認知症初期集中支援を経験して

認知症初期集中支援を経験して－地域の多職種専門チームによる新たな認知症ケア－

医療法人社団プラタナス

桜新町アーバンクリニック

院長遠矢純一郎

第１6回日本在宅医学会

これからの認知症ケアと在宅医療

2014.03.01

海外の認知症への国家戦略国名高齢化率国家戦略名開始時期

オランダ１５％認知症統合ケアプログラム（第2期）

２００４

フランス１７％プラン・アルツハイマー 2008-2012（第3期）

２００１

イギリス１７％国家認知症戦略２００９

日本２３％認知症施策推進５か年計画（オレンジプラン）

２０１３

オランダ認知症デイケアフランス国立病院老年科病棟イギリスメモリーサービス

オランダの認知症の統合ケア Geriant

• 初期集中支援に始まり、最期まで切れ目無いサービスを提供

• 中心的役割を果たすのが「ケースマネージャー」

＊認知症ケアの経験を持つ看護師で、専門的な研修を習得

＊その方が生涯を終えるまでずっと担当する

• 介護者への統一した教育マニュアルがある

認知症のケースマネジメントを中心に「コーディネートされたケア」を提供

介護者向け

教育マニュアル

ヘリアント

イギリスの認知症国家戦略＜ 5つの重点課題＞

1. メモリーサービスによる初期集中支援

2. 介護施設でのケアの充実

3. 急性期病院での対応改善

4. 抗精神病薬を減らす

5. 家族・介護支援者へのケア

5

•それを実現するのが、多職種チームによるキュアとケアの包括的な提供

• 認知症への理解のある社会、地域作り

• 医療費介護費はすでにパンク状態につき、低コストで良質なケアを考える

• 抗精神病薬の使用を減らし、ケアによる対応を

• そのためにも適切なタイミングで医療やケアにつなげられるような体制作りを行う

• 認知症者と介護者のQOLを維持しながら、できる限り住み慣れた家での暮らしをサポート

オランダ・フランス・イギリスの認知症施策に共通していたこと

認知症の社会的費用 2012年イギリス

認知症７０万人

0

4

8

12

16

20

がん心疾患脳卒中認知症

￡10億 (=1.7兆円)

英国アルツハイマー病協会 2012

認知症数

７０万人

８５万人

２５万人

イギリス

フランス

オランダ

462万人 2012年

厚労省認知症対策総合研究事業平成23～24年度

「都市部における認知症有病率と認知症の生活機能障害への対応」

認知症施策推進５か年計画（2013年-2017年オレンジプラン）

１．標準的な認知症ケアパスの作成・普及

２．早期診断・早期対応「認知症初期集中支援チーム」の設置

早期診断等を担う医療機関を５００カ所整備など

３．地域での生活を支える医療サービスの構築「認知症の薬物治療に関するガイドライン」の策定

精神科病院からの円滑な退院・在宅復帰の支援など

４．地域での生活を支える介護サービスの構築

５．地域での日常生活・家族の支援の強化

６．若年性認知症施策の強化

７．医療・介護サービスを担う人材の育成

１．標準的な認知症ケアパスの作成・普及

２．早期診断・早期対応

認知症初期集中支援チームの設置早期診断等を担う医療機関を５００カ所整備など

３．地域での生活を支える医療サービスの構築「認知症の薬物治療に関するガイドライン」の策定

精神科病院からの円滑な退院・在宅復帰の支援など

４．地域での生活を支える介護サービスの構築

５．地域での日常生活・家族の支援の強化

６．若年性認知症施策の強化

７．医療・介護サービスを担う人材の育成

9

認知症ケアの流れを変える

認知症の進行認知症の初期

危機的状況

精神科入院や施設入所へ

早期診断・介入

自宅での生活を出来るだけ長く

これまでこれから

さらに悪化予後の改善 10

認知症初期集中支援チームモデル事業が目指すもの

11

認知症になっても、本人の意思が尊重され、出来る限り

住み慣れた地域の良い環境で暮らし続けるために、

認知症のひとに「初期集中支援チーム」が訪問し、

適切な診断や早期対応に向けた支援体制を構築する

「初期」とは？

１．認知症の発症後のステージとしての初期

２．認知症のひとへの関わりの初期（ファーストタッチ）

訪問支援対象者の定義

12

４０歳以上で、在宅で生活しており、かつ認知症が疑われる人

又は認知症の人で、以下の１，２のいずれかに該当する者とする

１．医療サービス、介護サービスを受けていない者、または

中断している者で以下のいずれかに該当する者

（ア）認知症疾患の臨床診断を受けていない者

（イ）継続的な医療サービスを受けていない者

（ウ）適切な介護保険サービスに結び付いていない者

（エ）診断されたが介護サービスが中断している者

２．医療サービス、介護サービスを受けているが、認知症の

行動・心理症状が顕著なため、対応に苦慮している

⇒ 地域包括支援センターが対象者を選定

平成25年7月4日厚労省老健局

「認知症対策等総合支援事業の実施について」

受診拒否

認知症の方

その疑いの方

支援困難

介護拒否

初期集中支援チームとは

13

チーム員の配置場所

市町村とする。配置は地域包括支援センター、訪問看護ステーション、診療所等に委託可能。

チーム員の人員配置要件

以下３項目をすべて満たす専門職２名と、専門医１名の３名以上で編成

１．「保健師、看護師、作業療法士、精神保健福祉士、介護福祉士」

など医療保健福祉に関する国家資格を有する者

２．認知症のケア従事歴3年以上または在宅ケア実務経験３年以上

を有する者

３．初期集中支援チームに必要な研修を受講し、試験に合格した者

上記に加え、チーム員をバックアップし、認知症のコンサルテーション

機能を有する専門医を確保すること

平成25年7月4日厚労省老健局

「認知症対策等総合支援事業の実施について」

初期集中支援の流れ

初期集中支援多職種チーム

認知症早期

自宅での

生活が継続 • 医療や介護につなぐ

• 具体的な在宅ケアの提供と指導

地域ケアマネ

に引き継ぐ

６か月後

14

自宅での支援

チームメンバー会議認知症専門医を含む多職種チーム員が、訪問調査のアセスメントをチェックし、認知症の診断や具体的な支援を検討する

チーム員会議看護師、作業療法士、

精神保健福祉士等

訪問看護ステーションを

中心とした取り組み

認知症専門医や精神科医、在宅医などが加わる

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初期集中支援チームサービスの流れ

15

ケアマネージャー等へ引き継ぎ

アクション・プラン立案と実施

チーム員会議（初回、中間、まとめ）

初回家庭訪問の実施・アセスメント

訪問実施対象者の把握

フィード

バック


認知症初期集中支援事業の取り組み

16

苫小牧市

（北海道）

仙台市

（宮城）

白鷹町

（山形）

福島市

（福島）

前橋市

（群馬）

敦賀市

（福井）

長野市

（長野）

宇治市

（京都）神戸市

（兵庫）新見市

（岡山）

宇部市

（山口）

荒尾市

（熊本）

南大隅町

（鹿児島）

世田谷区

（東京）

今年度は厚労省の事業として14拠点が取り組んでいる。

認知症疾患医療センター

総合病院

精神科病院

市役所

診療所

診療所＋訪問看護ＳＴ

市役所

地域包括支援センター

事業スキームと実施状況

17

位置付け介護保険法地域支援事業

平成25年度は全国14か所でモデル事業として実施

平成26年度には全国展開を予定

事業実施者自治体名エリア内人口

訪問事例数

訪問のべ件数

１事例あたり訪問件数

困難事例割合

診療所＋訪問看護ＳＴ世田谷区 882,840 46 129 2.80 32.6

診療所福島市 44,059 30 44 1.47 40.0

認知症疾患医療センター荒尾市 55,381 17 27 1.59 88.2

病院(精神科）白鷹町 15,307 14 25 1.79 50.0

病院(総合病院）南大隅町 8,639 18 52 2.89 27.8


苫小牧市 174,221 19 115 6.05 21.1

前橋市 340,945 18 32 1.78 61.1

敦賀市 68,300 20 59 2.95 40.0

長野市 385,150 32 107 3.34 68.8

宇治市 192,188 35 72 2.06 42.9

神戸市 102,344 18 33 1.83 38.9

新見市 32,852 29 72 2.48 51.7

市役所本課仙台市 62,608 4 4 1.00 100.0

宇部市 172,377 46 164 3.57 63.0

計 2,454,603 346 935 2.70 48.8

世田谷区のプロフィール

18

概況平成24年10月1日現在

総人口 860,456人

６５歳以上人口 163,083人

高齢化率 18.95％

地域包括支援センター数 27カ所

要支援・要介護認定者数 32,907人

うち認知症高齢者日常生活自立度Ⅱ以上 17,830人

チーム体制図

19

成城リハケアクリニック

訪問看護ステーション看護師ｘ２

医師ｘ３

看護師ｘ２

ＰＴｘ３

ＯＴｘ２

桜新町アーバンクリニック

在宅医療部

訪問看護ステーション

看護師ｘ２

医師ｘ２

ＯＴｘ１

世田谷区（本庁） ‐地域福祉部

‐介護予防・地域支援課

世田谷区（５ブロック） ‐総合支所

‐保健福祉課


世田谷・北沢・玉川エリア

ｘ１９か所

砧・烏山エリア

ｘ８か所

精神科専門医ｘ１

委託委託支援・指導

全事例数

４６件

３３件１３件

訪問対象者の内訳

20

実訪問数＝４６件

本人 12%

家族 53%

民生

委員 17%

近隣

住民 2%

医療

機関 4%

その

他 12%

男性 24%

女性 76%

性別６０

代 2% ７０

代 29% ８０

代 65%

９０

代 4%

年齢別

独居 37%

夫婦

のみ 37%

その

他 26%

世帯状況対象者の把握ルート

訪問対象者の内訳

21

実訪問数＝４６件

未利

用 91%

かつ

て利

用 2%

利用

中 7%

介護保険

軽度 59%

中等

度 37%

重度 4%

認知症の

重症度

困難 33%

非該

当 67%

困難事例

未利

用 54%

かつ

て利

用 15%

利用

中 31%

認知症

専門医療


認知症初期集中支援サービス

22

認知症のアセスメントと評価を行い、医療や介護につなげる、生活支援を行う

－具体的な支援内容－

認知症のご本人への治療、支援

ご家族・介護者への教育的支援認知症に対する理解、心理教育、介護サービスの活用

認知機能が比較的保たれているうちに準備をしておく

本人の権利擁護と意思決定支援

専門チームによる認知症アセスメント

23

認知症の総合アセスメント

認知症疾患、認知機能

身体の状態、生活機能

行動・心理症状

社会的状況

DASC 21 地域包括ケアシステムにおける認知症アセスメントシート

DBD13 認知症行動障がいスケール短縮版

Zarit 8 介護者の負担評価尺度

認知機能と生活機能を総合的に評価する

行動心理症状（BPSD)の有無と程度を評価する

介護者の身体的心理的負担や社会生活への支障を評価する

初回訪問アセスメント１

24

DASC 21 （地域包括ケアシステムにおける認知症アセスメントシート） 1 財布や鍵など、物を置いた場所がわからなくなることがありますか

記憶近時記憶

2 ５分前に聞いた話を思い出せないことがありますか

3 自分の生年月日がわからなくなることがありますか遠隔記憶

4 今日が何月何日かわからないときがありますか

見当識

時間

5 自分のいる場所がどこだがわからなくなることはありますか場所

6 道に迷って家に帰ってこられなくなることはありますか道順

7 電気やガス、水道が止まったときに、自分で適切に対処できますか判断・問題解決

問題解決 8 一日の計画を自分で立てることができますか

9 季節や状況に合った服を自分で選ぶことができますか社会的判断力

10 ひとりで買い物に行けますか家庭外のIADL

買い物

11 バスや電車、自動車などを使ってひとりで外出できますか交通機関

12 貯金の出入れや、家賃や公共料金の支払いはひとりでできますか金銭管理

13 電話をかけることができますか家庭内のIADL

電話

14 自分で食事の準備はできますか食事の準備

15 自分で薬を決まった時間に決まった分量をのむことはできますか服薬管理

16 入浴はひとりでできますか

身体的ADL

入浴

17 着替えはひとりでできますか着替え

18 トイレはひとりでできますか排泄

19 身だしなみを整えることはひとりでできますか整容

20 食事はひとりでできますか食事

21 トイレやお風呂などまでの移動はひとりでできますか移動

認知症状

ＩＡＤＬ

ＡＤＬ

初回訪問アセスメント２

25

DBD 13 （認知症行動障害尺度アセスメントシート）

1 同じことを何度も何度も聞く記憶障害

2 よく物をなくしたり、置き場所を間違えたり、隠したりしている記憶障害

取り繕い反応

3 日常的な物事に関心を示さないアパシー

4 特別な理由がないのに夜中起き出す睡眠障害

5 特別な根拠もないのに人に言いがかりをつける興奮・易怒性

6 昼間、寝てばかりいる睡眠障害

7 やたら歩き回る多動・不安

8 同じ動作をいつまでも繰り返す多動・常同行動

9 口汚くののしる易怒性

10 場違いあるいは季節に合わない不適切な服装をする見当識障害実行遂行障害

11 世話をされるのを拒否する自己認識障害

12 明らかな理由なしに物を貯め込む実行遂行障害記憶障害

13 引出しやタンスの中身を全部出してしまう多動・興奮

初回訪問アセスメント３

26

Zarit 8 （介護負担尺度アセスメントシート）

1 患者さんの行動に対し、困ってしまうと思うことがありますか

2 患者さんのそばにいると腹が立つことがありますか

3 介護があるので家族や友人とつきあいづらくなっていると思いますか

4 患者さんのそばにいると、気が休まらないと思いますか

5 介護があるので自分の社会参加の機会が減ったと思うことがありますか

6 患者さんが家にいるので、友達を自宅に呼びたくても呼べないと思ったことがありますか

7 介護を誰かにまかせてしまいたいと思うことがありますか

8 患者さんに対して、どうしていいかわからないと思うことがありますか


チーム員会議

27

第３回第２回第１回

アクション

プラン

情報収集の結果から

医師による判断や見

立ての助言をもらう

今後のサービス提供

内容についての検討

と役割分担

個別的なケアに関す

る助言と引継ぎ

判断・見立て判断・見立てアクション

プラン実践ケア提案実践ケア提案

多職種によるチーム員会議

医療・生活・経済状況・居住環境などの視点からのアセスメント


アクション・プランの目標

28

生活を支える

環境整備

人的整備今後の予測と理解

意思決定支援


H24年度の実施状況 2012.10-2013.02

29

紹介元

認知症診断

かかりつけ医

専門医受診歴

介護保険導入

認知症テスト

診断名認知症重症度 CDR

具体的支援内容

Case 1 86,M 独居

地域包括

あり ○ ○ ○ MMSE

28 レビー小体型 1 軽度

住宅改修、本人への教育、意思決定支援

Case 2 79,F 独居

診療所

あり ○ ○ ○ MMSE

20

アルツハイマー型

1 軽度

身体疾患の悪化に対して、在宅医療の導入

Case 3 61,M 独居

地域包括

なし × × × HDS-R

18


3 重度介護保険導入、家族教育にて家族が同居することに

Case 4 82,M 地域

包括なし ○ × ○

MMSE

27


1 軽度介護保険区分変更、介護サービスの導入、家族教育

Case 5 69,F 地域

包括なし ○ ○ ○

MMSE

26 双極性障害

非認知症

精神科担当医への助言、認知症ではなかった

Case 6 87,F 施設

在宅医

あり ○ ○ ○

MMSE

14


1 軽度家族、老人ホームスタッフへの教育、在宅医への助言

Case1) 86歳、男性、独居、レビー小体型認知症

2年前から発症、1年前に診断、水道や火元の止め忘れや運動障害

・認知症状 ⇒ 病気への理解、事前指示書などの意思決定支援

・生活支援 ⇒ 独居の不安に対して、電話やメールによる随時対応

住宅改修(自動止水蛇口、火元にタイマー）で自宅生活を維持

・パーキンソン症状 ⇒ 専門医による治療、訪問リハビリの導入

具体的な支援内容抽出された課題


認知症初期集中支援、今後の課題

30

対象者の抽出方法困難事例へのアプローチ

アクションプランの個別化と標準的マニュアル

専門チームの人材育成認知症専門医の確保

初期集中以降の継続性急性増悪時の在宅対応

かかりつけ医との連携地域医の対応力向上

地域包括ケアに関わるケアスタッフの教育

初期集中支援のアウトカム評価

地域住民への認知症への啓蒙活動


モデル事業の活動へのアウトカム評価

• アウトカム評価実績データより

• 医療機関受診につながった事例数

• 介護保険サービスにつながった事例数

• 初期集中支援チームが関与した事例の支援目標への達成度

• 困難事例の介入事例数と解決事例数

• 認知症の行動・心理症状があっても、在宅医療が継続できた事例数

• 認知症に関する地域での普及啓発の取り組み実績

• 介入の前後比較で評価

• 本人の状態像：DASC、DBDのスコア

• 家族の介護負担感：Zarit8項目のスコア

31


英国認知症施策のアウトカム

５年間の施策の最終年(2014)監査において、サービス対象者や介護者に対し、９つの質問を使って改革の達成度を確認する

32

1. 私は、早期に認知症の診断を受けた

2. 私は、認知症について理解し、それにより将来についての

決断の機会を得た

3. 私の認知症、ならびに私の人生にとって最良の治療と支援

を受けられている

4. 私の周囲の人々、特にケアをしてくれている家族が十分な

サポートを受けられている

5. 私は、尊厳と敬意を持って扱われている

6. 私は、私自身を助ける術と周囲の誰がどのような支援をして

くれるかを知っている

7. 私は、人生を楽しんでいる

8. 私は、コミュニティの一員であると感じる

9. 私には、周囲の人々に尊重してもらいたい自分の余生のあ

り方があり、それが叶えられると感じられている

認知症初期集中支援を経験して

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