52 yaş, erkek, terzi,evli,1 çocuk

Ağustos 2013

• Şikayet: Yaklaşık 1 aydır öksürük, hemoptizi,

sağ gözde çift görme

• Fizik Muayene: ECOG-PS:2, sağ gözde strabismus,

ekspirium uzun, diğer sistem muayenelerinde patoloji yok

• Özgeçmiş: sağ hemitoraks üzerine düşme (6-7 ay önce)

tbc öyküsü (?) (13 yıl önce)

sigara(30 paket/yıl)

• Soygeçmiş: Baba Akciğer Ca (68 yaş)

Ağustos 2013 Tam Kan

Sayımı

WBC /neut 21 000 / 6200

Hb 13.7

Trombosit 49 000

Biyokimya

Üre 30

Kreatinin 1

Ürik asit 4

Na 137

K 4.3

Düz.Ca 13.6

AST 44

ALT 42

LDH 1780

GGT 362

T.bil 0.7

Periferik

Yayma

Yüzde

Myelosit 28

Nötrofil 30

Monosit 8

Lenfosit 14

Çomak 14

Eozinofil 2

Blast 4

Trombosit 7-8 tekli

Toraks-Abdomen BT (Ağustos 2013) • Mediastende multipl sayıda sol retrokaval, pretrakeal,

subkarinal sağ üst ve alt lob bronşu çevresinde olmak üzere

multipl sayıda yer yer konglomerasyon gösteren en

büyüğü 48x36 mm boyutunda yaklaşık 70 HU dansitede

heterojen yapıda yumuşak doku lezyonları mevcuttur.

Lezyonların öncelikle lenf nodu ile uyumlu olabileceği

düşünülmüştür. Tarif edilen kitle lezyonları özellikle sağ üst

lob bronşunu ve sağ ana bronşuna belirgin bası

oluşturmaktadır. Sağda apeksten başlayıp bazale kadar

plevral kalınlaşma ve yer yer de plevral mayi izlenmiştir.

Toraks-Abdomen BT (Rapor Devamı)

• 12. kostanın sağda kostovertebral eklem yüzeyinde

lokalize bir alanda litik görünüm mevcuttur.

• T8 vertebrada heterojen yapıda litik görünümdedir.

Bunlar metastaz lehine değerlendirilebilir. Ayrıca sağda

9,10,11,12 kostada muhtemelen eski fraktüre ait

olabileceği düşünülen deformasyon izlenmiştir

• Abdomen BT’ de patoloji yok.

Ayırıcı Tanı?

Tetkik ?

• 20.08.2013: Kemik iliği aspirasyon ve biyopsi yapıldı.

• Steroid, zoledronik asit başlandı

• Skrotal USG de kitle yoktu

• B-hcg, AFP: Normal

• Göz Hast Konsultasyonu: N. Abducens paralizisi

• Orbita MR, beyin MR/MR-anjiyografi ve difüzyon MR’da

malign tutulum düşündürecek bulgu izlenmedi.

Kemik İliği Biyopsi (Ağustos 2013) ATİPİK HÜCRE İNFİLTRASYONU

- İmmünhistokimyasal çalışmada sinaptofizin ile infiltrasyonu oluşturan hücrelerde diffüz boyanma izlendi. CD79a, CD20,CD5,ile aradaki B ve T lenfositlerde boyanma gözlendi. Kromogranin ile effektif sonuç elde edilememiştir. PanCK ile boyanma yoktur.

• Retikülin ile Retiküler lif artışı Grade 4 olarak değerlendirilmiştir. Tümör dışı alanlarda diğer serilere ait matürhematopoetik hücreler gözlenmiştir.

• Histolojik ve immünhistokimyasal özellikler öncelikle nöroen-dokrin neoplazi (küçük hücreli karsinoma?) metastazını düşün-dürmüştür.

• Olgunun primer odak açısından öncelikle akciğerler olmak üzere klinik olarak değerlendirilmesi önerilir.

TVKS (Ağustos 2013)

• Kostalarda, sternumda, T8 vertebrada, pelviste yaygın aktivite tutulumu

• Kemik iliği tutulumu?

Direk grafilerde kompresyon fraktürü yok

Aktivite artışı olan yerler asemptomatik

Küçük Hücreli Akciğer Ca

(Yaygın Hastalık)

• Görüntülemede beyinde/orbitada patoloji izlenmediği

halde nörolojik bulgular nedeniyle tanısal LP

(tutulum?) planlandı ancak hasta reddetti (yoğun

anksiyetesi nedeniyle kemik iliği biyopsisi de ancak

3. denemede yapılabilmişti)

• Kranial/leptomeningeal tutulum dökümente

edilemedi ancak net olarak ekarte de edilemedi !

Nörolojik bulgulara rağmen semptomatik yaygın (öz

belirgin kemik iliği tut) hastalık olduğu için hemen

sistemik tedavi (sisplatin-etoposid) başlanması

planlandı.

Yatışında steroid ve zoledronik asit başlanmıştı

(steroidden sonra çift görme kısmen azaldı).

PET-BT yapılmadı

ÖNERİLERİNİZ?

3 kür sisplatin-etoposit sonrası Toraks BT • Sağ paratrakeal, prekarinal, subkarinal, sağ hiler,

aortopulmoner en büyüğü sağ hiler 12x20 mm boyutunda lenf nodları izlenmiştir. Ayrıca aynı lokalizasyonlarda kalsifiye lenf nodları izlendi.

Önceki BT tetkiki ile karşılaştırmada, LAP´ların boyutunda anlamlı küçülme izlenmiştir

• Sağ 5. kot lateralinde öncekiyle benzer litik lezyon mevcuttur.

• T8 vertebrada heterojen yapıda öncekiyle benzer litik görünüm mevcut.

• Ayrıca sağda 9,10,11,12 kosta posterior kesimlerinde konturda öncekiyle benzer düzensizlik mevcuttur. L4-5 seviyesinde grade 1 anterior spondilolistezis izlendi. Kemik lezyonlarında önceki tetkike göre fark saptanmadı.

• Şikayetlerinde belirgin azalma (çift görme de belirgin azaldı)

• WBC/Neut: 12000/8200

plt:129000

(PY’da patoloji yok)

LDH: 281

3 kür sonrası ….PR

6 kür sisplatin-etoposit (en son 16.12.2013)

Şikayet: Bazen halsizlik, çift görme belirgin azalmakla birlikte

devam ediyor

FM: ECOG PS:1, periferik LAP yok,

dahili muayenede belirgin patoloji izlenmedi

6 kür KT sonrası-Toraks abdomen BT:

Sağ paratrakeal, prekarinal, subkarinal, sağ hiler,

subaortik, paraesophageal en büyüğü subkarinal 12x9 mm boyutlarında olmak üzere lenf nodları izlenmiştir. Ayrıca paratrakeal ve subkarinal kalsifiye lenf nodları izlendi. Lenf nodlarının hiçbirinin kısa aksı patolojik sınıra ulaşmamaktadır. Sağ 5. kot lateralinde litik / sklerotik lezyon mevcuttur. 10.2013 tetkikinde litik özellikleri ön planda tarif edilen lezyonda bu incelemede sklerotik yanıt ön planda çıkmaktadır. T8 vertebra 10.2013 tetkikinde heterojen yapıda litik görünümde tarif edilmiş ise de bu incelemde sklerotik yanıt ön plandadır.

• Sağ 11.kotta posterior kesimde medullada milimetrik bir litik alan izlenmiştir.

• Abdomende patoloji yok

• Kemik iliği biyopsisi… tutulum yok

Kranial RT Planlandı • RT planlanması aşamasında şuur bulanıklığı ve nöbet

geçirme şikayetiyle acil servise başvurdu.

Kranial MR (Ocak 2014) - Bilateral serebellar hemisferler, pons ve mezensefalon

normal sinyal özelliği göstermektedir. Serebellar sulkus

ve vermian folia belirginleşmiştir. 4.ventrikül normal

konum, şekil ve boyuttadır. Bazal sisternler normaldir.

3. ve lateral ventriküller normal konumda izlenmekte

olup geniştir ve lateral ventriküller asimetrik

görünümdedir.

- Bazal ganglionlar ve kapsüler yapılar normaldir.

Kranial MR rapor devamı (Ocak 2014):

• Bilateral frontoparietal subkortikal beyaz cevherde, sentrum semiovalede milimetrik boyutlarda iskemik - gliotik kaynaklı olduğu düşünülen sinyal değişikliği alanları mevcuttur.

• Vertebral, baziler ve karotid akımlar normal flow-void akım özelliği göstermektedir.

• Ekstraserebral BOS mesafeleri normal genişlikte olup, ekstraaksiyal sıvı kolleksiyonu izlenmemiştir.

• ADC haritasında ve Diffüzyon ağırlıklı sekanslarda akut iskemik lezyon izlenmemiştir.

• AŞİKAR METASTAZ BULGUSU YOK

• Lomber Ponksiyon (Leptomeningeal tutulum ?)

• MALİGN SİTOLOJİ; BOS, yayma.

• Yaymalarda genellikle dejenere görünümde hiperkromatik, pl

eomorfik nükleuslu, nükleolusları izlenen atipik hücre

grupları izlenmektedir. Karsinoma metastazı yönünden

klinik bulguları eşliğinde değerlendirilmesi uygundur.

6.2.2014 … intratekal tedavi başlandı (Mtx-deksametazon) • Torako-Lomber MRG (14.2.2014):

İnceleme bölgesindeki vertebra korpus yükseklikleri ve kemik yapıların sinyal intensiteleri normaldir. İnceleme alanına giren tüm kemik yapılarda T1A sekansta hipo, T2A sekansta intermediate – hipointens sinyal özelliği gösteren intravenöz kontrast madde enjeksiyonu sonrasında daha az kontrast tutan öncelikle yaygın metastatik tutulum ile uyumlu lezyonlar izlendi. İnceleme alanına giren kordun tüm kesimlerinde intravenöz kontrast madde enjeksiyonu sonrasında belirgin leptomeningeal kontrast tutulumu izlendi. Ayrıca kauda equina lifleri de daha belirgin kontrastlanmaktadır. Bu görünüm de öncelikle leptomeningeal metastatik tutulum ile uyumlu olarak yorumlanmıştır.

• 6 kez intratekal tedavi (metotreksat + deksametazon)

yapıldı ardından kraniospinal/kranial RT açısından

Radyasyon Onkolojisi konsultasyonu yapıldı

• Radyasyon Onkolojisi konsultasyonu:

- Hasta değerlendirildi. Mevcut durumu (ECOG PS:2-3)

nedeniyle sadece kranial RT planlandı.

• RT planlanmasının ardından geçen hafta pnömoni

geliştiği için buna yönelik tedavisi planlandı, RT

başlatılamadı.

• Destek tedavisi devam ediyor.