5. taller-proctología
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MANEJO DE LA PATOLOGIA
ANO-RECTAL
2011
El intestino grueso o El intestino grueso o Colon es la parte Colon es la parte Terminal del tubo Terminal del tubo digestivo (en el ano).digestivo (en el ano).
Anatomía
Anatomía (4CAPAS)
Mucosa (capa de células cilíndricas, glándulas tubulares y células caliciformes)
Submucosa con vasos sanguíneos y linfáticos
Capa muscular externa fibras longitudinales Capa muscular interna fibras Circulares = estrecheces => haustras
Serosa= peritoneo visceral
LA ANATOMIA
Anatomía Región ano-rectal
Músculo elevador de ano se dispone en el hueco de la pelvis (formando el piso) entre ambos iliacos y el sacro (Envolviendo al Recto en la unión recto-anal*).
Tres fascículos :
1.- pubococcígeo
2.- ileococcígeo
3.- puborrectal*
Los cuales “abrazan “ al Recto y lo fijan
Ana tomo-Fisiología de Recto
Esfínteres
* Interno :Engrosamiento local de las fibras circulares, mantiene el 85% de la presión de reposo del ano, músculo liso, involuntario
* Externo :Estriado y voluntario (Engrosamiento local de las fibras longitudinales y puborrectales)
• Piso Pélvico
PATOLOGIA ANO-RECTAL
1.- Abscesos y Fístulas
2.- Fisura Anal
3.- Hemorroides
4.- Prolapso Rectal
5.- Quiste Pilonidal
ABSCESOS Y FISTULAS
A) ABSCESOS :
1.-SUPERFICIALES
2.-ISQUIORRECTALES
3.-PELVIRRECTALES
B) FISTULAS :
1.-INTERESFINTERIANAS
2,.TRANSESFINTERIANAS
3.-SUPRAESFINTERIANAS
4.-EXTRAESFINTERIANAS
Los ABSCESOS: Supra e Infra-Elevador
Pelvirrectal
SubMucoso
Isquiorrectal
Intermuscular
Subcutáneo
ABSCESO Retro-rectal (Pelvirrectal)
ABSCESOS Y FÍSTULAS ANORRECTALES
Etiología no especifica : Infección criptoglandular (80-90%)
Especificas : Colitis crónica ulcerativa, Crohn ,actinomicosis, carcinoma,TB ….
Factores coadyuvantes:
• Diarrea (bloqueo del conducto princ. de la Cripta obstrucción supurativa)
• Traumatismo (heces duras, cuerpos extraños)
ABSCESOS ANORRECTALES
Absceso Superficial (Isquio-rectal) y Fístula consecutiva
ABSCESOS ANORRECTALES (Manejo)
* Absceso Perianal:
Drenaje con anestesia local, incisión en cruz, regularizar bordes, sangrado mínimo, lavar cavidad y colocar gasa húmeda (se cambia en 24 hrs).
* Absceso Interesfinteriano:Drenaje + división de fibras distales del esfínter interno
DEBRIDACÓN DE ABSCESO
Debridación de un Absceso Pelvi-rectal
ABSCESOS ANORRECTALES (Continúa Manejo)
* Absceso Pelvirrectal = Se drena a Recto.
CUIDADOS POST Q x:*Dieta normal*Laxante de volumen (fibra)*Cuidados locales + Baños de asiento (2-3 al día-agua tibia) y
después de evacuar *Antibacterianos
FISTULAS ANORRECTALES
*Antecedente : (Absceso que drenó)
*Orificio secundario (en piel) con drenaje intermitente de pus (sensación de humedad, escozor y prurito)
*Mancha la ropa
*Escaso dolor ocasional
Exploración :*Inspección cuidadosa* Tacto rectal .* Anoscopía y* Rectosigmoidoscopia*Palpación del trayecto fistuloso :
4 aspectos : orificio primario, orificio secundario, relación entre el trayecto y musculatura del mecanismo esfinteriano* Canulación cuidadosa con estilete maleable
FISTULAS ANORRECTALES
Inespecíficas : criptoglandulares
Especificas : secundarias (TB, Ca ,Colitis Ulcerativa .Enf. Crohn, Actinomicosis)
FISTULAS RECTOPERINEALES
Supraesfinteriana
Transesfinteriana
Interesfiteria
na
Compleja
En Herraudra
Extra
esfin
téric
a
Clasificación: Parks (1976): 4 grupos
Interesfintéricas
Transesfintéricas
Supraesfintéricas
Extraesfintéricas
FISTULAS ANORRECTALES
1.- Interesfinterianas:
Trayecto fistuloso por el espacio interesfintérico, la más común
2.- Transesfinteriana:
Atraviesa ambos esfínteres, hacia fosa isquiorrectal y a la piel. (Después de un Absceso isquiorrectal)
FISTULAS ANORRECTALES
3.- Supraesfinteriana:Inicia Interesfinteriana hacia arriba, después hacia abajo ,alcanza a músculo puborrectal y el orificio secundario en piel perianal.
4.- Extraesfinteriana:Más rara, desde piel perianal fosa isquiorrectal (elevador de ano) finalmente recto, origen criptoglandular.
FISTULAS ANORRECTALES Exploración
= Regla de Goodsall Salmon:
Orficios anteriores :trayecto recto
Orificios posteriores :Trayecto curvo
Fístulas Anteriores = rectas--.Posteriores= curvasFístulas Anteriores = rectas--.Posteriores= curvasLey de GOODSALL :Ley de GOODSALL :Ley de GOODSALL :
FISTULAS ANORRECTALES
Auxiliares :*Ultrasonido Endoanal y
*RMI := Colecciones insospechadas. Trayecto fistuloso ya tratado o traumatismo obstétrico
*Manometría anal
FISTULAS ANORRECTALES Manejo
Fistulotomía + marsupialización : interesfinterianas y transesfinterianas (RETO incontinencia)
Técnica del SETON : Induce una respuesta
inflamatoria (tejido fibroso), que fija el esfínter y previene retracción una vez que se divide la porción del músculo involucrado.
FISTULAS ANORRECTALES
=Banda elástica (Setón flojo) .El anillo (de caucho o Seda) pasado por la fístula ,no debe ser apretado hasta que el proceso supurativo esté resuelto
Se va apretando cada 2 semanas, hasta la sección total de la pared anal de trayecto.
Tallo de Colágena (sella y cierra la Fístula)
Los dos orificios
Fistulotomía (destechamiento)
Colocación de un Seton en la Fístula
Se coloca un Seton.---Resultado final
El Setón .........(El “Hilo”)
Fístula Supra-esfinteriana Compleja o de terminación doble
Fístulas Supra-esfinterianas complejas en proceso de cicatrización - La inferior “en Herradura”
LA FISURA ANAL
FISURA ANAL
Lesión ulcerosa benigna
En la Comisura posterior del ano (también anterior).
30 – 50 años
Lesiones lineales (epitelio escamoso) en la mitad distal del conducto anal
Idiopáticas o inespecíficas
FISURA ANAL
Tríada de Brodie : colgajo cutáneo inflamado por arriba de úlcera, úlcera anal y papila anal hiipertrófica.
Cronicidad cambios morfológicos (3-5 sem)
Dolor : desencadena por la defecación, punzante,intenso progresivo hasta ser intolerable. (8-10hrs).Reaparece a la siguiente defecación.
Intenso espasmo esfinteriano.
FISURA ANAL
Cuadro Clínico :
*Dolor local muy intenso : Se desencadena por la defecación, punzante, progresivo hasta ser intolerable. (8-10hrs).Reaparece a la siguiente defecación.
*Intenso espasmo esfinteriano.
FISURA ANALEF:
Separando las paredes glúteas, al pedir que puje, se descubre el extremo distal o externo de la úlcera, con bordes netos e irregulares, poco elevados y fondo rojizo o rosado, liso, a veces sangrante.
En las crónicas Tríada de Brodie : colgajo cutáneo inflamado por arriba de úlcera, úlcera anal y por abajo , papila anal hipertrófica.
=Tacto rectal y Anoscopía sumamente dolorosos
Fisura Anal –Paciente en posición Genupectoral
Fisura Anal (Sitio Clásico)
FISURA ANAL
• Tx CONSERVADOR (agudas o crónicas):Dieta con alto contenido en fibrabaños de asiento (agua caliente) para relejar el esfínter después de c/evacuación .Medicamentos tópicos (hidrocortisona o anestésico) 87 – 90% en 2 o 3 semanas.
Pomadas epitelizantes : (Sufrexal-Fitoestimulina)
TERAPIA MEDICA• Silver nitrate (10%) cauterizacion,. *Baños de asiento Calientes
*Laxantes de Fibra
• Nitroglycerin pomada (0.2%) (NTG)
• Nifedipine pomada (0.2%) (NIF)
• Botulinum toxin (30 u) (Botox)
FISURA ANAL
• Tx Quirúrgico:
Esfinterotomía lateral del esfínter interno abierta o submucosa.
La sección del esfínter, quita el espasmo ,el dolor y permite la cicatrización de la Fisura
La Fisura Anal .Esfinteroto -mía del Esfinter Interno
Sección lateral de las fibras del Esfinter Interno
LAS HEMORROIDES
HEMORROIDES
Engrosamiento o debilitamiento y distensión de los cojinetes fibrovasculares venosos del canal anal.
Etiología :Presión constante secundaria a constipación o post parto , Hipertrofia prostática (esfuerzos).Vinos
LAS HEMORROIDES ( Dos Tipos )
Arriba de línea dentada : InternasDistalmente a la línea dentada : Externas
Mitos :- Sentado por periodos prolongados- Sentarse en lugar fríos o calientes- Comidas irritantes- Actividades físicas
Canal Anal
Hemorroides Internas
Las HemorroidesLas Hemorroides
H.Externa
CLASIFICACION (Hemorroides Internas)
Grado I : sangrado sin prolapso
Grado II : prolapso con reducción espontánea
Grado III : prolapso con reducción manual
Grado IV : permanecen prolapsadas e irreductibles
SINTOMATOLOGÍA
Hemorragia rojo brillante (con o sin prolapso)
Se asocia a defecación, al caminar o a esfuerzo
Periodos de exacerbación y remisión (al inicio)
Sensación de ano húmedo, prurito, sensación de ano ocupado, así como de evacuaciones incompletas poco satisfactorias
SINTOMATOLOGÍA
Los Colgajos ocasionan prurito, sobre todo entumecimiento , y dolor, cuando se trombosan (externas)
Exploración Rectal: (Posición de Sims o Genupectoral )Tacto
rectal (“puje” grado de prolapso) Anoscopia Rectosigmoidoscopia
Hemorroides Gdo. IV
Hemorroide Externa Hemorroides Internas
Ca de Recto
Hemorroides Externas Trombosadas
El Anoscopio
Pólipo Rectal
TRATAMIENTO
Hemorroides Internas Sintomáticas :
1.- Modificaciones de la dieta y estilo de vida
2.- No quirúrgicos (consultorio)
3.- Quirúrgicos
TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
• Coagulación infrarroja:grado I (algunas II)
coagula tejido proteico y evapora sangre de célulasaplica durante 1.5 segundos (repitiendo 3 ocasiones)
• Escleroterapia :(Europa)
Se Inyecta sustancia esclerosante en submucosa = fibrosisAgentes:aceite de fenol, morrhuato de sodio o quinina-urea, polidodecanol
TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
• Ligadura con banda elástica : (Barron)
grados I, II (ocasiones III)
1ero la de mayor tamaño
3 o 4 sesiones
Éxito terapéutico de 97%
-complicaciones: sangrado importante, dolor, trombosis , infección perianal o pélvica
Inyeción de Esclerosante
Ligadura de la Hemorroide
Inyección de esclerosante y Ligadura de Hemorroides
Ligadura de las Hemorroides Internas
Hemorroidectomía Abierta
Hemorroide Externa Trombosada
Hemorroidectomía Cerrada (Ferguson)
Engrapamiento de - las Hemorroides
Hemorroidectomia“ stappled “
El Principio
El Final
PROLAPSO RECTAL
Protrusión del recto a través del orificio anal (una verdadera Invaginación del rectosigmoide a través del propio Recto)
Incompleto : no hay protrusión de todas las capas por canal anal (solo mucosa) Completo : involucra a todas las capas (incluyendo peritoneo de la cavidad pélvica)
1er Grado :Consiste en una eversión muco-cutanea del canal anal
2o Grado :Las estructuras anales permanecen en su lugar, solo el recto protruye
3er grado : Prolapso oculto.Es una verdadera Intususcepción del Rectosgmoide en el “tubo”rectal
Grados de Prolapso Rectal
PROLAPSO RECTAL
1.- intususcepción en sí mismo 2.- fondo de saco profundo
3.- falta de fijación del recto al sacro
4.- recto y sigmoides redundantes
5.- debilidad de piso pélvico y/o músculos del esfínter anal
6.- presencia de rectocele
PROLAPSO RECTAL ( Clínica)
Completo:“mis hemorroides salen”, “mi intestino cuelga de fuera”tenesmo rectal, sensación de evacuación incompleta, secreción importante de moco “ano húmedo”, malestar o dolor al evacuarconstipaciòn o incontinencia.Cuerpo extraño
Incompleto:Constipaciòn crònica, incontinencia fecal, secreción anal y rectorragia, sensación de evacuación incompleta.
PROLAPSO RECTAL
Protusión y Prolapso Rectal
QUISTE Y FISTULA - PILONIDAL
Quiste Pilonidal y Fístula Pilonidal
Son restos congénitos de tejido ectodérmico, qué se enquistan a nivel del sacro y que tienen trayectos fistulosos o sinus de dirección variable y que en ocasiones llegan a una cripta anal.
Frecuentemente contienen” nidos “ de cabello ,de allí su nombre de “Pilonidal”.
Extirpación en Bloque
Exicisión en bloque y cierre primario con colgajo
Fístula Pilonidal Tec. Qx.
Resultado final
Extirpación en Bloque y deslizamiento de Colgajos
POR S U ATENCIÓN , GRACIAS