Fibromialgia

Dr. Sergio IacobelliDivisión de Medicina InternaDepartamento de Inmunología Clínica y ReumatologíaEscuela de Medicina

Disclosures

Honorarios percibidos de:

Advisory Board Roche

Advisory Board BMS

Janssen Laboratory

Prevalencia de síntomas musculoesqueléticos en Chile

Encuesta Minsal 2003Edad

años

Hombres

%

Mujeres

%

17 a 24 22.3 35.5

Metodología:

Encuesta para tamizaje de 17 a 24 22.3 35.5

25 a 44 34 48

45 a 64 34 57

≥ 65 30.8 56.8

tamizaje de síntomas musculoesquelé-ticos CCQ-Ilar y encuesta sobre funcionalidad (HAQ 8)

Datos en Chile

• Estudio Copcord, Riedeman P, J Rheumatol 1997: Prevalencia Reumatismos de partes blandas 26% (incluye FM) en Temuco, > 15 blandas 26% (incluye FM) en Temuco, > 15 años

Un porcentaje de la población, sufre de dolor corporal crónico, difuso, que se acompaña de múltiples otras molestias, como parestesias, fatigabilidad marcada y dificultad para dormir. Todo esto puede comprometer seriamente la calidad de vida de los pacientes. Como los síntomas no tienen correlación orgánica, su síntomas no tienen correlación orgánica, su diagnóstico a veces no es fácil y su tratamiento es largo y complejo.

Por qué es esto así

• Son enfermos con molestias múltiples (consultas largas)

• Los síntomas no tienen causa objetiva

• Comorbilidades psicológicas• Comorbilidades psicológicas

• Los doctores no le creen los síntomas a los pacientes (“están somatizando la ansiedad”)

• Los enfermos no mejoran con los tratamientos.

No tenemos un marco teórico para acomodar estos pacientes. Los paradigmas actuales no explican esta enfermedad tan compleja.

Fibromialgia• Síndrome de dolor musculoesquelético

crónico difuso en ausencia de sinovitis o miositis.

• El examen físico es normal excepto por dolor • El examen físico es normal excepto por dolor en ciertas localizaciones anatómicas ( puntos dolorosos).

• Síntomas asociados: fatiga, trastornos del sueño, cefalea, ansiedad y depresión

• Los enfermos con FM representan entre un 10% y 20% de los que se atienden por primera vez en consultorios de Reumatología.

• Afecta de preferencia a mujeres, adultos mayores y a los que tienen enfermedades mayores y a los que tienen enfermedades autoinmunes, como el Lupus Eritematoso y la Artritis Reumatoide .

Criterios ACR clasificación FM1- Dolor generalizado ≥ 3 meses

En lado izquierdo y derecho del cuerpo,arriba y debajo de la cintura, másdolor axial: columna cervical o tórax anteriordolor axial: columna cervical o tórax anterioro columna dorsal o lumbago

2- Dolor en 11 de 18 puntos dolorososa la palpación digital (fuerza aprox 4 Kg)(La presencia de otra enfermedad no excluye el dg deFM)

Arthritis Rheum 1990;33:160

Fibromialgia asociada a otras enfermedades

• Artritis Reumatoidea

• LEG

• Osteoartritis• Osteoartritis

• Sindrome de Sjögren

• Hepatitis C

• Enfermedad de Lyme

Occipitales

Cervicales bajo

Trapecios

Supraespinosos

2ªcondroesternal

PUNTOS DOLOROSOS

2ªcondroesternal

Epicóndilos

Glúteos

Trocantereanos

Rodillas

Criterios diagnósticos de Fibromialgia (2010)

•

Un enfermo satisface estos criterios si se Un enfermo satisface estos criterios si se cumplen tres condiciones:

1) Indice de dolor generalizado (WPI) ≥ 7

Indice de dolor generalizado (WPI)

Anote la cantidad de áreas en las cuales el enfermo ha tenido dolor (0 – 19)

Cintura escapular derecha e izquierdaBrazo proximal derecho e izquierdo

Brazo distal derecho e izquierdoCadera (nalga, trocánter) derecho e izquierdo

Muslo proximal derecho e izquierdoMuslo distal derecho e izquierdoMuslo distal derecho e izquierdoMandíbula derecha e izquierda

TóraxAbdomen

Dorso alto y bajoCuello

y escala de severidad de síntomas (SS) ≥5 o WPI 3-6 y escala SS ≥9

Escala de Severidad de los Sìntomas:

FatigabilidadSueño no reparador

.Sueño no reparadorSìntomas Cognitivos

Para cada uno de estos graduar segùn la escala siguiente:0 = sin problemas1 = molestias leves (generalmente suaves o intermitentes)2 = molestias moderadas (problemas moderados, presentes frecuentemente a nivel moderado). 3 = molestias severas, continuas, que alteran la vida diaria.

La Escala de Severidad (SS) de los 3 sìntomas (fatigabilidad, sueño no reparador, sìntomas cognitivos) màs la severidad cognitivos) màs la severidad de los sìntomas somàticos en general.El score final varìa entre 0 y 12.

Se consideran los siguientes sìntomas somàticos:

•mialgia, colon irritable, cansancio/fatigabilidad, pensar o recordar un problema, debilidad muscular, cefalea, dolores/calambres en el abdomen, adormecimiento/hormigueos, mareos, insomnio, depresiòn,constipaciòn, •dolor en el hemiabdomen superior, nausea, nerviosismo, dolor toràxico, •vision borrosa, fiebre, diarrea, xerostomìa, prurito, Raynaud, hives/welts, •vision borrosa, fiebre, diarrea, xerostomìa, prurito, Raynaud, hives/welts, •tinitus, vomitos, reflujo, ùlceras orales, alteraciones del gusto, convulsiones, •ojos secos, disnea, anorexia, exantema, fotosensibilidad, hipoacusia,• fragilidad vascular, alopecìa, Poliaquiuria, disuria dolorosa,• y espasmos vesicales.

Al considerar los sìntomas somàticos en general indicar si el enfermo tiene:0 = sìntomas1 = pocos sìntomas2 = cantidad moderada de sìntomas3 = gran cantidad de sìntomas

2) Los síntomas tienen que estar presentes en un mismo nivel, por lo menos durante tres meses.mismo nivel, por lo menos durante tres meses.

3)El enfermo no tiene una enfermedad que explique el dolor.

(Wolfe et al A Care & Res. Mayo 2010)

Recomendaciones para el estudio diagnòstico de la Fibromialgia

Historia de dolor generalizado por màs de tres meses

Ex. Fìsico normal. Puntos dolorosos (no necesariamente 11).Laboratorio normal.

Evaluaciòn del sueño y del ànimo

Epidemiología

• Enfermedad reumatológica muy común: 10 a 20% de las consultas reumatológicas

• Prevalencia 1 a 4 % de la población. 2% a • Prevalencia 1 a 4 % de la población. 2% a los veinte y 8% a los 70 años

• 75% son mujeres, relación de 3 a 7:1

• Edad promedio al diagnóstico 5a década.

Anomalías psicológicas: FM es una enfermedad psiquiátrica? Somatización?

• Hay más síntomas psicológicos en pacientes con FM vs controles. Puntajes altos en MMPI pueden ser secundarios al dolor

• La mayoría de los pacientes con FM no tienen un • La mayoría de los pacientes con FM no tienen un enfermedad psiquiátrica activa.

• Depresión mayor 20-30%, ansiedad 10-20%. A lo largo de la vida estos porcentajes suben a 70% y 60% respectivamente.

Fibromialgia y dolor

• Desorden en el procesamiento del dolor

• Hiperalgesia: aumento de la sensibilidad a estímulo dolorosodoloroso

• Alodinia : percepción de dolor a estímulo inocuo

• Dolor periférico o central?

• Sensibilización central: Aumento generalizado de la sensibilidad al dolor debido a procesamiento nociceptivo patológico dentro del SNC

Síndromes que se sobreponen con FM

• Síndrome de fatiga crónica

• Síndrome de dolor miofacial

• Trastorno digestivo funcional• Trastorno digestivo funcional

• Cefaleas musculares, migraña

• Vejiga irritable, cistitis insterticial

Patogenia

• Genética

• Anomalías musculares

• Disfunción Autonómica

• Anomalías psicológicas

• Trastorno del sueño

• Anomalías • Disfunción Autonómica

y del SNC

• Anomalías Neuroendocrinas

Genética• Estudio de agregación familiar que compara

familiares de 1er grado de pacientes con FM v/s AR encuentra frecuencia de FM 8,5 veces > en familiares de pacientes con AR. La prevalencia de FM en familiares 1er grado fue 6,4 % y grupo control con AR 1,1% (Arthritis Rheum, 2004)control con AR 1,1% (Arthritis Rheum, 2004)

• Mayor frecuencia del genotipo S/S promotor del gen transportador de la 5-HT (5-HTT) en pacientes con FM v/s sanos (31 vs 16%) (Arthritis Rheum,1999)

La Disautonomía como manifestación de Fibromialgia

• Hiperactividad simpática y↓ parasimpática:Aumento de la variabilidad de FC en mujeres con FM vs controles, intolerancia ortostática en hombres con FMmujeres con FM vs controles, intolerancia ortostática en hombres con FM

• ↓ flujo sanguíneo regional cerebral (FM vs controles): tálamo der, inferior pontine tegmentum.

Concentración de Sustancia P en LCR de pacientes con FM vs

controles sanos

10

12

14

Desorden del Procesamiento del Dolor Central: Evidencia de fMRI

Estudios con fMRI Muestran el Aumento del Procesamiento del Estudios con fMRI Muestran el Aumento del Procesamiento del Dolor Cortical/Subcortical en FMDolor Cortical/Subcortical en FM

Inte

nsid

ad d

el D

olor

Inte

nsid

ad d

el D

olor

0

2

4

6

8

1,5 2,5 3,5 4,5fMRI = imágenes de resonancia magnética fMRI = imágenes de resonancia magnética funcionalfuncionalGracely et al. Gracely et al. artritis Rheun. artritis Rheun. 2002;46:13332002;46:1333--1343.1343.

Intensidad del Estímulo (kg/cmIntensidad del Estímulo (kg/cm22))

Inte

nsid

ad d

el D

olor

Inte

nsid

ad d

el D

olor

FibromialgiaFibromialgia

Control subjetivo del dolorControl subjetivo del dolor

Control de la presión del estímuloControl de la presión del estímulo

Manifestaciones clínicas de la Fibromialgia

• Definen la enfermedad: Dolor crónico generalizado.Hipersensibilidad en puntos específicosAlteración del sueño

Características distintivas:Características distintivas:Fatiga Depresión

Parestesias Ansiedad

Sequedad de mucosas

Intestino irritable

Rigidez matinal

Cefalea

•

FIBROMIALGIA

• Serie de síntomas de un grupo de Pactes:

• Pérdida de memoria, falta de concentración, falta de concentración, sensación bradipsiquia, pensamiento desorganizado

• Puede ser más molesto que el componente físico

parámetro FM Reumatismo

Dism. memoria

70% 24%

Confusion Mental

56% 12%

J Clin Psychiatry 2008;69 (suppl 2)

Alteraciones del sueño

• Alteración alfa del EEG descrita por Moldosky en 1975, en etapa 4 (ondas delta) sueño No-REM. La onda alfa es propia de la vigilia, o al despertar

• La intromisión de ondas alfa en etapa No-REM • La intromisión de ondas alfa en etapa No-REM del sueño puede tener distintos patrones. La actividad alfa de tipo fásico (simultáneo con ondas delta) se correlaciona mejor con las manifestaciones de la FM.

Royzenblatt S, Moldofsky H, et al Arthritis Rheum 2001

Síntomas asociados frecuentes• Fatiga –90%, especialmente al despertar

• Trastornos del sueño, no reparador, liviano, a veces apnea del sueño

• Cefalea, -70%, migraña o tensional• Cefalea, -70%, migraña o tensional

• Alteraciones del ánimo y cognitivas

• Vejiga irritable, cistitis intersticial, vulvodinia

• parestesias, intolerancia al frío, sensación de hinchazón

Factores precipitantes

• Infecciones

Inespecíficas

Sindrome de fatiga crónica-Virus Epstein BarrSindrome de fatiga crónica-Virus Epstein Barr

HIV, HCV

Lyme

• Trauma físico

• Trauma emocional

• Medicamentos, retirada de esteroides

Diagnóstico diferencial• Artritis Reumatoide

– Sinovitis, VHS↑, FR, ACPA

• LES– Dermatitis, nefropatía, ANA

• S.Sjogren– Linfoadenopatías, biopsia glandula salival– Linfoadenopatías, biopsia glandula salival

• Polimialgia Reumática– VHS↑, viejo, responde a CS

• Miositis – ↓ de fuerzas, ↑CKT

• Hipotiroidismo– TSH

• Neuropatías – examen clinico y EMG

Tratamiento de la Fibromialgia (FM)

• Educación del paciente• Ejercicio aeróbico• Fortalecimiento muscular

• Analgésicos • Antidepresivos

No farmacológicoNo farmacológico FarmacológicoFarmacológico

• Fortalecimiento muscular• Acupuntura• Biofeedback• Balneoterapia- aqua gymm• Terapia cognitiva

conductual• Hipnoterapia

• Antidepresivos• Anticonvulsivantes

Goldenberg et al. Goldenberg et al. JAMA. JAMA. 2004;292:23882004;292:2388--2395; Clauw et al. 2395; Clauw et al. Best Prac Res Clin Rheumatol. Best Prac Res Clin Rheumatol. 2003;17:6852003;17:685--701;701;Arnold et al. Arnold et al. Arthritis Rheum. Arthritis Rheum. 2007;56:13362007;56:1336--1344.1344.

RECOMENDACIONES BASADAS EN EVIDENCIA ( EULAR ) 2008

• Fuerte evidencia de eficacia:amitriptilina (25 a 50 mg por la noche) ciclobenzaprina (10 a 30 mg por la noche).

• Evidencia media: tramadol 200mg/dia,fluoxetina 20 a 80 mg/dia,duloxetina, milnacipram,pregabalina 150 a 450 mg/dia, gabapentin

Ann Rheum Dis 2008;67:536–541

RECOMENDACIONES BASADAS EN EVIDENCIA ( EULAR ) 2008

• Evidencia débil :tropisetron, hormona de crecimiento.hormona de crecimiento.pramipexole

• Sin evidencia de eficacia: opioides (Morfina), AINEs, melatonina,corticoides, benzodiazepinas.

Ann Rheum Dis 2008;67:536–541

Terapias No Farmacológicas*• Educación del Paciente

– Se ha demostrado que la educación intensiva del paciente con FM mejora el dolor, el sueño, la fatiga y la calidad de vida de los pacientes con FM

• Ejercicio aeróbico• Ejercicio aeróbico

– El ejercicio puede incrementar el rendimiento aeróbico y el umbral de presión de dolor en los puntos sensibles, además de mejorar el dolor . Aqua gymm

*Sólo se han indicado las terapias no farmacológicas con fuerte evidencia.*Sólo se han indicado las terapias no farmacológicas con fuerte evidencia.Williams et al. Williams et al. J Rheumatol. J Rheumatol. 2002;29:12802002;29:1280--1286; Karper et al. 1286; Karper et al. Rehabil NursRehabil Nurs. 2006;31:193. 2006;31:193--198; Busch et al. 198; Busch et al. Cochrane Database Syst Rev. Cochrane Database Syst Rev. 2002;CD003786;2002;CD003786;Goldenberg et al. Goldenberg et al. JAMA. JAMA. 2004;292:23882004;292:2388--2395. 2395.

Terapias No Farmacológicas*

• Terapia conductual cognitiva (CBT)

– Hay alguna evidencia de mejoría en el dolor, la fatiga, el estado de ánimo y la función físicafatiga, el estado de ánimo y la función física

– Asociacion, comparada con higiene del sueño y tto. Convencional, obtuvo 50% de mejoría en Tiempos de despertares vs 20% por higiene del sueño

*Sólo se han indicado las terapias no farmacológicas con fuerte evidencia.*Sólo se han indicado las terapias no farmacológicas con fuerte evidencia.Williams et al. Williams et al. J Rheumatol. J Rheumatol. 2002;29:12802002;29:1280--1286; Karper et al. 1286; Karper et al. Rehabil NursRehabil Nurs. 2006;31:193. 2006;31:193--198; Busch et al. 198; Busch et al. Cochrane Database Syst Rev. Cochrane Database Syst Rev. 2002;CD003786;2002;CD003786;Goldenberg et al. Goldenberg et al. JAMA. JAMA. 2004;292:23882004;292:2388--2395. Coaccioli. Pain Practice 20082395. Coaccioli. Pain Practice 2008

Tr atamientos no farmacológicos utilizados en fibromialgia ( EULAR )

• Fuerte evidencia de eficacia– Eficacia no mantenida si se suspende la intervención– Terapia Cognitivo Conductual– Educación grupal: mejorías mantenidas por 3 a 12 meses– Educación grupal: mejorías mantenidas por 3 a 12 meses– Terapia Multidisciplinaria

• Evidencia media :– Ejercicios de fortalecimiento, acupuntura, hipnoterapia,

biofeedback, balneoterapia

Educación

• Asegurar al enfermo que FM es una enfermedad real, no “de la cabeza” . No es un diagnóstico puramente psicológico

• Enfatizar el carácter benigno de la enfermedad.No es una enfermedad deformante ni destructiva, No es una enfermedad deformante ni destructiva, como la AR

• Explicar que hay anomalías en la percepción del dolor, en la que participan neurohormonas, fatiga, alteraciones del sueño y del ánimo

• Debe tomar un rol activo en su tratamiento

Ejercicio: útil? cúal? cuánto?

• Aeróbico(caminar, bicicleta, danza, acuático)Mejora el estado físico especialmente cardio-vascular (Mc Cain,Arthritis Rheum 1988, BuschA,Exercise for treating FM, Cochrane review 2002)Exercise for treating FM, Cochrane review 2002)No mejora la función muscularAumenta el umbral de los puntos dolorososNo disminuye el dolor referido por el pacientepero no lo aumentaAumenta la percepción del paciente de autoeficiencia

Recomendaciones para la prescripción de ejercicio en FM

• Indicación personalizada• Ej inicialmente de baja intensidad y después

de intensidad moderadade intensidad moderada• Profesional a cargo entiende FM: fisiatra,

terapeuta ocupacional, entrenador• Evaluación inicial• Ejercicio se prescribe después del inicio del

resto de los tratamientos

Tratamiento del sueño• Higiene del sueño

Evitar bebidas cafeinadas 4 a 6 hrs previas, evitar ejercicio intenso previo, dormitorio adecuado

• Medicamentos: antidepresivos tricíclicos (Amitriptilina), Ciclobenzaprina(Amitriptilina), Ciclobenzaprina

• Zolpidem en FM: Moldosky (J Rheumatol 1997)No afectó el dolor, pero útil para el sueño y energía diurna

• Síndrome de las piernas inquietas: L dopa/carbidopa, clonazepam, pramixepol (agonista dopamina)

Tratamiento farmacológico de la FM

• 1.- Descartar enfermedades con síntomas similares. Esforzarse en hacer el diagnóstico clínico de Fibromialgia, además de los criterios del ACR.

• 2.- Alrededor de la mitad de los enfermos con FM • 2.- Alrededor de la mitad de los enfermos con FM tienen algún tipo de intolerancia a medicamentos. Usar dosis crecientes en el tiempo.3.- El objetivo del tratamiento farmacológico es aliviar al enfermo para que pueda usar con éxito las medidas no farmacológicas.

Tratamiento farmacológico

• Al igual que el Metotrexato para la AR, la FDA ha aprobado tres drogas como fundamentales para la FM:fundamentales para la FM:

• Pregabalina

• Duloxetina

• Milnacipran

Pregabalina

• Antagonista de canal de calcio α2δ. Inhibe la liberación neuronal de neurotransmisores exitatorios. (Obs. Gabapentina).exitatorios. (Obs. Gabapentina).

• Se indica en dosis bajas al inicio y es especialmente eficaz en mejorar las alteraciones del sueño.

• Efectos adversos a veces importantes. Debe suspenderse de a poco.

Duloxetina vs placebo en pacientes con FM con o sin Depresión mayor

• Doble ciego, aleatorio, controlado, multicéntrico

• 207 pacientes con FM Criterios ACR 1990, • 207 pacientes con FM Criterios ACR 1990, 39% con depresión mayor concurrente

• Duloxetina 60 mg bid vs placebo 12 semanas

Arnold LM, Lu Y, Crofford LJ et al, Arthritis Rheum 2004

Cambios en FIQ total score

Milnacipram

Inhibidor mixto de la recaptación de Inhibidor mixto de la recaptación de serotonina y noradrenalina.Se usa en dosis de 100 mg/d

Antidepresivos

• Tricíclicos

Amitriptilina

Doxepina

• Inhiben recaptación NE

Inhiben recaptación 5-HT

Antagonistas NMDA?Doxepina

Ciclobenzaprina Bloqueadores canales catiónicos?

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina SSRI

• Fluoxetina

• Sertraline

• Citalopran

• Perfil de efectos adversos mejor que tricíclicos (ATCs)

• Efecto analgésico • Citalopran

• Efecto analgésico inferior a ATCs

• Efecto selectivo para 5-TH Citalopran> que otros, MENOS eficaz

Combinación amitriptilina(AM)/fluoxetina(FL)

en FM• 46 semanas de tratamiento con FL (20 mg),

AM (25 mg), combo FL/AM o placebo

• Resultados: Ambos FL y AM se asociaron • Resultados: Ambos FL y AM se asociaron con mejoría de FIQ , VAS dolor, bienestar general, y sueño. Combo fue mejor aún.

• Sin cambios claros en puntos dolorosos

Goldenberg D et al, Arthritis Rheum 1996

Hints for early and cost-effective diagnosis of fibromyalgia

• Chronic widespread musculoskeletal pain for ≥3 months

• Absence of other systemic condition accounting for pain

• Excess tenderness in soft-tissues

• Characteristic symptoms: • • "I hurt all over"

• • "It feels like I always have the flu"

• • Fatigue, sleep and mood disturbances

• • IBS, irritable bladder, multiple other somatic complaints

• Exclusion of structural or systemic disease • • Not a "fishing" expedition

• • Avoid "screening" rheumatology tests

• • Most efficient with early subspecialty referral

• Courtesy of Don L Goldenberg, MD.

En Resumen

• Siempre asociar al menos 3 Pilares: Ejercicios, Psicoterapia, Fármacos

• Analgesia de mantención horaria y de rescate• Analgesia de mantención horaria y de rescate

• Usar dosis iniciales bajas y aumentar lentamente

• Asociar fármacos, pero cuidado con el Sd. Serotoninergico (raro pero letal)

• Identificar y evitar los gatillantes y agravantes

Procesamiento del dolor1

• Sistemas ascendentes

• Fibras primarias aferentes (PAF) tipo C y mielínicas Aδ

• Neurotrasmisores (NT)1. NT Excitatorios• Glutamato actúa en canales

iónicos AMPA y NMDAAδ• En astas dorsales:

Neuronas nociceptivas específicas

Neuronas amplio rango dinámicas (WDR)

• Tractos espinotalámicos

iónicos AMPA y NMDA• Sustancia P actúa en

receptores postsinápticos NK1(NK1r)

2. NT inhibitorios• GABA ácido γ-amino

butiríco (Rc GABA)• NT opiode (Rc µ)

Procesamiento del dolor2

• Vías descendentes

• Sustancia gris periaqueductal (PAG)

• Neurotransmisores: rol central en la modulación descendente del dolor

• RVM: Componente rostral

ventromedial del bulbo

• DLP: Puente dorsolateral

• Serotonina (5-HT)

• Norepinefrina (NE)

Sensibilización central

• Debido a sensibilización de las neuronas de astas dorsales

Activación de los receptores NMDA es clave y los estudios con antagonistas de

Activación de los receptores NMDA es clave y los estudios con antagonistas de RcNMDA, (p.ej. Ketamina) permiten investigar la sensibilización central

• Déficit de las vías descendentes inhibitorias• Alteraciones talámicas o corticales

Sensibilización central

• Evidencia Neurofisiológica de Sensibilizacion Central en FM, Demeules JA, Arthritis Rheum, 2003.

1-Test sensorial cuantitativo (TSC) en pts con FM vs controles: alteración de los umbrales para

frío y calor, disminución de la tolerancia al frío;

2-NFR: se observó ↓ del umbral del reflejo de flexión

nociceptivo (NFR) espinal Umbral NFR se determina por estimulación del nervio sural y respuesta EMG. Indice de alodinia central

Fenómeno de wind-up

• Fenómeno de sumación temporal, significa aumento progresivo de descargas de potenciales de acción desde las neuronas potenciales de acción desde las neuronas nociceptivas de las astas dorsales en respuesta a estímulo repetitivo de igual intensidad de los nociceptores periféricos

• Este fenómeno está ↑cuando hay sensibilización central

Alteraciones hormonales y de neurotransmisores

• Bajos niveles séricos de Somatomedina C

• Alteración en la respuesta hipotálamo-hipófisis-suprarrenalhipófisis-suprarrenal

• Aumento de la sustancia P en el LCR

• Aumentos del Factor de crecimiento neural en el LCR

Ejercicio en FM

• Fortalecimiento muscularA randomised trial of muscle strengthening vs flexibility training in FM. J Rheumatolvs flexibility training in FM. J Rheumatol

2002

• Elongación o flexibilidad

Evaluación inicial para ejercicio• Tratar puntos gatillantes de S Miofacial• Evaluar artrosis• Evaluar riesgo cardiovascular• Trastorno del equilibrio• Trastorno del equilibrio• Hipotensión postural.Tilt-test• Identificar a pacientes que exageran su

problema con trabajo muscular excéntrico• Evaluar el impacto de los medicamentos

Tramadol+AcetamifenoDiscontinuación por falta de eficacia

Discontinuación por ineficacia a los 91 días

Combo: 29%

Placebo: 51%

Tratamiento del dolor1-Generadores periféricos

• Sindrome de dolor miofacial, Osteoartritis, Bursitis, Tendinitis

• Terapia física, AINE, Acetaminofeno

• Wolfe, Arthritis Rheum, 2000: 75,5% de los pacientes con FM usan acetamifeno, sólo el 27% observó ningún efecto. El grado de satisfacción general fue mayor para AINE

Tratamiento del dolor2- Sensibilización astas dorsales

1. Vías ascendentes

• Antagonistas NMDA

• Antagonistas NK1r

2. Vías descendentes

• Opiodes

• Tramadol• Antagonistas NK1r

• Antagonistas Rc 5-HT3

• Tramadol

• Antidepresivos

• Agonistas adrenérgicos α2

• Antagonistas 5-HT3

Tramadol

• Doble mecanismo:

1. Agonista opiode débil (Rc µ)

2. Inhibe la recaptación de serotonina y NE 2. Inhibe la recaptación de serotonina y NE en astas dorsales

• Estudio Russel IJ, J Clinic Rheumatol 2000: Efectivo en pacientes con FM con dolor leve a moderado

Meta-análisis antidepresivos

• 13 estudios randomizados, placebo controlados

• 9 con amitriptilina, 3 con SSRI

• 4 individuos a tratar para que 1 mejore

• Mejoran el sueño, fatiga, el dolor y la sensación de bienestarbienestar

• No mejoran los puntos dolorosos

• Amitriptilina: los efectos tienden a desaparecer a los 3 o 4 meses de tto (estudios en centros de referencia)

O´Malley et al J Gen Intern Med 2000

Localización puntos dolorosos

ACR 1990

Baron Jean-Baptiste REGNAULTParis, 1754 - Paris, 1829

Les Trois Grâces1797 - 1798

Églé, Thalie et Euphrosine sont les compagnes de Vénus, et l'antiquité leur consacra temples et statues. Après Raphaël (tableau du musée Condé à Chantilly), Regnault s'inspire d'un groupe sculpté antique (bibliothèque de la cathédrale de Sienne) pour évoquer sous divers angles la beauté féminine

Tramadol (37.5 mg)+ Acetaminofeno (325mg) :

Tratamiento del dolor en FM

Bennet RM et al, Am J Med 2003

Tramadol/acetamifenoFibromialgia impact questionnaire

Tramadol/acetamifenoSF-36

Meta-analisis Ciclobenzaprina en FM

5 estudios placebo controlados

4,8 individuos a tratar para que 1 mejore

Dolor sólo mejora al Dolor sólo mejora al inicio

Tofferi JK et al, Arthritis Care Research 2004

Inhibidores duales de la recaptación de 5-HT-NE(SNRIs)

• Venlafaxina

• Milnacipran

• Duloxetina

¡Interesantes!

• Son similares a ATCs en cuanto a (-) dual• Duloxetina

• Sin efectos en otros rc, con < efectos adversos

Resultados Duloxetina en FM

CGI:Clinical Global Impression of improvement, PGI: Patient Global Impression of improvement

Duloxetine in FM: SF36

Receptores de serotonina

• El más conocido es 5-HT3: en corteza, en región límbica, núcleo del trigémino y astas dorsales. La > densidad está en área dorsales. La > densidad está en área postrema/ núcleo tractus solitarius(vómito)

• Antagonistas: su primera aplicación fue como antiemético en pt con QMT, fijaron un nuevo standart en cuanto a eficacia y tolerancia.(Ondansetron, IzofranR)

Disfunción endocrina• Cortisol y eje hipotálamo-hipofisiario-adrenal

Niveles de cortisol libre urinario levemente ↓Tal vez hiposecreción crónica de CRH (SP potente inhibidor de CRH)

• Eje Hormona de crecimiento(GH) - IGF-1 :• Eje Hormona de crecimiento(GH) - IGF-1 :Déficit de GH : capacidad de ejercicio disminuye, debilidad muscular, intolerancia al frío~ FMGH se libera en etapas III y IV del sueño, si ↓mala reparación y homeostasis muscular

Venlafaxina• En dosis pequeñas afecta principalmente a 5-HT, en

dosis mayores a NE• No ejerce acción sobre otros rc: muscarínicos,

histaminérgicos, adrenérgicos, benzodiazepinas u opiodesopiodes

• Eficaz en FM y otras cuadros de dolor crónico, Dwigth et al, Psychosomatics1998 (estudio abierto)

• Dosis inicial 37,5 mg bid, dosis buscada 75 mg bid, dosis máxima 100 a 150 mg bid

• Efexor(Wyeth), Venlax(Saval)

TTO de FM con antagonistas de Rc 5-HT3

• Tropisetron 5 mg/día 39,2 % vs 26,2 con placebo tuvieron respuesta ( reducción > 35% de escala de dolor)35% de escala de dolor)

• Tto de 10 días y 28 días Efectos adversos: constipacion Scand J Rheumatol 2000

Antagonistas NK1r

• Antiemético

• Facilitadores del efecto del tramadol

• Hay aumento de NK1r en intestino de • Hay aumento de NK1r en intestino de enfermos con EII

• Rol en TDF?

• Rol en función urológica

• En FM resultados desalentadores

Pregabalin

• Análogo del ácido gamma aminobutírico desarrollado por Pfizer para epilepsia, dolor neuropático, fibromialgia y trastornos de neuropático, fibromialgia y trastornos de ansiedad. Estudio fase III en FM en curso

Actividad

leve

Valor

METs

Actividad

moderada

Valor

METs

Cocinar 2.0 Bicicleta 3.5

Danza 2.9 Jardín 4.4

Piano 2.3 Nadar (lento) 4.5Piano 2.3 Nadar (lento) 4.5

Escribir 1.7

Caminar

(2mph)

2.5 Caminar, 3mph

4 mph

3.3

4.5

Golf 2.5 Golf (sin carro) 4.9

Vías descendentes3

RVM: mayor fuente 5HT espinal

• Células ON,pronociceptiva

Son GABAérgicas tono inhibitorio a Cel OFF

(Tienen Rc NMDA que reciben el

DLP mayor fuente de NE del SNC

• Inhibición de astas dorsales a través de Rc α2 postsinápticos(Tienen Rc NMDA que reciben el

impulso de astas dorsales)

• Células OFF,antinociceptiva

inervación serotoninérgica de astas dorsales –Rc 5-HT3 en neuronas GABA y Rc 5-HT1a:

Hiperpolarización astas dorsales

α2 postsinápticos

• Rc α2 en PAF: ↓SP

Ast

as d

ors

ales

Vías ascendentes y descendentes del dolor

Bulbo rostral ventromedial (RVM)

GH y Fibromialgia

• Niveles subnormales de GH o IGF-1 en 1/3 de los pacientes con FM( J Rheumatol 2000)

• Tratamiento con GH mejoró FIQ y puntos FM, en forma tardía (a los 9 meses de inyecciones sc diarias), con empeoramiento de los síntomas al discontinuar (Bennet RM et al, Am J Med 1998)

Otras hormonas• Niveles ↓ dehidroepiandrosterona (DHEA)

en mujeres con FM, resto de hormonas sexuales normales

• Algunos pacientes con FM tienen respuesta hiperprolactinémica a TRHhiperprolactinémica a TRH

• Disminución de la respuesta a TRH de TSH y hormonas tiroideas

FRECUENTE ASOCIACION CON PERTURBACIONES DEL SUEÑO

• Un sueño no restaurador es una característica prominente de FM

• Los pacientes con FM reportan insomnio,

Pacientes con FM que Experimentaron Pacientes con FM que Experimentaron Empeoramiento del Dolor Luego del SueñoEmpeoramiento del Dolor Luego del Sueño

100100

PP<.001<.001

EEG = electroencefalograma.EEG = electroencefalograma.Roizenblatt et al. Roizenblatt et al. Arthritis Rheum. Arthritis Rheum. 2001;44:2222001;44:222--230; Harding. 230; Harding. Am J Med Sci. Am J Med Sci. 1998;315:3671998;315:367--376376..

reportan insomnio, despertares matutinos tempranos y sueño de pobre calidad

• La intrusión alfa es un hallazgo EEG común pero no específico en pacientes con FM (subtiposFásico, tónico y bajo alfa)

% d

e pa

cien

tes

% d

e pa

cien

tes

25

58

0

25

50

75

Alfa Fásico Alfa Tónico Bajo Alfa

Historia

• En 1841...Francois Valleix describe los puntos dolorosos (PD)

• En 1904 Sir William Gowers “Fibrositis”• En 1904 Sir William Gowers “Fibrositis”• Reumatismo psicogénico, ¿no existe?• 1970 Smythe y Moldofsky, caracterizan los

PD más frecuentes y reportan anomalías en el sueño como causa de FM

• 1990: Criterios ACR de FM

Prevalencia FMEstudio Total (%) Fem(%) Masc(%)

Wichita, Kansas 1995

Población > 18 años

2 3.4 0.5

London, Ontario 1999

Población > 18 años

3.3 4.9 1.6

Población > 18 años

Montes Claros, Brazil

2004 > 16 años

2.5 3.89 0.09

Lumina,USA, LEG,2003Caucásicos

Afroamericanos

Hispánicos

5

n= 4/109

n=1/65

Tratamiento de la Fibromialgia

• Educación

• Tratamiento del dolor

Generadores periféricos

• Distress psicológico

• Tratamiento de alteraciones del sueñoGeneradores periféricos

Sensibilización central

• Ejercicio

• Tratamiento de condiciones asociadas:

TDF, jaqueca

• Hipotensión ortostática

Síndrome de fatiga crónicaFatiga

• Persistente o recurrente

≥ 6 meses

• Historia, Ex físico y

Más al menos 4:• Alteración memoria o

concentración• Odinofagia• Adenopatías cervicales o • Historia, Ex físico y

Laboratorio excluyen otra causa de fatiga crónica

• Adenopatías cervicales o axilares sensibles

• Dolor muscular• Dolor poliarticular• Cefaleas• Sueño no reparador• Malestar post ejercicio

Fukuda et al, Ann Intern Med 1994

Fase de TratamientoFase de Tratamiento

DolorDolorAlteración de Alteración de Sueño / FatigaSueño / Fatiga

En CrisisEn Crisis CrónicoCrónico

Tramadol / ParacetamolTramadol / Paracetamol SSNIs SSNIs Alfa 2 delta ligandoAlfa 2 delta ligandoTramadol / ParacetamolTramadol / Paracetamol SSNIs SSNIs Alfa 2 delta ligandoAlfa 2 delta ligando

Asociación de fármacos a bajas dosis Asociación de fármacos a bajas dosis

Fase Post CrisisFase Post Crisis

Prescripción de ejercicioPrescripción de ejercicioTerapia Cognitivo Terapia Cognitivo

ConductualConductualActivación de redes Activación de redes

de apoyode apoyo