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L’échographie: un outil du futur pour le généraliste?

Dr. Daniel Van Gansbeke

Clinique de Radiologie Abdominale

Service de Radiologie -Hôpital Erasme

52e CONGRES DE L’A.M.U.B.

Session Imagerie Médicale

Modérateurs :

Drs I. Humblet – P Scillia – PJ Schellens

Jeudi 6 septembre 2018

Conflits d’intérêt en rapport avec la

présentation

• Honoraires de conférence : aucun

• Participation à un « Advisory Board » : aucun

• Etudes cliniques sponsorisées en cours : aucun

• Consultance : aucun

• Voyages-Congrès : aucun

L’échographie:

Un outil du futur pour le médecin généraliste?

L’échographie:


Buts de l’exposé

1. Illustrer le développement continu

de la technologie et de la

connaissance de la sémiologie

échographique.

L’échographie:


Buts de l’exposé

2. Illustrer les nouvelles approches de

l’échographie (POCUS, FAST,…)

Discuter des apports et contraintes,

des risques et des bénéfices

L’échographie:


Buts de l’exposé

3. Apporter des éléments de réponses à la question:

• Le rôle du médecin généraliste se limite-t-il

à la prescription d’un examen échographique?

ou

• Le médecin généraliste peut-il aussi devenir

l’opérateur d’un examen échographique?

L’échographie

Une technique en constante évolution

L’évolution technologique – La loi de Moore

• Le nombre de transistors et résistors d’une puce électronique

double tous les deux ans

Gordon Moore

• L’informatique embarquée dans un échographe de 2017 est

65.000 fois plus puissante que celle d’un échographe de 1985

• Miniaturisation progressive des appareillages pour une

performance accrue

L’échographie


L’évolution technologique

• 1970 Mode B (brillance ) et échelle de gris

• 1980 Temps réel

• 1985 Doppler en codage couleur

• 1990 Imagerie harmonique

• 2000 Echographie avec contraste (CEUS)

L’échographie


L’évolution technologique

• Miniaturisation

• Augmentation de la qualité d’image

• Digitalisation et augmentation de la vitesse des processus (formateurs de faisceaux)

• Ultrafast ultrasound Imaging

• High Frequency ultrasound imaging

L’échographie

Un enseignement en constante évolution

L’extension des domaines d’application

• Echographie interventionnelle

• Echographie dermatologique

• Echographie avec administration de contraste (CEUS)

• Echographie thoracique (pulmonaire)

• Echographie musculos-squelettale

• Elastographie par échographie share-wave 2D

Les développements de l’échographie

L’exemple du CEUS (Contrast Enhanced Ultrasound)

Principes

• Imagerie harmonique

• Extinction du signal stationnaire des parenchymes

• Renforcement du signal des microbulles injectées

Mode B Extinction échos tissulaires Renforcement des échos des microbulles

11 sec 19 sec



Cirrhose hépatique et hépatocarcinome



• Non néphrotoxique

• Agent de contraste purement intravasculaire

• Etude continue du rehaussement

• Largement diffusé dans les pays européens

• Peu diffusée en Belgique en raison des restrictions

de la nomenclature INAMI

Hyperplasie Nodulaire Focale


L’exemple de l’élastographie hépatique

Elastographie impulsionnelle

• Onde mécanique:

• le Fibroscan ®

• Onde ultrasonore :

• ARFI

• Shear Wave 2D elastography

Elastographie hépatique par onde mécanique

Fibroscan ®

• Gold standard actuel

• Mesure par ébranlement hépatique

• Pas de visualisation du foie sous jacent

• 10 mesures requises

• Nécessite un examen morphologique

du foie en complément



Elastographie hépatique par onde mécanique

2D shear-wave elastography

• Mesure via une onde de cisaillement

• Visualisation du foie sous jacent

• 5 mesures suffisantes

• Exploration morphologique et doppler

du foie dans le même temps d’examen



L’échographie

Un examen dynamique et clinique

• L’opérateur peut orienter son examen en fonction des plaintes et de la clinique du patient.

• Recherche d’une douleur évoquée:

• Recherche de cholécystite aiguë (« Murphy échographique ».

• Recherche d’appendicite aiguë (compression graduelle de Puylaert)

• Manœuvre de Valsalva (recherche de hernie ou de varicocèle

• Utilisation des tests cliniques des articulations en échographie musculo-squelettique

L’échographie

Un outil de contrôle de l’irradiation

• « No dose is better than low dose »

• Rôle du POCUS en médecine d’urgence (USA)

• Remise en question de la tendance du tout au CT scanner

(colique néphrétique ou appendicite aiguë°

• Suivi des pathologies chroniques (hépatopathies chronique ,

maladies inflammatoires du tube digestif,…)

L’échographie

La gestion des incidentalomes

Un incidentalome

• lésion asymptomatique

• découverte fortuitement par un examen radiologique

• ne nécessitant pas de mise au point complémentaire (dans la grande

majorité des cas)

• ne nécessitant pas de traitement (dans la grande majorité des cas)

L’échographie

Comment gérer les incidentalomes échographiques?

• Hémangiome hépatique (5-7% des examens hépatiques)

• Le foie stéatosique et les zones d’épargne (10-20% des examens hépatiques)

• Le nodule thyroïdien ( jusqu’à 40% de la population globale)

• Le kyste rénal (plus de 50% des patients >50 ans)

Lésion

• Hyperéchogène

• Homogène

• (renforcement postérieur)

• ≤ 25 mm

• Pas de contexte oncologique

• Pas d’antécédent oncologique

• Pas de cirrhose ou d’HCV

Angiome hépatique

Pas de mise au point complémentaire

Pas de suivi

Gestion des incidentalomes échographiques

Nodule hépatique hyperéchogène – Situation 1

Lésion

• Hyperéchogène

• Homogène

• (renforcement postérieur)

• Lésion > 25 mm

ou

• Contexte oncologique

ou

• Cirrhose/HCV


Nodule hépatique hyperéchogène – Situation 2

Angiome hépatique probable

Mise au point complémentaire indispensable

IRM ou CEUS (principe d’ALARA)


Zones d‘épargne stéatosique

Localisations préférentielles

• Face postérieure du Segment IV

• Face antérieure du Segment I

• De part et d’autre de la vésicule biliaire

• Berge interne du sillon du ligament suspenseur

• Au contact des vaisseaux sus hépatique


Le nodule thyroïdien et la classification TI-RADS

Signes d’appel de la malignité d’un nodule thyroïdien

• Hypoéchogénicité très prononcée

• Plus épais que large (« Taller than wide sign »)

• Microcalcifications

• Contours irréguliers, angulés ou lobulés

• La fréquence des nodules thyroïdien augmente avec l’âge

• 50% des patients de plus de 50 ans présentent un nodule thyroïdien

• Moins de 5% des nodules thyroïdiens sont à risque de cancer


Le nodule thyroïdien et la classification TI-RADS

• Environ 50 % des patients >50 ans présentent un ou plusieurs

kystes rénaux

• La très grosse majorité des kystes est bénigne

• Un petit pourcentage des kystes sont des tumeurs malignes à

composante kystique

Les incidentalomes échographiques

Le kyste rénal et la classification de Bosniak

Grade Risque de malignité Attitude

Bosniak 1 Nul Pas de Follow-up

Bosniak 2 Nul Pas de Follow-up

Bosniak 2F 5% Follow-up

Bosniak 3 50 % Chirurgie

Bosniak 4 100 % Chirurgie

Les développements de l'échographie

Conséquences sur la pratique clinique

• Augmentation du volume annuel des examens échographiques

• Augmentation du temps d’examen

• Déclassement rapide des appareillages (7 ans)

• Développement de sous-spécialités au sein de l’imagerie échographique

• Difficulté à conserver une expertise dans tous les domaines de l’échographie

• Nécessité de suivre recyclages et formation continue

Nomenclature INAMI

• Article 17 bis et 17 quater

• Nomenclature défensive destinée à contrer les abus (grossiers).

• Réduction continue des codes au cours des années

• Pas d’exigence de formation, de qualité des machines ou de volume

d’activité minimale

• Frein à l’introduction des nouveaux développements technologiques

(CEUS, élastographie) ou organisationnel (POCUS ou FAST)

Les développements de l'échographie

L’obsolescence de la codification belge

Les nouvelles pratiques de l’échographie

Le POCUS (Point of Care Ultrasound)



Le POCUS désigne la pratique de professionnels de santé formés qui consiste à utiliser

l'échographie pour faire un diagnostic ou aider à la réalisation d’une procédure, peu importe

l'endroit où le patient est traité



• Anesthésie et contrôle des procédures de ponction

• Recherche d’épanchement pleural ou de pneumothorax

• Recherche d’une dilatation de l’arbre urinaire


Le FAST (Focused Assesment with Sonography in Trauma)

• Peut se pratiquer en ambulance ou en salle de réanimation

pendant la « golden hour »

• Remplace le lavage péritonéal

• A réserver au patient hémodynamiquement instable

• Réalisé par un non radiologue (réanimateur/chirurgien)

• Nécessite une formation (learning curve)

• Approche initialement mise en place aux USA (militaire/civil)


Le FAST (Focused Assesment with Sonography in Trauma)

• Recherche d’un épanchement au niveau des récessus/poches

péritonéales (6 points)

• Recherche additionnelle d’épanchement pleural/péricardique

• A réserver au patient instable hémodynamiquement


Caractéristiques communes aux POCUS

• Les motivations du POCUS sont essentiellement pragmatiques

• Examens réalisés sur le site de traitement du patient

• Le plus souvent dans l’urgence

• Dans un environnement où le radiologue est absent

• Examens non conclusifs contrôlés par un échographiste plus expérimentés

(radiologue) si nécessaire

• Le POCUS ne vise pas à se substituer au radiologue

La pratiques de l’échographie

Différents modes opératoires (USA vs Europe)

• USA (Radiologie)

• Acquisition des images par un « sonographer »

• Interprétation différée des images par un radiologue

• Europe (Radiologie)

• Acquisition et interprétation en temps direct des images par le radiologue

• POCUS (USA-Europe)

• Acquisition et interprétation en temps direct des images par le clinicien

Le tryptique de l’échographie

Le patient, l’échographe et l’échographiste.

Patient

Echographiste

Echographe

La qualité et résultat final d’un examen

échographique dépendent de l’interaction

de ces 3 facteurs


Le patient

Le patient est de moins en moins un facteur limitant

• L’obésité est compensée

• Par des systèmes d’amplification du signal de retour au sein des sondes

• Par l’utilisation de formateur de faisceaux digitaux (ultrafast imaging)

• Le manque de compliance est compensé par l’ultrafast imaging

• Le défaut de pénétration est compensé par des sondes à large bande


L’échographe

• Un échographe portable récent est plus performant qu’un échographe de plus de dix ans

(Loi de Moore)

• Les échographes de haut de gamme sont les seuls à offrir (à un moment donné) tous les

nouveaux développement technologiques

• Problématique de l’amortissement des échographes de haut de gamme

• <10% du volume des remboursement si utilisation plein temps (25 examens/jour)

• > 50% du volume des remboursement si utilisation sporadique (5 examens/jour)


L’échographe – Le marketing des firmes commerciales


L’échographiste – Quel profil?

1. La pratique de l’échographie n’est pas réservée aux radiologues

2. L’échographie devrait être pratiquée par un échographiste

• médecin qui a bénéficié d’un enseignement théorique et pratique de l’échographie

• enseignement idéalement certifié par un diplôme

3. « On ne fait bien que ce l’on fait souvent »

• nécessité d’un seuil activité minimal

La formation en échographie

Trois piliers

1. Fondements technologiques

2. Anatomie topographique échographique

3. Sémiologie échographique et applications

cliniques de l’échographie


Fondements technologiques

• Physique des ultrasons

• Optimisation des réglages

• Le choix des sondes en fonction de l’indication

• Reconnaissance et gestion des artéfacts


La reconnaissance des artéfacts

Artéfact en miroir

Artéfact de bord

Artéfact en queue de comète

Artéfact de scintillement


Anatomie (échographique) topographique

• Formation théorique

Formation pratique

Sur volontaire sain

• Sur fantôme


Sémiologie échographique

• Formation théorique

• Traités

• Séminaires et cours de formation

Formation pratique

examens supervisés sur patient en milieu hospitalier

confrontation aux autres techniques d’imagerie

Le médecin généraliste et l’échographie

Prescripteur ou opérateur?

• La pratique de l’échographie par le médecin généraliste se développe

dans certains pays sous l’influence du POCUS

• Certains auteurs posent la question provocatrice du remplacement du

stéthoscope par l’échographe


Prescripteur ou opérateur? Points à débattre

1. L’ échographie par le médecin généraliste est-elle réellement un

prolongement du POCUS?

• Le POCUS est une sous-spécialisation de l’échographie en phase avec la

spécialisation du clinicien

• Le POCUS est réalisé en urgence ou sur le site de traitement du patient en l’absence

de tout environnement radiologique

• La particularité du médecin généraliste imposerait à ce dernier une compétence

dans toutes les sous-spécialités de l’échographie.



2. Comment gérer un examen non conclusif

• Examen échographique de deuxième intention par un expert

• Solution idéale

• Risques:

• perte de confiance du patient envers l’opérateur initial

• coût additionnel pour le patient pour un même examen

• Imagerie lourde (CT scanner ou IRM) complémentaire

• Risques:

• Irradiation (CT scanner) - Délai d’attente (IRM)

• Surcoût pour la sécurité sociale



3. Besoin de baliser

• Le champ d’application pour garantir la sécurité des patients

• Le niveau de formation théorique et pratique

• Le volume d’activité minimale

• Le niveau de responsabilité médico-légale

Conclusions

Le médecin généraliste: prescripteur ou opérateur?

• Choix individuel

• Compromis entre:

• Temps nécessaire à l’apprentissage et au maintien de l’expertise

• Coût de la formation

• Investissement en matériel – Amortissement du matériel

• Temps résiduel réservé à la pratique clinique

52e ongres de l’a.m.u. · bosniak 2f 5% follow-up bosniak 3 50 % chirurgie bosniak 4 100 %...

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