期投与（処方例）• ベタメタゾン（リンデロン®） 4～6mg/日を数日投与する

効果がない場合は中止し、効果を認める場合は漸減し、効果の維持できる最小量（0.5～4mg/日）で継続する

• 投与は昼頃までに行い24時間持続投与はなるべく避ける

• 至適用量・投与法に関して明確なエビデンスはない



神経刺激薬

• ペモリンはメチルフェニデートと同様に倦怠感に有効

Breitbart W, Arch Intern Med, 2001

• 精神刺激薬（メチルフェニデート）の有効性の予測因子抑うつ、眠気があるかないかは有効性と無関係倦怠感が強いほど有効投与1日目に有効であれば、長期的に有効な可能性

AIDS患者の倦怠感を対象としたランダム化比較試験（RCT）

Yennurajalingam S, Oncologist, 2011

• 本邦での実態調査80％の緩和ケア病棟でメチルフェニデートを使用半数の緩和ケア医が倦怠感に対して適応と考えていた

Matsuo N, JPSM, 2007


モルヒネ

• 倦怠感に対する効果のエビデンスはない

• が、潜在している疼痛や、倦怠感の訴え自体が疼痛を表していることもある

• それまでに使用していなければ特に、使用を検討する

• モルヒネの注射剤が良い印象（これにもまったくエビデンスはなし、経験上）


体力温存法（エネルギー温存療法）

• 患者とその介護者によるセルフケア• 体力の消耗を避けるために意図的にエネルギー消費

を調節する

• 活動と休息のバランスを取ることで価値ある活動を続けられるようにする

NCCN, Practice Guidelines in Oncology, 2009

• 患者が大事にしたいこと、優先したいことを一緒に考えることが重要



運動療法

• がん治療中、治療後の患者にとって運動療法は倦怠感を和らげる効果がある

Cochrane Database Syst Rev, 2008

• 終末期においては、倦怠感を強めるのでは？という懸念もあるが、身体をほぐすような他動運動など“手をかけること”による心身への好影響はある（個人的見解）



悪液質の診断

• 12か月以内に5%以上の体重減少（もしくはBMIが20Kg/m2未満）

• 5つのうち３つ以上を満たす– 筋力低下– 疲労感– 食欲不振生活– 除脂肪量低下– 血液検査異常（炎症マーカー上昇、貧血、低アルブミン血症）

Evans WL, Clin Nutr, 2009

+


栄養管理

栄養療法の適応

栄養療法の可能性あり

栄養療法の弊害がでる可能性

前悪液質悪液質治療不応性悪液質

DeathNormal


倫理の話


倫理とは

• 対立する事象の選択など是非が問われる問題に関して、論理的に（筋道を立てて）考えられるようにする方法、およびその学問

• 臨床の倫理的課題– 人工妊娠中絶、人工授精、代理出産– 出生前診断、遺伝子治療、クローン技術– 安楽死、生命維持治療の差し控えと中止– 脳死、臓器移植– 医療資源の配分– 研究倫理


なぜ臨床で倫理が必要なのか

– 「医学知識（エビデンス）と技術がしっかりあれば自ずと答えは出る。倫理なんて必要ない」？

• 価値観の違い、個体差、タイミング・・• 同じ知識や技術であっても、目的と状況に

よって答えは変わる

– 患者、家族、医師、コメディカル間で考えの不一致– 前回は上手くいったのに今回は上手くいかない


倫理的な考え方ができないと

• 行き当たりばったりで、一貫した考えがないor

• 状況に応じた柔軟性がなく、いつも同じ対応

• 倫理的考え方を身につけることで、是非の問われる状況も論理的に判断できるようになる


終末期には

• 倫理的判断を要する課題が多い– 補液をしないでいていいのか– 持続的鎮静の適応はどうか– 輸血をするべきなのか– 散歩に連れ出しても大丈夫か– 決定を家族に委ねてもいいか– ・・・

• 少なくとも輸液と鎮静のことは倫理的問題（知識があればいいというものではない）


輸液（と栄養）


終末期の輸液（と栄養）

• がん終末期には、摂食量が減っていく• 食べなくちゃ、食べさせなくちゃ、でも食べれ

ないという苦痛を生じる

• 輸液はしたくないという患者、輸液をしてほしいという家族、輸液をどうしたいいかと悩む医療者・・

• 輸液をしない=餓死なのでは？：倫理的葛藤→論理的に考えておくべき問題


判断材料としての医学知識

• 患者・家族はさまざまな考えを持っている

– 「輸液をしないと必要な栄養が得られない」

– 「輸液をしないと死期が早まる」

– 「水分補給をしないと患者が非常に苦しくなる」

– 「輸液のせいでさらに苦痛が増える」

Parkash R, et al. J Palliat Care 1997

Morita T, et al. Am J Hosp Palliat Care 1999

PEACE project 緩和ケア研修会プレゼンテーション資料より引用改変



• 経腸栄養（胃管、胃瘻など）の適応– 一時的に経口摂取が不可能な状態– 神経障害：嚥下障害など– 口腔内、頸部、上部消化管の機械的閉塞

• 終末期の経腸栄養– 死が近づいた時には、ほとんどの患者に必要なも

のは少量の食物と水分のみである

Shike M. Hematol Oncol Clin North Am, 1996

Arends J, et al. Clinical Nutrition 2006




• 終末期の高カロリー輸液– 経口摂取、経管栄養ができない– 腫瘍の進展より早く飢餓による全身状態悪化が

予想されるとき（典型的には嚥下障害や消化管閉塞の場合）、予後が2-3カ月あるとき

• 高カロリー輸液の合併症– 9-22％に起こる– 感染、敗血症、血栓塞栓、肝障害

Bozzetti F, et al. Clinical Nutrition 2009

Whitworth MK, et al. JCO 2004




• 終末期の輸液により–意識障害、ミオクローヌス、嘔気が改善する

可能性がある


Good P, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008


0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1


T. Morita, Ann Oncol. 2005

症状強い

• 1000ml以上の輸液により、腹水による症状が悪化する可能性がある。

死亡3週間前死亡1週間前死亡1週間前

：輸液群（n=59）：非輸液群（n=167）

P=0.005



• 輸液は口渇を緩和しない–丁寧な看護ケアが有効である

–水分の摂取、氷片、口腔ケア

Fainsinger RL, et al. Support Care Cancer 1997McCann RM, et al. JAMA 1994

終末期癌患者に対する輸液治療のガイドライン 2006



• 生命予後が数日と考えられる患者に気道分泌による苦痛を認めた場合、気道分泌による苦痛の緩和を目的として

– 抗コリン薬やケアを行う– 輸液量を500ml以下に減量または中止するた

めには、予後を予測する必要がある

終末期癌患者に対する輸液治療のガイドライン 2006


判断材料としてのケア・工夫

• 「何かをしてあげたい（何もしてあげられない）」という気持ちに対して傾聴・共感し、対応する

• ケアをしていることを示す他の方法は？– 必要とされていることを伝える– 清潔ケア– マッサージやタッチング

McClement, et al. J Palliat Med 2003




• 食事の工夫に関する提案をする– 患者・家族とともに考える– 栄養士・NSTへのコンサルテーション

• 輸液や栄養の代替手段について検討する– 『何かしてあげたい気持ち』への配慮– 日常のケア、口腔ケア、水分や氷片

• 心地よさを提供し、見捨てないことを保証




• 一般的なこと– 少量で（食べられそうな量で）用意– おいしそうな盛り付けを工夫– 親しい人たちと一緒に楽しく

• 食事の時間・回数・カロリー– 食べたい時に食べたい量を、分食も考慮– 間食の活用（カステラ、プリン、アイス、フルーツなど）– 栄養価や量にとらわれず、食べられる物を

がん緩和ケアガイドブック 2008




• 消化がよい料理– おかゆ、うどん、雑炊など

• 口当たりがよい料理– 茶碗蒸し、そうめん、ゼリー、シャーベットなど

• においへの配慮– 冷たくして食べるとよいことがある

• 味付けの工夫– 味覚が変化：おいしいと感じる味を探す

がん緩和ケアガイドブック 2008PEACE project 緩和ケア研修会プレゼンテーション資料より引用改変



• つらくない姿勢で– 飲み込みやすい（嚥下しやすい）体位で

• 患者のペースに合わせて• 適切な量で

– 無理に口に入れると誤嚥の原因になる– 嚥下機能が低下していることがある



輸液と栄養の検討

• 輸液に関する患者・家族の考えを尋ねる• これからの過ごし方の意向を共有する• 医学的・倫理的観点から検討

– 輸液や栄養が意向に沿うか– 利益と不利益はなにか

• これら全体のバランスを考えて決定


苦痛緩和のための鎮静


苦痛緩和のための鎮静は倫理的問題か

• 極めて低いが⽣命予後に影響する可能性• 患者の尊厳に直接かかわる問題

• 早すぎれば過剰な鎮静となる• 遅すぎれば無⽤な苦痛を与える

• “施⾏”に⾄る“思考”が重要！


鎮静実施のアルゴリズム

浅い鎮静・間欠的鎮静

深い持続的鎮静

（4）患者・家族への説明と意思確認

（3）全身状態・生命予後の評価

（2）治療抵抗性の苦痛（1）耐えがたい苦痛

鎮静の希望あり

鎮静の希望なし

無効

適応外


and


安楽死（euthanasia）

• 相当の混乱が生じている– 「きっとつらいと思うので死なせてあげた」

→慈悲殺

– 「死にたいというので薬を持たせた」→自殺幇助

– 「死にたいというので塩化カリウムを注射した」→自発的積極的安楽死

– 「延命は不要という患者に人工呼吸をしなかった」→自発的消極的安楽死

– 「死期が迫っており、苦痛の除去を目的として鎮静剤を投与した。副次的に死が早まった」

→間接的安楽死（？）


苦痛緩和のための鎮静は安楽死か

鎮静積極的安楽死

意図苦痛緩和患者の死亡による

苦痛緩和

方法苦痛が緩和される

だけの鎮静薬の投与致死性薬物の投与

意図と方法の相違により、鎮静と積極的安楽死は異なる医療行為だという考えが一般的



鎮静の分類

深い浅い

持続的

【持続的深い鎮静】

終末期の場合「亡くなるまで」最も倫理的配慮が必要

【持続的浅い鎮静】

うとうとしているが話せる浅くても苦痛軽減するとき

間欠的

【間欠的深い鎮静】

夜だけ鎮静する苦痛に波があるとき苦痛を伴う処置時など

【間欠的浅い鎮静】

睡眠補助程度の使用せん妄に対するＨＰＤの使用（通常治療範囲内か？）


鎮静の対象になりうる症状・・・

• せん妄（臓器不全を伴わないせん妄は除く）• 呼吸困難• 過剰な気道分泌• 疼痛• 嘔気・嘔吐• 倦怠感• 痙攣・ミオクローヌス



・・・鎮静の対象になりうる症状

• 不安• 抑うつ• 心理・実存的苦痛（スピリチュアルペイン）※不安、抑うつ、心理・実存的苦痛のみで深い

持続的鎮静を行うコンセンサスは得られていない



鎮静実施のアルゴリズム

浅い鎮静・間欠的鎮静

深い持続的鎮静

（4）患者・家族への説明と意思確認

（3）全身状態・生命予後の評価

（2）治療抵抗性の苦痛（1）耐えがたい苦痛

鎮静の希望あり

鎮静の希望なし

無効

適応外


and


耐え難い苦痛であることの判断

• 患者自身が耐えられないと表現するあるいは

• 患者が表現できない場合、患者の価値観にてらして、患者にとって耐えがたいことが家族や医療チームにより十分推測される

→苦痛は耐えがたいと評価



治療抵抗性の定義

• 全ての治療が無効あるいは

• 患者の希望と全身状態から考えて、予測される生命予後までに有効で、かつ、合併症の危険性と侵襲を許容できる治療手段がない

→苦痛は治療抵抗性と評価する



チェックリスト

資料治療抵抗性判断のためのチェックリスト鎮静を考慮している苦痛を同定し，以下の項目について確認してください。

①せん妄□ 環境調整を行ったか。□ 治療可能な原因を探索し，治療を検討したか。（高カルシウム血症，低ナトリウム血症，高アンモニア血症，感染症，低酸素

血症，血糖異常，脱水，脳腫瘍など）□ 薬剤の調整を検討したか。（必須ではない薬剤・神経毒性を有する薬剤の減量・中止・変更）□ 疼痛・呼吸困難など緩和されていない苦痛の治療を検討したか。□ 残尿，便秘による不快がないか。□ 向精神薬投与を検討したか。

http://www.jspm.ne.jp/guidelines/sedation/2010/index.php


特に注意すべきこと

• 高カルシウム血症– 進行～終末期がん患者には高頻度に認める– カルシトニンとビスフォスフォネートで治療可能– 半数は30日以内に亡くなる

• 抑うつ（うつ病）– 食欲不振、体重減少など、多くの身体症状ががんの症状

とかぶる

– 薬物療法が進歩して安全な治療が可能となってきた

• 肝不全– 終末像としての肝不全にアミノ酸製剤などを使うと、苦し

みを味あわせるために覚醒させる結果になることもある


鎮静に用いられる薬剤

• 注射剤：一般的– ドルミカム® （ミダゾラム）– ロヒプノール® （サイレース® ）– アタラックスＰ®

–坐剤：在宅でも使用可能– ダイアップ®

– セニラン®


鎮静に用いられない薬剤

• オピオイドの増量は・・・• 意識の低下をもたらす作用は弱い• 深い持続的鎮静に用いる主たる方法としては

推奨されない

• 疼痛および呼吸困難を緩和するためには必要なので併用してよい



鎮静に用いられない薬剤

• ハロペリドール（セレネース®）など抗精神病薬• 特に大量となった場合• あれは“眠っている”のではない• いわゆる「ミネラリゼーション」• 苦痛を訴えられなくなっているだけ• 単独・大量使用は推奨されない


家族の満足度

• 78％の遺族は鎮静に満足

• 25％は強い精神的苦痛• 家族が精神的につらくなった要因

– 鎮静後に苦痛が十分に緩和されなかった– 意思決定の責任を負うことが負担これから– 患者の状態の変化に心構えができていなかった– 医師や看護師に気持ちを十分に汲み取ってもら

えないと感じた緩和ケア病棟の遺族280名を対象とした質問紙調査


そうはいっても・・・

• 結局は、やはり私が“ 手をかけた” のではないだろうか・・・（医師）

• 眠らせる前に、もっとできることがあったのではないか・・・（スタッフ）

• 私が「もういいです」って言ったために、早く逝かせてしまった・・・（家族）

• つらい時に「眠る？」って聞かれたから「うん」と言ったけど、こんなつもりじゃなかった（患者）


苦痛緩和のための鎮静は

• 誰でも迷っている、悩んでいる• 確たる自信を持っているのは・・・危険

• だからこそ

• 慎重に適応を判断し• 決して１人で決めず、相談し• 患者・家族とも一緒に悩む

• このプロセスを大事に！

あさひかわ緩和ケア講座 201３

Take Home Message!

終末期の症状緩和をあきらめずに行うことが大切

倦怠感は“忘れ去られた”症状であり、積極的に聞いていくことが必要

２次的倦怠感の原因を突き止めて治療する

終末期には倫理的判断が必要となる場面が増える

終末期の輸液は利益と不利益をよく考えて施行する

苦痛緩和のための鎮静と安楽死の違いを知る

チームでの十分な判断のもと鎮静を行う

あさひかわ緩和ケア講座 2013 - asahikawa medical university...chang jc, heart lung, 1987...

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